CC BY
96
ХИРУРГИЯ ЭКСТРЕННАЯ И ПЛАНОВАЯ - ИННОВАЦИИ И ОПЫТ
ЛАЗЕРНАЯ ХИРУРГИЯ ПРИ ПРЕРЕТИНАЛЬНЫХ КРОВОИЗЛИЯНИЯХ
У ПОВТОРНОБЕРЕМЕННЫХ
Е.Н. Хомякова, С.Г. Сергушев, А.А. Рябцева
ГБУЗ МО Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского (МОНИКИ)
В статье представлен новый вид лазерной хирургии, разработанный на основе выполненных в офтальмологической клинике и мобильной операционной МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского научно-исследовательских работ по изучению влияния лазерного воздействия на преретинальные кровоизлияния и ге-мофтальм в лечении офтальмологических осложнений у повторнобеременных. Приводится алгоритм проведения лазерной гиалоидотомии и деструкции гемофтальма на основе изучения лазерного воздействия на внутриглазные структуры.
Ключевые слова: преретинальные кровоизлияния, гемофтальм, гестоз, лазерная гиалоидотомия.
LASER SURGERY IN THE SECOND TIME PREGNANT WOMEN WITH PRERETINAL HEMORRHAGES
E.N. Khomyakova, S.G. Sergushev, A.A. Ryabtseva
M.F. Vladimirsky Moscow Regional Clinical and Research Institute (MONIKI)
The article presents a new type of laser surgery based on investigations performed in the MONIKI Department of Ophthalmology and Mobile Operating Unit on laser influence upon preretinal haemorrhages and hemophthalmos while treating ophthalmological complications in the second time pregnant women. Algorithm of laser hyaloidtomy and haemophthalmos destruction based on studying laser influence on intraocular structures is presented in the article.
Key words: preretinal haemorrhages, hemophthalmos, gestosis, laser hyaloidtomy.
Миопия и ее осложнения занимают второе место по распространенности среди всех болезней глаз у женщин детородного возраста. К началу репродуктивного периода жизни 16,9-38% женского населения России страдает близорукостью, причем 7,4-18,2% из них имеют миопию высокой степени [10, 11, 12, 13]. В структуре экстрагенитальной патологии у беременных миопия составляет 18-19% [8].
Известно, что в период нормально протекающей беременности, наряду с перестройкой центрального и мозгового кровообращения, происходит ухудшение основных показателей гемодинамики глаза, функциональное сужение сосудов сетчатки [9], а при осложненной миопии и (или) гестозе изменение гемодинамики усиливается, что может привести к прогрессированию периферической витреохориоидальной ретинальной дистрофии (ПВХРД) [1, 5, 6, 7]. М.И. Авербах (1940) расценивал гемодинамические изменения, обусловленные спазмом артериол, как функциональные сдвиги (менялся калибр и ход ретинальных сосудов без офтальмоскопических изменений на сетчатке) и
органические сдвиги (отклонения от нормы, сопровождающиеся видимыми органическими изменениями на глазном дне, которые проявляются острой непроходимостью артерий и ее ветвей, различных видов кровоизлияний в сетчатку, её отёком, отслойкой и ге-мофтальмом).
В организме женщины к 14-й неделе беременности начинает определяться пролактин, в норме отсутствующий у взрослого человека, а его максимальная концентрация регистрируется с 22-й по 32-ю неделю. Во время беременности, помимо выработки плацентарного гормона роста ^^), увеличивается уровень гипофизарного гормона роста и пролактина. Этот гормон является представителем семейства структурно близких между собой белков, которые служат лигандами для семейства рецепторов VEGF и относятся к сосудисто-эндотелиальным факторам роста. Он принимает активное участие в процессах плацентации, становления и развития плацентарного кровообращения. PIGF воздействует на рецепторы VEGFR-1 и нейро-пилин-1, активирует фосфолипазу А-2 и образование
5S
арахидоновой кислоты, которая служит субстратом для синтеза многих биологически активных молекул, включая простагландины Р2а и Е2 (основные модуляторы сократительной деятельности мускулатуры). УЕСР-лиганд запускает сигнальный каскад, который в конечном итоге стимулирует рост эндотелиальных клеток сосуда, их выживание и пролиферацию [15, 16, 17, 21].
Также значительно увеличивается продукция материнского инсулиноподобного фактора роста (!СР-1), который может действовать в качестве аутокринного или паракринного фактора в формировании и развитии плаценты [19], и тромбоцитарного фактора роста, который участвует в процессе эмбриогенеза, являясь одним из аутокринных ростовых факторов [20]. Возможно, все перечисленные факторы роста могут являться причиной прогрессирования проницаемости сосудистой стенки сетчатки у повторнобеременных.
Установлено, что ведущим звеном в патогенезе ПВХРД являются растяжения склеры, а расстройства гемодинамики и снижение кровообращения тканей глаза вступают в действие позже [2, 14]. Растяжение тканей и нарушение ее функций на фоне гемодинамических изменений и тканевой гипоксии сопровождается снижением активности окислительных ферментов и потерей сократительных белков, а возникшая деструктивная гипоксия ингибирует синтез протеинов в мышечной клетке и может усилить протеолиз миофибрилл, приводя к аккомодационным нарушениям и более выраженным изменениям гемодинамики глаза [2, 4].
У повторнородящих содержание антител класса С достоверно повышается, что приводит к накоплению иммунных комплексов на 31,3% от исходного [4]. Фрагменты плазматической мембраны, на которые указывает увеличение !§С, дестабилизируют мембраны ли-зосом и активируют высвобождение лизосомальных ферментов. Согласно опубликованным данным [18], увеличение иммунных комплексов приводит к стимулированию взаимодействия полиморфноядерных нейтрофилов к эндотелиальным клеткам сосудов, а дегрануляция лейкоцитов и выход лизосомальных ферментов приводят к гибели эндотелиоцитов, что также создает условия для сосудистых поражений. Считается, что эндотелиоциты являются альтернативным механизмом и участвуют в синтезе цитокинов и реактантов, к числу которых относится церулоплазмин, который способствует ускорению процесса дегенерации эндотелиальных клеток в организме повторнобеременных и повышается на 29% [4].
Таким образом, изменение гемодинамики, свойств склеры, иммунологических показателей носит полиморфный характер. В доступной нам литературе мы не обнаружили данных о влиянии повторной беременности на состояние глаза с сопутствующей миопией различной степени, а также путей решения данной проблемы.
Настоящее исследование посвящено изучению возможности и безопасности применения YAG-лазера при преретинальных кровоизлияниях и гемофтальме у повторнобеременных.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Под нашим наблюдением находились 75 беременных в возрасте от 16 до 42 лет (в среднем 24,6±1,5 года) с нормально протекающей беременностью. Вторая беременность была у 45 женщин (60%), диагноз «Привычное невынашивание беременности» документально подтвержден не был, хотя у 6 пациенток (8%) в анамнезе имелись два спонтанных выкидыша в сроках ранее 20 недель. Третья беременность была у 20 женщин (27%), четвертая - у 7 (9%), пятая - у 3 (4%).
Применяли стандартное офтальмологическое обследование, включающее визометрию, рефрактометрию, биомикроскопию, тонометрию, офтальмоскопию в условиях максимального мидриаза с помощью линзы Гольдмана, ультразвуковое А- и В-сканирование на аппарате фирмы Qvantel Medical Compact-II (Франция). ОКТ выполняли на оптическом когерентном томографе Stratus ОСТ, модель 3000 фирмы Carl Zeiss Meditec, Inc. (Германия). Применялся стандартный протокол сканирования Retinal Thickness и RNLF Thickness. Для анализа полученных результатов использован протокол Retinal Thickness/volume, который позволяет измерить толщину нервных волокон сетчатки, RNLF Thickness Average (OU). ОКТ-методом определяли толщину центральной зоны сетчатки и слоя нервных волокон в четырех секторах (носовом, височном, верхнем и нижнем) перипапиллярной зоны сетчатки, фоторегистрацию глазного дна Cowa PRO III (Япония). Обработка полученных данных проведена с помощью программы STATISTICA с использованием парного T-критерия Стьюдента для связанных выборок. Достоверными считались результаты с ошибкой менее 5% (р<0,05).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Всех беременных разделили на три группы по 25 пациенток. Основную группу составили женщины с миопией высокой степени (МВС) - от 6,5 до 19,0 D, две контрольные - по 25 пациенток с миопией слабой степени (МСлС) - 1,0-3,0 D, и средней - 3,5-6,0 D (МСС). Острота зрения обоих глаз с максимальной коррекцией во всех группах была 1,0. Внутриглазное давление у всех обследованных было в пределах нормы: Рт=14-19 мм рт. ст.
При осмотре глазного дна с линзой Гольдмана у 36 пациенток отмечен миопический конус, разрежение пигмента по периферии с различной степенью выраженности дегенеративных изменений, у 16 женщин
ХИРУРГИЯ ЭКСТРЕННАЯ И ПЛАНОВАЯ - ИННОВАЦИИ И ОПЫТ
ХИРУРГИЯ ЭКСТРЕННАЯ И ПЛАНОВАЯ - ИННОВАЦИИ И ОПЫТ
была проведена профилактическая отграничительная лазеркоагуляция до наступления настоящей беременности. Почти у всех рожениц (83%) отмечалось довольно выраженное сужение артерий сетчатки, которое было либо широко распространённым, либо локализованным, в некоторых случаях - с развивающейся облитерацией, в 4% - с лёгкой стушеванностью границ диска зрительного нерва, а также с единичными очагами мягкого экссудата. У всех пациенток на фоне нормально протекающей беременности при офтальмоскопии в условиях максимального мидриаза с помощью линзы Гольдмана отмечались микрокровоизлияния. Единичные микрокровоизлияния в стадии рассасывания отмечены в одном квадранте средней периферии сетчатки у 19% пациенток: кровоизлияния наблюдались в двух квадрантах, у 54% - в трех и у 27% - в четырех. Симптом Салюса-Гунна (сужение вены сетчатки с последующим её смещением в более глубокие слои в месте перекрё-ста с артерией) наблюдался у 9% беременных.
Премакулярные кровоизлияния (ПМК) различного диаметра (скопление крови между макулярной областью сетчатки и задней гиалоидной мембраной стекловидного тела) наблюдались у 9 беременных (12%). При естественном течении ПМК могут самостоятельно резорбироваться. Срок их рассасывания, по данным литературы, составляет от 1 до 18 месяцев. Осложнения ПМК могут развиться в течение 4-5 недель и привести к стойкой потере зрения. Установлено, что частота развития осложнений ПМК находится в прямой зависимости от сроков рассасывания кровоизлияния.
В настоящее время общепринятыми являются два основных вида терапии: хирургический и консервативный. Радикальная витриальная хирургия может дать
положительный эффект исключительно при совершенной хирургической технике, имеющейся в единичных микрохирургических центрах, а патогенетически обоснованное консервативное лечение, достигаемое методом длительного комбинированного назначения множества медикаментов, противопоказано при беременности. Нами были предприняты поиски альтернативного метода хирургического лечения, который мог бы обеспечить быстрое освобождение макулярного пространства от крови без повреждения оболочек глаза и купирование гемофтальма максимально щадящими методами для матери и плода.
Лечение проводилось в несколько этапов (гиало-идотомия, деструкция гемофтальма), подбор энергетического воздействия был индивидуален для каждой пациентки. На первом этапе проводилась лазерная гиалоидотомия при помощи №:УАС-лазера с длиной волны 1064 нм (У15и1АБ УАС!!, Карл Цейсс, Йена, Германия). Прототипом явилась оперативная техника, предложенная .1. Раи!Ьогп в 1988 г., с частичной модификацией. Излучение фокусировалось на задней гиалоидной мембране в нижней части кровоизлияния при помощи контактной фундус-линзы Пеймана. Использовали пакетные импульсы, позволяющие при меньшей мощности добиваться увеличения доли механического компонента за счет залпового, более точного и прицельного воздействия на заднюю гиалоидную мембрану: через отверстие кровь под силой тяжести дренировалась в нижние отделы стекловидного тела. Энергия лазерного излучения на один импульс составляет от 2,0 до 5,5 мДж (см. рисунок). В зависимости от количества излившейся в стекловидное тело крови, гемофтальмы подразделяли на частичные, распространенные и тотальные.
а б
Глазное дно пациентки с массивным преретинальным кровоизлиянием: до (а) и после (б) проведения гиалоидотомии
и лазерной фрагментации гемофтальма
После проведения клинического обследования и локализации гемофтальма, по данным УЗИ (уточнение объема, плотности помутнений в стекловидном теле), пациенткам на фоне максимального мидриаза в амбулаторных условиях под местной анестезией в глаз помещали трехзеркальную линзу Гольдмана. Путем легкого вращения линзы осматривалась периферия сетчатки и её видимая зона, свободная от сгустков крови. Вторым этапом проводили УАС-лазерное воздействие на гемофтальм в режиме, не позволяющем разрушать фибриллы стекловидного тела и вызывающем перемещение крови и структур стекловидного тела ударной или гидродинамической волной.
Лазерную деструкцию осуществляли с помощью короткого импульсного неодимового УАС-лазера под контролем трехзеркальной линзы Гольдмана с предварительным медикаментозным мидриазом. Применялось пакетное импульсное воздействие в пределах 1,5-6,0 мДж (индивидуально), количество залпов -от 3 до 39. Число сеансов (от 1 до 4-5) повторяли до устранения явлений гемофтальма. Воздействие начинали осуществлять в месте максимального скопления сгустков крови, фокусируясь перед ними для более интенсивного ударного воздействия, перемещая вверх и вглубь, т.к. при гемофтальме задействованы лимфодренажные пути заднего отрезка глаза. Экспериментально доказано, что соотношение оттока «передние/ задние» лимфодренажные пути при гемофтальме составляет 1:9. Есть сведения [3], что в периферических отделах сетчатки происходит выведение из стекловидного тела веществ с меньшей молекулярной массой, а в центральных отделах - по ходу волокон аксонов ганглиозных клеток - выведение веществ с большей молекулярной массой. Воздействие продолжали, перемещаясь по часовой стрелке.
Технический результат достигался за счет того, что УАС-лазерным ударным воздействием сотрясают и частично разрушают начальные сгустки (с минимальным нарушением целостности фибрилл стекловидного тела), тем самым ускоряется процесс фибринолиза за счет фрагментации, перемешивания и перемещения начального гемофтальма, а также усиления окислительно-восстановительных процессов.
Очередные сеансы лечения проводились с интервалом для лизиса фрагментов гемофтальма после лазерной деструкции в течение двух-трех дней до тех пор, пока пациентки не начинали четко видеть предметы, различать цвета, легко ориентироваться в пространстве. К этому времени начинают просматриваться детали глазного дна в центральных зонах. В перерывах между сеансами использовали стандартную схему инстилляций, применяемую после любого УАС-лазерного лечения, с контролем внутриглазного давления.
Анализ полученных данных с помощью ОКТ показал, что статистически значимых достоверных различий
в толщине макулярной зоны сетчатки при сравнении по сегментам и в фовеальной зоне сетчатки у беременных не выявлено (средняя толщина макулы соответственно 194,29±17,5; 197,08±14,6 и 198,08±12,6 мк, р<0,005).
При сравнении данных средней толщины нервных волокон перипапиллярной зоны установлено, что у беременных с миопией высокой степени этот показатель ниже, чем у беременных с миопией средней и слабой степени: соответственно 82,8±13,7; 92,31±10,4 и 95,31±12,4 мм (р<0,05). При этом отмечены различия в длине оси глаз: 24,8±1,2; 25,7±1,4 и 27,7±1,4 мм (р<0,05).
У 19 беременных с МВС и трех с МСС выявлена перипапиллярная атрофия нервных волокон, у 22 женщин с МВС и у семи с МСС - дистрофия пигментного эпителия; у 25 с МВС, у 20 с МСС и 16 с МСлС -расширение сосудов хориоидеи, периферическая хориоидальная атрофия. В шести наблюдениях обнаружено появление «микроскладок» сетчатки, не выявленных офтальмоскопически. Это свидетельствует о развитии дистрофической формы миопии. У четырех беременных с МСлС (0,5-3,0 Э) выявлены начальные дистрофические изменения в макулярной области сетчатки.
Анализ показателей толщины слоя нервных волокон сетчатки (СНВС) у беременных с миопией разной степени показал, что наибольшее её снижение было отмечено в носовом квадранте. Оно равнялось в среднем 9-15,5% и имело прямую зависимость от степени близорукости. Снижение этого показателя в верхнем и нижнем квадранте в среднем составило соответственно 5,6-10,3 и 7,8-12,7%.
Средняя толщина слоя нервных волокон сетчатки была уменьшена у беременных с миопией высокой степени по сравнению с миопией слабой степени на 9,8% (р<0,05).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
У девяти беременных (двоих с МВС, четырёх с МСС, трёх с МСлС), пролеченных по поводу ПМК, произошло повышение остроты зрения. К несомненным достоинствам №:УАС-лазерного двухэтапного воздействия относятся сокращение сроков лечения према-кулярных кровоизлияний, атравматичность, возможность применения в амбулаторных условиях, простота и компактность необходимого оборудования, позволяющие во всех случаях избежать хирургического лечения до наступления самопроизвольных родов.
Среди осложнений УАС-лазерного двухэтапного воздействия наблюдалось транзиторное повышение внутриглазного давления на 7-8 мм рт. ст., появлявшееся через 2-4 часа после вмешательства. Оно выявлено примерно у 25% беременных и проходило к концу первых суток после операции, что совпадает с
ХИРУРГИЯ ЭКСТРЕННАЯ И ПЛАНОВАЯ - ИННОВАЦИИ И ОПЫТ
ХИРУРГИЯ ЭКСТРЕННАЯ И ПЛАНОВАЯ - ИННОВАЦИИ И ОПЫТ
данными других авторов. Кровь служит защитным буфером для сетчатки от лазерного излучения, поэтому её повреждения не наблюдалось.
У 18 повторнобеременных (у двоих с МВС, шести с МСлС, десяти с МСС) на глазном дне обнаружена ПВХРД, потенциально опасная в плане развития дистрофической отслойки сетчатки. Им была своевременно выполненна адекватная отграничительная ла-зеркоагуляция сетчатки.
Таким образом, УАС-лазерная гиалоидотомия является безопасным и эффективным способом купирования преретинальных кровоизлияний и случаев гемофтальма у повторнобеременных пациенток и является методом выбора вместо медикаментозной терапии. Можно предположить, что преходящие спазмы артерий сетчатки являются проявлением спазма кровеносных сосудов всего организма как реакции, направленной на поддержание необходимого уровня маточно-плацентарного кровообращения. Сопоставление клинических данных и результатов дополнительных методов исследования позволило сделать вывод, что степень миопии не связана с риском и тяжестью развития ПВХРД и со степенью сосудистых изменений у повторнобеременных с различной близорукостью.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ахвледиани К.Н., ЛогутоваЛ.С., Травкин А.Г. и др. Тактика ведения и родоразрешения беременных с миопией // Рос. вестн. акуш.-гин. 2005. №4. С.57-62.
2. Винецкая М.И., Тарутта Е.П., Кушнаревич Н.Ю., Ла-зук А.В. Значение показателей перекисного окисления липидов и антирадикальной защиты слезной жидкости для прогнозирования и лечения осложненной близорукости // Вестн. офтальмол. 2000. №5.
3. Граданчиков В.А. Функциональная морфология путей микроциркуляции в стекловидном теле (экспериментально-морфологическое исследование): Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Уфа, 2007.
4. Камилов Х.М., Хаджиметов А.А., Туракулова Д.М. Роль факторов гуморального иммунитета и лизосомальных ферментов в генезе миопических хориоретинальных дистрофий у беременных женщин // Врач-аспирант. 2010. №1 (38). С.74-78.
5. Коленко О.В. Возможности прогнозирования и профилактики ретинальных осложнений у беременных женщин / VII съезд офтальмологов России: тезисы докладов. М., 2000. Ч.1. С.449-450.
6. Коленко О.В. Состояние органа зрения в отдаленные сроки у женщин, перенесших ОПГ-гестоз // VIII съезд офтальмологов России: тезисы докладов. М., 2005. С.404.
7. Коленко О.В., Сорокин Е.Л., Егоров В.В. Взаимосвязь конституционального типа системной гемодинамики с формированием периферических витреохориорети-нальных дистрофий в период беременности // Вестн. офтальмол. 2002. №3. С.20-22.
8. Краснопольский В.И., Логутова Л.С. Самопроизвольные роды у беременных с рубцом на матке как альтернативный и безопасный метод родоразрешения // Акуш. гин. 2000. №5. С.17-22.
9. Мустафина Г.А., Слепцов А. Р. Особенности кровотока в центральной артерии сетчатки при неосложненной беременности // Эхография. 2003. №1. С.103-105.
10. Петрова О.Ю. Особенности клинического течения миопии при физиологической беременности, гестозе и в послеродовом периоде: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2004.
11. Рочева С.Л. Спорные аспекты тактики ведения беременности и родов у женщин с миопией // Актуальные проблемы офтальмологии: Сб. научн. работ Всерос. науч. конф. молодых ученых / под ред. Х.П. Тахчиди. М., 2006. С.309-311.
12. Рочева С.Л. Дифференциальный подход к ведению беременности и родов у женщин с миопией: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2006.
13. Саксонова Е.О., Гурьева Н.В., Панкрушева Т.Г. Родораз-решение при миопии // Близорукость, нарушения рефракции, аккомодации и глазодвигательного аппарата: Труды междунар. симпозиума. М., 2001. С.73-74.
14. Тарутта Е.П. Возможности профилактики прогрессирующей и осложненной миопии в свете современных знаний о ее патогенезе // Вестн. офтальмол. 2006. №1.
15. Barrilari G., Albonici L., Franzese O. et al. The basic residues of placenta growth factor type 2 retrieve sequestered angiogenic factor sintoasolubeform - Implications for tumor an-giogenesis // Am. J. Pathol. 1998. V.152, No.5. Р.1161-1166.
16. Dvorak H.F. Vascular permeability factor/vascular endothelial growth factor: a critical cytokine in tumour angiogenesis and a potential target for diagnosis and therapy // J. Clin. Oncol. 2002. V.20. Р.4368-4380.
17. Ferrara N. Timeline: VEGF and the quest for tumour angiogenesis factors // Nat. Rev. Cancer. 2002. No.2. P.795-803.
18. Kilpatrick J.M., Hledovec J. Diagnostic value of evaluating desguamated endothelial cells in the ODS // Physiol. Bo-chemoslov. 1978. V.27. P.140-144.
19. Maruo T. et al. Insulin-like-growth factor 1 as a local regulator of proliferation and differentiated function of the human trophoblast in early pregnancy // Early Pregnancy. 1995. V.1, No.1. P.54-161.
20. Nakatsuka M., Yoshida N., Kudo T. Platelet activating factor in culture media as an indicator of human embryonic development after in vitro fertilization // Hum. Reprod. 1992. V.7. P.1435-1439.
21. Shore V.N., WangT.N., WangT.L. et al. Vascular endothelial growth factor, placenta growth factor and their receptors in isolated human trophoblast // Placenta. 1997. No.18. P.657-669.
б2
