CC BY
127
УДК 618.19-006.55
ЛАЗЕРИНДУЦИРОВАННАЯ СКЛЕРОТЕРАПИЯ КИСТ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ
С.С. Ануфриева, В.Н. Бордуновский, Е.Л. Куренное ЧелГМА, г. Челябинск
Для больных с фиброзно-кистозной болезнью молочных желез разработан новый способ склерозирования кист с использованием высокоинтенсивного лазерного излучения (ВИЛИ). Проведенный сравнительный анализ эффективности лазериндуцированной склеротерапии кист молочной железы и традиционных методов склерозирования (этанол, «Сульфакрилат») выявил, что частота рецидива кисты зависит от объема кистозной полости и значительно снижается при использовании ВИЛИ в лечении фиброзно-кистозной болезни молочных желез.
Ключевые слова: молочная железа, фиброзно-кистозная болезнь, диодный лазер.
Дисгормональные изменения молочных желез относятся в настоящее время к наиболее распространенным заболеваниям у женщин. Они включают различные по клиническим и морфологическим признакам процессы. Наиболее часто на практике приходится сталкиваться с диффузными формами фиброзно-кистозной болезни молочных желез. В значительном проценте случаев кистозные образования молочных желез размером более
1,5 см носят множественный и рецидивирующий характер, что ставит под сомнение обоснованность выполнения секторальной резекции молочной железы в условиях отсутствия подозрения на малиг-низацию процесса.
Интеграция методов интервенционной радиологии в практическую маммологию привела к появлению новых малоинвазивных хирургических вмешательств, выполняемых под контролем ульт-расонографии, МРТ и рентгенографии, позволяющих произвести удаление или разрушение узловых образований с минимальной травматизацией окружающих тканей. С этой целью используются клеевая и этаноловая склеротерапия кист, вакуум-биопсия, фокусированный ультразвук, высокоинтенсивное лазерное излучение [1-4].
Высокоинтенсивное лазерное излучение (ВИЛИ), генерируемое диодными лазерами с длиной волны 805-980 нм, с 80-х гг. XX в. активно используется в зарубежных клиниках для лазерной деструкции опухолевых узлов рака молочной железы, размеры которых не превышают 2 см, в качестве самостоятельного органосохранного метода лечения рака. В основу данного метода лечения положены фототермические и абляционные эффекты лазерного излучения, заключающиеся в необратимых (коагуляция и денатурация) изменениях тканей в диапазоне температур 43-70 °С, приводящих к формированию зоны некроза, с последующим ее замещением соединительной тканью [5-8].
Отсутствие в литературе данных об использовании высокоинтенсивного лазерного излучения в лечении кист молочных желез побудило нас к проведению данного исследования, целью которого явился сравнительный анализ разработанного нами способа лазериндуцированной склеротерапии кист с традиционными способами склерозирования.
Материал и методы исследования. Клиническое исследование выполнено на кафедре хирургических болезней и урологии ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Росздрава», в ЦОСМП «ЧГИЛХ» ЮУНЦ РАМН и в отделении ультразвуковой диагностики НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Челябинск» ОАО РЖД с 2005-2009 гг. Под динамическим наблюдением после проведенного склерозирования кист молочной железы с использованием высокоинтенсивного лазерного излучения по разработанной нами методике находятся 40 пациенток в возрасте 22-48 лет с фиброзно-кистозной болезнью молочных желез (основная группа больных). Всем пациенткам помимо общеклинического обследования производили ультразвуковое сканирование молочных желез с доплерографией, тонкоигольную аспирационную биопсию со срочным цитологическим исследованием полученного содержимого. Пациенткам старше 40 лет на первом этапе обследования выполняли маммографическое исследование по стандартной методике. В качестве контрольных групп исследовали группы женщин аналогичного возраста, склерозирование кист у которых выполнялось путем введения в кистозную полость 96 % этанола (группа А, п = 35) и клея «Сульфакрилат» (группа Б, п = 32). Критерии включения в исследование: первичные, рецидивные простые и многокамерные кисты молочных желез размером более 1,5 см в диаметре без признаков малигнизации, атипии и дисплазии эпителия выстилки кисты.
Проблемы здравоохранения
Все инвазивные вмешательства на молочной железе производились после комплексного обследования. Склерозирование кистозной полости с использованием ВИЛИ производилось по следующей методике (патент РФ № 2319469). В условиях операционного кабинета отделения ультразвуковой диагностики с соблюдением правил асептики и антисептики под местной анестезией
0,5 % раствором новокаина и ультразвуковым контролем в режиме реального времени, осуществляемым при помощи аппаратов Acuson Aspen и SonoScape, укомплектованных линейным датчиком 7,5-10 МГц, производили пункцию кисты иглой 14 G. Полученную жидкость отправляли на экспресс-цитологическое исследование. При отсутствии атипии эпителия выстилки кисты по игле-проводнику в остаточную полость вводили кварцевый световод диаметром 600 мкм диодного лазера Sharplan с длиной волны 805 нм (см. рисунок).
ности излучения 2 Вт в каждой зоне лазерного воздействия, после чего иглы и световод извлекали из тканей.
В контрольной группе А после опорожнения кист в остаточную полость вводили 96 %-ный этанол в количестве 1/5 от объема полученной жидкости с последующей аспирацией спирта через 5-10 минут. В контрольной группе Б в остаточную полость вводили клей «Сульфакрилат» в объеме 1/3 от объема кисты.
Контрольные осмотры и УЗИ молочных желез пациенток всех клинических групп проводили на
7, 14, 30 сутки и через 6-12-24 месяца от момента вмешательства. Основным критерием оценки эффективности проведенного лечения мы считали отсутствие рецидива кисты.
Кроме того, учитывая в ряде случаев негативное влияние различных физических факторов на ткани человека и отсутствие данных об изменени-
Склерозирование кистозной полости с использованием ВИЛИ: а - пунктирование образования под УЗИ контролем, б - введение в иглу-проводник кварцевого световода склерозирования
Выбор данной лазерной установки основан на результатах ранее проведенных нами экспериментальных исследований, свидетельствующих об оптимальных параметрах лазерного излучения, позволяющих добиться полноценной деструкции выстилки кисты молочной железы с минимальным повреждением окружающих тканей (не более 400 мкм).
Количество необходимых игл-проводников зависело от объема остаточной кистозной полости и рассчитывалось с учетом проведенных нами ранее экспериментальных данных по формуле
Количество зон _
лазерного воздействия
_ V остаточной кистозной полости, см3 ~ 0,8 см3
Деструкцию эпителия мы осуществляли в течение 5-8 минут в непрерывном режиме при мощ-
ях пролиферативной активности эпителия молочной железы под воздействием лазерного излучения, генерируемого диодными лазерами, нами был изучен уровень экспрессии аргирофильных белков, ассоциированных с областями ядрышковых организаторов (МОКАРб), относящихся к маркерам скорости клеточной пролиферации и пролиферативной активности клеток в целом.
Для решения данной задачи мы производили под ультрасонографическим контролем трепано-биопсию тканей молочных желез под местной анестезией раствором новокаина 0,5 % иглой ОВЬ 14 О из зоны лазерного воздействия сразу после операции и спустя 6 месяцев от момента вмешательства. Полученные препараты молочных желез фиксировали в 10 %-ном растворе нейтрального формалина, проводили по спиртам возрастающей плотности, после чего изготавливали парафиновые блоки. Гистологические срезы толщиной 5-7 мкм для световой микроскопии окрашивали гематок-
Ануфриева С.С., Бордуновский В.Н., Куренное Е.Л._____________________
Лазериндуцированная склеротерапия кист молочных желез
силином и эозином, пикрофуксином по ван Гизону для выявления коллагеновых волокон. С целью выявления кислых протеинов, ассоциированных с районами ядрышковых организаторов (ЖЖАРз) в эпителиальных клетках, входящих в состав альвеол и протоков молочной железы, количественный и качественный состав которых отражает степень напряженности рибосомального синтеза в клетке, депарафинированные гистологические срезы им-прегнировались коллоидным раствором серебра, состоящим из 2 %-ного раствора желатины, 1 %-ной водной муравьиной кислоты и 50 %-ного водного раствора нитрата серебра, и инкубировались в темноте во влажной камере 30 минут при температуре 37 °С. После инкубации срезы отмывали
в дистиллированной воде, дегидратировали и заключали в бальзам. Учет реакции, выявляющей NORAPs, производили в 50 эпителиальных клетках при увеличении 100x8x1,5 с масляной иммерсией и зеленым светофильтром. Подсчет NORAPs в эпителии осуществляли раздельно для клеток различных типов, описанных J. Crocker et al. (1989). В эпителиоцитах первого типа, как правило, выявлялись аргентафинные внутриядрышковые включения, реже - диффузно окрашенные ядрышки. Для этих клеток рассчитывали их процентное содержание, среднее количество ядрышек, среднее количество аргентафинных включений на одно ядро. В эпителиоцитах второго типа визуализировались не только целиком окрашенные ядрышки и включения внутри них, но и свободно диспергированные по ядру NORAPs. Для клеток этого типа также вычисляли их процентное содержание, среднее количество ядрышек, среднее количество NORAPs, диспергированных по ядру, и общее количество аргентафинных включений на ядро клетки.
Изучение гистологических срезов и морфометрическое исследование полученных препаратов производили на микроскопе «DMRXA» (фирма «LEICA», Германия). Документирование и оценка результатов исследования выполнялись с помощью компьютерной программы анализа изображения «ДиаМорф Cito-W» (Россия), совмещенной с микроскопом. Обработку полученных данных осуществляли методом вариационной статистики
путем определения критерия Стьюдента. Различия считали достоверными при р < 0,05.
Результаты исследования и обсуждение. В ходе сравнительного анализа эффективности разработанной методики склерозирования кисты молочной железы с использованием ВИЛИ и рутинных методов склерозирования (96 %-ный этанол, клей «Сульфакрилат») было установлено, что частота рецидива кист зависит от объема кистозной полости и снижается при использовании ВИЛИ в лечении фиброзно-кистозной болезни молочных желез. Результаты исследования зависимости частоты рецидива кист молочных желез в основной и контрольных группах от размеров образования приведены в табл. 1.
Как следует из табл. 1, наиболее часто рецидив кисты наступает после склерозирования 96 %-ным этанолом, что ставит под сомнение целесообразность использования данной методики в клинической практике.
Склерозирование кист клеем «Сульфакрилат» по методике В.П. Харченко, Н.И. Рожковой, С.П. Прокопенко (1998) было эффективно у 93,75 % пациенток в группе Б. Рецидив кисты отмечен у 2 больных, который связан, по всей видимости, с большим объемом кистозной полости 8-10 см3. Кроме того, в этой группе пациенток у одной больной в зоне введения клея сформировалась гранулема, впоследствии трансформировавшаяся в участок гиа-линоза, клинические проявления которого были сходны с фиброаденомой диаметром 15 мм, что явилось показанием к секторальной резекции молочной железы. Данное наблюдение, на наш взгляд, можно расценивать как индивидуальную реакцию организма на введение инородного вещества - клея «Сульфакрилат».
Эффективность склерозирования кист молочных желез с использованием ВИЛИ составила
97,5 %. Рецидив кисты наступил лишь у 1 (2,5 %) пациентки с объемом кистозной полости 50 см3, которая через 1 месяц была прооперирована в связи с неэффективностью лечения. При морфологическом исследовании констатировано отсутствие эпителиальной выстилки кисты, ее замещение зрелой грануляционной тканью. Воспалительная ре-
Таблица 1
Частота рецидива кист в клинических группах в зависимости от способа склерозирования и объема кистозной полости
Объем кисты, см3 Частота рецидива кисты (кол-во б-ых / %)
Основная группа (п = 40) Группа А (п = 35) Группа Б (п = 32)
1,5-2 - - -
2-4 - 2 (5,7 %) -
4-8 - 6 (17,2 %) 1 (3,125 %)
Свыше 8 1 (2,5 %) 15 (42,8 %) 1 (3,125 %)
Итого 1 (2,5 %) 23 (65,7 %) 2 (6,25 %)
Проблемы здравоохранения
Таблица 2
Показатели количественного и качественного состава ядрышковых организаторов в эпителиальных клетках молочных желез в ближайшие и отдаленные сроки после воздействия лазера с длиной волны 805 нм
Параметры, характеризующие активность ядрышковых организаторов на одну эпителиальную клетку Через 3 мин после воздействия лазера, М ± m % (п = 34) Через 6 мес. после воздействия лазера, М ± m % (п = 32)
Количество ядрышек 1,7 ±0,22 % 1,69 ±0,42%
Количество интрануклеолярных включений 4,48 ± 1,13 % 4,41 ± 1,05 %
Количество экстрануклеолярных включений 1,02 ±0,98% 1,0 ±0,87 %
Сумма интрануклеолярных и экстрануклеолярных включений 5,5 ± 1,24 % 5,41 ± 1,39 %
Клетки первого типа 35,76 ± 13,53 % 36,48 ± 12,94 %
Клетки второго типа 14,24 ± 13,87 % 13,52 ± 11,85 %
акция окружающих зону лазерного воздействия тканей была невыраженной.
Динамическое исследование уровня экспрессии аргирофильных белков, ассоциированных с областями ядрышковых организаторов, в эпителио-цитах долек и протоков молочных желез не выявило повышения в них пролиферативной активности (р > 0,05), что свидетельствует об отсутствии канцерогенного воздействия данного вида излучения на ткани молочной железы. Показатели количественного и качественного состава ядрышковых организаторов в эпителиальных клетках молочных желез непосредственно после воздействия лазерного излучения и спустя 6 месяцев приведены в табл. 2.
Заключение. Суммируя вышеизложенное, можно констатировать, что разработанная нами технология склерозирования кист молочной железы с использованием ВИЛИ имеет клинические перспективы, отличаясь от имеющихся в арсенале врачей стандартных методик склерозирования простотой выполнения и высокой эффективностью за счет полноценной деструкции эпителия выстилки кисты и отсутствия наличия инородных химических веществ в тканях железы, вызывающих асептическое воспаление. Кроме того, использование лазерных установок ближнего инфракрасного диапазона с длиной волны 805 нм не ведет к повышению пролиферативной активности эпителиоцитов молочной железы, т. е. не обладает канцерогенным действием на ткани органа.
Литература
1. Венков, А.А. Лазерная гипертермия: теория и практика / А.А. Венков, А. О. Барчук, Ф.В. Бал-
люзек // 6-я школа-семинар «Лазеры для медицины, биологии, экологии». - СПб., 1998. - С. 8.
2.Лазериндуцированная гипертермия, методическое и техническое обеспечение / Ф.В. Баллю-зек, А.А. Венков, А.Д. Иванов, С.Н. Кузьмин // Сб. науч. тр. Сев.-Зап. РО РАМТН. - СПб., 2001. -С. 44-49.
3. Русанов, К.В. Лазерная интерстициальная термотерапия: современное состояние и перспективы использования для лечения новообразований молочной железы (обзор) / К.В. Русанов // Маммология. - 1997. -№ 1. - С. 9-18.
4. Харченко, В.П. Лучевая диагностика заболеваний молочной железы, лечение, реабилитация: Практическое руководство / В.П. Харченко, Н.И. Рожкова. - М.: Стром, 2000. - Вып. 3. -166 с.
5. Interventional MR-mammography: manipula-tor-assisted large core biopsy and interstitial laser therapy of tumors of the female breast / S.O. Pflei-derer, J.R. Reichenbach, S. Wurdinger et al. //Journal Medical Physics. - 2003. - V. 3. - P. 198-202.
6. Magnetic resonance imaging guidance for laser photothermal therapy/Y. Chen, S.C. Gnyawali, F. Wu et al. // Journal Biomedical Optics. - 2008. — V. 13, Nq 4. -P. 33-44.
7. Bloom, K.J. Pathologic changes after interstitial laser therapy of infiltrating breast carcinoma / K.J. Bloom, K. Dowlat, L. Assad // American Journal Surgery. - 2001. - V. 182, № 4. - P. 384-388.
8. Volumetric evaluation of liver metastases after thermal ablation: long-term results following MR-guided laser-induced thermotherapy / T.J. Vogl, N.N. Naguib, K. Eichler et al. //Radiology. - 2008. - V. 249, Nq 3. -P. 865-871.
Поступила в редакцию 27 ноября 2009 г.
