CC BY
156
УДК 618.146-006.6-089.844:616.381-089.85 Кубанский научный медицинский вестник № 4 (133) 2012
системы (гематурия, боль при мочеиспускании) отмечено их преобладание в группе с инфильтративным эндометриозом и с эндометриоидными кистами. Мочевые симптомы выражены только в случаях тотального поражения стенки мочевого пузыря.
Обсуждение
На основании клинических наблюдений и статистической обработки мы видим, что эндометриоз может вызывать следующие симптомы: тяжелая дисменорея; диспареуния; хроническая тазовая боль; боли в период овуляции; циклические или перименструаль-ные симптомы поражения смежных органов (например, связанные с кишечником или мочевым пузырем), сопровождающиеся или не сопровождающиеся патологическим кровотечением; бесплодие; хроническая усталость, что соответствует общепризнанным симптомам эндометриоза.
Хронические тазовые боли, вызванные эндометриозом, чаще связаны с перименструальным периодом. У подростков боли могут возникать сразу после первой менструации. Боль может быть разной локализации, но чаще всего носит билатеральный характер, и болевой синдром со временем приобретает хроническое течение. В зависимости от вида и локализации эндометриоза боль может иррадиировать в бедро при яичниковой локализации, в промежность при поражении прямой кишки или спину при локализации эндометриоза крестцово-маточных связок. Однако глубокий инфильтрирующий подбрюшинный эндометриоз сопровождается распространенной тазовой болью и диспареунией. Характер тазовой боли взаимосвязан с анатомической локализацией глубоко расположенных очагов поражения эндометриоза [4].
Таким образом, для многих женщин эндометри-оз становится хроническим заболеванием, ухудшающим качество жизни из-за ограничивающей в действиях боли, эмоциональной подавленности в связи с нереализицией репродуктивной функции, боязни обострения и неуверенности в завтрашнем дне по причине многократных оперативных вмешательств или длительной лекарственной терапии и ее побочных эффектов. В связи с этим необходимо
рассматривать эндометриоз как хроническое заболевание, по крайней мере среди женщин с выраженными симптомами данной болезни, а также решать вопросы, связанные с улучшением качества жизни больных [6].
ЛИТЕРАТУРА
1. Попов А. А., Рамазанов М. Р., Мананникова Т. Н., Федоров А. А., Краснопольская И. В., Перфильев А. Б. Хирургическая тактика при инфильтративных формах эндометриоза в репродуктивном возрасте // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2011. -№ 4. - С. 63-66.
2. ChapronC., FauconnierA., DubuissonJ.B.,BarakatH., VieiraM., Breart G. Deeply infiltrating endometriosis: relation between severity of dysmenorrhea and extent of the disease. - 2003. - № 18. -Р. 760-766.
3. Donnez J., Nisolle M., Smoes P. et al. Peritoneal endometriosis and «endometriotic» nodules of the rectovaginal septum are two different entities // Fertil. steril. - 1996. - № 66. - Р. 362-368.
4. Fauconnier A., Chapron C. Endometriosis and pelvic pain: epidemiological evidence of relationship and implications. - 2005. -№ 11. - Р. 595-606.
5. Gruenwald P. (1942) Origin of endometriosis from the mesenchyme of the coelomic walls // Am. j. obstet. gynecol. - № 44. -Р. 470-474.
6. Koninckx P. R., Kennedy S. H., Barlow D. H. Pathogenesis of endometriosis: the role of peritoneal fluid. - 1999. - № 47 (suppl. 1). -Р. 23-23.
7. Meyer R. Gber den stand der frage der adenomyositis, adenomyome im allgemeinen und insbesondere uber adenomyositis seroepithelialis und adenomyometritis sarcomatosa // Zentralbl gynakol. - 1919. - № 36. - Р. 745.
8. Porpora M. G., Koninckx P. R., Piazze J., Natili M., Colagrande S., Cosmi E. V. Correlation between endometriosis and pelvic pain. -1999. - № 6. - Р. 429-434.
9. Sampson J. Peritoneal endometriosis due to the menstrual dissemination of endometrial tissue into the peritoneal cavity // Am. j. obstet. gynecol. - 1927. - № 14. - Р. 422-469.
10. Waller K. G., Lindsay P., Curtis P., Shaw R. W. The prevalence of endometriosis in women with infertile partners // Eur. j. obstet. gynecol. reprod. biol. - 1993. - № 48. - Р. 135-139.
Поступила 30.09.2012
А. А. ПОПОВ, А. А. ФЕДОРОВ, К В. КРАСНОПОЛЬСКАЯ, Т. А. НАЗАРЕНКО, М. В. КАПУСТИНА, М. А. ЧЕЧНЕВА
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЙ ЦИРКЛЯЖ У ПАЦИЕНТОК ПОСЛЕ ТРАХЕЛЭКТОМИИ
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии,
Россия, 101000, г. Москва, ул. Покровка, 22а, тел. +7 495 6257332. E-mail: gyn_endoscopy@mail.ru
У пациенток с раком шейки матки до IIA стадии заболевания (по FIGO) для сохранения репродуктивной функции возможно выполнение радикальной трахелэктомии (РАТ). Частота наступления беременности после РАТ не превышает 12-33%, частота перинатальных потерь в 1-м и 2-м триместрах гестации составляет 27%, частота преждевременных родов достигает 75%. Одной из причин невынашивания беременности является функциональная несостоятельность маточно-влагалищного анастомоза. Для создания условий вынашивания беременности в условиях МОНИИАГ с 2011 г. выполняется оперативное пособие по наложению циркляжа матки. С 2011 г. в МОНИИАГ прооперировано 12 подобных пациенток, 5 пациенток перенесли ранее РАТ, у 7 была ранее выполнена ампутация шейки матки.
Ключевые слова: рак шейки матки, трахелэктомия, циркляж.
A. A. POPOV, A. A. FEDOROV, K. V. KRASNOPOLSKAYA, N. A. NAZARENKO, M. V. KAPUSTINA, M. A. CHECHNEVA
LAPAROSCOPYC CERCLAGE AFTER TRAHELECTOMY
Moscow regional scientific and research institute of obsetrics and gynecology,
Russia, 101000, Moscow, Pokrovka str., 22a. tel. +7 495 6257332. E-mail: gyn_endoscopy@mail.ru
Radical trahelectomy is an indication for surgery among patients with IIA stage of cervical cancer (FIGO) for the preservation of reproduction function. Pregnancy rate after RAT is not above 12-33%, miscarriages in 1 u 2 trimester are 27%, premature birth rate reach 75%. One of the main reason is functional incompetence of uterine-vaginal anastomosis. From year 2011 we done 12 laparoscopyc cervical cerclage for improvement conditions of pregnancy preservation. 7 patients were after cervix amputation, 5 after trahelectomy.
Key words: cervical cancer, trahelectomy, cervical cerclage.
Введение
Наличие неоплазий шейки матки в подавляющем большинстве случаев требует их удаления. Однако в связи с необходимостью сохранения репродуктивной функции у пациенток молодого возраста возможно выполнение органосохраняющих оперативных вмешательств, оставляющих шансы как на самопроизвольную беременность, так и на реализацию ВРТ. При карциноме in situ (стадия 0 FIGO) или микроинвазив-ном раке шейки матки (РШМ) допустимо выполнение хирургического вмешательства в объеме расширенной конизации или ножевой ампутации шейки матки. Показания к данным методикам ограничены IA1 стадией. На рисунке 1 представлена схема ампутации шейки матки.
При инвазивном раке шейки матки у пациенток, планирующих деторождение, возможно выполнение трахе-лэктомии вагинальныи или абдоминальным доступом. Вагинальную трахелэктомию целесообразно выполнять при IA - IB1 стадиях заболевания, при опухолях размером до 2 см, отсутствии опухоли в крае разреза. При выявлении размеров опухоли более 2 см (до 4 см) и IB1, IIA стадиях заболевания (по FIGO) возможно выполнение разработанной в МНИОИ им. П. А. Герцена радикальной абдоминальной трахелэктомии - РАТ [1].
Радикальная абдоминальная трахелэктомия - органосохраняющее оперативное вмешательство, применяемое при инвазивном раке шейки матки у пациенток репродуктивного возраста, предполагающих сохранение детородной функции [2]. Данная операция выполняется у больных со злокачественной опухолью шейки матки IА1 стадии с неблагоприятными факторами прогноза (сосудистая эмболия), IA2, IB1, IB2, IIA стадий.
Радикальная абдоминальная трахелэктомия предполагает удаление шейки матки с околошеечной клетчаткой, верхней третью влагалища, лимфатическими узлами таза. При этом сохраняются яичники и маточные трубы, матка и иногда верхний отрезок цервикального канала, с формированием маточно-влагалищного анастомоза, что сохраняет возможность беременности без сопутствующих технологий оплодотворения. Данная операция позволяет сохранить как овариальную, так и репродуктивную функцию. Следует отметить, что в исследованиях L. Ungar [3] среди 101 больной, перенесшей трахелэктомию, рецидив был выявлен лишь у 1 пациентки в сроках наблюдения более 5 лет. На рисунке 2 представлен объем удаляемых тканей при выполнении РАТ.
Этапность выполнения РАТ не отличается от разработанной J. R. Smith et L. Ungar методики, за исключением сохранения восходящих ветвей маточных арте-
рий. На первом этапе РАТ производятся лапаротомия и подвздошно-обтураторная лимфаденэктомия. Удаленные лимфатические узлы подвергаются срочному гистологическому и цитологическому исследованию. В случаях метастатического поражения объем операции изменяется до расширенной экстирпации с транспозицией яичников [2]. При отсутствии метастатического поражения выполняется трахелэктомия. В исследованиях, выполненных в МНИОИ им. Герцена, из 89 пациенток, которым планировалось органосохраняющее лечение, у 9 (9,2%) объем операции был изменен до расширенной экстирпации матки с транспозицией яичников. На рисунках 3, 4 представлены этапы операции.
К сожалению, сохранение репродуктивной функции не всегда является залогом ее реализации. Так, частота наступления беременности после РАТ, по мнению разных авторов, не превышает 12-33% [3], при этом отмечаются высокая частота перинатальных потерь в 1-м и 2-м триместрах гестации - до 27% [4] и высокая частота преждевременных родов, достигающая 75% [3]. Одной из причин невынашивания беременности у данной группы больных помимо хорионамнионитов и плацентитов является функциональная несостоятельность фрагмента шейки матки или маточно-влагалищного анастомоза в зависимости от перенесенного оперативного пособия.
Для создания условий вынашивания беременности в условиях МОНИИАГ с 2011 г. выполняется оперативное
Рис. 1. Схема ампутации шейки матки
89
Кубанский научный медицинский вестник № 4 (133) 2012
Кубанский научный медицинский вестник № 4 (133) 2012
Рис. 3. Отсечение шейки матки от тела матки
пособие по наложению циркляжа матки. Объектом оперативного вмешательства является дистальная часть сохраненной части матки и маточно-влагалищного анастомоза после трахелэктомии или сохранившийся фрагмент шейки матки после ее ампутации. Данная операция выполняется лапароскопическим доступом.
Методика исследования: техника лапароскопического циркляжа матки.
Лапароскопическим доступом вскрывается пузырноматочная складка брюшины, мобилизуется мочевой пузырь. Выделяется по передней стенке матки участок маточно-влагалищного соустья, мобилизуется латеральная поверхность данной зоны с формированием тоннелей в параметриях между ребрами матки и маточными сосудами, смещая последние вместе с мочеточником одноименной стороны латерально. Далее вскрывается задний листок брюшины выше крестцово-маточных связок.
В брюшную полость вводят полипропиленовый синтетический лоскут (Gynemesh Soft™) шириной 1215 мм, который в состоянии натяжении укладывают циркулярно через сформированные ранее тоннели вокруг дистального отдела перешейка матки или участка шейки матки, если он сохранен. Лоскут фиксируется отдельными экстракорпоральными швами к передней поверхности матки, далее выполняется перитонизация.
Результаты исследования
С 2011 г. в МОНИИАГ прооперировано 12 подобных пациенток. 5 пациенток перенесли ранее РАТ, у
Рис. 4. Формирование маточно-влагалищного анастомоза
Ржет 1 ;,6ton РасстІ 2.82km
Рис. 5. Схема расположения циркляжа после ампутации шейки матки при доношенной беременности
7 была ранее выполнена ампутация шейки матки. Среди пациенток после РАТ после удаления шейки матки беременности не наступали. В группе пациенток после ампутации шейки матки у 2 женщин произошло прерывание беременности в сроках 17 и 19 недель. При УЗИ до выполнения циркляжа у пациенток после ампутации шейки матки длина ее составляла 1,5-3,1 см. После выполнения циркляжа матки беременность на настоящий момент наступила у 2 пациенток после ЭКО. Одна пациентка с невынашиванием беременности после ампутации шейки матки в анамнезе была успешно родоразрешена в 37 недель гестации абдоминальным путем. Длина шейки матки в течение беременности до момента родоразрешения составляла 2,66 см.
На рисунке 5 представлена схема расположения циркулярного синтетического протеза при доношенном сроке гестации (выделено контрастом). Контуры шейки матки и цервикальный канал выделены желтым цветом.
Обсуждение
Таким образом, выполнение циркляжа матки у пациенток, планирующих беременность, после органосохраняющего оперативного вмешательства при онкопатологии шейки матки, возможно, является необходимым этапом прегравидарной подготовки, снижающим число репродуктивных потерь. Мы также считаем, что перспективным направлением развития хирургических технологий у данной группы больных является разработка
методик выполнения циркляжа матки одномоментно с трахелэктомией или ампутацией шейки матки.
ЛИТЕРАТУРА
1. Новикова Е. Г., Антипов В. А. Клинические рекомендации. Онкология / Под редакцией В. И. Чиссова, С. Л. Дарьяловой. - М., 2009. - С. 642-656.
2. Антипов В. А., Новикова Е. Г., Балохонцева О. С., Шев-
чук А. С. Радикальная абдоминальная трахелэктомия, технические аспекты // Вопросы онкологии. - Санкт-Петербург, 2010. - Том 56. № 1. - С. 36-42.
3. Ungar L. et all Abdominal radical trachelectomy: a fertility-preserving option for women with early cervical cancer // BJOG: an international Journal of obstetrics and gynecology. - 2005. - March. Vol. 112. - Р. 366-369.
4. Антипов В. А., Новикова Е. Г., Балохонцева О. С. Особенности функциональной и анатомической реабилитации после радикальной абдоминальной трахелэктомии // Проблемы репродукции. - М., 2010. - № 1. - С. 103-107.
Поступила 04.09.2012
С. Г. РУДОМЁТКИН, Н. В. ТРЕМБАЧ, И. Б. ЗАБОЛОТСКИХ
ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ДЕЛИРИЯ У ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ, ПОДВЕРГАЮЩИХСЯ ОБШИРНЫМ ОПЕРАТИВНЫМ ВМЕШАТЕЛЬСТВАМ НА ОРГАНАХ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
Кафедра анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет»,
Россия, 350063, г. Краснодар, ул. Седина, 4, тел. +79615267927. E-mail: rydsg@mail.ru
В проведённом исследовании определены четкие критерии предоперационных факторов риска послеоперационного делирия у пожилых пациентов, подвергшихся обширным операциям на органах брюшной полости: наличие заболеваний органов чувств, хроническая сердечная недостаточность II степени и выше по NYHA, наличие дисциркуляторной энцефалопатии, концентрация аспартатаминотрансферазы выше 26 Ед/л, концентрация общего белка ниже 68 г/л, концентрация альбумина ниже 28 г/л, концентрация гемоглобина ниже 100 г/л. На основе вычисленных критериев создана балльная шкала прогнозирования риска развития делирия, методом ROC-анализа вычислена её прогностическая ценность (чувствительность 80,6, специфичность 98,5, AUC 0,95).
Ключевые слова: гериатрия, послеоперационный делирий, прогнозирование делирия, обширные абдоминальные операции.
S. G. RUDOMETKIN, N. V. TREMBACH, I. B. ZABOLOTSKIKH
PREDICTION OF POSTOPERATIVE DELIRIUM IN ELDERLY PATIENTS UNDERGOING MAJOR
ABDOMINAL SURGERY
Department of anesthesiology, intensive care and transfusion FPK and PPS GBOU VPO
«Kuban state medical university»,
Russia, 350063, Krasnodar, Sedin str. 4, tel. 79615267927. E-mail: rydsg@mail.ru
The study established clear criteria for preoperative risk factors for postoperative delirium in elderly patients undergoing major abdominal surgery: the presence of diseases of the sense organs, chronic heart failure II NYHA degree and higher, availability dyscirculatory encephalopathy, aspartate aminotransferase concentration above 26 U/l, the concentration of total protein: 68 g/l, the concentration of albumin below 28 g/l, hemoglobin concentration below 100 g/l. The predicting scale of the risk of delirium was calculated on the basis of these criteria, and its predictive value was evaluated by ROC-analysis (sensitivity 80,6, specificity 98,5, AUC 0,95).
Key words: geriatrics, postoperative delirium, predicting of delirium, major abdominal surgery.
Послеоперационный делирий (ПД) - тяжёлое осложнение, развивающееся практически во всех областях хирургии с частотой от 0% до 73% (средняя частота -36,8%) [5]. Среди пожилых пациентов (старше 65 лет) частота делирия после различных операций в среднем составляет 47% [5]. ПД характеризуется острым началом, волнообразным течением, измененными уровнями сознания и внимания [3]. Данное осложнение у пожилых пациентов связано с большим количеством осложнений, увеличенной продолжительностью госпитализации и более высокими экономическими затратами [12].
Известно, что профилактические меры могут существенно уменьшить частоту, тяжесть и продолжитель-
ность делирия [8, 10, 13], но применение превентивных мер в отношении всех больных пожилого возраста может быть весьма трудоёмким и экономически затратным, неоправданно повышать риски для данной группы пациентов [5, 15]. Профилактика послеоперационного делирия должна основываться на достоверных и простых методах прогнозирования, которые исходно позволяют обратить более пристальное внимание на пациентов высокого риска [10, 13, 20].
Разработано достаточно большое количество прогностических моделей ПД для пожилых пациентов, применяемых в различных областях хирургии (в основном кардиохирургии) [5, 6, 9, 12, 16]. Все прогностические
Кубанский научный медицинский вестник № 4 (133) 2012 УДК 616-089.168.1-06
