CC BY
60
УДК 616.379-008.64-073.7
ЛАТЕНТНАЯ СТАДИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ НЕЙРОПАТИИ: КЛИНИКО-ЭЛЕКТРОНЕЙРОМИОГРАФИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ © Сергеев В.В., Майорова Н.Г.
Смоленский государственный медицинский университет, Россия, 214019, Смоленск, ул. Крупской, 28 Резюме
Цель. Изучение состояния функций моторных, сенсорных и симпатических волокон периферических нервных стволов у больных сахарным диабетом II типа без клинических проявлений периферической диабетической нейропатии с помощью клинического и электронейромиографического исследования, а также анализ информативности различных электронейромиографических показателей у данной категории больных.
Методика. Проведено изучение порога тактильной и болевой чувствительности, вибрационной чувствительности, а также параметров М-волны и S-ответа, F-волны, вызванного кожного симпатического потенциала, скорости распространения возбуждения по моторным и сенсорным волокнам нервных стволов конечностей у 35 больных сахарным диабетом II типа (18 женщин и 17 мужчин в возрасте от 25 до 60 лет), не имевших клинических проявлений периферической диабетической нейропатии. Всего с помощью электронейромиографии исследовано 140 нервных стволов.
Результаты. У 71,4% обследованных выявлены нейрофизиологические признаки поражения периферической нервной системы с преимущественным нарушением функций сенсорных и симпатических, а также терминальных сегментов моторных волокон нервных стволов более выраженное в нервах нижних конечностей. Указанные изменения выражались в снижении амплитуды М-волны и S-ответа, увеличении их латентности, резидуальной латентности, снижении скорости распространения возбуждения по волокнам периферических нервов различной модальности с преобладанием поражения сенсорных и симпатических волокон преимущественно нервов нижних конечностей. Выявленные изменения соответствовали разнонаправленному (как аксональному, так и миелинопатическому) типу поражения нервных волокон.
Заключение. Сделан вывод о высокой частоте поражения периферической нервной системы при сахарном диабете даже в отсутствие клинических проявлений, полиморфности патогенетических механизмов её повреждения, а также о целесообразности проведения комплексного ЭНМГ-исследования для ранней диагностики диабетического поражения ПНС, в частности -исследования параметров сенсорного и симпатического ответов, резидуальной латентности и скорости распространения возбуждения по сенсорным волокнам периферических нервов.
Ключевые слова: периферическая диабетическая нейропатия, доклиническая диагностика, электронейромиография
LATENT (PRE-CLINICAL) STAGE OF THE PERIPHERAL DIABETIC NEUROPATHY: CLINICAL AND ELECTRONEUROMYOGRAPHYC ANALYSIS Sergeev V.V., Majorova N.G.
Smolensk State Medical University, 28, Krupskoj St., 214019, Smolensk, Russia
Abstract
Objective. To examine the functions of the motor, sensory and sympathetic fibers of the peripheral nerves in patients who suffer from type 2 diabetes mellitus without clinical symptoms of the peripheral diabetic neuropathy wth clinical methods and using ENMG-investigation and infomativeness analysis of a number of ENMG-parameters.
Methods. 35 patients (18 females and 17 males aged 25 - 60) with type 2 diabetes mellitus without clinical manifestations of the peripheral neuropathy were examined clinically including the diagnosis of the pain and tactile threshold, sense of vibration and using ENMG including the analysis of the parameters of M- wave, S- responses, F-wave and evoked skin sympathetic potential. 140 nervous trunks were examined.
Results. It was revealed that in 71,4% of the examined patients ENMG signs of the disorders of sensory and sympathetic fibers of the peripheral nerves in extremities and dysfunction of the terminal motor fibers
mainly in lower extremities were presented. It was presented by a decrease of the level of the amplitude of M- and S- responses, increase of their latency, residual latency, and reduction of the speed of conduction into fibers with different functional modality. The question of the expediency of ENMG-investigation as one of the pathways of early diagnostics of the peripheral diabetic neuropathy was discussed. Changes which were established had different character and can be described both as axonopathy and myelinopathy.
Conclusion. High frequency of the involvement of the peripheral nervous structures in patients with type 2 diabetes mellitus without neurological manifestations was revealed. Different pathogenetical types of damage were established. It is supposed that ENMG complex investigation is recommended to diagnose the early phase of damage of the PNS structures in the examined group of patients, especially informative are the parameters of the sensory evoked potentials, sympathetic response, residual latency and speed of sensory conduction.
Keywords: peripheral diabetic neuropathy, pre-clinical diagnosis, electroneuromyographia
Введение
В РФ за последние десятилетия отмечается рост числа больных сахарным диабетом (СД), количество которых оценивается в 2-4% от популяции, причём на СД II типа приходится до 8590% случаев СД, что в целом соответствует ситуации в европейских странах и США [1]. Периферическая диабетическая нейропатия (ПДН) - одно из самых частых осложнений заболевания, которое, в зависимости от исследуемого контингента больных и применяемых методов исследования, диагностируется у 12-95% пациентов [1, 3, 6]. Самым частым проявлением ПДН является дистальная симметричная полинейропатия (ПНП), составляющая 50-65% диабетических поражений периферической нервной системы (ПНС) [3, 4]. Клинические проявления данного варианта поражения ПНС развиваются у 30-50% пациентов, в то время как инструментальные методы, по некоторым данным, позволяют диагностировать диабетическое поражение ПНС в 90% случаев [4].
Целью исследования являлось углублённое клиническое и электронейромиографическое (ЭНМГ) изучение состояния ПНС у больных СД II типа, не имевших клинических проявлений ПДН, а также анализ информативности различных показателей ЭНМГ у данной категории больных.
Методика
Обследованы 35 больных СД II типа (18 женщин и 17 мужчин) в возрасте от 25 до 60 лет с длительностью заболевания от 1 года до 10 лет. В исследовании применялось углублённое неврологическое обследование, включая определение порога тактильной и болевой чувствительности, изучение вибрационной чувствительности. Среди показателей ЭНМГ анализировали параметры М-волны и 8-ответа (сенсорный вызванный потенциал нерва), Б-волны, скорости распространения возбуждения (СРВ) по моторным и сенсорным волокнам периферических нервов в их различных сегментах; состояние периферических симпатических волокон оценивали с помощью регистрации вызванного кожного симпатического потенциала (ВКСП) [2]. ЭНМГ выполнена с помощью электромиографа «Нейро-МВП-микро» (фирма «Нейрософт», РФ). Критерием включения в исследование являлось отсутствие у пациентов субъективных и объективных клинических признаков периферической диабетической нейропатии. Всего с помощью ЭНМГ обследовано 140 нервных стволов. Результаты ЭНМГ больных сопоставлялись с показателями базы данных, полученными при обследовании 20 практически здоровых лиц, сопоставимых по полу и возрасту с группой исследованных больных, составивших контрольную группу.
Статистическая обработка и анализ результатов проведены традиционными методами математической статистики с использованием программы Statistica 6.1. Определяли среднее арифметическое (М), среднее квадратическое отклонение (о), коэффициент вариации (СУ), среднюю ошибку средней арифметической (т). Результаты оценивали с надежностью 95%. Для сравнения количественных величин в группе больных и контрольной использовали коэффициент Стьюдента (£).
Результаты исследования и их обсуждение
У 23 больных был диагностирован СД лёгкой степени, у 12 - средней степени тяжести. Все пациенты находились в компенсированном состоянии. Диагностически значимые отклонения ряда показателей ЭНМГ по сравнению с контрольной группой были выявлены у 25 пациентов (71,4% обследованных), среди которых было 16 больных средней и 9 - лёгкой степенью тяжести СД, при этом длительность заболевания у 17 из них составляло более 5 лет, у 8 - менее 5 лет. В дальнейшем статистической обработке были подвергнуты показатели ЭНМГ, полученные при обследования пациентов данной группы. Данные параметров ЭНМГ в контрольной группе, использованные для сравнения, приведены в сводной табл. 1.
Таблица 1. Показатели ЭНМГ при исследовании моторных, сенсорных и симпатических волокон нервных стволов конечностей в контрольной группе, М±т, п=20_
Исследованные нервы
Показатели ЭНМГ Срединный Локтевой Малоберцовый Больше-берцовый
Амплитуда М-волны, мВ 8,46±0,09 7,92±0,12 5,20±0,34 15,9±1,12
Латентность М-волны, мс 3,05±0,10 2,91±0,11 4,25±0,12 5,21±0,15
Резидуальная латентность, мс 2,20±0,27 1,95±0,35 2,41±0,32 2,29±0,22
Скорость распространения возбуждения по моторным волокнам, м/с 57,9±1,9 57,5±1,2 48,4±1,9 45,2±2,2
Амплитуда S-ответа, мкВ 20,5±2,5 - 12,9±1,5 -
Латентность S-ответа, мс 2,01±0,21 - 2,87±0,25
Скорость распространения возбуждения по сенсорным волокнам, м/с 55,7±2,5 - 51,2±1,7 -
Амплитуда вызванного кожного симпатического потенциала, мкВ 2050±375 - - 1150±275
Латентность вызванного кожного симпатического 1,65+0,22 2,25+0,21
потенциала, с
Результаты исследования состояния моторных волокон периферических нервов конечностей в группе больных СД II типа с выявленными изменениями показателей ЭНМГ приведен в табл. 2.
Таблица 2. Основные показатели ЭНМГ при исследовании моторных волокон нервных стволов конечностей, М±т, п=24_
Показатели ЭНМГ Исследованные нервы
Срединный Локтевой Малоберцовый Больше-берцовый
Амплитуда М-волны, мВ 8,39±0,11 7,41±0,15 3,84±0,65* 12,1±1,51*
Латентность М-волны, мс 3,32±0,12 3,05±0,12 4,80±0,16** 5,95±0,25**
Резидуальная латентность, мс 3,35±0,40** 2,24±0,41 3,57±0,45* 3,55±0,41**
Скорость распространения возбуждения по моторным волокнам, м/с 55,7±2,5 54,3±2,3 42,0±2,5* 38,7±2,7*
Примечание: * - Р<0,05; ** - Р<0,025 в сравнении с показателями контрольной группы
Анализ электронейромиографических параметров нервов верхних конечностей показал, что значения амплитуды, длительности, латентности М-волны, моторной СРВ существенно не отличались от нормы. Исключением являлась резидуальная латентность, характеризующая проведение по терминальным отделам моторных волокон; данный показатель при исследовании срединного нерва был достоверно выше нормы.
При исследовании нервных стволов нижних конечностей латентный период М-волны, резидуальная латентность, были достоверно выше, а СРВ по моторным волокнам мало- и большеберцового нервов - ниже таковых в контрольной группе. Имелось также достоверное снижение амплитуды М-волны в мышцах стоп, а также значительное увеличение её порога. Следует отметить, что показатели, характеризующие функциональное состояние моторных волокон преимущественно в проксимальном и корешковом сегментах (по данным анализа параметров F-волны) достоверно не отличались от таковых в контрольной группе. Данные о состоянии сенсорных волокон периферических нервов приведены в табл. 3.
Таблица 3. Основные показатели ЭНМГ при исследовании сенсорных волокон нервных стволов конечностей (ортодромная стимуляция), M±m, n=24
Показатели ЭНМГ Исследованные нервы
Срединный Малоберцовый
Амплитуда 8-ответа, мкВ 12,4±2,9** 7,5±1,9**
Латентность 8-ответа, мс 3,05±0,52* 3,98±0,45*
Скорость распространения возбуждения по сенсорным волокнам, м/с 50,1±2,1* 45,7±2,0*
Примечание: * - P<0,05; ** - P<0,025 в сравнении с показателями контрольной группы
В отличие от двигательных, при исследовании состояния сенсорных волокон амплитуда, латентность 8-ответа и СРВ по сенсорным волокнам достоверно отличались от таковой в группе контроля, причём максимально выраженным было снижение амплитуды 8-ответа, в то время как увеличение его латентности и снижение сенсорной СРВ были умеренно выражены. Более значительными были изменения в нервных стволах нижних конечностей. При визуальном анализе полученных кривых обращали на себя внимание полифазность, увеличение длительности, деформация 8-ответа (рис. 1). Результаты исследования ВКСП представлены в табл. 4.
0 2 А Ь £ 11) 42 Л4 -16 48 ¿0 ¿2 24
Б Д гнс 5мкВ
^ ~ ~ \ 4 Г " ' ~ " " уровень лсдамв;
1 +.1 ^ + $ * + ^ * +
1: пр., п. Реипеи? рга&гк^, 1551
Рис. 1. Усреднённый 8-ответ (ВП) малоберцового нерва при его ортодромной стимуляции. А - контрольная группа, Б - группа больных сахарным диабетом без клинических проявлений
Таблица 4. Основные показатели ЭНМГ при исследовании симпатических волокон нервных стволов конечностей, M±m, n=24
Показатели ВКСП Область регистрации
Ладонь Стопа
Амплитуда вызванного кожного симпатического потенциала, мкВ 1225±252* 550±120**
Латентность вызванного кожного симпатического потенциала, мкВ 2,25±0,23* 3,12±0,27**
Примечание: * - P<0,05; ** - P<0,025 в сравнении с показателями контрольной группы
При исследовании ВКСП как в области ладоней, так и стоп, было выявлено достоверное снижение его амплитуды и увеличение латентности, степень выраженности изменений была более значительной в области нижних конечностей. Среди изменений ВКСП необходимо отметить значительное увеличение порога его регистрации, тенденцию к увеличению длительности, полифазную форму, нередко - инверсию фаз. Типичная картина изменений ВКСП у больных исследованной группы приведена на рис. 2.
Проведенное сравнение показателей ЭНМГ у больных с диабетом лёгкой и средней степени тяжести в группе пациентов с диагностированными электромиографически нарушениями не выявило статистически достоверных различий, что, возможно, связано с существенно меньшим количеством больных с лёгкой формой заболевания, чем среднетяжёлой (соответственно 8 и 17).
По данным литературы при периферической диабетической нейропатии наиболее рано развивается поражение прежде всего тонких маломиелинизированных структур, относящихся к группе сенсорных и симпатических волокон нервных стволов конечностей [2, 4, 6]. Процесс, как правило, начинается с нервных стволов нижних конечностей, причём большинством авторов констатируется преимущественно аксональный характер поражения нервных волокон, что находит отражение в снижении преимущественно амплитудных характеристик вызванных ответов нервов и мышц. Отмечается более позднее вовлечение в патологический процесс нервов верхних конечностей [5, 6].
0 4.5 +3 '4.5 *7,5 4 40.5 42 43.5
1
А
1: л&в.г Рее
О 1,5 3 4,5 б 7,5 9 "10,5 "12 1з,5
23
2Ь
1,5 с 400 мкВ
Рис. 2. Вызванный кожный симпатический потенциал, зарегистрированный в области стопы. А - контрольная группа, Б - группа больных сахарным диабетом без клинических проявлений
У больных исследованной нами группы более выраженные функциональные нарушения также касались сенсорных и симпатических волокон нервных стволов преимущественно нижних конечностей, однако в результате анализа полученных данных было показано также поражение моторных волокон, преимущественно в их терминальном сегменте (о чём свидетельствует увеличение резидуальной латентности). Следует отметить, что нами выявлено раннее вовлечение в патологический процесс также и нервных стволов верхних конечностей, в особенности их сенсорных и симпатических волокон, а также моторных терминалей срединного нерва.
Характер выявленных нарушений (сочетание снижения амплитудных показателей вызванных ответов с умеренным увеличением их латентности, полифазностью структуры потенциалов) позволяет констатировать помимо аксонального типа поражения также и миелинопатический компонент поражения периферических нервных волокон всех модальностей, что не совсем согласуется с литературными данными и позволяет предположить неоднородность патогенетических механизмов поражения ПНС при сахарном диабете II типа. По-видимому, выявленные различия следует объяснить тем, что в цитируемых литературных источниках делается акцент на изменения, выявляющиеся у больных преимущественно с развёрнутыми клиническими стадиями ПНП, в то время, как у обследованных нами пациентов процесс находился в начальной стадии и в дальнейшем, вероятно, может оформляться в соответствии с тем или иным патогенетическим вариантом (аксонопатия либо миелинопатия). Возможно, также, что выделение указанных крайних патогенетических форм периферических нейропатий является весьма относительным, и в условиях клинической реальности могут иметь место сочетанные и переходные формы патологии. В связи с этим представляется обоснованным проведение проспективных исследований данной категории больных, предполагающий анализ временной динамики показателей ЭНМГ с целью установления дальнейшей направленности патологического процесса. Также обращает внимание несоответствие клинических данных выявленным функциональным нарушениям, что, вероятно, является следствием значительных компенсаторных и резервных возможностей ПНС, приводящих к тому, что клиническая симптоматика начинает проявляться при повреждении весьма значительного количества нервных волокон.
1. У большей части обследованных пациентов (71,4%), страдающих СД II типа без клинических проявлений ПДН, были выявлены нейрофизиологические признаки поражения ПНС, соответствующие картине дистальной симметричной полинейропатии смешанного характера.
2. Патогенетически поражение ПНС у обследованных больных являлось неоднородным, и было представлено как повреждением миелиновых структур, так и аксональной дегенерацией.
3. Анализ полученных данных показывает наибольшую диагностическую ценность таких методик ЭНМГ, как исследование функций сенсорных и симпатических волокон, а также исследование резидуальной латентности, как показателя состояния моторных терминалей периферических нервов, в то время как стандартные параметры М-ответа, анализ длинолатентных вызванных ответов и проведения по проксимальным и корешковым сегментам моторных волокон менее информативны.
Выводы
4. Учитывая полученные данные, авторы считают целесообразным применение стимуляционной ЭНМГ с исследованием функций сенсорных, симпатических и моторных нервных волокон для диагностики до- и субклинических формы периферической диабетической нейропатии с целью решения вопроса о раннем назначении терапии, способной замедлить развитие денервационного процесса.
Литература (references)
1. Балаболкин М.И. Диабетология. - М.: Медицина, 2000. - 457 с. [Balabolkin M.I. Diabetologija. Diabetology. - Moscow: Medicina, 2000. - 457 p. (in Russian)]
2. Гехт Б.М., Касаткина Л.Ф., Самойлов М.И., Санадзе А.Г. Электромиография в диагностике нервно-мышечных заболеваний. - Таганрог, 1997. - 369 с. [Geht B.M., Kasatkina L.F., Samojlov M.I., Sanadze A.G. Jelektromiografja v diagnostike nervno-myshechnyh zabolevanij. Electromyography in diagnosis of the neuromuscular disorders. - Taganrog, 1997. - 369 p. (in Russian)]
3. Горбачёва Ф.Е., Зиновьева О.В., Мохова О.И. и др. Течение дистальной симметричной невропатии у больных инсулиннезависимым сахарным диабетом // Неврологический журнал. - 2003. - №3. - С.21-25. [Gorbachjova F.E., Zinov'eva O.V., Mohova O.I. i dr. Nevrologicheskij zhurnal. Neurological Journal. - 2003. -N3. - P. 21-25. (in Russian)]
4. Зиновьева О.В., Салтыков Б.Б., Горбачёва Ф.Е. и др. Особенности патогенеза и клинических проявлений дистальной диабетической нейропатии у больных сахарным диабетом типов I и II // Неврологический журнал. - 2006. - №5. - С. 16-20. [Zinov'eva O.V., Saltykov B.B., Gorbachjova F.E. i dr. Nevrologicheskij zhurnal. Neurological Journal. - 2006. - N5. - P. 16-20. (in Russian)]
5. Пянтковская Н.С. Корреляция выявления доклинической стадии диабетической полинейропатии у детей, больных сахарным диабетом I типа // Международный неврологический журнал. - 2010. - №4. - С. 4648. [Pjantkovskaja N.S. Mezhdunarodnyj nevrologicheskij zhurnal. International Neurological Journal. - 2010. -N4. - P. 46-48. (in Russian)]
6. Draune H.J. Early detection of diabetic neuropathy: neurophysiological study on 100 patients // Electromyography Clinical Neurophysiology. - 1997. - V.37, N7. - P. 399-407.
Информация об авторах
Сергеев Владимир Викторович - кандидат медицинских наук, доцент кафедры неврологии и нейрохирургии ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России. E-mail: V_V_Sergeev@mail.ru
Майорова Нина Григорьевна - ассистент кафедры неврологии и нейрохирургии ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России. E-mail: ninamajorova56@gmail.com
