CC BY
51
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ И РОБОТИЧЕСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ РАКОМ ПРЯМОЙ КИШКИ
Карпов О.Э., Максименков А.В., Степанюк И.В., Левчук А.Л., УДК: 616.351-006.6-089
Назаров В.А., Стойко Ю.М.
Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова, Москва
Резюме
Представлен анализ непосредственных результатов 51 лапароскопических и 13 роботических операций, выполненных по поводу рака прямой кишки в НМХЦ им. Н.И. Пирогова за период с января 2011 г. по май 2015 г. Выполнено 44 передних резекции, из них низких - 23 и ультранизких - 3, экстирпаций - 16. Общий процент послеоперационных осложнений составил 18.75%, несостоятельность колоректального анастомоза - 15.56%. При низких и ультранизких передних резекциях прямой кишки в случаях технической невозможности пересечения прямой кишки ниже опухоли эндоскопическим ротикулярным сшивающим аппаратом выполнялось лапароскопи-чески ассистированное вмешательство с применением сшивающе-режущего аппарата Contour. Роботические операции при раке прямой кишки имеют преимущества за счет трехмерного изображения и лучшей ориентации, большей степени свободы при манипуляциях в ограниченных пространствах, а также простотой выполнения лимфодиссекции.
Ключевые слова: рак прямой кишки, лапароскопические и роботические технологии.
LAPAROSCOPIC AND ROBOTIC TECHNOLOGIES IN TREATMENT OF PATIENTS WITH RECTAL CANCER
Karpov O.E., Maksimenkov A.V., Stepanjuk I.V., Levchuk A.L., Nazarov V.A., Stojko Yu.M.
In this article is presented analysis of immidate results 51 laparoscopic and 13 robotic-assistant operations in patients with rectal cancer, performed in NMSC N.I.Pirogov in period from January 2011 till may 2015 years. There were performed 44 anterior resections, include 23 low resection, 3 ultra-low and 16 extirpations of rectum. Common part of postoperative complications was 18,75%, 15,56 % were anastomotic leaks. In case of low and ultra-low anterior rectal resections with technical impossibility of rectal dissection below tumor with help of articular endoscopic surgical stapling instrument were performed with assistance incision-stapling instrument "Conture". Robotic-assistant operations in rectal cancer surgery have an advantage, because of three-dimensional vision and better space orientation, higher degree of movement freedom in narrow space, more easily performance of lymphadenectomy.
Keywords: rectal cancer, laparoscopic and robotic technologies.
Подходы к лечению рака прямой кишки в настоящее время претерпели значительные изменения, что связано с изменением общих схем тактических подходов вследствие прогресса в области химио- и лучевой терапии. При этом главным методом лечения больных раком прямой кишки остаётся хирургический, в нем произошли кардинальные изменения, которые основаны на углублении познаний об анатомии, опухолевом росте, совершенствовании хирургической техники [3]. Это привело к пересмотру сложившихся онкохирургических подходов к лечению рака прямой кишки и разработке новой концепции, базирующейся на балансе двух принципов - предельно возможного радикализма хирургических вмешательств и максимального сохранения качества жизни больных. В ряду инновационных хирургических разработок следует отметить: расширенную лимфодиссекцию, тотальную мезоректумэктомию, выполнение низких передних резекций прямой кишки, лапароскопические и роботические оперативные вмешательства, хирургическое лечение метастатических форм колоректального рака.
Накопленный к настоящему времени мировой опыт применения лапароскопических операций при раке прямой кишки позволил провести ряд крупных многоцентровых исследований и метанализы рандомизированных контролируемых исследований. N. Miyajima и соавт. [11] опубликовали результаты крупного многоцентрового исследования, представившего итоги лечения 1057 больных раком прямой кишки, которые подверглись лапароскопическим вмешательствам в 28 медицинских
центрах Японии. Переход к открытой операции был произведен всего в 7,3% случаев. Послеоперационные хирургические осложнения отмечены в 22% случаев, в том числе несостоятельность швов анастомоза - в 9%. Частота развития местных рецидивов не превысила 1%, а общая частота прогрессирования - 6,6%, что позволяет надеяться на безопасность и эффективность лапароскопической резекции при раке прямой кишки. В опубликованном метанализе Jun Kang Zhao и соавт. [10] проанализировано 14 рандомизированных контролируемых исследований за последние 20 лет, в которых сравнивались результаты 1111 лапароскопических операций с 1003 открытыми вмешательствами при раке прямой кишки. Анализ позволил выявить сокращение продолжительности пребывания в стационаре пациентов и периода восстановления моторики и пищеварительной функции кишечника после лапароскопической резекции. Отмечено значительное снижение частоты раневой инфекции при лапароскопических операциях. Частота других осложнений (травма мочеточника, дизурические явления, кишечная непроходимость, несостоятельность анастомоза) в сравниваемых группах не различалась. Авторы делают вывод, что лапароскопическая резекция при раке прямой кишки имеет преимущества в качестве ближайшего послеоперационного периода при равнозначных процентах осложнений и онкологическом прогнозе по сравнению с открытыми вмешательствами.
Первая роботическая операция на прямой кишке с тотальной мезоректумэктомией была выполнена
Pigazzi at al. в 2006 г. [14]. Результаты его наблюдений показали, что роботическая низкая передняя резекция прямой кишки с тотальной мезоректумэктомией и сохранением автономной нервной системы выполнима и безопасна. Первое проспективное рандомизированное исследование, сравнивающее результативность выполнения роботической и лапароскопической низкой передней резекции, было начато Baik et al. [7] в 2006 г. Непосредственные результаты опубликованы в 2008 г.: были сравнены 18 роботических и 18 лапароскопических низких передних резекций. Результаты подтвердили возможность и безопасность выполнения робот-ассистированных вмешательств, а также улучшение качества мезоректумэктомии при оценке удаленного материала, хотя статистически значимых различий получено не было. Роботическая система Da Vinci позволяет добиться ряда преимуществ при выполнении прецизионной диссекции в условиях ограниченного пространства полости малого таза. Наличие трехмерного изображения, отсутствие интенционного дрожания рабочих инструментов с 7 степенями свободы, высокая точность и аккуратность движений, являются ключевыми звеньями успешного выполнения роботических операций на прямой кишке [12, 13]. В настоящее время большинство исследований, посвященных анализу результатов выполнения роботических низких резекций прямой кишки, находится в начальной стадии. Кроме того, количество включенных пациентов остается достаточно небольшим.
Таким образом, анализ публикаций на данное время позволяет сделать вывод о некоторых преимуществах видеоскопических операций при раке прямой кишки в течение ближайшего послеоперационного периода [6]. Однако, отсутствие широкого внедрения данных методик для лечения рака прямой кишки может быть обусловлено увеличением продолжительности операции, большей ее стоимостью, а также необходимостью дополнительного обучения медицинского персонала. Хотя результаты многих исследований кажутся оптимистичными, доказательств I уровня в поддержку лапароскопической резекции рака прямой кишки пока не получено [2].
За период с января 2011 по май 2015 в НМХЦ им. Н.И. Пирогова с использованием лапароскопических и роботических технологий оперировано 64 пациента с раком прямой кишки. Из них мужчин 25 (39,06%), женщин 39 (60,94%). Средний возраст пациентов 63,61 ± 11,39 лет. Предоперационное обследование пациентов проводилось в соответствии с клиническими рекомендациями Ассоциации онкологов России и Европейского общества онкологов (ESMO), включало в себя стандартные процедуры, в том числе обязательно - тотальная колоноскопия с биопсией с последующим получением результатов цитологического и гистологического исследований. При необходимости использовались современные технологии эндоскопической визуализации (увеличительная эндо-
скопия, NBI, хромоэндоскопия, флуоресцентная диагностика). Обязательным исследованием при раке прямой кишки было выполнение МРТ малого таза, что позволяло определить локализацию, протяженность и глубину инвазии опухоли, оценить состояние регионарных лимфатических узлов. На основании полученных результатов обследования определялся метод лечения. При его выборе мы придерживались рекомендаций Ассоциации онкологов России и Европейского общества онкологов (ESMO) [9]. По показаниям проводилась химиолучевая терапия. В таблице 1 представлена локализация опухолевого поражения по отделам прямой кишки.
По данным обследования и результатам патогистоло-гического исследования ранний локализованный рак прямой кишки (T1sm3-2N0M0) выявлен в 5 случаях (7,81%). В большинстве случаев был выявлен резектабельный локализованный и местнораспространенный рак прямой кишки I-III стадий (T1-2N1-2M0, T3 -4N0-2M0) - 50 пациентов (78,13%). В 9 случаях (14,06%) - генерализованный рак прямой кишки с резектабельными/потенциально резектабельными синхронными метастазами в печень или лёгкие (М1а). Гистологически во всех случаях выявлена аденокарцинома различной степени дифференци-ровки. G1 - опухоли низкой степени злокачественности выявлены в 13 случаях (20,31%), в большинстве случаев - 42 (65,63%) выявлены умеренно- и низкодифферен-цированные опухоли (G2). Недифференцированные (G3) опухоли выявлены в 8 случаях (12,5%), в 3 (4,69%) случаях выявлена слизистая аденокрацинома. Наличие метастатического поражения регионарных лимфоузлов (N1-2) по данным патогистологического исследования выявлено в 33 случаях (51,56%).
Техника видеоскопических операций в хирургии рака прямой кишки представляется более сложной, чем при опухолях других отделов толстой кишки, из-за ограниченности пространства в полости таза. Данная локализация создает определенные трудности при резекции кишки на адекватном от опухоли дистальном расстоянии, особенно у мужчин, в связи с анатомическими особенностями строения таза. При раке прямой кишки лапароскопически и лапароскопически-асси-стировано выполнено 51 вмешательство, роботических операций - 13 (таблица 2).
Табл. 1. Локализация рака прямой кишки
Отдел прямой кишки Количество наблюдений/ процент от общего кол-ва
Ректосигмоидный отдел 9 (14,07%)
Верхнеампулярный отдел 18 (28,12%)
Среднеампулярный отдел 17 (26,56%)
Нижнеампулярный отдел 19 (29,69%)
Рецидив рака в области колоректального анастомоза 1 (1,56%)
Всего 64 (100%)
Табл. 2. Количество выполненных лапароскопических и роботических операций при раке прямой кишки
Объем операции всего Лапароскопические операции Роботические операции
всего Л ЛА конверсия всего Р конверсия
Передняя резекция (n 44) Передняя резекция 18 14 11 2 1 4 4 -
Низкая передняя резекция 23 18 13 3 2 5 4 1
Ультранизкая передняя резекция 3 2 1 1 - 1 1 -
Операция Гартмана 3 1 1 - - 2 2 -
Брюшноанальная резекция 1 1 1 - - - - -
Экстирпация прямой кишки 16 15 14 - 1 1 - 1
Всего 64 51 41 6 4 13 11 2
Примечание: Л - лапароскопически. ЛА - лапароскопически ассистировано. Р - роботически.
Методологически роботические и лапароскопические вмешательства выполнялись нами по следующим
принципам.
1. Определение вида оперативного вмешательства.
При определении вида оперативного вмешательства ориентировались на данные обследования, среди которых оценивались прежде всего стадия заболевания, локализация опухоли, наличие признаков местного распространения. Передняя резекция выполнялась при локализации нижнего края опухоли от 4 см от края ануса. Наличие опухоли нижнеампулярного отдела с каудальной границей опухоли ниже 2 см от зубчатой линии или наличием признаков местного распространения опухоли, прорастание в висцеральную фасцию и мышцы тазового дна являлось показанием к выполнению экстралеваторной экстирпация прямой кишки
2. Определение объема мобилизации прямой кишки. Дистальная граница резекции прямой кишки при ее передней резекции во многом определяет возможность сохранения запирательного аппарата. Лимитирующим фактором в данной ситуации является дис-тальное интрамуральное распространение опухоли. Современные тенденции направлены на расширение показаний к сохранению естественного запирательно-го аппарата у больных раком средне- и нижнеампуляр-ного отделов прямой кишки. Предпосылками к этому стали исследования о дистальном распространении опухоли, а также широкое внедрение циркулярных сшивающих аппаратов, основным преимуществом которых является наложение анастомоза в труднодоступных для ручного шва областях. В настоящее время считается доказанным, что радикализм операции соблюдается при пересечении прямой кишки на 2 см каудальнее нижнего полюса опухоли. Проксимальная граница резекции определяется общепринятыми в настоящее время критериями на расстоянии минимум 10-15 см от верхнего полюса опухоли с максимальным удалением брыжейки сигмовидной кишки [4].
3. Определение объема лимфодиссекции. Объем лим-фодиссекции определяется локализацией и степенью местного распространения опухоли и напрямую свя-
зан с необходимым объемом мобилизации прямой кишки. Стандартным элементом операции является тотальная или частичная мезоректумэктомия [15]. Результаты исследований показали, что пересечение мезоректума не увеличивает число рецидивов при верхнеампулярном раке и его пересечение не менее чем в 5 см дистальнее от края опухоли не наносит ущерба радикальности вмешательства. Вместе с тем, при раке средне- и нижнеампулярного отделов необходимо выполнять тотальную мезоректумэктомию. Минимальный объем лимфодиссекции достигается выполнением мезоректумэктомии, при которой удаляется зона метастазирования первого порядка и является стандартным этапом резекции прямой кишки. Расширение объема лимфодиссекции является в настоящее время дискутабельным и окончательно не решенным вопросом. Известно, что рак верхнеампу-лярного отдела чаще всего метастазирует в лимфоузлы вдоль a. rectalis superior, a. mesenterica inferior и aorta (восходящий путь метастазирования), рак нижне- и среднеапмулярного отделов - в подвздошные лимфоузлы, средние ректальные и запирательные (латеральный путь метастазирования), при анальных раках - в паховые лимфоузлы (нисходящий путь метастазирования). T. Takahashi с соавт. (1997) [17] предложили выделить несколько вариантов лимфаде-нэктомии в зависимости от ее объема: ограниченная лимфаденэктомия, стандартная лимфаденэктомия и расширенная лимфаденэктомия. При ограниченной лимфаденэктомии удаляются параректальные лимфоузлы, по ходу a. rectalis superior и по ходу основного ствола a. mesenterica inferior (промежуточные). При стандартной лимфаденэктомии, кроме вышеперечисленных лимфоузлов, удаляются также лимфоузлы в месте отхождения a. mesenterica inferiorот аорты (главные или апикальные). При расширенной лимфаденэктомии производится высокая перевязка a. mesenterica inferior (у места отхождения от аорты), после этого отсепаровывается париетальная фасция с клетчаткой и лимфатическими сосудами от аорты, нижней полой вены и общих подвздошных сосудов; кроме того, производится иссечение латеральных
лимфатических коллекторов, включая удаление лимфоузлов из области запирательных отверстий. И если ограниченная и стандартная лимфаденэктомия является общепринятыми стандартами лимфодис-секции, то выполнение латеральной лимфодиссекции является дискутабельным и нерешенным вопросом. По данным исследований частота поражения латеральных групп лимфоузлов у пациентов с раком прямой кишки составляет от 4,7 до 29% [5, 16, 18]. При этом большая частота поражения латеральных групп лимфоузлов отмечается в обзорах восточных авторов, в отличие от западных. Тем не менее теоретическая обоснованность выполнения аорто-под-вздошно-тазовой лимфодиссекции не подтверждается клиническими данными. Высокая частота поражения латеральной группы лимфатических узлов абсолютно не соответствует частоте развития рецидивов в данной области. В наиболее крупном исследовании JCOG0212 метастазирование в латеральную группу лимфатических узлов отмечено только у 7% пациентов [8]. Специфическими осложнениями аорто-под-вздошно-тазовой лимфодиссекции являются атония мочевого пузыря, кровотечения в непосредственном послеоперационном периоде. Школы западных и японских хирургов придерживаются двух противоположных точек зрения: в Японии расширенная лимфаденэктомия с латеральной лимфодиссекцией активно практикуется вот уже несколько десятилетий, в Западной Европе и США от нее практически отказались. По мнению Давыдова М.И. с соавт. возможными показаниями к выполнению данной процедуры могут быть лечебная аорто-подвздошно-тазовая лимфодис-секция у пациентов с ограниченным метастатическим поражением латеральной группы лимфатических узлов и следование принципам резекции в пределах здоровых тканей у больных с низко расположенными опухолями прямой кишки. Целесообразность расширения объема хирургических вмешательств при раке прямой кишки по каждому из этих показаний еще не доказана и обусловливает необходимость проведения клинических исследований [1].
Исходя из вышеизложенного, с учетом выявленных локализаций опухолевого поражения прямой кишки, основным видом выполненных нами роботических и лапароскопических операций была передняя резекция прямой кишки, которая является наиболее предпочтительной в функциональном отношении - 44 операции. Экстралеваторная экстирпация прямой кишки выполнена в 16 случаях, при этом в одном случае экстирпация выполнена по поводу рецидива рака в области колорек-тального анастомоза. При локализации опухоли в ректо-сигмоидном и верхнеампулярном отделе выполнялась частичная мезоректумэктомия с пересечением мезоректума на 5 см дистальнее нижней границы опухоли. При более низкой локализации опухоли выполнялась тотальная мезоректумэктомия. При распространении опухоли за
пределы мезоректальной фасции показано экстрафас-циальное удаление прямой кишки. В 3-х случаях при раке средне- (2 случая) и нижнеампулярного (1 случай) отдела выполнена так называемая «ультранизкая» передняя резекция, при которой колоректальный анастомоз был сформирован ниже 5-ти см от края ануса. Мезоректу-мэктомия дополнялась стандартной аортоподвздошной лимфодисекцией. При этом сохраняли преаортальное и нижнее брыжеечное вегетативные нервные сплетения.
Прямая кишка пересекалась при помощи эндо-ротикулярных сшивающих аппаратов. Во всех случаях колоректальный анастомоз накладывался при помощи циркулярного сшивающего аппарата (Premium Plus CEEA с головкой 28 или 31 мм.) После формирования аппаратного анастомоза выполнялась «воздушная проба» с целью исключения дефектов наложенного соустья.
Несостоятельность анастомоза после низкой передней резекции, выполненной лапароскопически, роботически, а также традиционной методике может объясняться утратой средних прямокишечных артерий и техническими трудностями при наложении анастомоза в глубине таза. Использование современных сшивающих аппаратов минимизирует эти трудности, но не избавляет от них. При низких и ультранизких передних резекциях в 13 случаях (50% от такого вида вмешательств) накладывалась превентивная разгрузочная стома. Следует отметить, что в 2-х случаях при низких передних резекциях выведение кишечной стомы выполнялось уже при выявленном интраоперационно дефекте аппаратного колоректального анастомоза.
Причиной отказа от наложения анастомоза в 3 случаях было наличие стенозирующей опухоли с явлениями перемежающейся толстокишечной непроходимости и неподготовленностью кишки - выполнена операция Гартмана.
Большинство оперативных вмешательств были выполнены интракорпорально. У 6 пациентов выполнялись ассистированные вмешательства - после мобилизации и лимфодиссекции выполнялась нижнесрединная лапа-ротомия, прямая кишка пересекалась ниже опухоли при помощи криволинейного сшивающе-режущего аппарата Contour с последующим формированием аппаратного циркулярного анастомоза.
Конверсии были выполнены в 6 случаях, что составило 9,38% от всех анализируемых случаев. Конверсии выполнялись при технической невозможности полной мобилизации опухоли и при наличии интраоперацион-ных осложнений. Таким образом, основной причиной конверсии стало наличие местнораспространенного опухолевого процесса. При роботической методике процент конверсий составил 15,4%, при лапароскопической - 7,84%. Из них в 2-х случаях конверсия выполнена при экстирпации прямой кишки ( 12,5% от всех выполненных экстирпаций) и в 4 - при передней резекции (9,09% от всех передних резекций). Средняя длительность операций при конверсии составила 340 ± 90,17 мин., что
было обусловлено технической сложностью выполнения вмешательства при местнораспространенном процессе, а также не в последнюю очередь имело место «затягивание» принятия решения о переходе на открытый метод в период освоения методики. Это свидетельствует о необходимости своевременного принятия решения о переходе на открытый вид вмешательства при сомнении в технической возможности продолжения операции.
Длительность лапароскопической передней резекции составила в среднем 256 ± 60,02 мин. (исключая случаи конверсий и ассистированных вмешательств), и 328.89±82.68 мин. для роботической передней резекции. Средняя длительность лапароскопической экстирпации прямой кишки составила 245 ± 46,9 мин.
Интраоперационные осложнения связанных с выявленным дефектом сформированного колоректального анастомоза, отмечены в 4 случаях, при этом в одном случае помимо дефекта колоректального анастомоза выявлена травма правого мочеточника. Во всех случаях выполнено наложение разгрузочной кишечной стомы с пластикой мочеточника в одном случае.
Общее количество послеоперационных осложнений - 12, что составляет 18,75% от всех анализируемых случаев. Несостоятельность колоректального анастомоза после эндовидеохирургических операций отмечены в 7 случаях (15,56%). При этом повторное оперативное вмешательство выполнено с разобщением анастомоза и выведением колостомы. В 3-х случаях послеоперационный период осложнился развитием пареза желудочно-кишечного тракта вплоть до развития динамической кишечной непроходимости, потребовавшей в 2-х случаях лапароскопически ассистированной назоинтестинальной интубации. В 1 случае в послеоперационном периоде выполнена лапаротомия по поводу перфорации острой язвы тощей кишки. В 1 случае в послеоперационном периоде выявлена травма мочеточника, что потребовало его стентирования и наложения нефростомы. Все пациенты были выписаны. Летальных исходов не было.
Анализ результатов, выполненных нами лапароскопических и роботических операций при раке прямой кишке позволил сделать следующие выводы:
1. При низких и ультранизких передних резекциях прямой кишки в случаях технической невозможности одномоментного пересечения прямой кишки ниже опухоли перпендикулярно ее оси эндоскопическим ротикуляр-ным сшивающим аппаратом выполнялось лапароско-пически ассистированное вмешательство с применением сшивающе-режущего аппарата Contour.
2. Роботические операции при раке прямой кишки имеют преимущества за счет трехмерного изображения и лучшей ориентации, большей степени свободы при манипуляциях в ограниченных пространствах, а также простотой выполнения лимфодиссекции.
3. Наличие местнораспространенного онкологического процесса с выходом за мезоректум, а также значительная протяженность опухоли создают значитель-
ные технические сложности при видеоскопической операции. В таких случаях предпочтение отдавалось открытым вмешательствам.
Литература
1. Давыдов М.И. Аортоподвздошно-тазовая лимфодиссекция в хирургическом и комбинированном лечении больных раком прямой кишки: воображение востока и разум запада / Давыдов М.И., Расулов А.О., Гордеев С.С. // Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН - 2013. - Т. 24. - №3-4. - С. 3-11.
2. Карачун А.М. Место лапароскопических операций при раке ободочной и прямой кишок / Карачун А.М., Петров А.С., Самсонов Д.В., Петрова Е.А. // Практическая онкология. - 2012. - Т13. - №4. - С. 261-268.
3. Кит О.И. Проблема колоректального рака в начале XXI века: достижения и перспективы // Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопрок-тологии. - 2013. - №3. - С. 65-71.
4. Одарюк Т.С. Хирургия рака прямой кишки / Одарюк Т.С., Воробьев Г.И., Ше-лыгин Ю.А. - М.: ООО «Дедалус», 2005 - 256 с.
5. Пучков К. В. Лапароскопическая лимфаденэктомия при раке прямой кишки / Пучков К. В., Хубезов Д. А. // Эндоскопическая хирургия. - 2007. - № 3. - С. 3-7.
6. Шелыгин Ю.А. Лапароскопические операции у больных раком прямой кишки / Шелыгин Ю.А., Воробьев Г.И., Фролов С.А., Лощинин К.В., Сушков О.И. // Практическая онкология. - 2002. - Т.3. - №2. - C. 93-104
7. Baik S. H., Ko Y. T., Kang C. M., Lee W. J., Kim N. K., Sohn S. K. et al. Robotic tumor-specific mesorectal excision of rectal cancer: short-term outcome of a pilot randomized trial. Surg Endosc, 2008; 22: 1601-8.
8. Fujita S., Akasu T., Mizusawa J., Saito N., Kinugasa Y., Kanemitsu Y., Ohue M., Fujii S., Shiozawa M., Yamaguchi T., Moriya Y. Postoperative morbidity and mortality after mesorectal excision with and without lateral lymph node dissection for clinical stage II or stage III lower rectal cancer (JC0G0212): results from
a multicentre, randomised controlled, non-inferiority trial. lancet Oncol. - 2012.
- Vol. 13 - N 6. - P. 616-621.
9. Glimelius B., Tiret E., Cervantes A., Arnold D., on behalf of the ESMO Guidelines Working Group. Rectal cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology. - 2013 - 24 (Supplement 6). - P 81-88
10. Jun Kang Zhao, Nan Zheng Chen, Jian Bao Zheng, Sai He, Xue Jun Sun. Laparoscopic versus open surgery for rectal cancer: Results of a systematic review and metaanalysis on clinical efficacy. Molecular and Clinical Oncology. - 2014.
- Vol.2. - №6. - Р. 1097-1102
11. Miyajima N., Fukunaga M. Hasegawa H. Results of a multicenter study of 1,057 cases of rectal cancer treated by laparoscopic surgery. Surgical endoscopy. - 2009.
- Vol.23. - №1. - P. 113-118.
12. Moghadamyeghaneh Z, Phelan M, Smith BR, Stamos MJ. Outcomes of Open, Laparoscopic, and Robotic abdominoperineal resections in patients with rectal cancer. Dis Colon Rectum. 2015 Dec; 58(12): 1123-9
13. Pai A, Melich G, Marecik SJ, Park JJ, Prasad LM. Current status of robotic surgery for rectal cancer: A bird's eye view. J Minim Access Surg. 2015 Jan-Mar; 11(1): 9
14. Pigazzi A., Ellenhorn J.D., Ballantyne G.H., Paz I.B. Roboticassisted laparoscopic low anterior resection with total mesorectal excision for rectal cancer.- Surg Endosc, 2006; 20: 1521-5.
15. Richard J. Heald, Brendan J. Moran, Roger D.H. et al. Rectal Cancer. The Basingstoke Experience of Total Mesorectal Excision, 1978-1997. Arch. Syrg. - 1998.
- Vol. 133 - P. 894-898.
16. Sugihara K., Kobayashi H., Kato T., Mori T., Mochizuki H., Kameoka S., Shirouzu K., Muto T.. Indication and benefit of pelvic sidewall dissection for rectal cancer. Dis. Colon Rectum. - 2006. - Vol. 49, N 11. - P. 1663-1672.
17. Takahashi T., Veno M., Azekura K., Ota H. The lymphatic spread of rectal cancer and effect of dissection: Japanese contribution and experience. Soreide O., Norstein J. Rectal cancer surgery. Berlin, Heidelberg: Springer-Verlag, 1997. - P. 164-180.
18. Yu Y. Y., Wang C., Xu D., Shen X. G., Ding S. Q., Zhou Z. G. Mesorectal and lateral node metastasis and micrometastasis in lower rectal cancer. Hepatogastroent-erology. - 2011. - Vol. 58, N 107-108. - P. 745-874.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, 70 e-mail: [email protected]
