Научная статья на тему 'ЛАЗЕРНАЯ ХИРУРГИЯ СОСУДИСТЫХ ОПУХОЛЕЙ КОЖИ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА'

ЛАЗЕРНАЯ ХИРУРГИЯ СОСУДИСТЫХ ОПУХОЛЕЙ КОЖИ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
27
5
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Ключевые слова
СОСУДИСТЫЕ АНОМАЛИИ / ВРОЖДЕННАЯ ГЕМАНГИОМА / ИНФАНТИЛЬНАЯ ГЕМАНГИОМА / ЛАЗЕРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ / ФОТОТЕРМОФОР / VASCULAR ANOMALIES / CONGENITAL HEMANGIOMA / INFANTILE HEMANGIOMA / LASER TREATMENT / PHOTOTHERMOPHORE

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Шакина Людмила Диевна, Пономарев Игорь Владимирович, Смирнов Иван Евгеньевич

У детей раннего возраста сосудистые опухоли чаще всего проявляются в виде врожденной гемангиомы (ВГ) и инфантильной (младенческой) гемангиомы (ИГ). В обзоре представлены клинические варианты ВГ и ИГ, приведены ключевые сведения о патогенезе, оценке степени тяжести и подходах к оценке эффективности лазерного лечения гемангиом у детей раннего возраста. Впервые представлены численные критерии выбора оптимальной лазерной системы, обеспечивающей максимальную эффективность и минимизацию риска развития побочных эффектов в раннем и отдаленном периоде после выполнения процедуры лазерного хирургического лечения. Показано, что оптимальным вариантом лазерного воздействия является использование излучения с длиной волны 578 нм. Лазерное воздействие следует проводить в импульсном режиме с продолжительностью импульсов 15-20 нс. Для обеспечения селективности лазерного воздействия следует использовать световод минимального размера с диаметром светового пятна 0,6-1 мм. Выбор оптимальных условий воздействия обеспечивает высокую эффективность лазерного лечения сосудистых опухолей, которое становится перспективной стационарозамещающей технологией в детской лазерной хирургии.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Шакина Людмила Диевна, Пономарев Игорь Владимирович, Смирнов Иван Евгеньевич

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

LASER SURGERY FOR SKIN VASCULAR TUMORS IN INFANTS

In young children, benign vascular tumors (VT) are most often manifested as congenital hemangioma and infantile hemangioma. There are considered clinical variants, pathogenesis, evaluation of severity and approaches to assessing the effectiveness of laser surgical treatment for VT in infants. For the first time, there are presented numerical criteria for selecting the optimal laser system to provide the relevant photo-obstruction of the pathological vascular bed, reducing the risk for the development of side effects in the early and remote period after the laser radiation exposure. Comparison of the values of the coefficients of complete absorption of oxyhemoglobin and hemoglobin at different stages of vascular tumor development shows the optimal laser treatment of vascular tumors can be realized by the laser radiation with a wavelength of 578 nm, since it is absorbed to the maximum extent by the main vascular photothermophores - oxyhemoglobin and hemoglobin. Taking into account the features of the angioarchitecture of the pathological vascular bed of the papillary dermis, to prevent the occurrence of petechial hemorrhages (purpura) immediately after the procedure, laser irradiation should be carried out in a pulsed mode with a pulse duration of 15-20 ns. To prevent thermal damage to the reticular layer of the dermis, it is advisable to use a laser pen with a diameter of 0.6-1 mm. The choice of optimal conditions for radiation exposure ensures high efficiency of the laser treatment of vascular tumors, which have been becoming one of the most promising directions in modern hospital-replacing technologies in pediatric laser surgery.

Текст научной работы на тему «ЛАЗЕРНАЯ ХИРУРГИЯ СОСУДИСТЫХ ОПУХОЛЕЙ КОЖИ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА»

REVIEW

Ob

зоры

© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2019 УДК 616.36-004.2-073.432

Шакина Л.Д.1, Пономарев И.В.2, Смирнов И.Е.1

лазерная хирургия сосудистых опухолей кожи у детей раннего

возраста

'ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей» Минздрава России, 119991, г Москва, Россия, Ломоносовский проспект, 2, стр. 1;

2Физический институт имени П.Н. Лебедева РАН, 119991, г. Москва, Россия, Ленинский проспект, д. 53

У детей раннего возраста сосудистые опухоли чаще всего проявляются в виде врожденной гемангиомы (ВГ) и инфантильной (младенческой) гемангиомы (ИГ). В обзоре представлены клинические варианты ВГ и ИГ, приведены ключевые сведения о патогенезе, оценке степени тяжести и подходах к оценке эффективности лазерного лечения гемангиом у детей раннего возраста. Впервые представлены численные критерии выбора оптимальной лазерной системы, обеспечивающей максимальную эффективность и минимизацию риска развития побочных эффектов в раннем и отдаленном периоде после выполнения процедуры лазерного хирургического лечения. Показано, что оптимальным вариантом лазерного воздействия является использование излучения с длиной волны 578 нм. Лазерное воздействие следует проводить в импульсном режиме с продолжительностью импульсов 15-20 нс. Для обеспечения селективности лазерного воздействия следует использовать световод минимального размера с диаметром светового пятна 0,6-1 мм. Выбор оптимальных условий воздействия обеспечивает высокую эффективность лазерного лечения сосудистых опухолей, которое становится перспективной стациона-розамещающей технологией в детской лазерной хирургии.

Ключевые слова: сосудистые аномалии; врожденная гемангиома; инфантильная гемангиома; лазерное лечение; фототермофор.

Для цитирования: Шакина Л.Д., Пономарев И.В., Смирнов И.Е. Лазерная хирургия сосудистых опухолей кожи у детей раннего возраста. Российский педиатрический журнал. 2019; 22(2): 99-105. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9561-2019-22-2-99-105.

ShakinaL.D.1, PonomarevI.V.2, SmirnovI.E.1

LASER SURGERY FOR SKIN VASCULAR TUMORS IN INFANTS

1National Medical Research Center of Children's Health, 2, Lomonosovsky avenue, Moscow, 119991, Russian Federation; 2P.N. Lebedev Physics Institute, RAS, 53, Leninsky avenue, Moscow, 119991, Russian Federation

In young children, benign vascular tumors (VT) are most often manifested as congenital hemangioma and infantile hemangioma. There are considered clinical variants, pathogenesis, evaluation of severity and approaches to assessing the effectiveness of laser surgical treatment for VT in infants. For the first time, there are presented numerical criteria for selecting the optimal laser system to provide the relevant photo-obstruction of the pathological vascular bed, reducing the risk for the development of side effects in the early and remote period after the laser radiation exposure. Comparison of the values of the coefficients of complete absorption of oxyhemoglobin and hemoglobin at different stages of vascular tumor development shows the optimal laser treatment of vascular tumors can be realized by the laser radiation with a wavelength of578 nm, since it is absorbed to the maximum extent by the main vascular photothermophores - oxyhemoglobin and hemoglobin. Taking into account the features of the angioarchitecture of the pathological vascular bed of the papillary dermis, to prevent the occurrence ofpetechial hemorrhages (purpura) immediately after the procedure, laser irradiation should be carried out in a pulsed mode with a pulse duration of 15-20 ns. To prevent thermal damage to the reticular layer of the dermis, it is advisable to use a laser pen with a diameter of 0.6-1 mm. The choice of optimal conditions for radiation exposure ensures high efficiency of the laser treatment of vascular tumors, which have been becoming one of the most promising directions in modern hospital-replacing technologies in pediatric laser surgery.

Keywords : vascular anomalies; congenital hemangioma; infantile hemangioma; laser treatment; photothermophore.

For citation: Shakina L.D., Ponomarev I.V., Smirnov I.E. Laser surgery for skin vascular tumors in infants. Rossiyskiy Pediatricheskiy Zhurnal (Russian Pediatric Journal). 2019; 22(2): 99-105 (In Russian). DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9561-2019-22-2-99-105.

Для корреспонденции: Пономарев Игорь Владимирович, канд. физ.-мат. наук, руководитель проекта, Физический Институт им. П.Н. Лебедева РАН, E-mail: iponom@okb.lpi.troitsk.ru

100

ОБЗОР

For correspondence: Igor V Ponomarev, MD, Ph.D., Project manager of the P.N. Lebedev Physics Institute, RAS, 53, Leninsky avenue, Moscow, 119991, Russian Federation. E-mail: iponom@okb.lpi.troitsk.ru

Information about authors:

Smirnov I.E., https://orcid.org/0000-0002-4679- 0533

Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.

Acknowledgement. The study had no sponsorship.

Received 26.04.2019 Accepted 30.04.2019

s-jt азерное хирургическое лечение сосудистых

/I опухолей в раннем детском возрасте оказать 1_ лось весьма эффективным благодаря неинва-зивной фототермической закупорке просвета сосудов опухолевого русла с последующим ремоделировани-ем сосудистого русла сосочкового и ретикулярного слоя дермы. В последние годы накоплен положительный опыт лазерного лечения врожденных и приобретенных сосудистых опухолей кожи, частота которых у детей раннего возраста достигает 10% [1].

У детей раннего возраста доброкачественные сосудистые опухоли кожи чаще всего проявляются как врожденная или инфантильная гемангиома [2, 3].

Врожденные гемангиомы (ВГ) кожи формируются на поверхности головы, шеи, туловища или конечностей, как сосудистое образование, размером до 10 см [4, 5]. В структуре сосудистых аномалий кожи у детей раннего возраста ВГ составляют до 14% [6]. Возникновение и пролиферация ВГ завершаются еще до рождения ребенка. Опухолевый ангиогенез при ВГ обусловлен задержкой инактивации каркасных (фаланговых) и авангардных эндотелиальных клеток артериол после завершения формирования полноценного сосудистого русла в сосочковом слое дермы [7, 8].

По клиническому течению выделяют три варианта ВГ: подвергающиеся быстрой инволюции (Rapidly Involuting Congenital Hemangiomas (RICHs), не подвергающиеся инволюции (Non-Involuting Congenital Hemangiomas (NICHs) и подвергающиеся частичной инволюции (Partially Involuting Congenital Hemangiomas (PICHs) [5]. При быстрой инволюции полное исчезновение ВГ завершается в течение 6-14 мес после рождения, без осложнений, хотя на ранней стадии заболевания возможно изъязвление и кровотечение [10]. В отдельных случаях ВГ полностью исчезает только по достижении десятилетнего возраста ребенка. [10, 11]. H подвергающиеся инволюции ВГ отличаются меньшей экзофитностью, в меньшей степени выступают над кожей, на их поверхности имеются бледные овальные уплотнения, с мелкими расширенными сосудами, а также четко выраженными дольками из мелких сосудов, с дренирующими сосудами большего диаметра и утолщенной сосудистой стенкой, истонченной базальной мембраной и фиброзной тканью между дольками [4]. С возрастом, размеры не подвергающейся инволюции или подвергающейся частичной инволюции ВГ, увеличиваются, что может вызывать болезненность в области патологического очага и нарушение функции близлежащих органов.

Показанием к хирургическому лечению не поддающихся инволюции ВГ является длительное изъязвление, сопровождающееся кровотечением или выраженные косметические дефекты [12-14]. Хирургическое лечение ВГ с помощью импульсного лазера на красителе позволяет добиться лишь незначительного снижения интенсивности окраски патологического очага без заметного изменения его размеров [4].

Инфантильные гемангиомы (ИГ) обнаруживаются у 3-10% новорожденных. В структуре сосудистых аномалий кожи на долю ИГ приходится до 42.6% [3]. ИГ выявляются чаще у девочек, факторами повышенного риска возникновения ИГ являются также преждевременное рождение, низкая масса тела при рождении и многоплодная беременность [3]. Клинически ИГ проявляются у ребенка в возрасте от нескольких недель до полугода, в виде сосудистых новообразований, чаще всего, на поверхности головы и шеи [15]. По локализации патологического сосудистого русла в различных слоях кожи ИГ подразделяют на три подтипа: поверхностные, глубокие и смешанные. При расположении сосудистого русла в сосочковом слое дермы ИГ идентифицируются как поверхностные (капиллярные) гемангиомы, ранее известные под названием «клубничный невус». При поверхностных (капиллярных) ИГ патологический очаг представлен в виде плоских или блестящих красных папул или узлов, которые при надавливании бледнеют и легко сдавливаются. При распространении патологического русла в ретикулярный слой дермы, а в отдельных случаях, и в подкожную клетчатку, ИГ расцениваются как глубокие (ранее обозначались как кавернозные). Сосудистое новообразование на коже при глубоких ИГ отличается голубоватой окраской или может быть бесцветным [16-18].

При типичном течении ИГ в ее развитии выделяют 6 стадий: формирования; ранней пролиферации; поздней пролиферации; стабилизации; инволюции; абортивную. Стадия формирования - до появления патологического очага - продолжается не более 3 мес. Общая продолжительность пролиферации ИГ составляет 6-10 мес. В большинстве случаев увеличение размеров патологического очага прекращается в первые 9 мес жизни. О смене стадии ИГ свидетельствует изменение уровня ангиогенных факторов в крови или в моче [17, 19]. Примерно у половины пациентов инволюция ИГ завершается к 4 году жизни, у 75% больных - к семилетнему возрасту, к 9 годам регрессирование ИГ наблюдается в 90% случаев. При агрессивном развитии размеры ИГ быстро увеличиваются, что резко повышает риск развития выражен-

REVIEW

шкала оценки тяжести инфантильной гемангиомы

Признак Градации Оценка (баллы)

Размер (см) в направлении, где < 1 1

величина очага максимальна), в об- 1<Размер<5 2

ласти лица, уха 5<Размер<10 3

10<Размер<20 4

Размер>20 5

Размер (Р, см) в направлении, где < 5 1

величина очага максимальна), за 5<Размер<15 2

пределами лица, включая череп и шею Размер >15 3

Череп/шея 2

Периферические зоны лица 3

Центральные зоны лица, за исключением кончика носа, губ или периокулярных зон 5

Кончик носа, губы, или периокулярные зоны (внутри орбитальной области), ухо 6

Риск сопутствующих структурных Нет 0

аномалий Гемангиомы на лице и >5см в наиболее протяженном участке 6

Размер гемангиомы >2,5 см и гемангиома по средней линии люмбо-сакрального отдела позвоночника 5

Гемангома сегментарна, с локализацией в промежности, перианаль-ной области и гениталиях 5

*Сопутствующие заболевания (при Нет 0

осмотре) Бактериальная инфекция 1

Изъязвление 2

Трудности при вскармливании 2

Кривошея 2

Изменение формы или разрушение хряща 3

Поражение дыхательных путей 3

Нарушения зрения 3

Гипотиреоз 2

Анемия 2

Застойная сердечная недостаточность 2

Желудочно=-кишечные кровотечения 2

Печеночная дисфункция, включая синтетическую 2

Жалобы:

Боль Нет 0

Слабая/эпизодическая, не требующая применения анальгетиков 1

Умеренная или требующая применения безрецептурных анальгетиков 2

Выраженные боли, требующих применения анальгетиков, отпускаемых строго по рецепту 3

Сильные боли, при которых обезболивание может быть выполнено только в условиях стационара 4

Риск возникновения выражен- Нет 0

ных косметических дефектов на Минимальные изменения структуры кожи или телеангиоэктазия 2

лице или ухе Обширный очаг фиброзно-жировой ткани или рубец без выраженных косметических дефектов 3

Стойкие деформации анатомических образований 4

Риск возникновения выраженных косметических дефектов за Нет или минимальные изменения структуры кожи или телеангиоэк-тазия 0

пределами лица включая череп и шею Обширный очаг фиброзно-жировой ткани, алопеция или рубец без выраженных косметических дефектов 1

Стойкие деформации анатомических образований 2

Примечание. При вычислении общей оценки тяжести гемангиомы во всех графах, за исключением выделенной *, следует учитывать одно значение; в графе, отмеченной звездочкой, при наличии любого из указанных заболеваний, следует суммировать значение по шкале для каждого из обнаруженных заболеваний [22].

102

ОБЗОР

ных косметических дефектов, нарушения функции близлежащих органов, изъязвления и кровотечения

[17, 20].

В отдельных случаях возникает необходимость удаления опухоли в связи с повышенным риском изъязвления, кровотечения, образования рубцов, разрастанием фиброзной ткани, возникновением выраженных косметических нарушений (см. таблицу).

В качестве критерия целесообразности проведения хирургического лечения ИГ предложено считать оценку тяжести гемангиом превышающую 11 баллов [21].

Количественная оценка степени агрессивности ИГ в процессе роста ребенка основана на анализе динамики соотношения площади ИГ к площади поверхности тела. Площадь самой ИГ можно определить с помощью планиметра на прозрачной пленке. Площади поверхности тела (ППТ) у младенцев можно определить по формуле: ППТ (см2) = 5,52005^ВТ05526^ДТ0 3800, ВТ- вес тела (кг), ДТ - длина тела (см) [ 23].

Показанием к лазерному лечению ИГ является ее локализация в периорбитальной области, вблизи ушной раковины, в области поясницы и промежности, кистей и стоп [23]. О целесообразности прекращения окончания курса лазерного лечения ИГ свидетельствует уплощение опухоли и нормализация окраски патологического очага. Для количественной характеристики нормализации окраски кожи может быть использована величина уменьшения эритемно-го индекса [24].

Для клинической оценки эффективности лазерного лечения ИГ может быть использована трехбалльная шкала, согласно которой эффект расценивается как отличный при уменьшении площади патологического очага на 90-100%, и окраске, такой же, как у кожи за пределами патологического очага. При бледно-розовой окраске и уменьшении размеров ИГ на 50% эффект расценивается как хороший, эффект оценивается как умеренный при незначительным снижении интенсивности розовой окраски; эффект считается неудовлетворительным, если размеры и окраска патологического очага после лазерного воздействия не изменились.

Лазерное лечение ИГ с помощью неодимово-го лазера позволяет получить отличный и хороший эффект при лечении поверхностных ИГ у 55,7% и 37,8% больных, комбинированных ИГ - у 32,5% и 55,8% пациентов [20]. Полное выравнивание поверхности опухоли с окружающими тканями после лазерного лечения отмечено также в 92,1% случаев, частичное уплощение - в 7,9% [24].

Лечение ИГ с помощью неодимового лазера может сопровождаться такими побочными эффектами, как кровотечение и появление атрофичных рубцов [25]. Повышение эффективности лечения сосудистых опухолей кожи у детей раннего возраста должно быть основано на выборе оптимальных саногенетических характеристик лазерных медицинских систем, предназначенных для неинвазивного ремоделирования сосудистого русла кожи после фотообструкции сосудистого русла папиллярного слоя дермы, прилегающей к очагу гемангиомы [26].

Саногенетические аспекты лазерного лечения сосудистых опухолей кожи у детей определяют его эффективность и безопасность. Об эффективности такого лечения сосудистого новообразования можно судить по восстановлению окраски и уплощению поверхности патологического очага благодаря полному фототермическому удалению опухолевых сосудов сосочкового слоя дермы. Безопасность лазерного лечения определяется селективностью воздействия, исключающей термическое повреждение периваску-лярных компонентов сосочкового и ретикулярного слоя дермы. [27, 28] Эффективность лазерного воздействия определяются оптическими свойствами ок-сигемоглобина и гемоглобина, как таргетных фото-термофоров при лечении сосудистых опухолей кожи [28]. Селективность лазерного воздействия гарантируется оптимальным выбором условий лазерного облучения с учетом особенностей морфометрии и ан-гиоархитектоники сосудистого русла гемангиом [31, 32].

Санационный эффект лазерного лечения сосудистой опухоли реализуется благодаря фототермической закупорке просвета патологических сосудов агрегатами эритроцитов и их фрагментов, образующихся при фототермических реакциях оксигемоглобина и гемоглобина после поглощения фотонов лазерного света [33]. Нагревание гемоглобина до температуры его денатурации и агрегации эритроцитов (62 оС) неизбежно сопровождается повреждением мицелляр-ной структуры клеточной мембраны, деструкцией ее фосфолипидного бислоя и последующим гемолизом эритроцитов [34-37]. Перемещение агрегатов нагретого гемоглобина к сосудистой стенке сопровождается тепловой активацией перицитов, деструкцией базальной мембраны и других компонентов гемато-дермального барьера, в результате чего происходит активация тромбоцитов и запускается процесс тром-бообразования с последующей закупоркой микрососудов большего диаметра, по которым кровь поступала в область патологического очага [38].

Биофизические критерии выбора параметров для лазерного лечения сосудистых опухолей кожи. Эффективность лазерного интраваскулярного лигирования патологических микрососудов кожи зависит от оптических свойств различных форм гемоглобина. Основной оптической характеристикой взаимодействия лазерного излучения с молекулой гемоглобина является коэффициент абсорбции [39]. Чем больше величина коэффициента абсорбции молекулами гемоглобина, тем выше эффективность лазерной фотообструкции патологического сосуда [40]. Величина коэффициента абсорбции гемоглобином зависит от величины длины волны лазерного света, следует принимать во внимание насыщение гемоглобина кислородом, которое на ранних стадиях не превышает 60%, тогда как стадия инволюции возможна при повышении содержания оксигемо-глобина до 80% [41-43]. По данным эритемометрии при гемангиомах содержание гемоглобина вдвое выше, чем в сосудах дермы за пределами опухоли и составляет около 10% [24, 30, 41]. Показано также, что суммарная абсорбция излучения гемоглобином

103_

REvIEW

на ранних и поздних стадиях развития гемангиом максимальна при лазерном воздействии с длиной волны 578 нм [44-45].

Биофизические критерии обеспечения безопасности лазерного лечения сосудистых опухолей кожи. Безопасность лазерного лечения заболеваний кожи должна включает минимизацию ранних и отдаленных побочных эффектов лазерного воздействия на периваскулярные структурные и клеточные компоненты дермы. При лечении сосудистых опухолей непосредственные пострадиационные эффекты лазерного лечения связаны с развитием петехиальных кровоизлияний: они неизбежно возникают в виде пурпуры при использовании импульсного лазера на красителе [46-48]. Их возникновение обусловлено гипертермическим повышением проницаемости и разрывами сосудистой стенки интактных микрососудов сосочкового слоя дермы. Благодаря максимальной абсорбции лазерного излучения фототермофорами крови использование излучения с длиной волны 578 нм позволяет обеспечить интерваскулярную селективность лазерного воздействия, поскольку кровью в диспластичных опухолевых сосудах большего диаметра (до 160 мкм) лазерное излучение будет поглощаться в большей степени, чем кровью в интактных сосудах [31]. Риск развития пурпуры заметно возрастает тех случаях, когда лазерное воздействие осуществляется в непрерывном режиме или при использовании импульсного режима, когда продолжительность импульса воздействия превосходит время термической релаксации облучаемого сосуда, то есть, времени, в течение которого после прекращения нагрева температура крови в сосуде уменьшается вдвое [49, 50]. Время термической релаксации сосуда зависит от его диаметра [51]. Поскольку в сосудистом русле гемангиомы присутствуют сосуды с диаметром от 20 до 160 мкм, при облучении патологического очага оптимальным является лазерное воздействие в импульсном режиме в виде цуга ультракоротких импульсов продолжительностью 15-20 нсек [31, 44, 45, 52].

Возникновение ранних побочных эффектов лазерного воздействия, таких, как отек, зуд, шелушение и образование корочек обусловлено пострадиационной воспалительной реакцией интактных кератиноцитов и меланоцитов базального слоя эпидермиса, а также себоцитов и макрофагов сосочкового слоя дермы [53, 54]. Развитие отдаленных побочных эффектов лазерного хирургического лечения, таких, как длительное заживления раны, нарушение пигментации, возникновение атрофических рубцов и появление рецидивов, обусловлено фотодеструкцией интакт-ных стволовых клеток базального слоя эпидермиса, периваскулярного коллагена сосочкового слоя и фи-бробластов ретикулярного слоя дермы, что связано с недостаточной периваскулярной трансдермальной селективностью лазерного воздействия [55]. При лазерном воздействии на патологический очаг опухоли фототермическое повреждение соединительнотканных и клеточных компонентов дермы происходит, если лазерное излучение достигает ретикулярного слоя

дермы, то есть, при недостаточной периваскулярной интрадермальной селективности облучения [56]. Глубина проникновения лазерного излучения зависит как от величины коэффициента абсорбции, так и от диаметра светового пятна [40, 57]. Периваскулярная трансдермальная селективность оказывается максимальной, если лазерное излучение проникает только до дистальной границы сосочкового слоя дермы. Это условие выполняется при лазерном облучении с длиной волны 578 нм, и минимальной величиной «эффективного» светового пятна на коже, например, 0.6 мм [44, 45, 51, 58]. Для прецизионного лазерного воздействия, особенно, при больших размерах опухоли, может быть использована сканирующая насадка для равномерного светового воздействия на поверхность патологического очага при больших размерах геман-гиомы [59].

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Таким образом, максимальная эффективность и безопасность лазерного лечения сосудистых опухолей кожи у детей раннего возраста может быть обеспечена с помощью лазерного облучения с длиной волны в 578 нм, в импульсном режиме с длительностью импульса 15-20 нс, с использованием лазерного пера с диаметром 0,6-1 мм. При больших размерах гемангиомы целесообразно применение сканирующей насадки. Оптимизация условий лазерного воздействия открывает широкие возможности для развития новых стационарозамещающих технологий в современной хирургии сосудистых опухолей кожи у детей раннего возраста.

Конфликт интересов. Авторы данной статьи подтвердили отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов, о которых необходимо сообщить.

ЛИТЕРАТУРА (п.п. 1-18; 20-22; 25-42;44; 46-50; 52-56 см. References)

23. Трапезникова Т.В., Хлебникова А.Т., Писклакова Т.П. Инфантильные гемангиомы: абсолютные показания к лечению методом ND:YAP Q-sW/KTP 1079/540 нм. Human sport Medicine. 2017; (17)3: 52-60.

24. Трапезникова Т.В., Писклакова Т.П. Эритемометрия и ультразвуковое исследование гемангиом у детей и результаты лазеротерапии. Российский журнал кожных и венерических болезней. 2014; 6: 13-7.

43. Бычкова О.С. Лечение рецидива гемангиомы с помощью лазера

на парах меди. Аппаратная косметология. 2015; 3: 92-5. 45. Белышева Т.С., Алиев М.Д. Эффективность лазерного лечения капиллярных ангиодисплазий у детей. Онкопедиатрия. 2016; 3(3): 200-6.

51. Пушкарева А.Е., Пономарев И.В., Казарян М.А., Ключарева С.В. Сравнительный анализ нагрева кровеносных сосудов различными медицинскими лазерами с помощью численного моделирования. Оптика атмосферы и океана. 2018; (31)3: 229-32.

57. Ключарева С.В., Пономарев И.В. Лазеротерапия сосудистых дефектов кожи. Журнал по прикладной эстетике. 2005; 3(1): 2-6.

58. Ключарева С.В., Пономарев И.В., Топчий С.Б., Пушкарева А.Е. Лечение ринофимы с помощью лазера на парах меди. вестник дерматологии и венерологии. 2018; (94)5: 50-8.

REFERENCES

1. Novoa M., Baselga E., Beltran S., Giraldo L., Shahbaz A., Pardo Hernandez H., Arevalo Rodriguez I. Interventions for infantile haemangiomas of the skin. cochrane Databa.se of systematic Reviews. 2018; 4. Art. No.: CD006545. DOI: 10.1002/14651858. CD006545.pub3.

104

ОБЗОР

2. Mylonas S., Brunkwall S., Brunkwall J. Vascular anomalies. Part I: vascular tumors. Chirurg. 2018; 89(3): 245-54. doi: 10.1007/s00104-017-0557-2.

3. Yang B., Li L., Zhang L.X., Sun Y.J., Ma L. Clinical Characteristics and Treatment Options of Infantile Vascular Anomalies. Medicine (Baltimore). 2015; 94(40):e1717. doi:10.1097/MD.0000000000001717.

4. Liang M.G., Frieden I.J. Infantile and congenital hemangiomas. Seminars in Pediatric Surgery, 2014; (23) 40: 162-7. https://doi. org/10.1053/j.sempedsurg.2014.06.017.

5. Wildgruber M, Sadick M, Müller-Wille R, Wohlgemuth WA. Vascular tumors in infants and adolescents. Insights Imaging. 2019; 10(1): 30. doi: 10.1186/s13244-019-0718-6.

6. Chen W., Xia P., Wang H., Tu J., Liang X., Zhang X., Li L. The endothelial tip-stalk cell selection and shuffling during angiogenesis. J Cell Commun Signal. 2019; doi: 10.1007/s12079-019-00511-z.

7. Picard A., Boscolo E., Khan Z.A., et al. IGF-2 and FLT-1/VEGF-R1 mRNA levels reveal distinctions and similarities between congenital and common infantile hemangioma. Pediatr Res. 2008; 63(3): 263-7.

8. Nasseri E., Piram M., McCuaig C.C. et al. Partially involuting congenital hemangiomas: A report of 8 cases and review of the literature. Journal of the American Academy of Dermatology. 2014; (70): 75-9.

9. Boull C., Maguiness S.M. Congenital hemangiomas. Semin Cutan Med Surg. 2016; 35(3): 124-7.

10. Blei F., Bittman M. Congenital vascular anomalies: current perspectives on diagnosis, classification, and management. Journal of Vascular Diagnostics and Interventions. 2016:4(1): 23-37.

11. Restrepo R., Palani R., Cervantes L.F., et al. Hemangiomas revisited: the useful, the unusual and the new: part 1: overview and clinical and imaging characteristics. PediatrRadiol.2011; 41: 895-904.

12. Kumarasamy MT, Castrisios G, Sharma BK. Rapidly involuting congenital haemangioma in a term neonate. BMJ Case Rep. 2014; doi:10.1136/bcr-2013-203233.

13. Willard K.J., Cappel M.A., Kozin S.H., Abzug J.M. Congenital and infantile skin lesions affecting the hand and upper extremity, part 1: vascular neoplasms and malformations. Hand Surg Am. 2013; 38(11): 2271-83.

14. Padia R, Bly R, Bull C, Geddis AE, Perkins J. Medical Management of Vascular Anomalies. Curr Treat Options Pediatr. 2018; 4(2): 221-36.

15. Waner M., Suen J.Y. Classification of congenital vascular lesions. In: Ed. Waner M., Suen J.Y. Hemangiomas and vascular malformations of the head and neck. New York: Wiley-Liss; 1999; 1-12.

16. Callahan A.B., Yoon M.K. Infantile hemangiomas: A review. Saudi J Ophthalmol. 2012 Jul; 26(3): 283-91.

17. Darrow D.H., Greene A.K., Mancini A.J., Nopper A.J. Diagnosis and Management of Infantile Hemangioma. Pediatrics. 2015; 136(4): 1060-104.

18. Richarz N.A., Boada A., Carrascosa J.M. Angiogenesis in Dermatology - Insights of Molecular Mechanisms and Latest Developments ActasDermosifiliogr. 2017; 108(6): 515-23.

19. Moskaleva TV. Clinical efficacy of the treatment of infantile heman-giomas with a neodymium laser. Dermatology andvenerology. 2015; (70)4: 82-8.

20. Moyakine A.V., Herwegen B., van der Vleuten C.J.M. Use of the Hemangioma Severity Scale to facilitate treatment decisions for infantile hemangiomas. J Am Acad Dermatol. 2017; 77(5): 868-73.

21. Mull J.L., Chamlin SL., Lai J.S., Beaumont J.L., Cella D., Rancour E.A. et al. Utility of the Hemangioma Severity Scale as a Triage Tool and Predictor of Need for Treatment. Pediatr Dermatol. 2017; 34(1): 78-83.

22. Ahn Y. Formula and scale for body surface area estimation in high-risk infants. CollAntropol. 2010; 34(4): 1273-80.

23. Trapeznikova T.V., Khlebnikova A.T., Pisklakova T.P. Infantile he-mangiomas: absolute indications for treatment with the ND: YAP Q-sW / KTP 1079/540 nm method. Human Sport Medicine. 2017; (17)3: 52-60.

24. Trapeznikova T.V., Pisklakova T.P. Erythemometry and ultrasound examination of hemangiomas in children and the results of laser ther-

apy. Rossiyskiy zhurnal kozhnykh I venericheskikh bolezney. 2014; 6(1): 13-7. (In Russian)

25. Stier M.F., Glick S.A., Hirsch R.J. Laser treatment of pediatric vascular lesions: Port wine stains and hemangiomas J Am Acad Dermatol. 2008; (58)2: 261-85.

26. Satterfield KR, Chambers CB. Current Treatment and Management of Infantile Hemangiomas. Surv Ophthalmol. 2019; doi: 10.1016/j. survophthal.2019.02.005.

27. Kimel S., Svaasand L.O., Hammer-Wilson M.J., Nelson J.S. Influence of wavelength on response to laser photothermolysis of blood vessels: implications for port wine stain laser therapy. Lasers Surg Med 2003; 33(5): 288-95.

28. Dai T., Diagaradjane P., Yaseen M.A, Pikkula B.M., Thomsen S., An-vari B. Laser-induced thermal injury to dermal blood vessels: analysis of wavelength (585 nm vs. 595 nm), cryogen spray cooling, and wound healing effects. Lasers Surg Med. 2005; 37(3): 210-8.

29. Rossi A., Sozio F., Sestini P. Lymphatic and blood vessels in scleroderma skin, a morphometric analysis. Hum Pathol. 2010; 41(3): 366-74.

30. Waibel J.S., Holmes J., Rudnick A., Woods D., Kelly K.M. Angiographic optical coherence tomography. Lasers Surg Med. 2018; 50 (7): 718-26.

31. Gershfeld N.L., Murayama M.Thermal instability of red blood cell membrane bilayers: temperature dependence of hemolysis. J Membr Biol. 1988; 101(1): 67-72.

32. Loze M.K., Wright C.D. Temperature distributions in laser-heated biological tissue with application to birthmark removal. J Biomed Opt. 2001; 6(1): 74-85.

33. Glassberg E, Lask GP, Tan EM, Uitto J. Cellular effects of the pulsed tunable dye laser at 577 nanometers on human endothelial cells, fibroblasts, and erythrocytes: an in vitro study. Lasers Surg Med. 1988; 8(6): 567-72.

34. Michnik A., Drzazga Z., Kluczewska A. Differential scanning micro-calorimetry study of the thermal denaturation of haemoglobin. Bio-phys. Chem. 2005; 118: 93-101.

35. Lepock J.R., Frey H.E., Bayne H., Markus J. Relationship of hy-perthermia-induced hemolysis of human erythrocytes to the thermal denaturation of membrane proteins. Biochim Biophys Acta. 1989; 980(2): 191-201.

36. Yan Y.B., Wang Q., He H.W., Zhou H.M. Protein thermal aggregation involves distinct regions: sequential events in the heat-induced unfolding and aggregation of hemoglobin. Biophys J. 2004; 86(3): 1682-90.

37. Vaz P.G., Humeau-Heurtier A., Figueiras E., Correia C., Cardoso J. Laser Speckle Imaging to Monitor Microvascular Blood Flow: A Review. IEEE Rev BiomedEng. 2016; 9(1): 106-20.

38. Mazhar A-, Sharif S.A., Cuccia J.D., Nelson J.S., Kelly K.M., Dur-kin A.J. Spatial frequency domain imaging of port wine stain biochemical composition in response to laser therapy: a pilot study. Lasers Surg Med. 2012; 44(8): 611-21.

39. Farkas J.P., Hoopman J.E., Kenkel J.M. Five parameters you must understand to master control of your laser/light-based devices. Aesthet Surg J. 2013; 33(7): 1059-64.

40. Milanic M., Jia W., Nelson J.S., Majaron B. Numerical optimization of sequential cryogen spray cooling and laser irradiation for improved therapy of port wine stain. Lasers Surg Med. 2011; 43(2): 164-75.

41. Janmohamed S.R., Brinkhuizen T., den Hollander J.C., Madern G.C., de Laat P.C., van Steensel M.A., Oranje A.P. Support for the hypoxia theory in the pathogenesis of infantile haemangioma. Clin Exp Dermatol. 2015; 40(4): 431-7.

42. Takatani S.,Graham M.D. Theoretical analysis of diffuse reflectance from a two-layer tissue model. IEEE Trams. Biomed Eng. 1979; 26(12): 656-64.

43. Bychkova O.S. Treatment of hemangioma recurrence using a copper vapor laser. Apparatnayakosmetologiya. 2015; 3(1): 92-5.

44. Pogrebnyak, IA, Korniuk, A.A. Vascular yellow laser (577 nm) using in children treatment of children. Surgery of childhood. 2018; (59) 2: 18-20.

105_

REVIEW

45. Belysheva TS, Aliyev M.D. The effectiveness of laser treatment of capillary angiodysplasia in children. Onkopediatriya. 2016; (3) 3: 200-6.

46. Chang Y.C., Lee S.J., Chung H.J. Treatment of post-pulsed dye laser purpura with pulsed dye laser. J Cosmet Laser Ther. 2018; 20( 1): 21-3.

47. Li D., Chen B., Wu W.J., Wang G.X., He Y.L., Ying Z.X. Experimental study on the vascular thermal response to visible laser pulses. Lasers Med Sci. 2015; 30(1): 135-45.

48. Greve B., Raulin C. Prospective study of port wine stain treatment with dye laser: comparison of two wavelengths (585 nm vs. 595 nm) and two pulse durations (0.5 milliseconds vs. 20 milliseconds). Lasers Surg Med.. 2004; 34(2): 168-73.

49. Kono T., Groff W.F., Sakurai H., Takeuchi M., Yamaki T., Soejima K., Nozaki M. Evaluation of fluence and pulse-duration on purpuric threshold using an extended pulse pulsed-dye laser in the treatment of port wine stains. J Dermatol. 2006; 33(7): 473-6.

50. Dierickx CC, Casparian JM, Venugopalan V, Farinelli WA, Anderson RR. Thermal relaxation of port-wine stain vessels probed in vivo: the need for 1-10-millisecond laser pulse treatment. J Invest Dermatol. 1995; 105(5): 709-14.

51. Pushkareva A.E., Ponomarev I.V., Kazaryan M.A., Klyuchareva S.V. Comparative analysis of the heating of blood vessels by various medical lasers using numerical simulation. Optika atmosfery i okeana. 2018; (31)3: 229-32.

52. Mattii M., Lovaszi M., Garzorz N., Atenhan A., Quaranta M., Lauffer F. et al. . Sebocytes contribute to skin inflammation by promoting the differentiation of T helper 17 cells. Br J Dermatol. 2018; 178(3): 722-30.

53. Micka-Michalak K., Biedermann T., Reichmann E., Meuli M., Klar A.S. Induction of angiogenic and inflammation-associated dermal biomarkers following acute UVB exposure on bio-engineered pigmented dermoepidermal skin substitutes in vivo. Pediatr Surg Int. 2019; 35(1): 129-36.

54. Lv K., Xia Z. Chinese consensus panel on the prevention and treatment of scars. Chinese expert consensus on clinical prevention and treatment of scar. Burns Trauma. 2018; (6)27: Sep 17. doi:10.1186/ s41038-018-0129-9.

55. Garden J.M., Tan O.T., Kerschmann R., Boll J., Furumoto H., Anderson R.R., Parrish J.A. Effect of dye laser pulse duration on selective cutaneous vascular injury. J Invest Dermatol. 1986; 87(5): 653-7.

56. Ash C., Dubec M., Donne K., Bashford T. Effect of wavelength and beam width on penetration in light-tissue interaction using computational methods. Lasers Med Sci. 2017; 32(8): 1909-18.

57. Klyuchareva S.V., Ponomarev I.V. Laser therapy of vascular lesions of the skin. Zhurnalpoprikladnoy estetike. 2005; 3(1): 2-6.

58. Klyuchareva, S.V., Ponomarev, I.V., Topchiy, S.B., Pushkareva, A.E. Treatment of rhinophyma with a copper vapor laser. Vestnik derma-tologii i venerologii. 2018; (94)5: 50-8.

Поступила 26.04.2019 Принята в печать 30.04.2019

Сведения об авторах:

Шакина Людмила Диеена, доктор мед. наук, вед. науч. сотр. ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России, E-mail: 221050@ mail.ru; Смирное Иван Евгеньевич, доктор мед. наук, проф., гл. науч. сотр. ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России, E-mail: smirnov@nczd.ru

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.