CC BY
218
УДК 616.155.194 ББК 57.3
ЛАТЕНТНЫЙ ДЕФИЦИТ ЖЕЛЕЗА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ: СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ И ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ
Тарасова И. С.12, Чернов В. М.12
1 ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России, г. Москва, Россия
2 ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н. И. Пирогова» Минздрава России, г. Москва, Россия
Аннотация. Латентный дефицит железа (ЛДЖ) является ранней стадией дефицита железа (ДЖ), рассматривается как функциональное расстройство и характеризуется снижением запасов железа в депо, сидеропеническим синдромом при нормальной концентрации гемоглобина (НЬ). ЛДЖ составляет 70 % от всех случаев ДЖ. Результаты эпидемиологических исследований показывают, что распространенность ЛДЖ значительно варьирует в зависимости от возраста детей, условий проживания и питания, социально-экономических условий в стране, а также примененных критериев диагностики ДЖ. По данным эпидемиологических исследований, распространенность ЛДЖ в России составляет от 7,9 до 31 % и имеет выраженные гендерные различия с преобладанием девушек. Основными причинами развития ЛДЖ у детей и подростков являются нарушения питания, кровотечения различной локализации и повышенные потребности в железе в периоды интенсивного роста. Клинические проявления ЛДЖ представлены сидеропеническим синдромом на фоне нормальной концентрации НЬ. Низкая чувствительность клинических симптомов ДЖ требует осуществления диагностики на лабораторном уровне. Биохимические критерии диагностики ЛДЖ, разработанные экспертами ВОЗ, требуют забора крови из вены и материально затратны. Показано, что наибольшей общей точностью/эффективностью в выявлении ДЖ при проведении скрининга у подростков обладают НЬ, гематокрит, цветовой показатель, средний объем эритроцита (МСУ) и среднее содержание НЬ в эритроците (МСН). Лечение ЛДЖ у детей и подростков включает выявление причин развития, рекомендации по питанию, назначение пероральных препаратов железа в половинной дозе от лечебной для железодефицитной анемии сроком на 1-2 месяца. Солевые препараты железа и железа (III) гидроксид полимальтозат одинаково эффективны в лечении ДЖ, но последний вызывает меньшее количество нежелательных явлений, выпускается в удобных для применения у детей разного возраста формах (капли, сироп, таблетки), что обусловливает лучшую выполнимость курса лечения. Первичная профилактика ЛДЖ включает рекомендации по сбалансированному питанию и применение жидких форм препаратов железа (капли, сироп) у детей раннего возраста из групп риска по развитию ДЖ. Вторичная профилактика состоит в раннем выявлении ЛДЖ при проведении диспансеризации или при любом осмотре ребенка врачом. Для совершенствования помощи детям и подросткам рекомендуется создание клинических рекомендаций по диагностике и лечению ЛДЖ. Нерешенными проблемами следует считать отсутствие научно обоснованного дозового режима и длительности курса лечения ЛДЖ, применения биологически активных добавок, содержащих железо, в профилактике ЛДЖ.
Ключевые слова: дети, подростки, дефицит железа, латентный дефицит железа, распространенность, причины, клинические проявления, критерии диагностики, лечение, препараты железа, нежелательные явления, первичная и вторичная профилактика
Контакты: Тарасова Ирина Станиславовна: irtarasova@mail.ru; Чернов Вениамин Михайлович: venmihcher@mail.ru
IRON DEFICIENCY WITHOUT ANEMIA IN CHILDREN AND ADOLESCENTS: STATE OF THE PROBLEM AND DEVELOPMENT PROSPECTS
Tarasova I. S.12, Chernov V. M.12
1 FSBI D. Rogachev NMRC PHOI MOH Russia, Moscow, Russia
2 FSAEI HE N. I. Pirogov RNRMU MOH Russia, Moscow, Russia
Abstract. Iron deficiency (ID) without anemia is an early stage of ID, it is a functional disorder characterized by decreased iron stores, sideropenia and normal hemoglobin level (Hb). ID without anemia accounts for 70 % of all cases of ID. The results of epidemiological studies show that the prevalence of ID without anemia varies significantly depending on the age of children, conditions of life and nutrition, socio-economic conditions in the country, as well as the applied criteria for diagnosis of ID. According to epidemiological studies, the prevalence of ID without anemia in Russia ranges from 7.9 to 31 % and has pronounced gender differences with a predominance of girls. The main causes of ID without anemia in children and adolescents are nutritional disorders, various bleedings, increased iron requirements during periods of intensive growth. Clinical manifestation of ID without anemia is sideropenia, Hb level is normal. Low sensitivity of clinical symptoms of ID without anemia requires diagnosis at the laboratory level. Biochemical criteria for the diagnosis of ID without anemia, developed by WHO experts, require vein blood sample and expensive. It is shown that Hb, hematocrit, color index, MCV and MCH have the highest overall accuracy/effectiveness in detecting ID during screening in adolescents. Treatment of ID without anemia in children and adolescents includes the identification of causes, nutrition recommendations, half of the therapeutic dose of oral iron for a period of 1-2 months. Iron salt preparations and iron (III) hydroxide polymaltosate are equally effective in the treatment of ID, but the latter causes fewer adverse events, is available in forms that are convenient for use in children of different age (drops, syrup, tablets), which makes the course of treatment more feasible. Primary prevention includes nutrition recommendations and the use of liquid iron (drops, syrup) in young children at risk of developing ID. Secondary prevention consists of early detection of ID during medical checkups or any examination of the child by a doctor. To improve medical care for children and adolescents it is recommended to create clinical recommendations for the diagnosis and treatment of ID. Unsolved problems should be considered the scientific justification of the dose regime and duration of treatment of ID, the use of dietary supplements containing iron in the prevention of ID.
Keywords: children, adolescents, iron deficiency, iron deficiency without anemia, prevalence, causes, clinical manifestations, diagnosis, treatment, iron preparations, adverse events, primary and secondary prevention
Contacts: TarasovaIrina: irtarasova@mail.ru; Chernov Veniamin: venmihcher@mail.ru
Сведения об авторах:
Тарасова Ирина Станиславовна, доктор медицинских наук, доцент, главный научный сотрудник, федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрия Рогачева» Министерства здравоохранения Российской Федерации, отдел педиатрии, 117997, Российская Федерация, ГСП-7, г. Москва, ул. СаморыМашела, 1; доцент, федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра онкологии, гематологии и лучевой терапии, 117997, Российская Федерация, г. Москва, ул. Островитянова, 1
Чернов Вениамин Михайлович, доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник, федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медицин-
ский исследовательский центр детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрия Рогачева» Министерства здравоохранения Российской Федерации, отдел педиатрии, 117997, Российская Федерация, ГСП-7, г. Москва, ул. Саморы Машела, 1; профессор, федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра онкологии, гематологии и лучевой терапии, 117997, Российская Федерация, г. Москва, ул. Островитянова, 1
Information about authors:
Irina S. Tarasova, MD M.S., associate Professor, chief researcher, Federal State Budgetary Institution "Dmitry Rogachev National Medical Research Center of Pediatric Hematology, Oncology and Immunology" of the Ministry of Health of the Russian Federation, Department of Pediatrics, 1, Zamora Machela str., GSP-7, Moscow, 117997, Russia; Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education "N. I. Pirogov Russian National Research Medical University" of the Ministry of Health of the Russian Federation, Department of Oncology, Hematology and Radiotherapy, 1, Ostrovityanova str., Moscow, 117997, Russia
Veniamin M. Chernov, MD M.S., Professor, chief researcher, Federal State Budgetary Institution "Dmitry Rogachev National Medical Research Center of Pediatric Hematology, Oncology and Immunology" of the Ministry of Health of the Russian Federation, Department of Pediatrics, 1, Zamora Machela str., GSP-7, Moscow, 117997, Russia; Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education "N. I. Pirogov Russian National Research Medical University" of the Ministry of Health of the Russian Federation, Department of Oncology, Hematology and Radiotherapy, 1, Ostrovityanova str., Moscow, 117997, Russia
Для цитирования: Тарасова И. С., Чернов В. М. Латентный дефицит железа у детей и подростков: состояние проблемы и перспективы развития // Педиатрический вестник Южного Урала. 2020. № 2. С. 24-35.
DOI: 10.34710/Chel.2020.98.13.003
Актуальность проблемы дефицита железа в педиатрии. В организме человека нет практически ни одной ткани или органа, где не присутствовало бы железо. Известна роль железа, включенного в состав гемоглобина (НЬ), в доставке кислорода тканям. Железо является значимым микроэлементом в составе ряда железосодержащих ферментов — каталаз, пероксидаз, ксантиноксидаз и других, катализирующих различные реакции клеточного метаболизма [14]. Именно поэтому при развитии тканевой сидеропении происходят метаболические нарушения в клетках, приводящие к трофическим изменениям, в частности, в эпителиальных тканях [6]. Железосодержащие белки митохондрий участвуют в процессе производства энергии в клетках, а миоглобин является железосодержащим белком в составе мышечной ткани, поэтому при дефиците железа (ДЖ) происходит на-
рушение работы мышц, появляется мышечная слабость [6, 14].
В ходе многочисленных исследований было показано особое значение железа для постнатального развития центральной нервной системы у детей раннего возраста [17, 18, 31]. Доказана способность ДЖ приводить к снижению памяти, способности к обучению и концентрации внимания. У детей могут наблюдаться задержка речевого развития, снижение физической активности [18, 24, 25, 32].
Терминология. В зарубежной литературе используется термин «дефицит железа» (iron deficiency), который подразделяют на ДЖ без анемии (nonanemic iron deficiency или iron deficiency without anemia) и ДЖ с анемией (iron deficiency anemia). В отечественной научной литературе употребляют термин «железодефицитные состояния» (ЖДС), которые подразделяют на латентный
ДЖ (ЛДЖ) и железодефицитную анемию (ЖДА). В Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра ЛДЖ включен в рубрику Е61.1 — Недостаточность других элементов питания [5]. ЛДЖ не является отдельной нозологической формой и рассматривается большинством авторов как функциональное расстройство.
ЛДЖ может быть дано следующее определение. ЛДЖ — это приобретенное состояние, при котором имеются латентный (скрытый) ДЖ, уменьшение запасов железа в организме и недостаточное его содержание в тканях (си-деропения, гипосидероз), но еще нет анемии.
Важным является то, что по предложению Ю. Е. Малаховского еще в 1988 г. в нашей стране из состава ЖДС был исключен прела-тентный ДЖ [3] как состояние, не имеющее четкой клинической картины и лаборатор-
ных критериев диагностики. К сожалению, в отечественных статьях и в некоторых сообщениях на конференциях и вебинарах авторы и лекторы по-прежнему используют термин «прелатентный дефицит железа».
Частотные характеристики ЛДЖ. В структуре ЖДС ЛДЖ составляет 70 %, а ЖДА — 30 %. Интерес представляют сведения о частотных характеристиках ЛДЖ в детской популяции. В таблице 1 представлены результаты эпидемиологических исследований по изучению распространенности ЛДЖ в некоторых регионах РФ [4, 7, 10, 13]. Результаты эпидемиологических исследований показывают, что распространенность ЛДЖ значительно варьирует в зависимости от возраста детей, условий проживания и питания, социально-экономических условий, а также используемых в исследовании критериев диагностики ДЖ.
Таблица 1. Распространенность ЛДЖ в разных регионах РФ
Регион РФ Критерии диагностики ЛДЖ Число обследованных Возраст детей и подростков Распространенность ЛДЖ, % Ссылка
Россия, Тюменская область СФ < 15 мкг/л 578 7-13 лет 14,2 [13]
14-17 лет 31
Россия, Тюменская область СФ < 12 мкг/л 127 1-5 лет 36 [7]
СФ < 15 мкг/л 241 14-16 лет 24,5
Россия, Москва Изменения > 2 из 3 следующих показателей: СФ < 12 мкг/л, НТЖ < 16 %, MCV < 80 фл 374 Юноши в возрасте от 16 до 23 лет (медиана 18 лет) 2,1 [10]
232 Девушки в возрасте от 16 до 22 лет (медиана 18 лет) 17,2
606 Подростки обоего пола в возрасте от 16 до 23 лет (медиана 18 лет) 7,9
Россия, Москва НТЖ < 17 % 144 Юноши в возрасте 11-17 лет 17 [4]
193 Девушки в возрасте 11-17 лет 20,2
337 Подростки обоего пола в возрасте 11-17 лет 17
Примечание: СФ — сывороточный ферритин; НТЖ — коэффициент насыщения трансферрина железом; MCV (mean corpuscular volume) — средний объем эритроцита.
Эпидемиологические исследования, проведенные в России, показали, что ЛДЖ широко распространен среди детского и подросткового населения страны. Кроме того, были выявлены значительные гендерные различия (см. табл. 1) — преобладание ЛДЖ у девушек.
Причины развития ДЖ. В организме человека имеются сложный биохимический процесс всасывания железа и пассивный механизм выведения железа, которые обеспечивают баланс железа. Ежедневные потери железа (1-2 мг) со слущенными эпителиальными клетками желудочно-кишечного тракта компенсируются с помощью железа, поступающего с продуктами питания (всасывается 1-2 мг). На построение новых эритроцитов в костном мозге расходуется железо, полученное макрофагами ретикуло-эндоте-лиальной системы в процессе реутилизации старых, отживших свой срок эритроцитов. Баланс железа в организме может нарушаться и стать отрицательным вследствие разнообразных факторов, как внешних, так и внутренних. Основными причинами развития ДЖ являются [1, 2, 9]:
• недостаточное поступление железа с пищей (алиментарный ДЖ), что обосновывает важность сбалансированного питания и са-плиментации;
• повышенная потребность организма в железе в связи с быстрыми темпами роста ребенка (дети раннего возраста и подростки), чрезмерной прибавкой массы тела;
• потери железа из организма, превышающие физиологические (кровотечения различной локализации, в том числе менструации);
• сниженная абсорбция микроэлемента.
Следует отметить, что ДЖ может быть
обусловлен не только патологическими состояниями (нарушение всасывания и др.), но и физиологическими (периоды интенсивного роста, менструации). Это особенно актуально для педиатрической практики.
Клинические проявления ЛДЖ у детей и подростков. Для ЛДЖ характерно наличие сидеропенического синдрома при отсутствии анемического синдрома, то есть на фоне нормальной концентрации НЬ. Это является основным отличием ЛДЖ от ЖДА. Основными проявлениями сидеропениче-ского синдрома являются [2]:
• дистрофические изменения кожи и ее придатков (сухость кожи, ломкость, слоистость ногтей, выпадение волос, атрофия слизистых оболочек носа, желудка, пищевода, стоматит, дисфагия);
• извращение вкуса и обоняния;
• мышечные боли вследствие дефицита миоглобина;
• мышечная гипотония (дизурия, недержание мочи при кашле или смехе, энурез).
Исследования отечественных ученых показали, что выявить ДЖ у детей с помощью одних только клинических признаков заболевания не представляется возможным в связи с низкой чувствительностью практически всех вышеуказанных симптомов [10]. Их оценка позволяет лишь заподозрить наличие у ребенка ЛДЖ, решающее же значение в его диагностике имеют лабораторные методы исследования.
Лабораторная диагностика ЛДЖ. Эксперты Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) разработали критерии лабораторной диагностики ЛДЖ (табл. 2). Они предложили использовать для диагностики ЛДЖ биохимические методы исследования, которые материально затратны и инвазив-ны, так как требуют забора крови из вены. К сожалению, как показали исследования российских ученых, указанные в таблице 2 биохимические показатели не могут быть использованы в качестве скрининговых методов для диагностики ЛДЖ и ДЖ, поскольку обладают низкой чувствительностью [10]. Поэтому продолжается поиск недорогих информативных критериев лабораторной диагностики ЛДЖ. Одним из таких критериев является определение протопорфирина цинка (ЦПП). Считается, что ЦПП является первым биохимическим признаком, отражающим изменения эритроцитов при снижении запасов железа в организме [22, 23], и его повышение происходит на ранних стадиях ДЖ, еще до развития анемии [19-21, 30]. Кроме того, существенными преимуществами ЦПП по сравнению с другими биохимическими тестами являются быстрота и простота выполнения, низкая стоимость и высокая чувствительность, что позволяет использовать этот показатель в качестве скринингового теста для диагностики ДЖ,
в том числе на этапе ЛДЖ [10, 21, 26-28, 30, 34, 35, 37]. К сожалению, ЦПП пока не на-
При проведении скрининга в популяции с низкой распространенностью ЖДА и отсутствием (или минимальным количеством) тяжелых форм заболевания следует ориентироваться не на данные анамнеза и клинические проявления (признаки анемии и си-деропении), а на изменения лабораторных показателей. Как показали исследования, проведенные в Национальном медицинском исследовательском центре детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева Минздрава России (Москва), наибольшей общей точностью/эффективностью в выявлении ДЖ и ЖДА при проведении скрининга у подростков обладают Hb, гема-токрит, цветовой показатель, средний объем эритроцита (mean corpuscular volume — MCV) и среднее содержание Hb в эритроците (mean concentration hemoglobin — MCH). Биохимические показатели [сывороточное железо (СЖ), общая железосвязывающая способность сыворотки (ОЖСС), сывороточный ферритин (СФ), коэффициент насыщения трансферрина железом (НТЖ)] как обладающие высокой специфичностью в выявлении ДЖ рекомендуется использовать только для подтверждения диагноза, установленного на основании других тестов (например, гематологических) [10].
Принципы коррекции ЛДЖ у детей и подростков. После выявления ЛДЖ необходимо:
• устранить причину ДЖ;
шел широкого применения в отечественной практике.
• дать рекомендации по питанию;
• восстановить запасы железа в организме [2].
Питание при ЛДЖ. Поскольку одной из основных причин возникновения ЛДЖ у детей и подростков является недостаточное поступление железа с пищей, коррекция рациона питания является неотъемлемой частью лечения и профилактики рецидивов ЛДЖ у каждого ребенка. Анализируя рацион питания ребенка, следует помнить, что биодоступность гемового железа, содержащегося в продуктах животного происхождения, более высокая, чем негемовых соединений растительной пищи, и составляет 25-30 %. Усвоение железа из продуктов питания во многом зависит от наличия в рационе факторов, ингибирующих (соевый протеин, фи-таты, кальций, пищевые волокна, полифенолы, содержащиеся в бобах, орехах, чае, кофе и некоторых овощах) или потенцирующих (аскорбиновая кислота, животный белок, молочная кислота) всасывание железа в кишечнике [2, 33]. Однако даже полноценная и сбалансированная диета может лишь восполнить физиологическую потребность организма в железе, но не устранить его дефицит [2].
Медикаментозная терапия ЛДЖ. Назначение препаратов железа позволяет преодолеть тканевую сидеропению и восполнить запасы железа в депо.
В соответствии с имеющимися в нашей стране рекомендациями [8, 12] препараты же-
Таблица 2. Лабораторные критерии диагностики ЛДЖ (цит. по [33])
Показатель Значение показателя
Снижение концентрации СЖ < 12,5 мкмоль/л
Повышение ОЖСС > 69 мкмоль/л
Снижение НТЖ < 17 %
Снижение концентрации СФ < 30 мкг/л
Нормальная концентрация Hb > 110 г/л
Примечание: СЖ — сывороточное железо; ОЖСС — общая железосвязывающая способность сыворотки; НТЖ — коэффициент насыщения трансферрина железом; СФ — сывороточный ферритин.
леза для коррекции ЛДЖ применяют в половинной терапевтической дозе от той, которая используется для лечения ЖДА, в течение 1-2 месяцев. Половинная терапевтическая доза для солевых препаратов железа составляет 1,5 мг/кг в сутки, а для железа (III) ги-дроксид полимальтозата — 2,5 мг/кг в сутки. Терапевтический план коррекции ЛДЖ с использованием половинной дозы препаратов железа в течение 1-2 месяцев является эмпирическим, и его эффективность не была доказана в рандомизированных исследованиях. Единых принципов коррекции ДЖ без анемии нет и за рубежом. Так, K. Abdullah и со-авт. [15] провели метаанализ научных статей по данной проблеме, изданных до 2011 г. В общей сложности было проанализировано 48 исследований, из которых только 2 исследования были рандомизированными и суммарно включали 69 детей. Авторы сделали вывод о том, что на сегодняшний день недостаточно данных для того, чтобы рекомендовать пероральный прием препаратов железа детям с ДЖ без анемии, и о том, что существует необходимость проведения адекватно спланированных рандомизированных исследований.
Анализ данных литературы, как отечественной, так и зарубежной, показывает отсутствие единого мнения о дозе препаратов железа в лечении ЛДЖ и отсутствие научно обоснованного терапевтического плана лечения ЛДЖ, особенно касающегося длительности лечения.
Выбор препарата железа. Для восполнения ДЖ необходимо правильно выбрать препарат железа. Препараты железа для пе-рорального приема считаются более предпочтительными по следующим причинам:
• прием препаратов железа внутрь удобен и эффективен, даже в случаях тяжелого ДЖ;
• крайне редко наблюдаются серьезные нежелательные явления;
• пероральный прием препаратов железа, даже в случае неправильно установленного диагноза не приводит к развитию гемосиде-роза [29].
В настоящее время основными препаратами железа для перорального приема, используемыми в педиатрической практике, являются солевые препараты железа и неионные соединения. К последним относится железа (III) гидроксид полимальтозат (например, препарат Мальтофер®, АО «Ви-фор (Интернэшнл) Инк», Швейцария), выпускаемый в лекарственных формах, удобных для пациентов всех возрастов (капли, сироп, таблетки).
Эффективность солевых препаратов железа и железа (III) гидроксид полимальтоза-та в лечении ЖДА у детей хорошо доказана, при их использовании скорость восстановления запасов железа в организме сопоставима, но количество нежелательных явлений значительно различается, что было доказано в ходе рандомизированного исследования В. Yasa и соавт. [36] (табл. 3).
Таблица 3. Нежелательные явления, зарегистрированные у пациентов с ЖДА в ходе лечения препаратами железа (цит. по [36])
Нежелательное явление Железа (III) гидроксид полимальтозат (n = 52) Сульфат железа (n = 51)
Количество пациентов, у которых были зарегистрированы нежелательные явления
Абс. % Абс. %
Тошнота или боли в животе 9 17,3 9 17,6
Запоры 4 7,6 4 7,8
Тошнота или боли в животе в сочетании с запорами 1 1,9 13 25,4
Всего 14 26,8 26 50,8
Нежелательные явления можно ожидать и в процессе лечения ЛДЖ, но в значительно меньшей степени, поскольку доза препаратов железа в 2 раза меньше.
Первичная профилактика ДЖ. Основной причиной развития ДЖ является неправильное питание, поэтому первичная профилактика ДЖ — это адекватное, сбалансированное питание человека в любом возрасте. Ежедневная потребность взрослого человека в железе составляет около 1-2 мг, ребенка — 0,5-1,2 мг
Основным пищевым источником железа являются продукты животного происхождения, содержащие гемовое железо. Наибольшее количество железа содержится в красном мясе (говядине, телятине, баранине, свинине), в меньшей степени — в рыбе, курице, твороге. Важным является не то, сколько железа содержится в продукте, а какова его биодоступность. По сравнению с животными продуктами негемовое железо, содержащееся в растительной пище (овощи, фрукты, злаки), имеет сниженную биодоступность, что означает его более низкую всасываемость. Кроме того, для всасывания железа необходимы определенные условия: витамин С усиливает всасывание железа, а такие вещества, как таниновая кислота, входящая в состав чая, или фитаты, встречающиеся в некоторых продуктах, могут существенно угнетать всасывание железа. При ЖДА всасывание железа в двенадцатиперстной кишке резко возрастает, что связано с подавлением синтеза гепцидина.
В настоящее время для профилактики ДЖ в большинстве стран мира приняты соответствующие рекомендации. В основном они касаются детей раннего возраста, беременных и кормящих женщин, а также женщин репродуктивного возраста.
Американская академия педиатрии (American Academy of Pediatrics) в 2010 г. пересмотрела рекомендации по профилактике ЖДА у детей первого года жизни и детей раннего возраста (1-3 года). Основные положения этих рекомендаций сводятся к следующему [16]:
• доношенные здоровые дети имеют достаточные запасы железа в первые 4 месяца жизни. В связи с небольшим содержанием
железа в грудном молоке детям, находящимся на грудном вскармливании, показано дополнительное назначение железа (1 мг железа на 1 кг массы тела в сутки) начиная с 4-месячного возраста и до введения прикорма (например, каши, обогащенной железом);
• доношенные дети, находящиеся на смешанном вскармливании (грудное молоко составляет более половины рациона), должны дополнительно получать 1 мг железа на 1 кг массы тела в сутки начиная с 4-месячного возраста и до ведения прикорма;
• дети, находящиеся на искусственном вскармливании и получающие молочные смеси, обогащенные железом, получают достаточное количество железа из молочных смесей или прикорма. Цельное коровье молоко не следует назначать детям до 12 месяцев;
• дети в возрасте 6-12 месяцев должны получать 11 мг железа в сутки. В качестве блюд прикорма следует назначать красное мясо и овощи с высоким содержанием железа. В случае недостаточного поступления железа с молочными смесями или прикормом следует дополнительно назначить железо в виде капель или сиропа;
• дети в возрасте 1-3 лет должны получать 7 мг железа в сутки, лучше в виде пищи, содержащей достаточное количество красного мяса, овощей с высоким содержанием железа и фруктов с большим содержанием витамина С, который усиливает всасывание железа. Также возможно дополнительное назначение жидких форм препаратов железа или поливитаминов;
• все дети, родившиеся недоношенными, должны получать по крайней мере 2 мг железа на 1 кг массы тела в сутки до 12-месячного возраста, что соответствует содержанию железа в обогащенных им молочных смесях. Дети, родившиеся недоношенными и находящиеся на грудном вскармливании, должны получать 2 мг железа на 1 кг массы тела в сутки начиная с 1-го месяца жизни и до перехода на искусственное вскармливание молочными смесями, обогащенными железом, или до введения прикорма, обеспечивающего поступление 2 мг железа на 1 кг массы тела в сутки.
Эти рекомендации Американской академии педиатрии основаны на большом опыте
работы с детьми раннего возраста и призваны профилактировать развитие ДЖ у детей. Они легко выполнимы педиатрами. Возможно включение этих рекомендаций в российские рекомендации по профилактике ДЖ у детей.
Вторичная профилактика ДЖ. Вторичную профилактику ДЖ, которая подразумевает раннюю диагностику ДЖ, рекомендуется проводить при каждом обращении пациента к врачу, проведении диспансеризации, медицинских осмотров и т. д. При этом врачи должны опираться на жалобы больного, данные анамнеза, клинические проявления и изменения лабораторных показателей.
В США в качестве меры вторичной профилактики ДЖ у детей грудного и дошкольного возраста предусмотрен скрининг, который может быть универсальным (всеобщим, по типу диспансеризации) и селективным (избирательным, проводимым у конкретного ребенка).
Универсальный скрининг проводится среди детей в возрасте 12 месяцев и включает определение концентрации НЬ и оценку факторов риска развития ЖДА [16, 29], таких как:
• низкий социально-экономический статус семьи (социально неблагополучные семьи, беженцы или эмигранты);
• недоношенность или низкая масса тела при рождении;
• отравление свинцом;
• исключительно грудное вскармливание после 4-месячного возраста без дополнительного назначения железа;
• употребление цельного коровьего молока или диета с низким содержанием железа.
К дополнительным факторам риска развития ЖДА у детей относят:
• недостаточное питание, отставание в развитии;
• особые потребности, обусловленные состоянием здоровья.
В случае выявления факторов риска развития ЖДА у детей раннего возраста рекомендуют проводить селективный (избирательный) скрининг в любое время [29].
У детей в возрасте 2-5 лет, не имеющих факторов риска, обследование на предмет выявления ЖДА проводится ежегодно. Среди детей школьного возраста и мальчиков
подросткового возраста скрининговому обследованию для выявления анемии подлежат дети, имеющие ЖДА в анамнезе или особые потребности, обусловленные состоянием здоровья или низким поступлением железа с пищей.
Начиная с подросткового возраста скрининг для выявления анемии проводят у всех небеременных женщин каждые 5-10 лет в течение всего репродуктивного возраста. Ежегодному скринингу подлежат женщины с факторами риска развития ЖДА (обильная кровопотеря при менструации или иной природы, недостаточное потребление железа и предшествующий диагноз ЖДА). Проведенное у девушек Вологды исследование показало, что обильная менструальная кро-вопотеря является дополнительным фактором риска развития анемии у девушек-подростков [11].
Исходы ЛДЖ. Возможны два исхода ЛДЖ. После устранения причины развития ЛДЖ и проведения правильно назначенного лечения наступает выздоровление в 100 % случаев. Вовремя не диагностированный и не леченный ЛДЖ обязательно приведет к прогрессированию ДЖ, последующему снижению концентрации НЬ с развитием ЖДА.
Обсуждение. ЖДС включают ЛДЖ (70 %) и ЖДА (30 %). Применение термина «прела-тентный дефицит железа» следует считать необоснованным. ЛДЖ не является самостоятельной нозологической формой и рассматривается как функциональное расстройство, начало развития ДЖ, своеобразная предста-дия более выраженного ДЖ — ЖДА. Количество работ по изучению частотных характеристик ЛДЖ и ЖДА у детей РФ ограничено. Имеющиеся эпидемиологические исследования показывают большую распространенность ЛДЖ, особенно у девочек. Причины развития ЛДЖ в педиатрической практике могут быть связаны как с патологическим состояниями, например, воспалительными заболеваниями кишечника, так и с физиологическими — периодами интенсивного роста детей до 1 года и в пубертатном периоде. Возможно и сочетание нескольких причин у одного больного. Большое количество причин развития ДЖ, как связанных с самим больным, так и внешних (социальных, эконо-
мических, экологических и др.), делает проблему профилактики, диагностики и лечения ЖДС трудноразрешимой.
В клинических рекомендациях по диагностике и лечению ЖДА у детей и подростков нет сведений о ЛДЖ. Такие важные вопросы, как клинические проявления, возможности лабораторной диагностики, терапевтический план лечения, дозы препаратов железа при ЛДЖ, отсутствуют. Было показано, что основные клинические проявления ДЖ (сидеропенический синдром) имеют низкую чувствительность, что не позволяет считать их пригодными для скрининга (диспансеризации). Поэтому верификация диагноза ЛДЖ требует лабораторного обследования. Научно обоснованы и рекомендуются к использованию в практике такие показатели обмена железа, как снижение концентрации СЖ, повышение ОЖСС, снижение
Литература
1. Анемии у детей: диагностика, дифференциальная диагностика, лечение / под ред. А. Г. Румянцева, Ю. Н. Токарева. 2-е изд., доп. и перераб. М.: МАКС Пресс, 2004. 216 с.
[Anemii u detey: diagnostika, differentsial'naya diagnostika, lecheniye [Anemia in children: diagnosis, differential diagnosis, treatment] / ed. A. G. Rumyantsev, Yu. N. Tokarev. 2nd ed., add. and revised. Moscow: MAKS Press, 2004. 216 s. (In Russ.).]
2. Диагностика и лечение железодефицитной анемии у детей и подростков: пособие для врачей / под ред. А. Г. Румянцева, И. Н. Захаровой. М.: Конти Принт, 2015. 76 с.
[Diagnostika i lecheniye zhelezodefitsitnoy anemii u detey i podrostkov: posobiye dlya vrachey [Diagnosis and treatment of iron deficiency anemia in children and adolescents: a guide for doctors] / ed. A. G. Rumyantsev, I. N. Zakharova. Moscow: Conti Print, 2015. 76 s. (In Russ.).]
3. Малаховский Ю. Е., Манеров Ф. К., Сары-чева Е. Г., Бабаш Г. В. Легкая форма железодефицитной анемии и латентный дефицит железа — пограничное состояние у детей первых 2 лет жизни // Педиатрия. Журнал им. Г. Н. Сперанского. 1988. № 3. С. 27-34.
[Malakhovsky YuE, Manerov FK, Saryche-va EG, Babash GV. Mild form of iron deficiency anemia and latent iron deficiency — a borderline state in children of the first 2 years of life. Pediatriya.
НТЖ, снижение концентрации СФ при нормальной концентрации НЬ [10].
Существующие на сегодняшний день рекомендации по лечению ЛДЖ (использование препаратов железа в половинной дозе от лечебной дозы для ЖДА в течение 1-2 месяцев) носят эмпирический характер, никогда не доказывались в ходе рандомизированных исследований и требуют научной разработки. Нерешенных вопросов здесь два: эффективная дозировка пероральных препаратов железа и длительность лечения.
Также не определена роль биологически активных добавок (БАД), содержащих соли железа, в лечении ЛДЖ, хотя можно предполагать, что ряд БАД будет эффективным в профилактике ЛДЖ как разновидность саплиментации, особенно совместно со сбалансированной диетой в группах риска развития ДЖ.
Zhurnal im. G. N. Speranskogo / Pediatrics. Journal them G. N. Speransky. 1988;(3):27-34. (In Russ.).]
4. Мачнева Е. Б. Оптимизация диагностики и контроля эффективности терапии железодефи-цитных состояний у детей: автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2016. 25 с.
[Machneva EB. Optimizatsiya diagnostiki i kon-trolya effektivnosti terapii zhelezodefitsitnykh sos-toyaniy u detey [Optimization of diagnosis and control of the effectiveness of therapy for iron deficiency states in children]. [Avtoreferat dissertatsii]. Moscow, 2016. 25 s. (In Russ.).]
5. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10). Десятый пересмотр. Женева: ВОЗ, 1995. Т. 1. Часть 1. 698 с.
[Mezhdunarodnaya statisticheskaya klassifikatsi-ya bolezney i problem, svyazannykh so zdorov'yem (MKB-10) [International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD-10)]. Tenth revision. Geneva: WHO, 1995. T. 1. Part 1. 698 s. (In Russ.).]
6. Папаян А. В., Жукова Л. Ю. Анемии у детей: руководство для врачей. СПб.: Питер, 2001. 384 с.
[Papayan AV, Zhukova LYu. Anemii u detey: rukovodstvo dlya vrachey [Anemia in Children: a Guide for Physicians]. St. Petersburg: Piter, 2001. 384 s. (In Russ.).]
7. Пашкина И. В. Оценка латентного дефицита железа у детей юга Тюменской области: автореф. дис. ... канд. мед. наук. Тюмень, 2011. 24 с.
[Pashkina IV. Otsenka latentnogo defitsita zheleza u detey yuga Tyumenskoy oblasti [Assessment of latent iron deficiency in children in the south of the Tyumen region]. [Avtoreferat dissertatsii]. Tyumen, 2011. 24 s. (In Russ.).]
8. Железодефицитная анемия: протокол ведения больных. М.: Ньюдиамед, 2005. 75 с.
[Zhelezodefitsitnaya anemiya: protokol vedeniya bol'nykh [Iron deficiency anemia: a patient management protocol]. Moscow: N'yudiamed, 2005. 75 s. (In Russ.).]
9. Румянцев А. Г., Коровина Н. А., Чернов В. М., и др. Диагностика и лечение железоде-фицитной анемии у детей: методическое пособие для врачей. М., 2004. 45 с.
[Rumyantsev AG, Korovina NA, Chernov VM, et al. Diagnostika i lecheniye zhelezodefitsitnoy ane-mii u detey: metodicheskoye posobiye dlya vrachey [Diagnosis and treatment of iron deficiency anemia in children: a guide for doctors]. Moscow, 2004. 45 s. (In Russ.).]
10. Тарасова И. С. Разработка и научное обоснование скрининга железодефицитных состояний у подростков: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М., 2013. 67 с.
[Tarasova IS. Razrabotka i nauchnoye obosno-vaniye skrininga zhelezodefitsitnykh sostoyaniy u podrostkov [Development and scientific substantiation of screening of iron deficiency states in adolescents]. [Avtoreferat dissertatsii]. Moscow, 2013. 67 s. (In Russ.).]
11. Тарасова И. С., Чернов В. М., Лавру-хин Д. Б., Румянцев А. Г. Становление менструальной функции как фактор риска развития анемии // Гематология и трансфузиология. 2010. Т. 55. № 4. С. 3-7.
[Tarasova IS, Chernov VM, Lavrukhin DB, Rumyantsev AG. Formation of menstrual function as a risk factor for anemia. Gematologiya i trans-fuziologiya / Hematology and transfusiology. 2010;55(4):3-7. (In Russ.).]
12. Чернов В. М., Тарасова И. С. Железоде-фицитная анемия // Детская гематология. Клинические рекомендации / под ред. А. Г. Румянцева, А. А. Масчана, Е. В. Жуковской. М.: ГЭОТАР-Ме-диа, 2015. С. 24-41.
[Chernov VM, Tarasova IS. Zhelezodefitsit-naya anemiya [Iron deficiency anemia]. In: Det-skaya gematologiya. Klinicheskiye rekomendatsii [Pediatric Hematology. Clinical guidelines] / ed. A. G. Rumyantsev, A. A. Maschan, E. V. Zhuk-ovskaya. Moscow: GEOTAR-Media, 2015. S. 24-41. (In Russ.).]
13. Шарухо Г. В., Пашкина И. В., Суплото-ва Л. А., и др. Возрастная оценка состояния латентного дефицита железа у детей в Тюменской области // Медицинская наука и образование Урала. 2009. Т. 10. № 2. С. 46-48.
[Sharukho GV, Pashkina IV, Suplotova LA, et al. Vozrastnaya otsenka sostoyaniya latentnogo defitsita zheleza u detey v Tyumenskoy oblasti [Age assessment of the state of latent iron deficiency in children in the Tyumen region]. Meditsinskaya nauka i obra-zovaniye Urala / Medical science and education of the Urals. 2009;10(2):46-48. (In Russ.).]
14. Эллиот В., Эллиот Д. Биохимия и молекулярная биология. М.: Издательство НИИ биомедицинской химии РАМН, 2000. 372 с.
[Elliot V, Elliot D. Biokhimiya i molekulyarnaya biologiya [Biochemistry and molecular biology]. Moscow: Izdatel'stvo NII biomeditsinskoy khimii RAMN, 2000. 372 s. (In Russ.).]
15. Abdullah K., Thorpe K. E., Maguire J. L., et al. Risk factors, practice variation and hematological outcomes of children identified with non-anemic iron deficiency following screening in primary care setting // Paediatr. Child. Health. 2015. Vol. 20. № 6. P. 302-306. DOI: 10.1093/pch/20.6.302.
16. Baker R. D., Greer F. R., Committee on Nutrition American Academy of Pediatrics. Diagnosis and prevention of iron deficiency and iron-deficiency anaemia in infants and young children (0-3 years of age) // Pediatrics. 2010. Vol. 126. № 5. P. 1040-1050. DOI: 10.1542/peds.2010-2576.
17. Burke R. M., Leon J. S., Suchdev P. S. Identification, prevention and treatment of iron deficiency during the first 1000 days // Nutrients. 2014. Vol. 6. № 10. P. 4093-4114. DOI: 10.3390/nu6104093.
18. Grantham-McGregor S., Ani C. A review of studies on the effect of iron deficiency on cognitive development in children // J. Nutr. 2001. Vol. 131 (2S-2). P. 649S-666S; discussion 666S-668S. DOI: 10.1093/jn/131.2.649S.
19. Hastka J., Lasserre J. J., Schwarzbeck A., Hehlmann R. Central role of zinc protoporphy-rin in staging iron deficiency // Clin. Chem. 1994. Vol. 40. № 5. P. 768-773.
20. Hastka J., Lasserre J. J., Schwarzbeck A., et al. Laboratory tests of iron status: correlation or common sense? // Clin. Chem. 1996. Vol. 42. № 5. P. 718-724.
21. Labbe R., Dewanji A., McLaughlin K. Observations on the zinc protoporphyrin/heme ratio in whole blood // Clin. Chem. 1999. Vol. 45. № 1. P. 146-148.
22. Labbe R. F., Rettmer R. L. Zinc protopor-
phyrin: a product of iron-deficient erythropoiesis // Semin. Hematol. 1989. Vol. 26. № 1. P. 40-46.
23. Labbe R. F., Vreman H. J., Stevenson D. K. Zinc protoporphyrin: a metabolite with a mission // Clin. Chem. 1999. Vol. 45. № 12. P. 2060-2072.
24. Lozoff B., Jimenez E., Smith J. B. Double burden of iron deficiency in infancy and low socioeconomic status: a longitudinal analysis of cognitive test scores to age 19 years // Arch. Pediatr. Adolesc. Med. 2006. Vol. 160. № 11. P. 1108-1113. DOI: 10.1001/archpedi.160.11.1108.
25. Lozoff B., Jimenez E., Wolf A. W. Long-term developmental outcome of infants with iron deficiency // N. Eng. J. Med. 1991. Vol. 325. № 10. P. 687-694.
26. Mei Z., Parvanta I., Cogswell M. E., et al. Erythrocyte protoporphyrin or hemoglobin: which is a better screening test for iron deficiency in children and women? // Am. J. Clin. Nutr. 2003. Vol. 77. № 5. P. 1229-1233. DOI: 10.1093/ajcn/77.5.1229.
27. Metzgeroth G., Adelberger V., Dorn-Bei-neke A., et al. Soluble transferrin receptor and zinc protoporphyrin — competitors or efficient partners? // Eur. J. Haematol. 2005. Vol. 75. № 4. P. 309-317. DOI: 10.1111/j.1600-0609.2005.00515.x.
28. Myers B., Walker A., Davies J. M. The utility of the zinc-protoporphyrin assay as an initial screen for iron-deficient erythropoiesis // Hematol. J. 2002. Vol. 3. № 2. P. 116-117. DOI: 10.1038/ sj.thj.6200156.
29. Recommendations to prevent and control iron deficiency in the United States // M.M.W.R. Recomm. Rep. 1998. Vol. 47 (RR-3). P. 1-29.
30. Rettmer R. L., Carlson T. H., Origenes M. L., et al. Zinc protoporphyrin/heme ratio for diagnosis of preanemic iron deficiency // Pediatrics. 1999. Vol. 104. № 3. P. e37.
31. Rivera J. A., Shamah T., Villalpando S., Mon-terrubio E. Effectiveness of a large-scale iron-fortified milk distribution program on anemia and iron deficiency in low-income young children in Mexico // Am. J. Clin. Nutr. 2010. Vol. 91. № 2. P. 431-439. DOI: 10.3945/ajcn.2009.28104.
32. Roncagliolo M., Garrido M., Walter T., et al. Evidence of altered central nervous system development in infants with iron deficiency anemia at 6 mo: delayed maturation of auditory brainstem responses // Am. J. Clin. Nutr. 1998. Vol. 68. № 3. P. 683-690.
33. UNICEF, United Nations University, WHO. Iron deficiency anemia: assessment, prevention and control. A guide for programme managers [Internet]. Geneva: World Health Organization, 2001 (WHO/NHD/01.3). 114 p. Available from: http:// www.who.int/nutrition/publications/micronutrients/ anaemia_iron_deficiency/WHO_NHD_01.3/en [Accessed: 7th September 2020].
34. Serdar M. A., Sarici S. U., Kurt I., et al. The role of erythrocyte protoporphyrin in the diagnosis of iron deficiency anemia of children // J. Trop. Pediatr. 2000. Vol. 46. № 6. P. 323-326. DOI: 10.1093/tropej/46.6.323.
35. Siegel R. M., LaGrone D. H. The use of zinc protoporphyrin in screening young children for iron deficiency // Clin. Pediatr. (Phila). 1994. Vol. 33. № 8. P. 473-479.
36. Yasa B., Agaoglu L., Unuvar E. Efficacy, tolerability and acceptability of iron hydroxide polymaltose complex versus ferrous sulfate: a randomized trial in pediatric patients with iron deficiency anemia // Int. J. Pediatr. 2011. Vol. 2011. DOI: 10.1155/2011/524520.
37. Yip R., Schwartz S., Deinard A. S. Screening for iron deficiency with the erythrocyte protoporphyrin test // Pediatrics. 1983. Vol. 72. № 2. P. 214-219.
Источник финансирования: авторы заявляют об отсутствии финансирования при проведении исследования.
Конфликт интересов: авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
