CC BY
13
© А.А. Валиев, Л.Л. Галимова, А.Р. Зубкова, 2022
УДК 616.36-006-089.87-072.1 | DOI: 10.32000/2078-1466-2022-4-57-67
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ РЕЗЕКЦИИ ПРИ ПЕРВИЧНЫХ И ВТОРИЧНЫХ НОВООБРАЗОВАНИЯХ ПЕЧЕНИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
А.А. Валиев1, Л.Л. Галимова2, А.Р. Зубкова1
1ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ Республики Татарстан им. проф. М.З. Сигала», г. Казань
2ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» МЗ РФ, г. Казань
LAPAROSCOPIC RESECTION FOR PRIMARY AND SECONDARY MALIGNANCY OF LIVER (REVIEW OF THE LITERATURE)
A.A. Valiev1, L.L. Galimova2, A.R. Zubkova1
Republican Clinical Oncology Dispensary of Ministry of Healthcare of Tatarstan Republic named after prof. M.Z. Sigal, Kazan 2Kazan State Medical University, Kazan
Валиев Амир Абулкарямович — кандидат медицинских наук, онколог-хирург, заведующий отделением №9 ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ Республики Татарстан им. проф. М.З. Сигала» 420029, г. Казань, Сибирский тракт, д. 31, тел.: (843) 202-24-16, +7-903-343-71-89, e-mail: v.amir2014@yandex.ru, ORCID ID: 0000-0002-7499-500X
Valiev Amir A. — Cand. of Sci. (Med.), oncologist, head of department №9 of the Republican Clinical Oncology Dispensary of Ministry of Healthcare of Tatarstan Republic named after prof. M.Z. Sigal
31 Sibirskiy trakt, Kazan, 420029, Russian Federation, tel.: (843) 202-24-16, +7-903-343-71-89, e-mail: v.amir2014@yandex.ru, ORCID ID: 0000-0002-7499-500X
Реферат. В мире за 2020 год зафиксировано более 18 миллионов случаев онкологических заболеваний. В их структуре рак печени занимает шестое место. В развитии вторичных новообразований печени важную роль играет колоректальный рак, который занимает третье место. Существуют различные методы борьбы с этой патологией. В настоящее время большая роль в этом отведена резекции печени, которая может выступать как в качестве самостоятельного метода лечения, так и в комбинации с лучевой терапией и химиотерапией. История лапароскопической резекции печени (ЛРП) берет начало в 1991 году, а ее развитие продолжается до сих пор. Но есть определенные сложности, препятствующие этому, а именно: отсутствие оснащенности больниц специальным оборудованием из-за дороговизны и, как следствие, нехватка обученных хирургов. В данном обзоре будут освещены лапароскопическая резекция печени (ЛРП) при различных злокачественных образованиях, а также сравнение ее с открытым методом резекции (эффективность, безопасность, результаты, экономические затраты).
Ключевые слова: рак печени, лапароскопическая резекция печени, колоректальный рак.
Abstract. In 2020, more than 18 million cases of cancer were recorded worldwide, amongst which hepatic cancer ranked sixth. Colorectal cancer, which ranks third, gives rise to secondary liver tumors. Several options are available to treat this disease. Currently, one of the leading strategies is liver resection, which can be done either standalone or in combination with radiotherapy and chemotherapy. The history of laparoscopic liver resection (LLR) dates back to 1991, and has been evolving continuously. However, there are certain challenges preventing this: the lack of equipments in hospitals and their cost, and as a result, the lack of skilled surgeons. This review will cover LLR in various malignancies, as well as its comparison with the open resection method (efficacy, safety, results, costs).
Key words: liver cancer, laparoscopic liver resection, colorectal cancer.
Введение
Согласно статистическим данным, до недавнего времени отмечался ежегодный прирост частоты выявления новообразований печени. С 2020 г. отмечено снижение этого показателя по сравнению с предыдущими годами [1], однако не исключено, что это связано в первую очередь с теми ограничениями, с которыми столкнулась плановая первичная медико-санитарная помощь в условиях угрозы распространения заболеваний, вызванных новой коронавирусной инфекцией (СШЮ-19).
В мире за 2020 год зафиксировано более 18 миллионов случаев онкологических заболеваний. В их структуре колоректальный рак (КРР) занимает третье место, выявлено 1 931 590 (10,7%) случаев, рак печени — шестое место, 905 677 случаев (5%) [2]. В России на 2020 год в общей (оба пола) структуре онкологической заболеваемости данные локализации представлены следующим образом: ободочная кишка (7,2%); прямая кишка, рек-тосигмоидное соединение, анус (5,1%); печень и внутрипеченочные желчные протоки (1,6%) [1]. Согласно данным за последние 30 лет, КРР метастазирует в печень не менее чем в 50% случаев [3-5].
Своевременное выявление первичных опухолей и метастатических поражений печени на сегодняшний день позволяет успешно применять хирургические методы лечения, позволяющие сохранять и продлевать жизнь пациента. Большая роль в этом отведена резекции печени, которая может выступать как в качестве самостоятельного метода лечения, так и в комбинации с лучевой терапией и химиотерапией. Так, при метаста-зировании КРР в печень ЛРП позволяет добиться общей 5-летней выживаемости около 40% [6-8], а при комбинированном лечении показатели выживаемости еще выше [9].
Развитие ЛРП
Первое сообщение об атипичной ЛРП по поводу очаговых образований солидного ха-
рактера появилось в 1991 г. [10]. Первая лапароскопическая анатомическая резекция левой доли печени была выполнена в 1996 г. J.S. Azagra [11].
ЛРП — одна из самых сложных лапароскопических операций. Ее достоинством, несомненно, является меньшая тяжесть операционной травмы по сравнению с традиционным лапаротомным доступом. Однако ЛРП еще не достигла того статуса, который имеют другие лапароскопические висцеральные хирургические вмешательства. Причины этого, безусловно, разнообразны и отражают скептицизм в отношении процедуры, которая изначально казалась не имеющей доказанных преимуществ и требующей как высокого опыта в сложной хирургии печени, так и передовых знаний в области лапароскопии. Кроме того, немалую роль играет техническая сложность расширенной лапароскопической операции. Тем не менее, количество центров, имеющих опыт лапароскопической хирургии печени, в последние годы резко возросло, а сложность выполняемых операций почти достигла уровня открытой хирургии [12].
Возрастающий интерес к лапароскопии привел к созыву двух международных кон-сенсусных конференций для экспертной оценки безопасности и обоснованности ее применения в гепатобилиарной хирургии (Луисвилл, 2008 г. и Мориока, 2014 г.). И если в 2008 г. безопасность лапароскопических методов вызывала дискуссии и в заключительной декларации они были оценены как эффективные и безопасные в умелых руках, то к 2014 г. мнение специалистов претерпело существенную эволюцию. В Мориоке международные эксперты уже рассматривали ЛРП при малых вмешательствах (<2 сегмента) как стандартную процедуру [13].
Увеличение использования ЛРП отражено в 2 обзорах мировой литературы, опубликованных с разницей всего в 7 лет: более ранний обзор, проведенный Nguyen et al. в 2009 г., охватил 2804 пациентов; в последующем ис-
следовании et al. (2016 г.) количество наблюдений возросло в 3 раза (п=9527) [12, 14].
Глобальное распространение ЛРП также было подчеркнуто ЫЫ et al. в 2014 году в ходе опроса, который показал, что ЛРП регулярно проводится более чем в 40 странах Азии, Европы и Америки [15].
Одной из проблем процедур, зависимых от технологий, к коим относится ЛРП, остается сложность их внедрения в странах с низким уровнем ресурсов из-за отсутствия необходимого оборудования и его высокой стоимости. Учитывать этот факт очень важно для глобального распространения интереса к лапароскопической хирургии печени во всем мире [16].
Для ЛРП требуются энергетические устройства, ультразвуковые устройства для диссекции, сшивающие устройства, клип-аппликаторы, инструменты для коагуляции. Пересечение крупных сосудистых образований (ветвей воротной вены, печеночных вен, ножек) в большинстве рабочих групп проводят с помощью сосудистого степлера.
Из-за четко ограниченного внутрибрюш-ного пространства положение пациента, а также доступ при лапароскопической хирургии имеют большее значение, чем при открытой операции. Троакары должны располагаться таким образом, чтобы обеспечивался наилучший обзор операционного поля. Наиболее часто используемое положение с размещением 4-5 троакаров в форме полумесяца под правой реберной дугой обеспечивает превосходный доступ к воротам печени. Следовательно, с небольшими вариациями это положение подходит для резекции передних сегментов и правосторонней и левосторонней гемигепатэктомии. Положение пациента на левом боку с троакаром, расположенным далеко латерально, и трансдиафрагмальное расположение троакара может обеспечить лучший доступ к заднему и краниальному сегментам печени. В этом отношении большое значение имеет предоперационная визуализация с соответ-
ствующим планированием операции и позиционирования [16].
Для предоперационной визуализации требуется тщательное обследование пациента, включающее ангиографию, компьютерную томографию (КТ), магнитно-резонансную томографию (МРТ). Данные исследования расширяют предоперационные знания об анатомии пациента и представляют собой остов плана операции, который позволит минимизировать риск интра- и послеоперационных осложнений [17-19].
Интраоперационное ультразвуковое исследование также имеет особое значение в лапароскопической хирургии. Если бимануальная пальпация невозможна, всегда необходимо интраоперационно исследовать печень с помощью УЗИ при осмотре больного, что требует наличия соответствующего со-нографического аппарата с лапароскопическим зондом. Это служит не только для проверки линии разреза паренхимы печени, но и, в частности, для определения и корректировки плоскостей резекции во время операции по отношению к важным анатомическим структурам [20]. Для более точного распознавания сосудистой и билиарной анатомии печени в последнее время активно применяется интраоперационная визуализация трубчатых структур с индоцианиновым зеленым [21].
Также для улучшения визуализации печени и рядом лежащих структур внедряется 3D-лапароскопия, что позволяет значительно сокращать время операции и количество послеоперационных осложнений [22-24].
Пневмоперитонеум и связанное с ним вну-трибрюшное давление играют особую роль в остановке кровотечения при пересечении паренхимы. Несмотря на отсутствие возможности мануальной остановки кровотечения, минимизировать венозный возврат и уменьшить кровоток можно за счет снижения центрального венозного давления при одновременно стабильном, положительном давлении пневмоперитонеума [25-27]. Все
больше центров сегодня обходятся без применения маневра Прингла, изначально рутинно использовавшегося для контроля кровотечения в гепатобилиарной зоне. Тем не менее, контроль ворот печени остается важным инструментом контроля в лапароскопической хирургии [28-30].
Результаты ЛРП в сравнении с ОРП (длительность, кровопотеря, послеоперационные осложнения)
Fretland A.A. et al. провели рандомизированное контролируемое исследование OSLO-COMET, сравнивая ЛРП и ОРП. Частота послеоперационных осложнений при метастазах КРР составила 19% в группе ЛРП и 31% в группе ОРП (95% доверительный интервал 1,67-21,8; P=0,021). Послеоперационное пребывание в стационаре было короче при ЛРП (53 против 96 часов, P<0,001), тогда как не было различий в кровопотере, времени операции и краях резекции. Смертность через 90 дней существенно не отличалась от ЛРП (0 пациентов) и ОРП (1 пациент). В 4-месячной перспективе затраты были одинаковыми, тогда как пациенты в группе ЛРП выиграли 0,011 лет жизни с поправкой на качество по сравнению с пациентами в группе ОРП (P=0,001). Авторы, основываясь на результаты исследования, поддерживают дальнейшее внедрение ЛРП [31].
С января 2005 г. по декабрь 2016 г. в Университетской больнице Базеля (Швейцария) было выполнено 274 операции на печени: 201 (73%) были выполнены открытым способом и 73 (27%) лапароско-пически. Выполнено 40 резекций по поводу злокачественных образований и 29 (42%) по поводу доброкачественных заболеваний. Среднее время операции составило 112 (диапазон 50-247) минут. Коэффициент конверсии составил 19%. Наиболее частой причиной конверсии было кровотечение (69% всех конверсий, 13% всех пациентов). Послеоперационные осложнения возникли у 15 пациентов (22%). Среднее время го-
спитализации составило 7,1 (диапазон 2023) дней. У 32 пациентов (46,5% всех больных) был гепатоцеллюлярный рак. У 15 пациентов (22% всех больных) после ЛРП возникло 24 послеоперационных осложнения. В семи из этих случаев (47% пациентов с осложнениями, 10% всех пациентов) операция не была завершена лапароскопически, и для завершения операции потребовался переход на открытую лапаротомию. Чаще всего встречались: тяжелая анемия (10%), транзи-торная печеночная недостаточность/асцит (5,8%); острое повреждение почек (2,9%); пневмоторакс (2,9%); инфекция мочевыво-дящих путей (2,9%) [32].
С 2014 по 2018 гг. в больнице медицинского университета Нара (Япония) 307 пациентам провели резекцию печени. Из 307 пациентов 172 и 135 пациентов были включены в группы ОРП и ЛРП соответственно. После сопоставления показателей склонности в каждую группу было включено по 65 пациентов. По сравнению с сопоставимой группой ОРП, у подобранной группы ЛРП была значительно более низкая интраопе-рационная кровопотеря (Р<0,001); частота интраоперационных переливаний крови (Р=0,011); общие послеоперационные легочные осложнения (Р=0,032); и число случаев с подтвержденным рентгенографией грудной клетки плевральным выпотом (Р=0,048), плевральным выпотом, требующим торако-центеза (Р=0,029), и пневмонией (Р=0,012). Кроме того, послеоперационное пребывание в стационаре было значительно короче в группе с сопоставимой ЛРП, чем в группе с сопоставимой ОРП [33].
Matsukuma S. et а1. оценивали снижение риска послеоперационной инфекции при ЛРП. В это исследование были включены 125 и 115 пациентов с опухолями печени, перенесших открытую и чистую лапароскопическую парциальную резекцию или левостороннюю секционэктомию соответственно. После сопоставления оценок предрасположенности частота поверхностных инфекций [34].
Также были ретроспективно проанализированы частота и клиническое влияние желче-истечения после лапароскопической и открытой резекции печени. В целом 13 379 пациентов соответствовали критериям включения и были включены в анализ (6 369 ЛРП и 7 010 ОРП), с 6,0% послеоперационным жел-чеистечением (ПОЖИ). После сопоставления оценок предрасположенности в общей сложности 3563 пациента с ЛРП были сопоставлены с 3563 пациентами с ОРП. В обеих группах совпадение оценок предрасположенности учитывало одинаковую протяженность и типы резекций. Частота клинически значимого ПОЖИ (КЗ-ПОЖИ) была значительно ниже у пациентов после ЛРП по сравнению с пациентами после ОРП (2,6% против 6,0%; p<0,001). Среди подгруппы пациентов с КЗ-ПОЖИ у пациентов после ЛРП наблюдались менее тяжелые (не ПОЖИ) послеоперационные осложнения (10,1% против 20,9%; p=0,028), более короткое пребывание в стационаре (12,5 против 17 дней; p=0,001), и более низкая 90-дневная/госпитальная смертность (0% против 5,4%; p=0,027) по сравнению с пациентами после ОРП с КЗ-ПОЖИ [35].
Wabitsch S. et al. сообщили о частоте и потенциальных факторах риска послеоперационной грыжи. Все пациенты, перенесшие ЛРП в период с января 2014 г. по июнь 2017 г., были приглашены для амбулаторного обследования грыж. Из 184 пациентов, перенесших операцию, 161 (87,5%) соответствовали критериям включения, и 49 пациентов (26,6%) участвовали в этом исследовании. По прошествии среднего времени 26 месяцев (диапазон 19-50 месяцев) после операции исследователи наблюдали общую заболеваемость послеоперационными грыжами (ПГ) на уровне 12%. Пять из 6 пациентов имели избыточный вес или ожирение (ИМТ >25), а 5 из 6 грыж располагались в области пупка. Однофакторный анализ показал состояние работоспособности во время операции (оценка ASA > 3; HR 5,616, 95% ДИ
1,012-31,157, p=0,048) и подход (HALS/SILS, HR 6,571, 95% ДИ 1,097-39,379, p=0,039) как потенциальные факторы риска ПГ. Более высокая частота связанных с грыжей физических ограничений (p=0,058) и снижение физического функционирования (p=0,17) отмечены у больных ПГ; однако оба они не имеют статистической значимости [36].
И.О. Руткин и др. провели анализ непосредственных результатов лечения 153 пациентов с образованиями печени, которым была выполнена ЛРП в РНЦРХТ им. акад. А.М. Гранова с 2012 по 2017 гг. Продолжительность оперативных вмешательств в среднем составила (173±56) мин. (от 50 до 290 мин.) и напрямую зависела от объема операции. Кровопотеря при выполненных вмешательствах не превышала 600 мл и в среднем составила (154,2±44,5) мл. В 10 наблюдениях имело место кровотечение из плоскости резекции печени умеренной интенсивности (до 100 мл/мин). Гемотрансфузии понадобились только 2 пациентам с исходной анемией. Осложнения в послеоперационном периоде имели место у 13 (8,5%) больных и не превышали Illa степени по Clavien — Dindo. Желчные затеки с плоскости резекции печени, потребовавшие дополнительного чрескожного дренирования, наблюдали в 3 (2 %) случаях. Нагноение послеоперационной раны наблюдалось у 2 (1,3%) пациентов, анемия — у 2 (1,3%), гидроторакс — у 2 (1,3%). Повторных оперативных вмешательств, связанных с осложнениями, не выполнялось. Послеоперационной летальности не было [37].
Методы профилактики интраопераци-онных осложнений (кровотечения, некрозы печени)
Печень хорошо кровоснабжается, поэтому рассечение ее паренхимы требует адекватного гемостаза. Несмотря на то, что интра-операционные кровотечения встречаются редко, они могут стать большой проблемой из-за отсутствия возможности ручного
прижатия и иногда становятся причиной перехода лапароскопии в лапаротомию. Ультразвуковой контроль играет решающую роль в предотвращении сосудистых и желчных травм и гарантирует четкую линию резекции [38].
Возможным осложнением ЛРП при злокачественных новообразованиях является обсеменение опухолевыми клетками здоровых тканей. В то время как после первых попыток лапароскопической резекции при раке наблюдалось развитие большого количества абдоминальных метастазов, особенно в местах проколов брюшной стенки, но также в брюшной полости [39], исследования, в которых удалось соблюдать онкологические принципы, работая без контакта с опухолью (использование мешка для образцов и защита брюшной стенки), не подтверждают этой тенденции [40]. Таким образом, профилактика данного осложнения заключается в соблюдении оперативной техники.
Газовая эмболия (ГЭ) — очень редкое осложнение, общая частота ГЭ при лапароскопической операции (0,15%), но при ее развитии частота летальности значительна (30%). Обзор литературы Otsuka et al. на 1262 пациентах, перенесших лапароскопическую резекцию печени, показал, что только у трех (0,2%) из них развилась газовая эмболия, у двух из них — только транзиторное снижение EtCO2, а у третьего — только транзитор-ное снижение артериального давления [41]. De Cassai A. et al., описывая случай массивной газовой эмболии, пришли к выводу, что прогноз при массивной эмболии СО2, вероятно, в первую очередь зависит от времени хирургического закрытия поражения, несмотря на огромное количество СО2, поступающее в сосудистую систему [42]. При проведении ла-пороскопической левостороней лобэктомии животным ГЭ клинически казалась номинальной, но следует соблюдать осторожность при диссекции вокруг крупных вен, а осведомленность бригады хирургов и анестезиологов о потенциальной венозной воздушной эмболии имеет важное значение [43, 44].
Сравнительный анализ результатов операций, выполненных открытым и лапароскопическим доступом
,]^иап ^ et а1. провел сравнительный анализ ЛРП и ОРП при внутрипеченоч-ной холангиокарциноме на ранней стадии. После сопоставления были включены 244 пациента (122 против 122) в группе всех стадий и 65 пациентов (27 против 38) в группе ранней стадии. Исходный уровень двух групп был сбалансирован, и не было обнаружено существенных различий по полу или возрасту. Ближайшие результаты лапароскопической группы были лучше, чем у открытой группы, в том числе меньшая кровопотеря [кровопотеря >400 мл 27 (22,1%) против 6 (4,92%), р<0,001 для всех этапов, 12 (31,6%) против 2 (7,41%), р=0,042 для ранней стадии), более короткая операция [200 (141; 249) мин. Против 125 (115; 222) мин., р=0,025 для ранней стадии] и более короткие сроки госпитализации [11,0 (9,00; 16,0) дней против 9,00 (7,00; 12,0) сут., р=0,001 для всех стадий, 11,0 (8,50; 17,8) сут. Против 9,00 (6,50; 11,0) сут., р=0,011 для ранней стадии]. Что касается отдаленных результатов, то для пациентов всех стадий не было обнаружено существенных различий, в то время как для группы ранних стадий наблюдались значимые различия (р=0,013 для общей выживаемости (ОВ), р=0,014 для выживаемости без рецидивов (ВБР). Для пациентов с ранней стадией 1-, 3- и 5-летняя выживаемость в группе ОРП составляли 84,2, 65,8 и 41,1% соответственно, а в группе ЛРП — 100, 90,9 и 90,9%. соответственно. Показатели ВБР в группе ОРП составляли 84,2, 66,7 и 41,7% соответственно, а в группе ЛРП — 92,3, 92,3 и 92,3% соответственно. Таким образом, пациенты, перенесшие лапароскопию, имели лучшие краткосрочные результаты, такие как меньшая кровопо-теря, более короткая продолжительность операции и более короткое пребывание в стационаре, чем пациенты, перенесшие открытую операцию [21].
^^ага А. et а1. проводил исследование, направленное на выяснение влияния ЛРП по сравнению с ОРП на серьезные осложнения (степень > Ша по классификации С^еп — Dindo) у людей с ожирением и гепато-целлюлярной карциномой (ГЦК). Были ретроспективно проанализированы истории болезни 339 и 733 пациентов, перенесших ЛРП и ОРП, соответственно, по поводу ГЦК в период с 2000 по 2019 гг. Группы по индексу массы тела (ИМТ) были классифицированы в соответствии с определениями Всемирной организации здравоохранения: группа с недостаточным весом, ИМТ <18,4 кг/м2 (ЛРП против ОРП: 27 против 47); нормальный вес, ИМТ 18,5-24,9 кг/м2 (211 против 483); избыточная масса тела, ИМТ 25,0-29,9 кг/м2 (85 против 181); и ожирение, ИМТ >30,0 кг/м2 (16 против 22). Было исследовано влияние ожирения на основные осложнения после ЛРП и ОРП.
В общей сложности у 18 (5,3%) и 127 (17,3%) пациентов развились серьезные осложнения после ЛРП и ОРП соответственно. Не было существенной разницы в частоте серьезных осложнений после ОРП в четырех группах ИМТ. Однако наблюдалось ступенчатое снижение частоты серьезных осложнений после ЛРП от группы с недостаточной массой тела к группе с ожирением. Кроме того, многофакторный анализ показал, что повышенный ИМТ был независимым профилактическим фактором серьезных осложнений после ЛРП (Р=0,026, отношение шансов: 0,84). Расчетный скорректированный риск серьезных послеоперационных осложнений снижался с увеличением ИМТ в группе ЛРП, в то время как риск не снижался в группе ОРП (Р для взаимодействия = 0,048). Таким образом, ЛРП предпочтительна для пациентов с ожирением и превосходит ОРП [45].
В городской больнице г. Фукуяма (Япония) в период с января 2010 г. по июнь 2021 г. 133 и 145 пациентов пожилого возраста (в возрасте >70 лет) с диагнозом ГЦК подверглись ЛРП и ОРП соответственно. Был проведен анализ сопоставления показателей
склонности ^М) с ковариатами исходных характеристик. В обеих группах оценивали интраоперационные и послеоперационные данные. После PSM было отобрано по 75 пациентов для ЛРП и ОРП, и данные были сравнены. Между группами не наблюдалось существенных различий в демографических характеристиках, клинических данных и продолжительности операции, хотя менее чем в 10% случаев в каждой группе была выполнена большая резекция. Кровопотеря (ОРП: 370 мл, ЛРП: 50 мл; Р<0,001) была ниже, а продолжительность послеоперационного пребывания в стационаре (ОРП: 12 дней, ЛРП: 7 дней; Р<0,001) и время до начала пе-рорального приема (ОРП: 2 дня, ЛРП: 1 день; Р<0,001) были короче в группе ЛРП, чем в группе ОРП. Частота осложнений > класса Ша по Clavien — Dindo была сходной между двумя группами.
Из этого следует, что по сравнению с ОРП малая ЛРП для ГЦР у отдельных пожилых пациентов была безопасно выполнена и эффективна для достижения восстановления функции кишечника, сокращения продолжительности пребывания в больнице и уменьшения кровопотери без риска увеличения интраоперационной или послеоперационной заболеваемости [46].
КаЫг Т et а1. провели метаанализ пациентов с ГЦК и циррозом печени (ЦП), которым была проведена ОРП и ЛРП. Для анализа были включены одиннадцать исследований с участием 1618 пациентов (690 ЛРП против 928 ОРП). Исследователи выявили снижение риска смерти на 16-26% у пациентов с ГЦК и циррозом печени, перенесших ЛРП. Также ЛРП была связана с меньшей кровопотерей (средняя разница [РС] -99 мл, 95% ДИ от -182 до -16 мл), снижением общего количества осложнений (отношение шансов 0,49, 95% ДИ от 0,37 до 0,66) и серьезные осложнения (отношение шансов 0,45, 95% ДИ от 0,26 до 0,79). Таким образом, ЛРП при ГЦК и ЦП связана с улучшением выживаемости и пери-операционных результатов [47].
Также поводилось сравнение стоимости ОРП и минимально инвазивной резекции печени (МИРП). Всего в анализ было включено 4806 пациентов, из которых 1367 (28,4%) подверглись МИРП. Каждая подкатегория общих больничных расходов также была ниже в МИРП по сравнению с ОРП; основные факторы общих больничных расходов включали проживание и питание (27,1% от общих затрат больницы для МИРП, 34,4% расходов для ОРП), услуги операционной (34,2% для МИРП, 27,0% для ОРП) и снабжение (20,1% для МИРП, 15,7% для ОРП). В настоящем исследовании скорректированные общие затраты на госпитализацию были значительно ниже в группе МИРП, чем в группе ОРП, с разницей в стоимости 9656 долларов. Более короткая продолжительность пребывания в больнице и меньшее время в операционной, связанные с МИРП, вероятно, способствовали снижению общих затрат больницы, что компенсирует предполагаемые более высокие затраты на инструменты и устройства, связанные с МИРП. Ценовое преимущество МИРП по сравнению с ОРП является предметом постоянных дискуссий, поскольку одним из частых критических замечаний в отношении МИРП является потенциально более высокая стоимость из-за более широкого использования новых технологий и одноразовых инструментов.
Например, в исследовании OSLO-COMET специалисты сообщили о статистически значимых более высоких затратах, связанных с операцией, в лапароскопической группе по сравнению с открытой группой (5472 доллара США против 4762 долларов США соответственно), но затраты компенсировались в течение последующего 4-месячного периода, что привело к аналогичным общим затратам за период с момента первоначального лечения через 4 месяца. Напротив, хотя настоящее исследование показало, что расходы, связанные с операционной и расходны-
ми материалами, составляют большую долю общих расходов больницы в группе МИРП по сравнению с группой ОРП (54,4% против 42,7% соответственно), абсолютная величина затрат для каждой из этих подкатегорий была статистически значимо ниже в группе МИРП [48].
Заключение
Безусловно, ЛРП имеет ряд преимуществ над ОРП: меньше интра- и послеоперационных осложнений, короче продолжительность оперативного вмешательства, меньшая травматичность, более ранняя мобилизация, быстрее проходит послеоперационный период. Также немаловажным преимуществом является более низкие общие затраты на госпитализацию.
Но также у данного вида резекции имеются свои особенности: необходимы современное специальное оснащение операционной и диагностического отделения, подготовленная бригада специалистов. Чтобы специализированные медицинские учреждения функционировали и набирался клинический опыт, необходимо достаточное количество пациентов. В то же время в более мелких медицинских организациях не осуществляется ЛРП, ввиду низкого потока пациентов, и, как следствие, недостаточного финансирования для приобретения дорогостоящего оборудования и обучения хирургов необходимым операционным техникам.
Таким образом, в отношении ЛРП требуются дальнейшие исследования в области как совершенствования диагностики и операционной техники, так и организации данного вида медицинской помощи.
Информация о спонсорстве
Данная работа не спонсировалась.
Информация о конфликте интересов
Конфликт интересов отсутствует.
Литература
1. Каприн А.Д., Старинский В.В., Шахзадова А.О. Злокачественные новообразования в России в 2020 году (заболеваемость и смертность). — М.: МНИОИ им. П.А. Герцена — филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, 2021. — 252 с.
2. Ferlay J., Ervik M., Lam F., et al. Global Cancer Observatory: Cancer Today. — Lyon: International Agency for Research on Cancer; 2020 (https://gco.iarc. fr/today)
3. Steele G. Jr., Ravikumar T.S. Resection of hepatic metastases from colorectal cancer. Biologic perspective // Ann. Surg. — 1989. — Vol. 210, №2. — P. 127-38. doi: 10.1097/00000658-198908000-00001
4. Jemal A., Siegel R., Ward E., et al. Cancer statistics, 2007 // CA Cancer J. Clin. — 2007. — Vol. 57, №1. — P. 43-66. doi: 10.3322/canjclin.57.1.43
5. Keck J., Gaedcke J., Ghadimi M., et al. Surgical Therapy in Patients with Colorectal Liver Metastases // Digestion. — 2022. — Vol. 103, №4. — P. 245-252. doi: 10.1159/000524022
6. Adams R.B., Haller D.G., Roh M.S. Improving resectability of hepatic colorectal metastases: expert consensus statement by Abdalla et al. // Ann. Surg. Oncol. — 2006. — Vol. 13, №10. — P. 1281-1283. doi: 10.1245/s10434-006-9149-y
7. Kanas G.P., Taylor A., Primrose J.N., et al. Survival after liver resection in metastatic colorectal cancer: review and meta-analysis of prognostic factors // Clin. Epidemiol. — 2012. — Vol. 4. — P. 283-301. doi: 10.2147/CLEP.S34285
8. Nordlinger B., Sorbye H., Glimelius B., et al.; EORTC Gastro-Intestinal Tract Cancer Group; Cancer Research UK; Arbeitsgruppe Lebermetastasen und-tumoren in der Chirurgischen Arbeitsgemeinschaft Onkologie (ALM-CAO); Australasian Gastro-Intestinal Trials Group (AGITG); Fédération Francophone de Cancérologie Digestive (FFCD). Perioperative chemotherapy with FOLFOX4 and surgery versus surgery alone for resectable liver metastases from colorectal cancer (EORTC Intergroup trial 40983): a randomised controlled trial // Lancet. — 2008. — Vol. 371, №9617. — P. 1007-1016. doi: 10.1016/S0140-6736(08)60455-9
9. Патютко Ю.И., Сагайдак И.В., Поляков А.Н., и др. Хирургическое и комбинированное лечение больных колоректальным раком с метастатическим поражением печени // Онкологическая колопрок-тология. — 2011. — T. 1. — С. 32-40.
10. Reich H., McGlynn F., DeCaprio J., et al. Laparoscopic excision of benign liver lesions // Obstet Gynecol. — 1991. — Vol. 78, №5. — P. 956-958.
11. Azagra J.S., Goergen M., Gilbart E., et al. Laparoscopic anatomical (hepatic) left lateral segmentectomy-technical aspects // Surg Endosc. — 1996. — Vol. 10, №7. — P. 758-761. doi: 10.1007/BF00193052
12. Ciria R., Cherqui D., Geller D.A., et al. Comparative Short-term Benefits of Laparoscopic Liver Resection // Annals of Surgery. — Vol. 263, №4. — P. 761-777. doi: 10.1097/SLA.0000000000001413
13. Wakabayashi G., Cherqui D., Geller D.A., et al. Recommendations for laparoscopic liver resection: a report from the second international consensus conference held in Morioka // Ann Surg. — 2015. — Vol. 261, №4. — P. 619-629.
doi: 10.1097/SLA.0000000000001184
14. Nguyen K.T., Gamblin T.C., Geller D.A. World Review of Laparoscopic Liver Resection — 2,804 Patients // Annals of Surgery. — 2009. —Vol. 250, №5. — P. 831-841 doi: 10.1097/SLA.0b013e3181b0c4df
15. Hibi T., Cherqui D., Geller D.A., et al. International Survey on Technical Aspects of Laparoscopic Liver Resection: a web-based study on the global diffusion of laparoscopic liver surgery prior to the 2nd International Consensus Conference on Laparoscopic Liver Resection in Iwate, Japan // Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences. — 2014. — Vol. 21, №10.
— P. 737-744. doi: 10.1002/jhbp.141
16. Dogeas E., Tohme S., Geller D.A. Laparoscopic liver resection: Global diffusion and learning curve // Annals of the Academy of Medicine, Singapore. —2021. — Vol. 50, №10. — P. 736-738.
17. Berardi G., Colasanti M., Meniconi R.L., et al. The Applications of 3D Imaging and Indocyanine Green Dye Fluorescence in Laparoscopic Liver Surgery // Diagnostics (Basel). — 2021. — Vol. 11, №12. — P. 2169. doi: 10.3390/diagnostics11122169.
18. Kose E., Kahramangil B., Purysko A.S., et al. The utility of laparoscopic ultrasound during minimally invasive liver procedures in patients with malignant liver tumors who have undergone preoperative magnetic resonance imaging // Surgical Endoscopy. — 2021. — Vol. 36, №7.
— P. 4939-4945. doi: 10.1007/s00464-021-08849-5
19. Falkenberg M., Rizell M., Sternby Eilard M., et al. Radiopaque Fiducials Guiding Laparoscopic Resection of Liver Tumors // Surgical Laparoscopy Endoscopy & Percutaneous Techniques. — 2021. — Vol. 32, №1.
— P. 140-144. doi: 10.1097/SLE.0000000000000991. PMID: 34581303; PMCID: PMC8812418
20. Santambrogio R., Opocher E., Ceretti A.P., et al. Impact of intraoperative ultrasonography in laparoscopic liver surgery // Surgical Endoscopy. — 2007. — Vol. 21, №2. — P. 181-188. doi: 10.1007/s00464-005-0738-9
21. Giulianotti P.C., Bianco F.M., Daskalaki D., et al. Robotic liver surgery: technical aspects and review of the literature // Hepatobiliary Surgery and Nutrition. — 2016. — Vol. 5, №4. — P. 311-321.
doi: 10.21037/hbsn.2015.10.05
22. Franz M., Arend J., Wolff S., et al. Tumor visualization and fluorescence angiography with indocyanine green (ICG) in laparoscopic and robotic hepatobiliary surgery — valuation of early adopters from Germany // Innovative Surgical Sciences. — 2021. — Vol. 6, №2.
— P. 59-66. doi: 10.1515/iss-2020-0019
23. Au K.P., Chan M.Y., Chu K.W., et al. Impact of Three-Dimensional (3D) Visualization on Laparoscopic Hepatectomy for Hepatocellular Carcinoma // Annals of surgical oncology. — 2022. — Vol. 29, №11. — P. 6731-6744. doi: 10.1245/s10434-022-11716-9
24. Velayutham V., Fuks D., Nomi T., et al. 3D visualization reduces operating time when compared to highdefinition 2D in laparoscopic liver resection: a case-matched study // Surgical Endoscopy.—2016.—Vol. 30, №1. — P. 147-53. doi: 10.1007/s00464-015-4174-1
25. Coelho F.F., Kruger J.A., Fonseca G.M., et al. Laparoscopic liver resection: Experience based guidelines // World Journal of Gastrointestinal Surgery. — 2016. — Vol. 8, №1. — P. 5-26.
doi: 10.4240/wjgs.v8.i1.5
26. Abu Hilal M., Aldrighetti L., Dagher I., et al. The Southampton Consensus Guidelines for Laparoscopic Liver Surgery: From Indication to Implementation // Annals of Surgery. — 2018. — Vol. 268, №1. — P. 11-18 doi: 10.1097/SLA.0000000000002524
27. Cho J.Y., Han H.S., Wakabayashi G., et al. Practical guidelines for performing laparoscopic liver resection based on the second international laparoscopic liver consensus conference // Surgical oncology. — 2018.
— Vol. 27, №1. — P. A5-A9.
doi: 10.1016/j.suronc.2017.12.003
28. Dua M.M., Worhunsky D.J., Hwa K., et al. Extracorporeal Pringle for laparoscopic liver resection // Surgical Endoscopy. — 2015. — Vol. 29, №6. — P. 1348-1355. doi: 10.1007/s00464-014-3801-6
29. Piardi T., Lhuaire M., Memeo R., et al. Laparoscopic Pringle maneuver: how we do it? // Hepatobiliary Surgery and Nutrition. — 2016. — Vol. 5, №4. — P. 345-349. doi: 10.21037/hbsn.2015.11.01
30. Huang J.W., Su W.L., Wang S.N. Alternative Laparoscopic Intracorporeal Pringle Maneuver by Huang's Loop // World Journal of Surgery. — 2018. — Vol. 42, №10. — P. 3312-3315. doi: 10.1007/s00268-018-4584-z
31. Fretland A.A., Dagenborg V.J., Bj0rnelv G.M.W., et al. Laparoscopic Versus Open Resection for Colorectal
Liver Metastases: The OSLO-COMET Randomized Controlled Trial // Annals of Surgery. — 2018. — Vol. 267, №2. — P. 199-207. doi: 10.1097/SLA.0000000000002353
32. Dogeas E., Tohme S., Geller D.A. Laparoscopic liver resection: Global diffusion and learning curve // Annals of the Academy of Medicine, Singapore. — 2021. — Vol. 50, №10. — P. 736-738.
33. Matsuo Y., Nomi T., Hokuto D., et al. Pulmonary complications after laparoscopic liver resection // Surgical Endoscopy. — 2021. — Vol. 35, №4. — P. 1659-1666. doi: 10.1007/s00464-020-07549-w
34. Matsukuma S., Tokumitsu Y., Nakagami Y., et al. Laparoscopic resection reduces superficial surgical site infection in liver surgery // Surgical endoscopy. — 2021. — Vol. 35, №12. — P. 7131-7141.
doi: 10.1007/s00464-020-08233-9
35. Gorgec B., Cacciaguerra A.B., Aldrighetti L.A., et al.; International Study Group of Bile Leakage after Liver Surgery. Incidence and Clinical Impact of Bile Leakage after Laparoscopic and Open Liver Resection: An International Multicenter Propensity Score-Matched Study of 13,379 Patients // Journal of the American College of Surgeons. — 2022. — Vol. 234, №2. — P. 99-112. doi: 10.1097/XCS.0000000000000039
36. Wabitsch S., Schulz P., Froschle F., et al. Incidence of incisional hernia after laparoscopic liver resection // Surgical endoscopy. — 2021. — Vol. 35, №3. — P. 1108-1115. doi: 10.1007/s00464-020-07475-x
37. Руткин И.О., Попов С.А., Моисеенко В.Е., и др. Эндовидеохирургические резекции печени: опыт РНЦРХТ им. акад. А.М. Гранова // Вестник хирургии имени И.И. Грекова. — 2018. — Т. 177, №5. — С. 47-52. https://doi.org/10.24884/0042-4625-2018-177-5-47-52
38. Torzilli G., Montorsi M., Donadon M., et al. «Radical but conservative» is the main goal for ultrasonography-guided liver resection: prospective validation of this approach // Journal of the American College of Surgeons. — 2005. — Vol. 201, №4. — P. 517-28. doi: 10.1016/j.jamcollsurg.2005.04.026.
39. Neuhaus S.J., Texler M., Hewett P.J., et al. Port-site metastases following laparoscopic surgery // The British journal of surgery. — 1998. — Vol. 85, №6. — P. 735-741. doi: 10.1046/j.1365-2168.1998.00769.x
40. Poulin E.C., Mamazza J., Schlachta C.M., et al. Laparoscopic resection does not adversely affect early survival curves in patients undergoing surgery for colorectal adenocarcinoma // Annals of surgery. — 1999. — Vol. 229, №4. — P. 487-492. doi: 10.1097/00000658-199904000-00006
41. Otsuka Y., Katagiri T., Ishii J., et al. Gas embolism in laparoscopic hepatectomy: what is the optimal pneumoperitoneal pressure for laparoscopic major hepatectomy? // Journal of hepato-biliary-pancreatic sciences. — 2013. — Vol. 20, №2. — P. 137-140. doi: 10.1007/s00534-012-0556-0
42. De Cassai A., Boetto R., Gabellini G., et al. Massive Carbon Dioxide Embolism During Laparoscopic Liver Resection: A Case Report // Cureus. — 2019. — Vol. 11, №7. — P. e5075. doi: 10.7759/cureus.5075
43. Schmandra T.C., Mierdl S., Hollander D., et al. Risk of gas embolism in hand-assisted versus total laparoscopic hepatic resection // Surgical technology international. —2004. — Vol. 12. — P. 137-143.
44. Jayaraman S., Khakhar A., Yang H., et al. The association between central venous pressure, pneumoperitoneum, and venous carbon dioxide embolism in laparoscopic hepatectomy // Surgical endoscopy. — 2009. — Vol. 23, №10. — P. 2369-2373. doi: 10.1007/s00464-009-0359-9
45. Ishihara A., Tanaka S., Shinkawa H., et al. Superiority of laparoscopic liver resection to open liver resection
in obese individuals with hepatocellular carcinoma: A retrospective study // Annals of Gastroenterological Surgery. — 2022. — Vol. 6, №1. — P. 135-148. doi: 10.1002/ags3.12506
46. Monden K., Sadamori H., Hioki M., et al. Short-term outcomes of laparoscopic versus open liver resection for hepatocellular carcinoma in older patients: a propensity score matching analysis // BMC Surgery. — 2022. — Vol. 22, №1. — P. 63.
doi: 10.1186/s12893-022-01518-x
47. Kabir T., Tan Z.Z., Syn N.L., et al. Laparoscopic versus open resection of hepatocellular carcinoma in patients with cirrhosis: meta-analysis // The British journal of surgery. — 2021. —Vol. 109, №1. — P. 21-29. doi: 10.1093/bjs/znab376
48. Wei D., Johnston S., Patkar A., et al.. Comparison of clinical and economic outcomes between minimally invasive liver resection and open liver resection: a propensity-score matched analysis // HPB: the official journal of the International Hepato Pancreato Biliary Association. — 2021. — Vol. 23, №5. — P. 785-794. doi: 10.1016/j.hpb.2020.09.017
