CC BY
45
Клиническое наблюдение
© Коллектив авторов, 2017 УДК 616.61-089.87
Соколов А.А.1, Зинухов А.Ф.1, Покровский К.А.1, Мартов А.Г.2, Шкода А.С.1
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ РЕЗЕКЦИЯ ВЕРХНЕГО СЕГМЕНТА ПРАВОЙ ПОЧКИ С УРЕТЕРЭКТОМИЕЙ ПРИ ПОЛНОМ УДВОЕНИИ ПОЧКИ
1ГБУЗ «Городская клиническая больница № 67 им. Л.А. Ворохобова» Департамента здравоохранения г. Москвы, ул. Саляма Адиля, 2, Москва, 123154, Российская Федерация;
2ГБУЗ «Городская клиническая больница № 57 им. Д.Д. Плетнёва» Департамента здравоохранения г. Москвы, ул. 11-я Парковая, 32, Москва, 105077, Российская Федерация
Лапароскопическая резекция почки с уретерэктомией при полном удвоении почки выполняется крайне редко. При анализе публикаций в базах Cochrane Library, PubMed, Medline и Web of Science нам удалось найти единичные сообщения. С одной стороны, это связано с тем, что пациентов с терминальной стадией гидронефроза при аномалии развития (удвоении почки) крайне мало, с другой — в подобных случаях редко применяется лапароскопический оперативный доступ. В данной статье мы описываем собственный опыт лапароскопической резекции верхнего сегмента правой почки с уретерэктомией при полном удвоении почки с уретерогидронефрозом (верхняя половина) и сосудистой аномалии справа (множественные почечные артерии (4) и вены (3)). Диагноз выставлен по данным ультразвукового исследования и компьютерной томографии брюшной полости и забрюшинного пространства. Время операции составило 135 мин, кровопотеря — 50 мл. Интра- и послеоперационных осложнений не было. Пациентка была выписана на 3-и сутки после операции.
Ключевые слова: лапароскопия; резекция; удвоенная почка; гидронефроз; уретерэктомия.
Для цитирования: Соколов А.А., Зинухов А.Ф., Покровский К.А., Мартов А.Г., Шкода А.С. Лапароскопическая резекция верхнего сегмента правой почки с уретерэктомией при полном удвоении почки. Анналы хирургии. 2017; 22 (4): 241—6. DOI: http://dx.doi.org/ 10.18821/1560-9502-2017-22-4-241-246
Для корреспонденции: Соколов Александр Александрович, врач-уролог, E-mail: [email protected]
Sokolov A.A.1, Zinukhov A.F.1, Pokrovskiy K.A.1, Martov A.G.2, Shkoda A.S.1
LAPAROSCOPIC RESECTION OF THE RIGHT KIDNEY UPPER SEGMENT WITH URETERECTOMY FOR FULL DUPLEX KIDNEY
1Vorokhobov Municipal Clinical Hospital No. 67, Moscow, 123154, Russian Federation; 2Pletnev Municipal Clinical Hospital No. 57, Moscow, 105077, Russian Federation
Laparoscopic partial nephrectomy with ureterectomy at full duplex kidney is extremely rare. Analyzing publications in the Cochrane Library, PubMed, Medline and Web of Science we have been able to find few reports. On the one hand, this is due to the fact that the number of patients with terminal stage of hydronephrosis with developmental abnormalities (duplex kidney) is extremely low, on the other hand — in such cases the laparoscopic operative access is rarely used. In this article, we describe our own experience of the right kidney upper segment laparoscopic resection with ureterectomy for full duplex kidney with ureterohydronephrosis (upper half) and the right vascular anomaly (multiple renal arteries (4) and veins (3)). Diagnosis was made by sonography and computer tomography of the abdomen and retroperitoneal space. The operative time was 135 min and blood loss was 50 ml. There were no intra- and postoperative complications. The patient was discharged on the 3rd postoperative day.
Keywords: laparoscopy; resection; duplex kidney; hydronephrosis; ureterectomy.
For citation: Sokolov A.A., Zinukhov A.F., Pokrovskiy K.A., Martov A.G., Shkoda A.S. Laparoscopic resection of the right kidney upper segment with ureterectomy for full duplex kidney. Annaly Khirurgii (Russian Journal of Surgery). 2017; 22 (4): 241—6 (in Russ.). DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9502-2017-22-4-241-246
For correspondence: Sokolov Aleksandr Aleksandrovich, Urologist, E-mail: [email protected] Information about authors:
Pokrovskiy K.A., http://orcid.org/0000-0003-4151-5820
Acknowledgments. The study had no sponsorship.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Recieved March 6, 2017 Accepted March 15, 2017
Case report
Введение
Среди пациентов с различными хирургическими формами урологических заболеваний отдельное место занимают больные с редкой патологией — уретерогидронефрозом удвоенной почки [1—3]. Данная аномалия развития характеризуется наличием отдельной собирательной системы для верхней и нижней половин почки [4, 5]. Удвоение почки, при котором кровоснабжение обеих половин осуществляется более чем одной почечной артерией, встречается не чаще чем в 25% наблюдений [6—8].
Гидронефроз — заболевание, характеризующееся наличием органического или функционального препятствия при оттоке мочи из почки, что приводит к прогрессирующему развитию гидронефроти-ческой трансформации, гибели паренхимы почки [3, 5, 9, 10]. Известны нозологические формы гидронефроза: двусторонний гидронефроз, левосторонний, правосторонний и гидронефроз удвоенной почки [7, 9, 10].
Сочетание аномалии развития (полного удвоения почки) и гидронефроза одной из половин почки при наличии болевого синдрома, хронического пиелонефрита является показанием для оперативного лечения [11—13]. Усовершенствование методик операции, внедрение лапароскопических техник, прецизионного шва, развитие электрокоагу-ляционного оборудования позволяют проводить малоинвазивные операции [14].
Выполнение органосохраняющих лапароскопических операций на удвоенной почке в сочетании с множественными сосудами является сложной задачей для оперирующего хирурга [14, 15].
Мы приводим пример успешного оперативного лечения пациентки с аномалией развития мочевы-делительной системы (полное удвоение обеих почек, уретеродуплекс справа, уретерофисус слева), терминальным уретерогидронефрозом справа (верхняя половина почки), стриктурой нижней трети правого мочеточника, хроническим рецидивирующим пиелонефритом.
Клинический случай
Больная К., 34 года, поступила в плановом порядке в отделение урологии ГКБ № 67 имени Л.А. Ворохобова в сентябре 2016 г. в связи с периодическими болями в правой половине живота, правой поясничной области.
Из анамнеза известно, что пациентка отмечает вышеперечисленные жалобы в течение последних 10 лет, страдает хроническим пиелонефритом с частыми обострениями. При амбулаторном обследовании по данным ультразвукового исследования и компьютерной томографии выявлено полное удвоение правой почки, множественные почечные
артерии и вены справа, терминальный гидронефроз (верхняя половина правой почки), значительное расширение правого мочеточника до уровня нижней трети, где определяется протяженная стриктура.
Объективно состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы физиологической окраски, влажные. Температура тела 36,6 °С. Нормостеническое телосложение. Аускультативно над легкими дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхательных движений — 18 в минуту. Частота сердечных сокращений — 78 уд/мин. Пульс удовлетворительного наполнения, артериальное давление — 130/80 мм рт. ст. Живот не вздут, мягкий, безболезненный во всех отделах при пальпации, без симптомов раздражения брюшины. Перистальтика выслушивается, газы отходят. Область почек не изменена. Печень не увеличена; селезенка, почки не пальпируются. Симптом поколачива-ния по поясничной области слабоположительный справа. Мочевой пузырь при пальпации не определяется. Мочеиспускание не учащено, безболезненно, моча светлая, диурез достаточный.
Лабораторные данные. Общий анализ крови: гемоглобин 132 г/л, эритроциты 4,4 млн/мкл, тромбоциты 191 тыс/мкл, лейкоциты 4,8 тыс/мкл. Биохимический анализ крови: мочевина 3,9 ммоль/л, креатинин 79,3 мкмоль/л. Общий анализ мочи: лейкоциты 25 лей/мкл, белок 0,1 г/л, эритроциты 2+, удельный вес 1,021.
Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) с внутривенным контрастированием. Правая почка расположена типично, размер 132 х 66 мм, полное удвоение чашечно-лоханочной системы (ЧЛС); нижняя половина — паренхима 18—20 мм, ЧЛС и мочеточник не расширены; верхняя половина — паренхима 2—3 мм, частично отсутствует, ЧЛС расширена до 48 х 38 мм, мочеточник расширен максимально до 38 мм, коленообразно извит, прослеживается до уровня нижней трети; правая почка кровоснабжается 4 артериями, одна из которых расположена ретроуретерально, и 3 венами (рис. 1). Левая почка расположена типично, размер 121 х 65 мм, полное удвоение ЧЛС, паренхима 17—19 мм, ЧЛС не расширены, мочеточники не расширены, прослеживаются на всем протяжении, соединяются между собой в нижней трети за 40 мм до мочевого пузыря.
На основании полученных данных поставлен диагноз: аномалия развития мочевыделительной системы. Полное удвоение обеих почек. Уретеро-дуплекс справа. Уретерофисус слева. Терминальный уретерогидронефроз справа (верхняя половина почки). Стриктура нижней трети правого мочеточника. Хронический пиелонефрит.
Учитывая молодой возраст больной (34 года) и наличие функциональной нижней половины удвоенной правой почки со здоровым мочеточником
Клиническое наблюдение
Рис. 1. Данные мультиспиральной компьютерной томографии с контрастированием, артериальная фаза, фронтальный срез: а — расширенный мочеточник, идущий от верхней половины удвоенной почки (указан стрелкой); б — верхняя половина удвоенной правой почки (указана стрелкой) в стадии терминального гидронефроза
(уретеродуплекс справа), решено выполнить орга-носохраняющее оперативное лечение в объеме лапароскопической резекции правой почки с уретер-эктомией.
Операция проведена под тотальной внутривенной анестезией с искусственной вентиляцией легких. Больная размещена в положении на левом боку с изломом операционного стола в области поясницы, мочевой пузырь дренирован уретральным катетером Фолея 18 Ch. Использовано пять лапароскопических портов: 1) 10-миллиметровый для видеокамеры в области пупка; 2, 3) 10- и 5-миллиметровый по срединно-ключичной линии по правилу треугольника; 4) 5-миллиметровый под мечевидным отростком (для отведения печени); 5) 5-миллиметровый по средней подмышечной линии (для ассистента). Смотровая лапароскопия без особенностей. Печень отведена краниально с помощью зажима с кремальерой, фиксированного к боковой стенке живота.
Первым этапом с помощью ультразвукового скальпеля Harmonic (5 мм) рассечена париетальная брюшина по линии Тольда, восходящий отдел ободочной кишки отведен медиально. При мобилизации мочеточника на уровне средней и нижней третей (от верхней половины удвоенной почки) отмечается его выраженное расширение (до 35—40 мм), он коленообразно извит (рис. 2, а). При этом мочеточник от нижней половины анатомически не изменен, не расширен, расположен латеральнее по отношению к мочеточнику от верхней половины (рис. 2, б). Расширенный мочеточник выделен до уровня стриктуры (локализующейся на 40 мм ниже уровня перекреста с подвздошными сосудами), клипирован, пересечен.
Следующим этапом проведена мобилизация мочеточника на уровне верхней трети и выделение верхнего сегмента почки. В ходе выделения мочеточника в зоне ворот почки возник ряд технических трудностей, связанных с сосудистой аномалией (рис. 2, в): 4 почечные артерии и 3 почечные ве-
ны, при этом одна из артерий проходила позади мочеточника. Принято решение выполнить мобилизацию мочеточника с созданием тоннеля между сосудами (рис. 2, г).
Мочеточник с помощью зажима проведен в созданный тоннель между сосудами (рис. 3, а) и перемещен выше почечной ножки. Учитывая терминальную стадию гидронефроза (верхняя половина удвоенной правой почки), отсутствие паренхимы, крупных сосудов в верхнем сегменте почки по данным МСКТ, резекция выполнена с помощью аппарата ^а8иге (10 мм) по границе здоровой почечной паренхимы без пережатия почечных артерий (рис. 3, б).
Оставшийся на поверхности здоровой паренхимы нижней половины почки небольшой фрагмент слизистой обработан монополярным электродом (рис. 3, в). В зону операции установлен силиконовый дренаж, целостность париетальной брюшины восстановлена непрерывным швом викрил 1/0 (рис. 3, г).
Гистологическое заключение: фрагмент почки с выраженным склерозом паренхимы, неравномерно выраженной воспалительной инфильтрацией, местами преобладание лейкоцитов, большинство клубочков коллабированы, часть склерозиро-ваны, канальца с дистрофическими изменениями, на отдельных участках с расширением и атрофией их эпителия, с выраженной субэпителиальной лейкоцитарной инфильтрацией, мочеточник значительно расширен, выстлан переходно-клеточ-ным эпителием, также с выраженной субэпителиальной воспалительной инфильтрацией.
Время операции составило 135 мин, интраопе-рационная кровопотеря — 50 мл. Больная экстуби-рована на операционном столе, активизирована через 1 сут. По страховому дренажу — следы сероз-но-геморрагического отделяемого, удален на 1-е сутки, после выполнения ультразвукового исследования брюшной полости и подтверждения отсутствия свободной жидкости.
Case report
Рис. 2. Этапы операции (интраоперационные фото):
а — этап мобилизации мочеточника от верхней половины почки, определяется его значительное расширение, при этом мочеточник коле-нообразно извит; б — локализован неизмененный мочеточник, идущий от нижней половины почки (показан сплошной стрелкой), при этом расширенный мочеточник от верхней половины расположен медиальнее (показан пунктирной стрелкой); в — множественные сосуды, кровоснабжающие нижнюю половину удвоенной правой почки; г — мочеточник мобилизован в зоне ворот почки, создан тоннель
Послеоперационный период протекал без особенностей. Пациентка выписана на амбулаторное лечение на 3-и сутки после операции в удовлетворительном состоянии.
Обсуждение
Для оценки возможности проведения лапароскопической резекции почки при аномалии развития полезную информацию предоставляет МСКТ с внутривенным контрастированием, которая позволяет определить степень гидронефротической трансформации, наличие добавочных почечных сосудов (их архитектонику), степень и характер кровоснабжения афункциональной половины почки. Первым этапом выделен расширенный (от верхней половины удвоенной почки) мочеточник на уровне средней и нижней трети, клипирован. При этом в случае удвоенной почки данный этап следует выполнять с особой осторожностью для предупреждения интраоперационного повреждения здорового мочеточника (от нижней половины удвоенной почки), расположенного в данной зоне в непосредственной близости от первого. Вторым
этапом проведена мобилизация мочеточника в области почечных сосудов и верхней половины почки. Учитывая, что у пациентки одна из почечных артерий располагалась ретроуретерально и, таким образом, мочеточник находился в сосудистом «пинцете», полную мобилизацию всей почки не проводили, а выполняли прецизионное выделение мочеточника в зоне ворот, создали тоннель между почечными сосудами, через который осуществили транспозицию пересеченного ранее в нижней трети мочеточника. Третьим этапом резецировали верхнюю половину удвоенной правой почки. Учитывая терминальную стадию гидронефроза, отсутствие паренхимы, крупных сосудов в верхнем сегменте почки по данным МСКТ, резекцию выполняли с помощью аппарата ^а8иге (10 мм) по границе здоровой почечной паренхимы. Таким образом удалось избежать пережатия почечных артерий и тепловой ишемии здоровой нижней половины почки. Незначительный по размерам участок слизистой, сохранившейся на поверхности здоровой паренхимы нижней половины после резекции почки, дополнительно обработан монополярным электродом.
Клиническое наблюдение
в
г
Рис. 3. Этапы операции (интраоперационные фото):
а — мочеточник проводится в тоннель между сосудами; б — резекция с использованием аппарата ^а8иге, на левой половине фото — здоровая паренхима нижней половины удвоенной почки; в — обработка слизистой монополярным электродом; г — окончательный вид операции: восстановлена целостность париетальной брюшины, в верхнем левом углу виден силиконовый дренаж, помещенный за-брюшинно
Заключение
Выполнение лапароскопической органосо-храняющей операции при аномалии развития мо-чевыделительной системы, сопровождающейся множественными почечными сосудами, в случае терминального гидронефроза одной из половин является сложной задачей для оперирующего хирурга, требует дополнительной оценки особенностей кровоснабжения сегментов почки. Выбор способа резекции почки и метода обеспечения гемостаза в каждом случае решается индивидуально на основании совокупности данных предоперационного обследования и интраоперационной картины.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Литература
1. Айвазян А.В., Войно-Ясенецкий А.М. Пороки развития почек и мочеточников. М.: Наука; 1988.
2. Лопаткин H.A., Люлько A.B. Аномалии мочеполовой системы. К.: Здоровя; 1987.
3. Лопаткин H.A. (ред.) Урология: национальное руководство. М.: ГЭОТАР Медиа; 2009.
4. Козинова О.В., Шехтман М.М. Аномалии развития мочевыво-дящих путей. Гинекология. 2010; 12 (4): 40—8.
5. Цариченко Д.Г. Заболевания аномальних почек и верхних мочевых путей. Современные аспекты диагностики и лечения. Дис. ... канд. мед. наук. М.; 2007.
6. Демидов В.Н., Затикян Е.П. (ред.) Клиническая визуальная диагностика. М.: Триада Х; 2001.
7. Страхов С.Н. Сегментарный гидронефроз: ангиологическая диагностика и сегментарная нефрэктомия. Российский электронный журнал лучевой диагностики. 2012; 2 (2): 565—7.
8. Страхов С.Н. Сегментарный гидронефроз и сегментарная гипоплазия почки у детей: ангиографические критерии диагностики и дифференцированное хирургическое лечение. Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2013; 58 (2): 74-9.
9. Bauer S.B. Anomalies of the kidney and ureteropelvic junction. In: Walsh P.C., Retik A.B., Vaughan E.D., Wein A.J. (Eds.) Campbell's Urology. 7th ed. Vol. 2. Philadelphia: W.B. Saunders; 1998: 1708-55.
10. Ma R., Wu R.D., Liu W., Wang G., Wang T., Xu Z.D. et al. A new classification of duplex kidney based on kidney morphology and management. Chin. Med. J. (Engl.) 2013; 126 (4): 615-9.
11. Казимиров В.Г., Бутрин С.В. Оперативное лечение заболеваний подковообразной и удвоенной почки. Волгоград; 2001.
Case report
12. Rubenstein M., Meyer R., Bernstein J. Congenital abnormalities of the urinary system. I. A postmortem survey of developmental anomalies and acquired congenital lesions in a children's hospital. J. Pediatr. 1961; 58: 356-66.
13. Shiao C.C., Tsai S.C., Huang C.H., Yang C.L., Kao J.L. Duplex kidney with giant hydronephrosis presenting as huge cysts. Nephrology (Carlton). 2011; 16 (4): 453. DOI: 10.1111/j.1440-1797.2010.01402.x
14. Cabezali D., Maruszewski P., Lopez F., Aransay A., Gomez A. Complications and late outcome in transperitoneal laparoscopic heminephrectomy for duplex kidney in children. J. Endourol. 2013; 27 (2): 133-8. DOI: 10.1089/end.2012.0379
15. Annigeri V.M., Hegde H.V., Patil P.B., Halgeri A.B., Rao P.R. Congenital giant megaureter with duplex kidney presenting as abdominal lump in a neonate. J. Indian Assoc. Pediatr. Surg. 2012; 17 (4): 168-70. DOI: 10.4103/0971-9261.102339
References
1. Ayvazyan A.V., Voyno-Yasenetskiy A.M. Malformations of the kidney and ureter. Moscow: Nauka; 1988 (in Russ.).
2. Lopatkin N.A., Lyul'ko A.B. Anomalies of the genitourinary system. Kiev: Zdorovya; 1987 (in Russ.).
3. Lopatkin N.A. (Ed.) Urology: national guide. Moscow: GEOTAR Media; 2009 (in Russ.).
4. Kozinova O.V., Shekhtman M.M. Anomalies of the urinary tract. Ginekologiya (Gynecology, Russian journal). 2010; 12 (4): 40-8 (in Russ.).
5. Tsarichenko D.G. Diseases of abnormal kidney and upper urinary tract. Modern aspects of diagnosis and treatment. Cand. med. sc. diss. Moscow; 2007 (in Russ.).
6. Demidov V.N., Zatikyan E.P. (Eds.) Clinical visual diagnosis. Moscow: Triada X; 2001 (in Russ.).
7. Strakhov S.N. Segmental hydronephrosis: angiologic diagnosis and segmental nephrectomy. Rossiyskiy Elektronnyy Zhurnal Luchevoy Diagnostiki (Russian Electronic Journal of Radiodiagnostics). 2012; 2 (2): 565-7 (in Russ.).
8. Strakhov S.N. Segmental hydronephrosis and renal segmental hypoplasia in children: angiographic criteria for the diagnosis and differentiated surgical treatment. Rossiyskiy Vestnik Perinatologii i Pediatrii (Russian Bulletin of Perinatology and Pediatrics). 2013; 58 (2): 74-9 (in Russ.).
9. Bauer S.B. Anomalies of the kidney and ureteropelvic junction. In: Walsh P.C., Retik A.B., Vaughan E.D., Wein A.J. (Eds.) Campbell's Urology. 7th ed. Vol. 2. Philadelphia: W.B. Saunders; 1998: 1708-55.
10. Ma R., Wu R.D., Liu W., Wang G., Wang T., Xu Z.D. et al. A new classification of duplex kidney based on kidney morphology and management. Chin. Med. J. (Engl.) 2013; 126 (4): 615-9.
11. Kazimirov V.G., Butrin S.V. Surgical treatment of the horseshoe and duplex kidney. Volgograd; 2001 (in Russ.).
12. Rubenstein M., Meyer R., Bernstein J. Congenital abnormalities of the urinary system. I. A postmortem survey of developmental anomalies and acquired congenital lesions in a children's hospital. J. Pediatr. 1961; 58: 356-66.
13. Shiao C.C., Tsai S.C., Huang C.H., Yang C.L., Kao J.L. Duplex kidney with giant hydronephrosis presenting as huge cysts. Nephrology (Carlton). 2011; 16 (4): 453. DOI: 10.1111/j. 1440-1797.2010.01402.x
14. Cabezali D., Maruszewski P., López F., Aransay A., Gomez A. Complications and late outcome in transperitoneal laparoscopic heminephrectomy for duplex kidney in children. J. Endourol. 2013; 27 (2): 133-8. DOI: 10.1089/end.2012.0379
15. Annigeri V.M., Hegde H.V., Patil P.B., Halgeri A.B., Rao P.R. Congenital giant megaureter with duplex kidney presenting as abdominal lump in a neonate. J. Indian Assoc. Pediatr. Surg. 2012; 17 (4): 168-70. DOI: 10.4103/0971-9261.102339
Поступила 06.03.2017 Принята к печати 15.03.2017
