CC BY
4Лазер в лечении доброкачественного стеноза большого дуоденального сосочка
Н. В. Левченко1' 2, В. В. Хрячков1, Р. Р. Шавалиев1- 2
1 Ханты-Мансийская государственная медицинская академия, г. Ханты-Мансийск
2 Няганская окружная больница, Тюменская область
Цель исследования: разработка и внедрение нового малоинвазивного способа папиллотомии путем антеградного рассечения большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДПК) высокоэнергетическим излучением гольмиевого (YAG:Ho) лазера. Дизайн: проспективное сравнительное исследование в параллельных группах.
Материалы и методы. Операции выполнены 31 пациенту, проходившему лечение в хирургическом отделении Няганской окружной больницы.
Для выполнения антеградной лазерной папиллотомии (АЛПТ) использовали лазерную установку, оснащенную высокоэнергетическим YAG^o-лазером, эндовидеохирургические комплексы и фиброхоледохоскоп. Во время холецистэктомии выполнялась интраоперацион-ная холедохоскопия, при наличии показаний — АЛПТ.
Результаты. АЛПТ успешно произведена у всех больных со стенозом БСДПК, из них у 15 (48,4%) стеноз БСДПК сочетался с холедохоли-тиазом. Все оперативные вмешательства выполнены лапароскопически, показаний для конверсии не было. Во всех случаях достигнут желаемый результат. Летальных исходов не было. У 5 пациентов было отмечено осложнение — повышение уровня амилазы крови, которое удалось купировать консервативной терапией.
Заключение. Полученные результаты свидетельствуют о достаточно высокой эффективности антеградной папиллотомии в лечении стеноза БСДПК. Применение высокоэнергетического гольмиевого лазерного излучения позволяет выполнить адекватную папиллотомию при минимальном повреждении окружающих тканей. Операция эффективна даже в тех ситуациях, когда эндоскопическая ретроградная папиллосфинктеротомия невыполнима.
Ключевые слова: холедохолитиаз, стеноз большого дуоденального сосочка, холедохоскопия, лазерная литотрипсия, антеградная лазерная папиллотомия.
Laser Treatment for Benign Stenosis of Major Duodenal Papilla
N. V. Levchenko1- 2, V. V. Khryachkov1, R. R. Shavaliev1 2
1 Khanty-Mansiysk State Medical Academy, Khanty-Mansiysk
2 Nyagan District Hospital
Study Objective: To develop and implement a new minimally invasive method of papillotomy — an antegrade dissection of the major duodenal papilla (MDP) using high-energy holmium (YAG:Ho) laser.
Materials and Methods: Thirty-one patients who were treated at the Surgery Department of the Nyagan District Hospital underwent surgery. To perform surgery with our technique of antegrade laser papillotomy (ALPT), we used high-energy YAG:Ho laser, endoscopic video-assisted surgery systems, and a fiberoptic choledochoscope. An intraoperative choledochoscopy and, if indicated, ALPT was performed during cholecystectomy.
Study Results: All patients with MDP stenosis underwent successful ALPT; 15 of these patients (48.4%) had MDP stenosis associated with choledocholithiasis. All surgical procedures were laparoscopic, no indications for conversion were found. The desired result was obtained in all cases. No fatal outcomes were reported. Five patients had a complication (increased blood levels of amylase), which was successfully treated by conservative therapy.
Conclusion: The study results showed sufficiently high efficacy of using antegrade papillotomy as a treatment for MDP stenosis. High-energy holmium laser helps perform an adequate papillotomy with minimal damage to the surrounding tissues. This surgery is effective even when endoscopic retrograde sphincterotomy of the papilla of Vater is impossible.
Keywords: choledocholithiasis, major duodenal papilla stenosis, choledochoscopy, laser lithotripsy, antegrade laser papillotomy.
Одной из актуальных проблем хирургии остаются диагностика и лечение стеноза большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДПК) [1, 3-5, 11, 17, 18]. Наиболее распространенной операцией на БСДПК является эндоскопическая ретроградная папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) [6, 9, 10, 13, 14, 19, 20]. При выполнении ЭПСТ могут возникнуть сложности с позиционированием режущей струны папилло-тома в нужном направлении, а также существует возможность кровотечения из зоны папиллосфинктеротомии при недостаточной диатермокоагуляции. В свою очередь, избыточная
диатермокоагуляция может стать причиной выраженного отека БСДПК и развития острого панкреатита. Недостаточная длина разреза способна привести к рестенозированию, в то время как избыточная — к перфорации двенадцатиперстной кишки (ДПК) [2, 20].
По литературным данным, распространенность осложнений после ЭПСТ составляет 1-13%. При этой процедуре частота панкреонекроза — 0,5-1,3%, частота перфорации задней стенки ДПК — 0,5%, летальность — 0,1-1% [7, 8, 11, 15, 16]. Парафатериальные дивертикулы представляют
Левченко Николай Владимирович — к. м. н., докторант кафедры госпитальной хирургии БУ ВО ХМАО — Югры ХМГМА; врач-хирург хирургического отделения № 1 БУ ХМАО — Югры «Няганская ОБ». 628181, Тюменская обл., г. Нягань, ул. Загородных, д. 12. E-mail: nvlev07@yandex.ru
Хрячков Валерий Васильевич — д. м. н., профессор кафедры госпитальной хирургии БУ ВО ХМАО — Югры ХМГМА. 628011, г. Ханты-Мансийск, ул. Мира, д. 40. E-mail: ekrasovskaya@vitaaeternarps.com
Шавалиев Рафаэль Рафикович — соискатель ученой степени к. м. н. кафедры госпитальной хирургии БУ ВО ХМАО — Югры ХМГМА; врач-хирург хирургического отделения № 1 БУ ХМАО — Югры «Няганская ОБ». 628181, Тюменская обл., г. Нягань, ул. Загородных, д. 12. E-mail: rshavaliev@mail.ru
surgical gastroenterology
сложности, а в некоторых случаях делают невозможным выполнение ЭПСТ.
Цель исследования: разработка и внедрение нового малоинвазивного способа папиллотомии путем антеградного рассечения БСДПК высокоэнергетическим излучением голь-миевого (YAG:Ho) лазера.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Исследование основано на анализе результатов лечения пациентов со стенозом БСДПК (n = 31), находившихся на лечении в хирургическом отделении БУ ХМАО — Югры «Няганская окружная больница» в 2010-2015 гг., которым была выполнена антеградная лазерная папиллотомия (АЛПТ). Среди оперированных было 20 женщин и 11 мужчин. Возраст участников исследования составил от 25 до 79 лет, пациентов в возрасте 60-79 лет было 36,7%.
Всем больным при госпитализации в стационар выполнялось клинико-лабораторное и инструментальное обследование, включавшее общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (билирубин, глюкоза, общий белок, мочевина, креатинин), фиброгастродуоденоскопию c осмотром БСДПК, УЗИ органов брюшной полости (печени, желчного пузыря, внепеченочных желчных протоков, поджелудочной железы), ЭКГ, рентгенографию органов грудной клетки. При наличии показаний проводились КТ и МРТ. назначался осмотр терапевта.
При УЗИ до операции признаки внутрипротоковой гипер-тензии были обнаружены у 11 (35,5%) больных, у 6 (19,3%) был выявлен холедохолитиаз. При дуоденоскопии у 3 (9,7%) пациентов найдены парапапиллярные дивертикулы ДПК. Сопутствующая патология была представлена заболеваниями сердечно-сосудистой системы (35,5%), описторхозом (16,1%) и ожирением различной степени (83,9%).
Интраоперационную холедохоскопию проводили всем больным с обоснованным подозрением или доказанным стенозом БСДПК, с холедохолитиазом, при наличии механической желтухи в момент операции или в анамнезе, с хо-лангитом, с признаками расширения желчных протоков по данным УЗИ, при обнаружении расширенных протоков во время операции. Показанием к АЛПТ считали стеноз БСДПК.
Для выполнения АЛПТ использовали лазерную установку Coherent (США), оснащенную высокоэнергетическим YAG:Ho-лазером, эндовидеохирургические комплексы Stryker (США) и Karl Storz (Германия), а также фиброхоледохоскоп Karl storz (Германия).
АЛПТ выполняется следующим образом. Начало операции: установка троакаров полностью соответствует лапароскопической холецистэктомии. Через один из троакаров и разрез стенки пузырного протока или стенки холедо-ха в просвет холедоха заводится фиброхоледохоскоп. Выполняется ревизия холедоха. При наличии стеноза БСДПК к нему подводится гибкий лазерный световод по рабочему каналу холедохоскопа. Под визуальным контролем, используя высокоэнергетическое излучение YAG:Ho-лазера, рассекают БСДПК. Процедура выполняется в импульсном режиме с частотой 10-15 Гц и энергией 0,5-5,0 Дж.
После адекватной папиллотомии холедохоскоп беспрепятственно проникает в просвет ДПК. После папиллотомии и при литотрипсии выполняли контрольную холедохоскопию. При восстановлении адекватного пассажа желчи в ДПК и отсутствии признаков холангита пузырный проток клипировали и производили лапароскопическую холе-
цистэктомию по стандартной методике. При наличии признаков холангита после удаления холедохоскопа устанавливали дренаж в просвет холедоха.
В настоящее время существует много способов дренирования холедоха. Мы отдаем предпочтение его дренированию через пузырный проток. В случаях отключенного желчного пузыря и облитерации пузырного протока устанавливаем дренаж через холедохотомическое отверстие, которое ушивается до дренажа.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
АЛПТ успешно произведена у 31 (100%) больного со стенозом БСДПК, из них у 15 (48,4%) стеноз БСДПК сочетался с холедохолитиазом, который в 9 (29,0%) случаях был выявлен интраоперационно. Все оперативные вмешательства выполнены лапароскопически, показаний для конверсии не было.
У 3 пациентов мы столкнулись с расположением БСДПК в дивертикуле. Эффективность выполнения АЛПТ у больных с парафатериальными дивертикулами составила 100% (3 из 3 случаев). У 2 из них стеноз БСДПК сочетался с холедохолитиазом, обоим проведены АЛПТ и литотрипсия.
Во всех случаях достигнут желаемый результат. Летальных исходов не было. У 5 пациентов было отмечено осложнение — повышение уровня амилазы крови, которое удалось купировать консервативной терапией.
Накопленный опыт показал, что одним из технически сложных этапов в процессе АЛПТ является проведение холедохоскопа через пузырный проток. Значительно затрудняют выполнение этой манипуляции анатомические особенности пузырного протока, такие как извитость хода, облитерация просвета и угол впадения в холедох. Необходима мобилизация пузырного протока. Когда его просвет сужен, непроходим для холедохоскопа, то в супрадуоденальном отделе холедоха выполняется холедохотомия. Необходимо учитывать, что длина разреза должна соответствовать диаметру холедохоскопа.
В 7 из 31 наблюдения не удалось провести холедохоскоп через пузырный проток. В этих случаях он вводился через холедохотомическое отверстие. Дренирование холедоха выполнялось через пузырный проток в 16 (51,6%) случаях, только одному пациенту было произведено дренирование холедоха через холедохотомическое отверстие.
При манипуляциях лапароскопическими инструментами в брюшной полости не исключается возможность повреждения наружной оболочки холедохоскопа. В некоторых случаях возникают сложности, которые обусловлены анатомическими особенностями и пространственным расположением внепеченочных желчевыводящих путей и холедохоскопа. Они связаны с углом введения холедохоскопа, что приводит к перегибу или S-образному изгибу его гибкой части и затруднению управления им, а иногда — к его повреждению.
На основании полученного опыта нами предложено направляющее устройство для холедохоскопа (патент РФ на полезную модель № 149055, приоритет от 12.05.2014, регистрация в Государственном реестре полезных моделей РФ от 21.11.2014), которое значительно облегчает проведение холедохоскопии [12].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Полученные результаты свидетельствуют о достаточно высокой эффективности антеградной лазерной папиллотомии
62 | Doctor.| Gastroenterology No. 10 (127) / 2016
(АЛПТ) в лечении стеноза большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДПК).
Особенностью предложенного способа АЛПТ является применение высокоэнергетического гольмиевого лазерного излучения, которое позволяет выполнить адекватную папиллотомию при минимальном повреждении окружающих тканей.
ЛИТЕРАТУРА
1. Андреев А. Л., Рыбин Е. П., Учваткин Е. Г., Филин А. С. и др. Комбинированная эндоскопическая хирургия желчнокаменной болезни, осложненной заболеваниями терминального отдела общего желчного протока// Вестн. хирургии им. И. И. Грекова. 1997. Т. 156. № 3. С. 30-34.
2. Бебуришвили А. Г., Мандриков В. В., Зюбина Е. Н., Туро-вец М. И. и др. Профилактика острого панкреатита при эндоскопических транспапиллярных вмешательствах у пациентов с высоким риском его развития // Эндоскоп. хирургия. 2014. № 1. С. 69-70.
3. Ветшев П. С. Механическая желтуха: причины и диагностические подходы (лекция) // Анналы хирург. гепатологии. 2011. Т. 16. № 3. С. 50-57.
4. Гальперин Э. И., Ветшев П. С. Руководство по хирургии желчных путей. М.: Видар-М, 2009. 568 с.
5. Глебов К. Г., Котовский А. Е., Дюжева Т. Г. Критерии выбора конструкции эндопротеза для эндоскопического стентирова-ния желчных протоков // Анналы хирург. гепатологии. 2014. Т. 19. № 2. С. 55-65.
6. Ермолов А. С., Иванов П. А., Благовестнов Д. А., Демченко С. С. и др. Тактика лечения острого холецистита, осложненного холедохолитиазом // Хирургия. Журн. им. Н. И. Пирогова. 2014. № 1. С. 10-14.
7. Красильников Д. М., Захарова А. В., Миргасимова Д. М., Нигматзянов Р. И. Комплексное лечение больных с механической желтухой // Практ. медицина. 2014. № 5 (81). С. 71-74.
8. Майстренко Н. А., Стукалов В. В. Холедохолитиаз. СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2000. 285 с.
9. Михайлусов С. В., Моисеенкова Е. В., Мисроков М. М. Особенности течения панкреонекроза на фоне камня большого сосочка двенадцатиперстной кишки // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2014. № 5. С. 29-35.
10. Парфенов И. П., Ярош А. Л., Сергеев О. С., Солошенко А. В. и др. Прогнозирование острого билиарного панкреатита при ущем-
АЛПТ эффективна даже в тех ситуациях, когда эндоскопическая ретроградная папиллосфинктеротомия невыполнима (интра- или парадивертикулярное расположение БСДПК, выраженная деформация двенадцатиперстной кишки и др.).
Считаем данный способ лечения больных со стенозом БСДПК перспективным.
ленном конкременте большого сосочка двенадцатиперстной кишки// Анналы хирург. гепатологии. 2010. Т. 15. № 2. С. 87-91.
11. Пархисенко Ю. А., Жданов А. И., Пархисенко В. Ю., Калаш-ник Р. С. Механическая желтуха: современные взгляды на проблему диагностики и хирургического лечения // Укра!нський журнал х]рургп. 2013. № 3 (22). С. 202-211.
12. Пат. 149055 РФ. Направляющее устройство для холедохоскопа / В. В. Хрячков, Н. В. Левченко, Р. Р. Шавалиев. 12.05.2014. URL: http://poleznayamodel.ru/model/14/149055.html (дата обращения —15.09.2016).
13. Славин Л. Е. Лапароскопическая холецистэктомия // Практ. медицина. 2010. № 41. С. 30-35.
14. Старков Ю. Г., Стрекаловский В. П., Григорян P. C., Ризаев К. С. и др. Антеградная папиллосфинктеротомия во время лапароскопической холецистэктомии // Анналы хирург. гепатоло-гии. 2001. Т. 6. № 1. С. 99-106.
15. Шаповальянц С. Г., Ардасенов Т. Б., Фрейдович Д. А., Мыльников А. Г. и др. Проблемы современной диагностики холедо-холитиаза // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2011. № 2. С. 22-29.
16. Bagnato V. J. Laparoscopic choledohoscopy and choledoholitoto-my // Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech. 1993. Vol. 3. N 3. P. 164-166.
17. Catheline J.-M., Turner R., Rizk N., Barrat C. et al. Evaluation of the biliary tree during laparoscopic cholecystectomy: laparoscopic ultrasound versus intraoperative cholangiography: a prospective study of 150 cases // Surg. Laparosc. Endosc. 1998. Vol. 8. N 2. P. 85-91.
18. Golden W. E., Jonston J. C., Cleves M. A. S. Laparoscopic cholecystectomy in the geriatric population // J. Am. Geriatr. Soc. 1996. Vol. 44. N11. P. 1380-1383.
19. Voitk A. Its outpatient cholecystectomy safe for the hingerrriscelec-tive patient// Surg. Endosc. 1997. Vol. 11. N 12. P. 1147-1149.
20. Wojtun S., Gil J., Zysko B. The use of endoscopic method in treatment of strictures of biliary tree // Pol. Merkur. Lekarski. 2007. Vol. 22. N 131. P. 477-481. Ш
Библиографическая ссылка:
Левченко Н. В., Хрячков В. В., Шавалиев Р. Р. Лазер в лечении доброкачественного стеноза большого дуоденального сосочка // Доктор.Ру. 2016. № 10 (127). С. 61-63.
