CC BY
35
УДК 616.34-009.11-036.12-089
О.Ю. КАРПУХИН12, Е.В. МОЖАНОВ12, А.Ф. ШАКУРОВ1-2, А.А. ЕЛЕЕВ1
1Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49 Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138
Лапароскопический и лапаротомный доступ в хирургическом лечении хронического колостаза
Карпухин Олег Юрьевич - доктор медицинских наук, профессор кафедры хирургических болезней №1, куратор отделения колопроктологии, тел. (843) 269-00-53, e-mail: oleg_karpukhin@mail.ru Можанов Евгений Викторович - кандидат медицинских наук, ассистент кафедры хирургических болезней №1, колопроктолог отделения колопроктологии, тел. (843) 269-00-53, e-mail: moganov@inbox.ru
Шакуров Айдар Фаритович - кандидат медицинских наук, ассистент кафедры хирургии №1, колопроктолог отделения колопроктологии, тел. (843) 269-00-53, e-mail: aydarsha@yandex.ru
Елеев Алим Анатольевич - очный аспирант кафедры хирургических болезней №1, тел. (843) 269-00-53, e-mail: alim1425@mail.ru
Проанализирован опыт открытых и лапароскопических вмешательств у 71 пациента с хроническим запором. Отражены специфика оперативной техники, используемый инструментарий и оборудование, течение послеоперационного периода, а также причины ранних послеоперационных осложнений в группах пациентов, оперированных разными доступами. Утверждается, что лапароскопический доступ в хирургическом лечении хронического колостаза является предпочтительным, объективных ограничений к его использованию мало. Однако его использование требует хорошей оснащенности операционной современным оборудованием и высокой квалификации операционной бригады. Отмечены преимущества лапароскопических вмешательств в хирургии констипационного синдрома и целесообразность широкого внедрения данной технологии в практику колопроктологических отделений.
Ключевые слова: колоректальная хирургия, хронический колостаз, лапароскопический и лапаротомный доступы.
O.Yu. KARPUKHIN12, E.V. MOZHANOV12, A.F. SHAKUROV12, A.A. ELEEV1
1Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012
2Republican Clinical Hospital of the MH of RT, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064
Laparoscopic and laparotomic access in surgical treatment of chronic colostasis
Karpukhin O.Yu. - D. Med. Sc., Professor of the Department of Surgical Diseases №1, curator of Coloproctology Inpatient Unit, tel. (843) 269-00-53, e-mail: oleg_karpukhin@mail.ru
Mozhanov E.V. - Cand. Med. Sc., Assistant of the Department of Surgical Diseases №1, coloproctologist of Coloproctology Inpatient Unit, tel. (843) 269-00-53, e-mail: moganov@inbox.ru
Shakurov A.F. - Cand. Med. Sc., Assistant of the Department of Surgery №1, coloproctologist of Coloproctology Inpatient Unit, tel. (843) 269-00-53, e-mail: aydarsha@yandex.ru
Eleev A.A. - postgraduate student of the Department of Surgical Diseases №1, tel. (843) 269-00-53, e-mail: alim1425@mail.ru
The article analyses the results of open and laparoscopic treatment of 71 patients with chronic constipation syndrome. The authors present the specificity of the surgical operations, applied instruments and laparoscopic equipment, the course of postoperative period, the reasons for complications in early postoperative period in patients operated by different approaches. It is alleged that the laparoscopic approach in the surgical treatment of chronic constipation is preferred and objective limitations to its use are few. However, the method requires modern instrumental and equipment facilities and highly skilled surgical team. The authors have shown the benefits of laparoscopic over open surgery in treatment of constipation syndrome and noted the need for its broad introduction to the work of coloproctology inpatient units.
Key words: colorectal surgery, chronic constipation, laparoscopic and open surgery.
94 практическая медицина
' № 4(96) август 2016 г. / том 1
Проблема лечения хронического запора остается весьма актуальной в связи с широким распространением и высоким уровнем неудовлетворительных результатов лечения. На сегодняшний день ни один из множества предложенных методов консервативного и хирургического лечения не обладает стопроцентной эффективностью.
В последние годы в колоректальной хирургии отмечается резкое увеличение доли лапароскопических вмешательств. Лапароскопический доступ считается, бесспорно, показанным при семейном диффузном полипозе [1], воспалительных заболеваниях кишечника [2], дивертикулярной болезни [3], колоректальном раке [4] и выпадении прямой кишки [5]. При этом использование лапароскопического доступа в хирургии хронического колостаза является одним из самых перспективных [6].
Цель работы — анализ результатов применения лапароскопического и лапаротомного доступов в хирургическом лечении хронического колостаза.
Материал и методы
Проанализирован опыт лечения 71 больного с хроническим колостазом, находившегося под нашим наблюдением в отделении колопроктологии РКБ МЗ РТ — клинической базе кафедры хирургических болезней №1 КГМУ, за период с 2002 по 2016 гг. Мужчин было 27 (38,0%), женщин — 44 (62,0%). Средний возраст составил 39±4,2 года.
Для лапароскопических оперативных вмешательств использовали стойку фирмы «Karl Storz» (Германия) и стандартный набор инструментов. В ходе мобилизации кишки как при лапароскопическом, так и при лапаротомном доступе использовали аппарат ForceTriad (Covidien) в режимах монополярной коагуляции и режиме LigaSure, а также Ultracision (Johnson&Johnson). Пересечение кишки осуществляли с помощью линейного степлера. Наложение анастомозов производили с помощью сшивающих аппаратов у 4 (5,6%) и вручную у 67 (94,4%) пациентов.
Результаты
Объем хирургического вмешательства зависел от вида аномалии строения или расположения в брюшной полости толстой кишки, степени компенсации моторно-эвакуаторной функции, а также от функционального состояния прямой кишки (табл. 1).
У 35 (49,3%) пациентов потребовалась значительная редукция ободочной кишки, в связи с чем выполнены тотальная или субтотальная колэктомии. У 19 (26,8%) пациентов выполнена левосторонняя гемиколэктомия, у 1 (1,4%) — правосторонняя. У 15 (21,1%) пациентов ограничились сегментарной резекцией ободочной кишки. При тотальном
колоптозе на фоне аномальной фиксации кишки в 1 наблюдении выполнена колопексия.
Из 71 пациента, оперированного по поводу хронического колостаза, лапаротомный доступ был использован у 53 (74,6%), лапароскопический — у 18 (25,4%). Всем пациентам с лапароскопическим доступом хирургические вмешательства были выполнены в варианте лапароскопически-ассистированной операции, т.е. мобилизация ободочной кишки выполнялась эндоскопически, а ее резекция, извлечение резецированного препарата и наложение анастомоза производили через мини-лапаротомный срединный разрез длиной 5-7 см. Виды операций и доступ представлены в таблице 2.
Таблица 2
Виды хирургических вмешательств при хроническом колостазе и варианты доступа
Вид операции Лапаро-томный доступ Лапароскопический доступ
Тотальная колэктомия с илео-ректоанастомозом 3 3
Субтотальная колэктомия с илео-сигмоанастомозом 18 2
Субтотальная колэктомия с разворотом правого фланга на 1800 и асцендо-ректоанастомозом 2 7
Левосторонняя гемиколэктомия с трансверзо-сигмоанастомозом 15 4
Правосторонняя гемиколэктомия 1 0
Резекция сигмовидной кишки 13 2
Колопексия 1 0
Всего 53 (74,6%) 18 (25,4%)
В 5 наблюдениях у пациентов с хроническим декомпенсированным колостазом на фоне доли-хоколон произвели тотальную (3) и субтотальную (2) колэктомию с формированием илеоректо- или илео-сигмоанастомоза. Техника выполнения оперативных вмешательств в этих случаях практически одинакова. Использовали 5 троакаров (3-10 мм, и 2-5 мм). 10 мм троакары устанавливали в околопупочной области, правой и левой подвздошных областях, а 5 мм — в правом и левом подреберьях. Мобилизацию толстой кишки начинали с формирования окна в брыжейке подвздошной кишки в обла-
Таблица 1
Объем оперативных вмешательств при хроническом запоре
Причины хронического запора Объем операции
А Б В Г Д Е
Долихоколон 6 25 1 1
Долихосигма 2 15
Синдром Пайра+долихосигма 2 11
Синдром Пайра 1 5
Колоптоз 2 1
Итого 6 29 1 19 15 1
Примечание: А — тотальная колэктомия, Б — субтотальная колэктомия, В — правосторонняя гемиколэктомия, Г — левосторонняя гемиколэктомия, Д — резекция сигмовидной кишки, Е — колопексия
сти илеоцекального перехода, затем продолжали ее вдоль стенки ободочной кишки. При такой технике в связи с небольшим диаметром сосудов необходимости клипирования или перевязки магистральных сосудов не было, а используемые нами электрокоагулятор ForceTriad в режиме LigaSure и 10 мм манипулятор Atlas обеспечивали надежный гемостаз. Заканчивали мобилизацию кишки на уровне мыса крестца. В случае субтотальной колэктомии мобилизацию дистального сегмента ободочной кишки завершали на границе средней и дистальной третей сигмовидной ободочной кишки. Средняя продолжительность операции составила 238±32 минут. Ин-траоперационных осложнений не было.
При выполнении субтотальной колэктомии с разворотом правого фланга ободочной кишки и наложением асцендоректального анастомоза у 7 пациентов количество и расположение троакаров были аналогичными тотальной колэктомии, но мобилизацию ободочной кишки начинали с уровня ректосиг-моидного перехода, продвигаясь в проксимальном направлении. Мобилизацию кишки вдоль стенки с помощью аппарата LigaSure выполняли примерно до уровня правой ободочной артерии, на 5-7 см дис-тальнее илеоцекального угла. Мобилизацию слепой и проксимальной части восходящей ободочной кишок выполняли с помощью монополярной коагуляции с сохранением сосудов бассейна a.ileocolica. Средняя продолжительность лапароскопического этапа операции составляет 175±22 минут, общая продолжительность не превышала 245 минут.
У 4 пациентов выполнена лапароскопически ас-систированная левосторонняя гемиколэктомия с трансверзо-сигмоидным анастомозом. Для этой операции были использованы 4 троакара (2-10 мм и 2-5 мм). 10 мм троакары вводили в околопупочной и левой подвздошной областях, 5 мм — в правом подреберье и в надлобковой области. Перед началом мобилизации кишки определялись с проксимальной и дистальной границами резекции для наложения анастомоза без натяжения и помечали их. После чего производили мобилизацию резецируемой части толстой кишки вдоль кишечной стенки, начиная с проксимальной границы резекции и продвигаясь в дистальном направлении. Общая продолжительность операции не превышала 240 минут.
Лапароскопический этап вмешательства у пациентов с долихосигмой, ранее перенесших ее заворот, заключался в ревизии брюшной полости, оценке подвижности сигмовидной кишки и пересечении окружающих спаек, мешающих ее выведению в лапаротомную рану. Резекция кишки и наложение анастомоза производили экстракорпорально.
Извлечение препарата с пересечением кишки и наложением анастомоза в 17 случаях производили через нижнесрединный минилапаротомный доступ длиной 5-7 см. В 1 случае был использован разрез по Пфанненштилю. На наш взгляд, несмотря на лучший косметический эффект, данный тип разреза неудобен при наложении анастомоза. Заканчиваем операцию фиксацией приводящей кишки к париетальной брюшине и ушиванием окна брыжейки.
Средняя продолжительность операций лапароскопическим доступом превысила продолжительность аналогичных открытых операций: 229,1±26,4 против 184,4±18,5 минут. Интраоперационная кро-вопотеря достоверно не отличалась при лапароскопическом и лапаротомном доступах и в большей степени зависела от способа мобилизации кишки и применения современных коагуляторов. При
лапароскопическом доступе в одном случае развилось интраоперационное кровотечение из ветвей желудочно-двенадцатиперстной артерии, что потребовало выполнения конверсии. Еще в одном случае конверсия была произведена по причине выраженного спаечного процесса.
При лапароскопическом доступе отмечали более легкое течение послеоперационного периода. Так, несмотря на значительный объем операции, у большинства больных наблюдали раннее (на вторые сутки) восстановление кишечной моторики, менее выраженный болевой синдром в сравнении с аналогичными открытыми операциями: наркотические аналгетики не использовались, применение ненаркотических аналгетиков не превышало 3 суток. Все больные на вторые сутки после операции вставали и передвигались по палате. Прием жидкой пищи начинался также со вторых суток. Средний послеоперационный койко-день после операций лапароскопическим доступом составил 7,6±2,1 против 10,2±3,1 при лапаротомном.
Ранние послеоперационные осложнения при лапаротомном доступе развились у 6 (11,3%) пациентов: пневмония (1), нагноение послеоперационной раны (4), ранняя спаечная кишечная непроходимость (1). Послеоперационная летальность имела место в одном случае (1,9%) — в результате ранней спаечной кишечной непроходимости с последующей перфорацией нескольких стрессовых язв и развитием перитонита. При лапароскопическом доступе раннее послеоперационное осложнение возникло лишь в одном случае и было обусловлено технической погрешностью. У пациента, оперированного по поводу хронического колостаза, после тотальной колэктомии с илеоректальным анастомозом развилась кишечная непроходимость, потребовавшая релапаротомии. Причиной непроходимости стало наложение анастомоза с перекрутившейся вокруг своей оси подвздошной кишкой. Для профилактики возникновения подобного осложнения в дальнейшем стали тщательно прослеживать ход брыжейки подвздошной кишки через минилапаро-томный доступ и отказались от разреза по Пфан-ненштилю.
Обсуждение
Хронический колостаз значительно отличается от таких заболеваний, как опухоли и воспалительные заболевания толстой кишки, прежде всего тем, что, как правило, не несет непосредственной угрозы жизни пациентов, но значительно снижает ее качество, а также сам запор может становиться причиной развития различных заболеваний. Неудовлетворительные результаты лечения хронического запора обусловлены рядом причин. Во-первых, ко-лостаз обусловлен многообразием анатомических, функциональных, психосоматических, диетических, культурологических и прочих этиологических факторов. Во-вторых, хронический запор можно отнести к тем патологическим состояниям человека, при которых чрезвычайно распространено самолечение, приводящее со временем к необратимым нарушениям двигательной активности кишечника и, безусловно, отрицательно влияющее на результаты последующего лечения. В-третьих, запор до сих пор окружен множеством устаревших представлений и табу, которые препятствуют внедрению радикальных методов лечения, небезопасных для пациентов. В основном, лечение пациентов с Хз остается прерогативой терапевтов, однако хирургическое
96 практическая медицина
' № 4(96) август 2016 г. / том 1
лечение пациентов с хроническим запором, особенно при аномалиях развития и расположения толстой кишки демонстрирует в последние годы хорошие результаты [7, 8]. Среди оперированных больных значительное число составляют молодые женщины. В связи с этим, наряду с такими показателями как процент осложнений, кровопотеря и т.д., большое психологическое значение для пациентов имеют сроки реабилитации и косметический эффект выполняемого оперативного вмешательства. Лапароскопический доступ в этой связи имеет неоспоримые преимущества. Объективными ограничениями
ЛИТЕРАТУРА
1. Kennedy R.D., Zarroug A.E., Moir C.R. et al. Ileal pouch anal anastomosis in pediatric familial adenomatous polyposis: a 24-year review of operative technique and patient outcomes // Journal of Pediatric Surgery. — 2014. — Vol. 49. — Issue 9. — P. 1409-1412.
2. Han Y., Lin M.B., He Y.G. et al. Laparoscopic surgery for inflammatory bowel disease - the experience in China // J. Invest. Surg. — 2013. — №26 (4). — P. 180-185.
3. Pendlimari R., Touzios J.G., Azodo I.A. et al. Short-term outcomes after elective minimally invasive colectomy for diverticulitis // Br. J. Surg. — 2011. — №98. — P. 431-435.
4. Nakamura T., Onozato W., Mitomi H. et al. Retrospective, matched case-control study comparing the oncologic outcomes between laparoscopic surgery and open surgery in patients with right-sided colon cancer // Surgery Today. — 2009. — №39 (12) — P. 1040-1045.
в использовании лапароскопического доступа при хроническом колостазе можно рассматривать только общие противопоказания к наложению пневмо-перитонеума и значительный спаечный процесс в брюшной полости. Однако данный вид хирургии очень требователен к оснащенности операционной и подготовленности операционной бригады.
Таким образом, лапароскопический доступ в хирургическом лечении хронического колостаза можно считать приоритетным, так как он имеет ряд преимуществ перед лапаротомным доступом, а противопоказания к его применению минимальны.
5. Harmston C., Jones O. The evolution of laparoscopic surgery for rectal prolapse // International journal of surgery. — 2011. — Vol. 9. — Issue 5. — P. 370-373.
6. Pinedo G. Laparoscopic total colectomy for colonic inertia: surgical and functional results / G. Pinedo, A.J. Zarate, E. Garcia et al. // Surg. Endosc. — 2009. — №23 (1). — P. 62-65.
7. Ачкасов С.И., Жученко А.П., Капуллер Л.Л., Подмаренкова Л.Ф. Результаты субтотальной резекции ободочной кишки у больных с хроническим толстокишечным стазом // Актуальные вопросы колопроктологии. — Самара, 2003. — С. 413-414.
8. Sohn G. Surgical outcomes after total colectomy with ileorectal anastomosis in patients with medically intractable slow transit constipation / G. Sohn, C.S. Yu, C.W. Kim et al. // J. Korean Soc. Coloproctol. — 2011. — №27 (4). — P. 180-187.
