CC BY
16
DOI: https://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2020-24-2-121-124
Clinical practice
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2020
Рябов А.Б.1'4, Поддубный И.В.1'3, Трунов В.О.12, Хижников А.В.1, Милащенко Т.А.1, Куркин А.П.1, Козлов М.Ю.1, Кубиров М.С.1, Хамукова О.С.1
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ЦЕНТРАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. ПЕРВЫЙ ОПЫТ МОРОЗОВСКОЙ БОЛЬНИЦЫ
'Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы «Морозовская детская городская клиническая больница Департамента здравоохранения города Москвы», 119049, г. Москва;
2Кафедра детской хирургии Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 117997, г. Москва;
3Кафедра детской хирургии Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 127473, г. Москва;
4Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Российский государственный педагогический университет имени А.И. Герцена», 191186, Санкт-Петербург
Центральная резекция поджелудочной железы - сложное органосохраняющее хирургическое вмешательство, применяемое у пациентов с опухолями, расположенными в области тела железы. Лапароскопический доступ позволяет минимизировать хирургическую травму и сократить сроки реабилитации пациентов. В публикации представлен первый опыт выполнения лапароскопической центральной резекции поджелудочной железы у девочки 13 лет в ГБУЗ «Морозовская ДГКБ» г. Москвы. Ключевые слова: поджелудочная железа, центральная резекция; лапароскопия; дети.
Для цитирования: Рябов А.Б., Поддубный И.В., Трунов В.О., Хижников А.В., Милащенко Т. А., Куркин А.П., Козлов М.Ю., Кубиров М.С., Хамукова О.С. Лапароскопическая центральная резекция поджелудочной железы Первый опыт Морозовской больницы. Детская хирургия. 2020; 24(2): 121-124. DOI: https://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2020-24-2-121-124
Для корреспонденции: Трунов Владимир Олегович, кандидат мед наук, детский хирург, 'ГБУЗ Морозовская ДГКБ ДЗ,119149, г. Москва; 2кафедра детской хирургии РНИИМУ им. Н.И. Пирогова,117997, Москва. E-mail: trunov2000@mail.ru
Ryabov A.B.14, Poddubniy I.B.13, Trunov V.O.12, Khizhnikov A.B.1, Milashchenko T.A.1, Kurkin A.P.1, KozlovM.Y.1, KubirovM.S.1, Khamukova O.S.1
LAPAROSCOPIC CENTRAL RESECTION OF THE PANCREAS. THE FIRST EXPERIENCE AT THE MOROZOVSKAYA CITY CHILDREN'S CLINICAL HOSPITAL
1Morozovskaya City Children's Clinical Hospital, Moscow, 119049, Russian Federation;
2Pirogov Moscow Medical University, Moscow, 117997, Russian Federation;
3Yevdokimov Moscow Medical Stomatological University, Moscow, 127473, Russian Federation;
4Hertzen Moscow Oncologic Research Institute, Moscow, Russian Federation
The central pancreatic resection is a complex organ-preserving surgical intervention used in patients with tumors located in the area
of gland body. The laparoscopic access minimizes surgical trauma and shortens patients' rehabilitation. The publication describes the first experience of laparoscopic central resection of the pancreas in a 13-year-old girl at the Morozovskaya City Children's Clinical Hospital, Moscow.
Keywords: pancreas; central resection; laparoscopy; children.
For citation: Ryabov A.B., Poddubniy I.B., Trunov V.O., Khizhnikov A.B., Milashchenko T.A., Kurkin A.P., Kozlov M.Y., Kubirov M.S.,
Khamukova O.S. Laparoscopic central resection of the pancreas. The first experience at the Morozovskaya City Children's Clinical Hospital. Detskaya khirurgiya (Russian Journal of Pediatric Surgery) 2020; 24(2): 121-124. (In Russian). DOI: https://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-
2020-24-2-121-124
For correspondence: Vladimir О. Trunov, MD, pediatric surgeon at Morozovskaya City Children's Clinical Hospital and Pirogov Moscow
Medical University, Moscow, 119149, Russian Federation. E-mail: trunov2000@mail.ru
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest. Acknowledgments. The study had no sponsorship.
Received: March 26, 2020 Accepted: Apil 13, 2020
Введение
Солидно-псевдопапиллярная опухоль (СППО) - относительно редкое заболевание, составляющее 0,2-2,7 % от общего числа злокачественных опухолей и около 6 % всех экзокринных образований поджелудочной железы [1]. Название «солидно-псевдопапиллярная опухоль» было принято в 1996 г. экспертами ВОЗ в связи с наличием двух основных микроскопических признаков: участков солидного строения и псевдососочковых об-
разований. Впервые данная опухоль была описана в 1927 г. у 19-летней девушки, однако в качестве отдельной нозологической формы была описана лишь в 1959 г. УК. Frantz [2]. Согласно данным литературы, чаще заболевание встречается у девушек пубертатного возраста и молодых женщин. Новообразование обладает пограничным потенциалом злокачественности и крайне редко метаста-зирует. Опухоль не имеет патогномоничной симптоматики и диагноз ставится в большинстве случаев при скри-нинговом УЗИ, крайне редко отмечается ферментемия,
DOI: https://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2020-24-2-121-124 Клиническая практика
Рис. 1. Магнитно-резонансная томография с контрастным усилением.
чаще встречается абдоминальная болевая симптоматика. Специфическая терапия данного заболевания отсутствует, а лечение предполагает хирургическое вмешательство -радикальное удаление опухоли. В зависимости от локализации могут быть выполнены дистальная резекция поджелудочной железы (ПЖ) при наличии процесса в хвосте, гастропанкреатодуоденальная резекция [3] при наличии образования в головке ПЖ, а также центральная резекция ПЖ при локализации опухоли в теле [4]. Во всех случаях операция должна быть выполнена с максимальным сохранением здоровой паренхимы ПЖ. Современные мало-инвазивные технологии позволяют выполнять различные резекционные вмешательства на ПЖ, не прибегая к широкому лапаротомному доступу [5, 6]. Так, среди отечественных авторов наибольшим опубликованным опытом выполнения лапароскопических гастропанкреатодуоде-нальных резекций у взрослых пациентов обладает проф. Хотьков с соавт. В педиатрической группе за рубежом также выполнено значительное количество малоинва-зивных вмешательств на ПЖ [7]. В нашей стране так же имеются подобные публикации [8]. Кроме того, в последние годы в литературе появилось достаточное количество публикаций, освещающих опыт выполнения подобных операций с использованием роботических технологий [9].
В данной статье описывается первый опыт выполнения лапароскопической центральной резекции поджелудочной железы в ГБУЗ Морозовская ДГКБ ДЗ г. Москвы.
Клинический случай
У девочки А., 13 лет, при плановом ультразвуковом обследовании в поликлинике по месту жительства было выявлено солидное образование, расположенное на границе головки тела ПЖ диаметром около 3 см. Ребенок был направлен в Морозовскую ДГКБ и госпитализирован в плановом порядке для дообследования и определения дальнейшей тактики лечения. В стационаре девочке выполнено ультразвуковое исследование органов брюшной полости, при котором отмечено, что поджелудочная железа имеет не измененную топографию, четкие и ровные контуры, не увеличена в размерах - 12 х 11 х 19 мм, паренхима средней эхогенности, однородная. Вирсунгов проток не расширен, не деформирован. На границе тела и хвоста определяется пониженной эхогенности объемное образование, размерами 31 х 21 мм, четко отграниченное, при ЦДК в его проекции определяются единичные пиксели. Селезеночная вена не расширена. В брюшной полости свободной жидкости и патологических включений не выявлено. Мезентериальные лимфатические узлы не увеличены, форма и структура их не изменены. Другие органы без особенностей. Девочке также выполнена магнитно-резонансная томография органов брюшной полости (рис. 1), при этом верифицировано округлое образование, расположенное в теле железы, с четкими, относительно ровными контурами, характеристиками МР-сигнала близкими к жидкостным размерам 24 х 26 х 26 мм. После внутривенного контрастного усиления признаков патологического накопления контрастного вещества не выявлено. МР-признаков патологической васкуляризации убедительно не выявлено. На остальном протяжении железа имеет гомогенное строение. Головка, тело и хвост в размерах не увеличены (до 23, 18 и 23 мм, соответственно), имеют четкие и ровные контуры, однородную структуру. Вирсунгов проток четко не дифференцируется. Другие органы брюшной полости без особенностей. По данным общего и биохимического анализов крови повышения уровня маркеров воспаления и уровня панкреатической альфа-амилазы не выявлено. Ребенок консультирован детским онкологом, рекомендовано на начальном этапе проведение хирургического лечения с последующей морфологической верификацией опухоли.
Проведено хирургическое вмешательство - лапароскопическая центральная резекция поджелудочной железы. В положении больной на спине выполнена открытая лапароскопия, использован 4-троакараный доступ. Желудок фиксирован к передней брюшной стенке тремя швами-держалками. Вскрыта сальниковая сумка, визуализирована поджелудочная железа и солидная опухоль в капсуле, расположенная в теле железы, диаметром до 3 см (рис. 2). Железа мобилизована в области тела, от опухоли отделены селезеночные сосуды, также они выделены дистальнее и проксимальнее. Ткань железы пересечена на границе головки и опухоли линейным сшивающим 60-мм аппаратом (рис. 3). Дистально, на границе опухоли и хвоста, железистая ткань пересечена острым путем, гемостаз достигнут использованием прецизионной биполярной коагуляции (рис 4). Опухоль перемещена в эндомешок. Сформирована изолированная петля по Ру длиной около 35 см на расстоянии около 20 см от связки Трейца, проведенная через отверстие в брыжейке поперечнообордоч-ной кишки. Узловыми швами нитью 5/0 с погружением хвоста в просвет тонкой кишки сформирован панкреатое-юноанастомоз между Ру-петелей и тканями хвоста поджелудочной железы (рис. 5). Опухоль удалена из брюшной полости без фрагментации через расширенное отверстие
DOI: https://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2020-24-2-121-124
Clinical practice
Рис. 2. Вид опухоли (лапароскопия). Рис. 4. Культя хвоста ПЖ.
от 10 мм троакара. Экстраперитонеально, с использованием параумбиликального отверстия от 10 мм троакара, сформирован двухрядный тонко-тонко кишечный анастомоз по типу конец-в-бок нитью 4/0. Дренирована сальниковая сумка дренажами, установленными справа и слева, и малый таз.
Результаты
В послеоперационном периоде пациентка в течение 6 дней находилась в ОРИТ, где проводилась антибактериальная (цефтриаксон), антисекреторная (сандоста-тин), инфузионная терапия. Отмечалась ферментемия -повышение уровня панкреатической альфа-амилазы до 600 Ед/л (норма - 100 Ед/л), в первые сутки с постепенной тенденцией к снижению до референсных значений к 4-м послеоперационным суткам. По дренажам из брюшной полости отмечено отхождение до 400 мл серозно-гемор-
рагического отделяемого с тенденцией к постепенному уменьшению объема к 4-м суткам, когда проводилась энтеральная пауза, затем начато кормление полурасщепленной смесью с постепенным расширением объема кормления. С 5-х суток начато кормление ясельным столом, а с 7-х ребенок переведен на питание общим столом. Дренажи из брюшной полости удалены на 5-е сутки. В послеоперационном периоде проводилось ультразвуковое исследование органов брюшной полости в динамике на 2-, 4- и 6-е п/о сутки, при котором в полости малого таза скопления жидкости не выявлено, небольшое количество жидкостного компонента определяется в проекции медиального контура селезенки, забрюшинном пространстве слева, в проекции сальниковой сумки визуализируются фрагменты дренажной трубки, скопление жидкости здесь не выявлено. В режиме ЦДК кровоток в паренхиме почек и селезенки сохранен, визуализируемые фрагменты поджелудочной железы (преимущественно в области головки) не увеличены, эхогенность не изменена, в желчном пузыре содержимое жидкостное, однородное, петли
Рис. 3. Отсечение опухоли от головки сшивающим аппаратом. Рис. 5. Формирование панкреато-еюноанастомоза.
DOI: https://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2020-24-2-121-124 Клиническая практика
кишечника не расширены, перистальтика прослеживается, снижена.
Гистологическое исследование: макроскопическое описание - фрагмент ткани сероватого и синюшного цвета мягко-эластичной консистенции размером 3,5 х 2,5 х 4,5 см. На разрезе ткань поджелудочной железы с опухолевым узлом размером 3 х 2 х 3 см. Микроскопическое описание: в исследуемом материале фрагмент ткани поджелудочной железы с ростом опухоли, отграниченной псевдокапсулой. Неопластическая ткань бифазного строения, представлена солидными полями и папиллярными структурами. Клетки опухоли среднего размера с обильной эозинофильной цитоплазмой без четких границ, с одним округлым или овоидным ядром с мелкодисперсным хроматином. Край резекции без опухолевых клеток. При им-муногистохимическом исследовании на клетках опухоли положительная экспрессия Antytripsyn, У1тепйп, СЭ10, CD56, СусИпБ1, №Е, Beta-Catenin. Реакция с анти^99, Вс1-2 негативна. Уровень пролиферативной активности Ki67 около 10%. Заключение: солидная-псевдопапиллярная опухоль поджелудочной железы.
На 6-е сутки после операции девочка переведена в отделение, где была продолжена терапия до 10-х суток. При контрольном УЗИ брюшной полости перед выпиской отмечено, что структура и эхогенность оставленной паренхимы поджелудочной железы не изменена. Уровень фер-ментемии и гликемии в пределах возрастной нормы. Эк-зокринная функция железы не страдает, диспептические расстройства у ребенка отсутствуют.
Пациентка выписана для дальнейшего амбулаторного наблюдения онколога, специальное лечение не показано, рекомендовано контрольное УЗИ органов брюшной полости через 1 мес, КТ с контрастированием - через 3 мес.
Выводы
Лапароскопические операции при опухолевых образованиях поджелудочной железы представляют интерес как для взрослых, так и для детских хирургов. Анализ литературы демонстрирует большое количество мировых публикаций, посвященных дистальной резекции поджелудочной железы, выполнение которой оправдано и относительно безопасно при соблюдении ряда правил. Гастропанкреатодуоденальная резекция и центральная резекция поджелудочной железы - оперативные вмешательства, сопряженные с гораздо большим количеством опасных осложнений. В детской практике описаны отдельные наблюдения, посвящённые опыту выполнения подобных операций из лапаротомного доступа. Мы полагаем, что выполнение максимально щадящих резекций поджелудочной железы с сохранением здоровой паренхимы должно быть рассмотрено как приоритетный постулат в лечении новообразований данной локализации у детей,
а развитие этого направления детской хирургии является перспективным и актуальным. Постепенное накопление опыта ведущими лечебными учреждениями позволит объективно оценить преимущества и недостатки тех или иных методик, сформировать рекомендации относительно профилактики пострезекционных осложнений.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
ЛИТЕРАТУРА
(п.п. 2-7, 9 см. в REFERENCES)
1. Паклина О.В., Чекмарева И.А., Ротин Д.Л., Горин Д.С. Семейство генов MYC в солидной псевдопапиллярной опухоли поджелудочной железы. Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова. 2013; 2: 13-21. 8. Соколов Ю.Ю., Стоногин С.В., Тимахович Е.В., Леонидов А.Л., Ка-тасонова Л.П. Лапароскопическая резекция поджелудочной железы у детей с солидной псевдопапиллярной опухолью. Детская хирургия. 2010; 5: 52-3.
REFERENCES
1. Paklina OV, Chekmareva I.A., Rotin D.L., Gorin D.S. The family of MYC genes in a solid pseudopapillary tumor of the pancreas . Russiyskiy Medicо-Biologicheskiy vestnik iveni akad. I.P Pavlova. 2013; 2: 13-21. (in Russian)
2. Frantz V.K. Tumors of the pancreas. Atlas of tumor pathology. Washington DC: Armed Forces Institute of Pathology. 1959.
3. Torres O.J.M., Rezende M.B., Waechter F.L., Neiva R.F., Moraes-Junior J.M.A., Torres C.C.S., Fernandes E.S.M. Pancreatoduodenectomy for solid pseudopapillary tumor of the pancreas: a multi-institution study. ArqBras Cir Dig. 2019 Aug 26; 32(2):e1442.
4. Liang B., Chen Y., Li M., Dong X., Yao S., Liu T. Total laparoscopic central pancreatectomy with Roux-Y pancreaticojejunostomy for solid pseudopapillary neoplasm of pancreas: A case report. Medicine (Baltimore). 2019 May; 98(18): e15495.
5. Berger M.1., Bellin M.D.2, Kirchner V.1., Schwarzenberg S.J.3, Chin-nakotla S.4. «Laparoscopic-Assisted Versus Open Total Pancreatectomy and Islet Autotransplantaton: A Case-Matched Study of Pediatric Patients» J Pediatr Surg. 2019; Oct 26.
6. Chen K., Pan Y., Mou Y.P., Wang G.Y., Zhang R.C., Yan J.F., Jin W.W., Zhang M.Z., Chen Q.L., Wang X.F. «Evolution of laparoscopic pancreatic resections for pancreatic and periampullary diseases: perioperative outcomes of 605 patients at a high-volume center» J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2019 Sep; 29(9): 1085-92.
7. Yang H.B., Kim H.Y., Jung S.E., Choi Y.H., Lee J.W. Pediatric minimally invasive surgery for malignant abdominal tumor: Single center experience. Medicine (Baltimore). 2019 Aug; 98(33): e16776.
8. Sokolov Yu.Yu., Stonogin S.V., Timakhovich E.V., Leonidov A.L., Ka-tasonova L.P. Laparoscopic pancreatic resection in children with a solid pseudopapillary tumor chir. Detskaya hirurgiya. 2010; 5: 52-3. (in Russian)
9. Gharios J., Hain E., Dohan A., Prat F., Terris B., Bertherat J., Coriat R., Dousset B., Gaujoux S. «Pre- and intraoperative diagnostic requirements, benefits and risks of minimally invasive and robotic surgery for neuroendocrine tumors of the pancreas». Best Pract Res Clin EndocrinolMetab. 2019 Oct; 33(5): 101294.
Поступила 26 марта 2020 Принята в печать 13 апреля 2020
