CC BY
29
УДК :616.37-007.61-006.2-072.1
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ЦИСТОГАСТРОСТОМИЯ ПРИ ГИГАНТСКОЙ ПСЕВДОКИСТЕ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ
ЖЕЛЕЗЫ: КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
Г.Ф. МУСЛИМОВ, Г.Р. АЛИЕВА, В.В. БЕХБУДОВ
Научный центр хирургии им. акад. М.А. Топчибашева, Баку, Азербайджан
Авторы наблюдали пациентку 55 лет с острым панкреатитом в анамнезе, у которой на УЗИ, МРТ и КТ было выявлено гигантское кистозное образование размером 16,5x8,4 см с четкими контурами, однородной структуры и местами уплотненной жидкостной консистенции. Поскольку из-за больших размеров киста сдавливала желудок, а также были обнаружены петли кишечника между кистой и желудком, в полости кисты были большие тканевые секвестры, предпочтение было отдано лапароскопическому хирургическому лечению. После удаления некротизированной ткани железы из полости псевдокисты цистогастроанасто-моз был сформирован лапароскопически однорядными непрерывными швами. Послеоперационный период прошел без осложнений. Лапароскопическое вмешательство рекомендуется в качестве более безопасного, надежного и минимально инвазивного метода лечения псевдокисты поджелудочной железы. Ключевые слова: псевдокиста поджелудочной железы, цистогастростомия, лапароскопическая хирургия.
LAPAROSCOPIC CYSTOGASTROSTOMY IN A GIANT PANCREATIC PSEUDOCYSTS: A CLINICAL CASE
G.F. MUSLUMOV, G.R. ALIYEVA, V.V. BEHBUDOV
Scientific Center for Surgery. acad. M.A. Topchibasheva, Baku, Azerbaijan
A 55-year-old woman with a history of acute pancreatitis was hospitalized with a diagnosis of pancreatic pseudocyst. Ultrasonography, computed tomography, and magnetic resonance imaging all demonstrated a homogeneous large cyst, 16,5 x 8,4 cm in size, at the corpus and tail of the pancreas without mural nodules or septa. Because an intestinal structure was identified between the cyst and stomach preoperatively by computed tomography and endoscopic ultrasonography, laparoscopic cystogastrostomy was carried out instead of percutaneous or endoscopic cyst drainage. The cyst was exposed by dissecting the gastrocolic ligament and found to have no adhesion to the surrounding tissues and organs. Debriedment and single layer running suture anastomosis was performed totally laparoscopically. The postoperative course was uneventful. Laparoscopic surgery is recommended as a safe, reliable, and minimally invasive treatment for managing of pancreatic pseudocysts. Keywords: Pancreatic pseudocyst, cystogastrostomy, laparoscopic surgery.
Хирургическое лечение острого панкреатита и его осложнений остается одной из самых актуальных проблем современной гепатопанкретобилиарной хирургии. Несмотря на то, что при лечении больных с псевдокистами поджелудочной железы специалисты отдают предпочтение хирургическим методам, существуют и другие различные нехирургические, минимально инвазивные методы дренирования псевдокисты. К ним относятся радиологическая чрескожная аспирация, чрескожное дренирование, эндоскопическое трансгастральное и эндоскопическое транспапиллярное дренирования [1,5]. Лапароскопическое хирургическое вмешательство может стать еще одной перспективной альтернативой, но пока оно не стала золотым стандартом лечения псевдокист поджелудочной железы. Мы наблюдали пациентку, у которой применена лапароскопическая цистога-стростома, поскольку существовали противопоказания к другим минимально инвазивным вмешательствам.
Больная А., 55 лет, в январе 2017 г. была госпитализирована в Научный центр хирургии им. акад. М.А. Топчибашева (Баку). Из анамнеза удалось выяснить, что за 2 месяца до поступления в нашу клинику больная находилась на стационарном лечении в одной из городских клиник с диагнозом острый панкреатит. За 10 дней
до поступления в наш центр из-за нестерпимых острых болей в эпигастральной области обследовалась в амбулаторном порядке. По результатам обследования (эндоскопическая ультрасонография, магнитно-резонансная томография и т.д.) пациентке был поставлен диагноз: инкурабельная опухоль поджелудочной железы, осложненная канцероматозом брюшной полости (рис. 1).
Рис. 1. МРТ псевдокисты поджелудочной железы (указана стрелками).
Рис. 2. Гигантская псевдокиста поджелудочной железы на МРТ.
При поступлении: жалобы на сильные, нестерпимые боли в эпигастральной области. При пальпации прощупывалось болезненное новообразование с ровными контурами, занимающее почти всю эпи- и мезогастральные области. В анамнезе: желчнокаменная болезнь более 10 лет. Физические исследования не выявили аномалий. Лабораторные исследования: С-реактивный белок -41,2 мг/л, панкреатическая амилаза - 121 U/l, липаза -300 U/l, у-глутамилтрансфераза - 248 U/l, глюкоза в крови - 6,7 ммоль/л. Уровень онкологических маркеров, таких как CEA и CA19-9, в нормальных пределах. Во время последующего обследования на компьютерной томографии (КТ) и МРТ в области головки и хвоста поджелудочной железы были обнаружены гиподенсные и гетерогенные округлые кистические структуры, паренхима поджелудочной железы в области шейки и в проксимальном сегменте тела не прослеживалась из-за почти тотального панкреонекроза. В околопанкреатической области, особенно впереди поджелудочной железы, выявляется кистозное образование размерами 16,5х8,4 см с четкими контурами, однородной и местами уплотненной жидкостной консистенции. Околопанкреатические и мезентеральные жировые ткани инфильтрированы, выявляются увеличенные патологические лимфатические узлы размерами 0,9-1,3 см (рис. 2).
На ультрасонографии брюшной полости, а также на КТ желчный пузырь был визуализирован в нормальных размерах, с многочисленными желчными камнями без признаков воспаления.
Рис. 3. Позиции троакаров.
На основании данных лабораторных и инструментальных исследований выставлен диагноз: гигантская псевдокиста поджелудочной железы после острого панкреатита с субтотальным панкреонекрозом (более 70% ткани железы). Поскольку из-за больших размеров киста сдавливала желудок были обнаружены петли кишечника между кистой и желудком, в полости кисты обнаружены большие тканевые секвестры. Предпочтение было отдано лапароскопическому хирургическому вмешательству.
После кратковременной предоперационной подготовки больная была взята на лапароскопическую ци-стогастростомию. Трокар НаББОП введен в брюшную полость традиционно в околопупочной области.
При первичном осмотре было обнаружено новообразование, за счет которого передняя стенка желудка выбухала в сторону передней стенки живота (рис. 4).
Рис. 4. Передняя стенка желудка компрессирована к стенке живота (указана стрелкой).
Далее установлены два 5-мм троакара для оперативного манипулирования и один дополнительных 5-мм троакар был проведен на верхнюю среднюю линию после рассечения спаек большого сальника в левой верхней части живота при помощи Liga Sure (рис. 4). Псевдокиста была обнажена после рассечения желудоч-но-ободочной связки (рис. 5).
Рис. 5. Рассечение желудочно-ободочной связки.
Это было белое, сферическое, крупноразмерное ки-стозное образование с гладкой поверхностью. Переднюю стенку кисты составляла задняя стенка желудка (рис. 6).
Рис. 6. Передняя стенка псевдокисты (указана стрелкой).
Учитывая размеры псевдокисты и ее напряженность аспировали содержимое кисты; при этом получили около 1800 мл мутной, вязкой жидкости (рис. 7).
Затем маленькое отверстие, сделанное для аспирации, расширили. При обнажении полости псевдокисты внутри «лежала» практически полностью некротизиро-ванная поджелудочная железа (рис. 8).
После удаления некротизированной ткани железы в полости псевдокисты в области головки поджелудочной железы в небольшом объеме осталась сохраненная ткань железы. После санации полости псевдокисты отчетливо прослеживались чревный ствол и общая печеночная артерия (рис. 9).
Рис. 7. Аспирация мутного содержимого псевдокисты.
Рис. 8. Некротизированная ткань поджелудочной железы (указана стрелкой).
Рис. 9. Полость псевдокисты после санации. (Общая печеночная артерия и чревный ствол указаны стрелками).
На передней стенке желудка был сделан довольно широкий продольный разрез при помощи Liga Sure для формирования цистогастроанастомоза (рис. 10 а, б).
Длительность операции составляла 3 часа 45 минут, кровопотеря - 100 мл. Время пребывания пациентки в отделении реанимации и интенсивной терапии 24 часа. На 2-е сутки после операции при контрастной рентгеноскопии контрастная жидкость из пищевода поступает в двенадцатиперстную кишку, частично скапливается в области анастомоза, а спустя 24 часа в основном переходит в толстую кишку (рис. 13 а, б).
Послеоперационный период протекал без осложнений. Уровень С-реактивного белка в раннем послеоперационном периоде снизился с 142,0 до 83,46 мг/л, содержание панкреатической амилазы составило 80 U/I, липазы -180 U/I. При выписке: С-реактивный белок - 32 мг/л, лейкоциты - 8,17xl03|i/L, липаза -148 U/I, глюкоза в крови -4,99 ммоль/л. Жалоб после приема пищи нет. Дренаж из брюшной полости был удален на 5-е сутки после операции. При обследовании спустя 10 месяцев после операции состояние пациентки удовлетворительное, осложнений не выявлено.
Рис. 10. Гастротомия для формирования цистогастроанастомоза. Насечка на передней стенке желудка (а), продольный широкий разрез (б).
Рис. 11. Формирование задней (а, б) и передней (в) стенки анастомоза при помощи непрерывного однорядного шва.
ОБСУЖДЕНИЕ
Хирургическое вмешательство является стандартным методом лечения панкреатических псевдокист, связанных с острым или хроническим панкреатитом, характеризуется низкой заболеваемостью и смертностью. Кроме того, разработаны другие менее инвазивные методы лечения. В большинстве случаев псевдокисты не могут разрешиться спонтанно и требуют хирургического вмешательства. Чрескожное наружное дренирование часто выполняется под контролем УЗИ или КТ, но такое вмешательство часто осложняется образованием фистулы поджелудочной железы.
Альтернативой известным методам является эндоскопическое внутреннее дренирование поджелудочной железы. По имеющимся данным, успешный результат при данной процедуре достигает 89% [4]. Однако в этом случае также возможны серьезные осложнения, такие как кровотечение или перфорация, требующие повторного хирургического вмешательства. Массивное кровотечение из эндоскопического разреза часто связано с наличием крупного сосуда, спонтанная перфорация чаще возникает, когда киста не прилипает к желудку. Другим серьезным недостатком эндоскопического дренирования является малый диаметр связи
Рис. 12. Конечный вид цистогастроанастомоза.
Задняя и передняя стенка инвагинационного анастомоза была сформирована однорядными непрерывными швами (рис. 11а, б, в). Затем была выполнена холеци-стэктомия. Область анастомоза дренировали.
* т
а б
Рис. 13. Контрастная рентгеноскопия. Непосредственно после приема контрастная жидкость стекает из желудка в двенадцатиперстную кишку, лишь незначительная часть в полости анастомоза (а); спустя 24 часа контрастная жидкость перешла в толстую кишку, в области анастомоза видны только ее следы (б) (цистогастроанастомоз указан стрелками).
с кистой, поэтому частота рецидивов достигает 15-18% [1,5].
Благодаря своей высокой разрешающей способности КТ и эндосонография дают необходимую информацию, которая помогает выбрать соответствующий метод лечения; можно определить расстояние между псевдокистами и желудком, а также отношение их к сосудам или кишечным структурам [4]. Лапароскопическая цистогастростомия является хорошим вариантом лечения в случае, когда чрескожный или эндоскопический дренаж считается опасным и неприменимым. Кроме того, трудно определить степень адгезии вокруг кисты, а лапароскопическое лечение всегда снижает риск спонтанной перфорации. Кроме того, биопсия стенки кисты, проводимая с целью подтверждения диагноза, может быть выполнена исключительно лапароскопически.
Лапароскопическая хирургия псевдокист поджелудочной железы впервые была выполнена L.W. Way и соавт. [6]. Они осуществили внутрипросветную цисто-гастростомию, при которой два троакара вводились в просвет желудка под лапароскопическим наблюдением и формировали маленькое окно между кистой и стенкой желудка, которое не зашивали. Из-за возможного значительного кровотечения из режущих степлеров некоторые хирурги [3] посредством быстрого и простого лапароскопического подхода разработали сшиваемую внутрипросветную гастростомию, которая аналогична таковой при открытой операции. При использовании эндоскопического степлера создавалось широкое окно между кистой и желудком, что уменьшало риск его повторной обструкции.
Другие авторы, выполняя простую цистотомию и га-стротомию через малый разрез, на малой кривизне, создавали анастомоз с использованием эндоскопического линейного сшивающего устройства; затем отверстия зашивались лапароскопически [2]. В отличие от внутри-просветного метода при формировании довольно широкого анастомоза между желудком и псевдокистой,
так же как и в нашем случае, улучшается визуализация цистогастрального интерфейса, и хирург получает лучший доступ как для применения степлера, так и для наложения швов, что исключает риск повреждения ткани желудка и псевдокисты.
По данным литературы, основным недостатком ци-стогастроанастомоза по сравнению с цистоеюноана-стомозом является заброс пищи в полость кисты [1,2]. Однако это возникает в основном при наложении анастомоза на заднюю стенку желудка. При использованной нами технике, когда анастомоз накладывается на переднюю стенку желудка, отступая несколько см от большой кривизны желудка. Это осложнение встречается очень редко.
ВЫВОДЫ
Наш небольшой опыт (около 30 больных) свидетельствует о том, что лапароскопическая хирургия является достаточно безопасным, надежным и минимально ин-вазивным методом лечения псевдокисты поджелудочной железы.
Цистогастростомия, выполненная по вышеописанной технике, является таким же эффективным способом, как и цистоеюностомия, и не имеет недостатков, присущих анастомозу, наложенному с задней стенкой желудка.
Такой подход к лечению особенно эффективен, когда эндоскопическое дренирование считается неуместным. Также данный метод уменьшает частоту осложнений и рецидивов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Hamza N., Ammori B.J. Laparoscopic drainage of pancreatic pseudocysts: a methodological approach. J Gastrointest Surg. 2010; 14: 148-55.
2. Ocampo C., Oría A., Zandalazini H. et al. Treatment of acute pancreatic pseudocysts after severe acute pancreatitis. J Gastrointest Surg 2007; 11: 357.
3. Oida T., Mimatsu K., Kawasaki A. et al. Long-term outcome of laparoscopic cystogastrostomy performed using a posterior approach with a stapling device. Dig Surg 2009; 26: 110-4.
4. Palanivelu C., Senthilkumar K., Madhankumar M.V. et al. Management of pancreatic pseudocyst in the era of laparoscopic surgery-experience from a tertiary centre. Surg Endosc 2007; 21 (12): 2262-7.
5. Sharma D., Kataria S., Pathak R. et al. Laparoscopic Drainage of a Large Pancreatic Pseudocyst. JSLS 2012; 16: 675-7.
6. Way L.W., Legha P., Mori T. Laparoscopic pancreatic cystogastrostomy: the first operation in the new field of intraluminal laparoscopic surgery. Surg Endosc 1994; 8: 235.
МЕЪДА ОСТИ БЕЗИНИНГ ГИГАНТ ПСЕВДОКИСТАСИДА ЛАПАРОСКОПИК ЦИСТОГАСТРОСТОМИЯ:
КЛИНИК Х.ОЛАТ Г.Ф. Муслимов, Г.Р. Алиева, В.В. Бехбудов акад. М.А. Топчибашев номли Хирургия илмий маркази, Баку, Озарбайжон
Муаллифлар уткир панкреатити булган 55 ёшли бемор аёлни кузатишган. УТТ, МРТ ва КТда 16,5x8,4 см улчамли °ирралари ани°, структураси бир хил ва айрим жойлари тиризлашган сую° консистенцияли 16,5x8,4 см улчамли гигант кистоз косила ани°ланган. Катта улчамли киста ош°озонни эзиб турганлигини, киста ва ош°озон орасида ичак *ал°алари ани°ланганлигини, киста ичида йирик ту°имали секвестрлар борлигини инобатга олиб, лапароскопик хи-рургик даволаш йули танланди. Псевдокиста ичидаги некрозга учраган без ту°ималари олиб ташлангандан сунг лапароскопик усулда бир °атор узлуксиз чоклар билан цистогастроанастомоз шакллантирилди. Операциядан сунгги давр асоратсиз кечди. Лапароскопик амалиёт меъда ости безининг псевдокисталарида хавфсизро°, ишончли ва минимал инвазив усул сифатида тавсия °илинган.
Калит сузлар: меъда ости безининг псевдокистаси, цистогастростомия, лапароскопик хирургия.
Контакт: Г.Р. Алиева.
E-mail: gunayalieva80@gmail.com
