CC BY
29
УДК 616.366-089.87:616.381-072.1]:616.362-007.271
Н.В. Ташкинов, К.Ю. Щуров, А.С. Даненков, Д.Д. Бекжанов, А.А. Ревотас
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ ПРИ НЕСТАНДАРТНЫХ СИТУАЦИЯХ
Дальневосточный государственный медицинский университет (г. Хабаровск),
Городская клиническая больница № 11 (г. Хабаровск)
Ключевые слова: лапароскопическая холецистэктомия, синдром Мириззи, билиодигестивные свищи, холедохолитиаз.
Желчно-каменная болезнь является одним из наиболее распространенных заболеваний и, по данным литературы, встречается у 10—15% населения [2]. Лапароскопическая холецистэктомия за последнее десятилетие стала операцией выбора, так как она характеризуется малотравматичностью и небольшим количеством осложнений [1]. Несмотря на большие успехи в развитии эндохирургии желчно-каменной болезни, проведение лапароскопической холецистэктомии нередко не удается или сопровождается тяжелыми осложнениями, обусловленными рядом причин: нарушением нормальной анатомии в области гепатодуоденальной связки вследствие выраженного рубцово-спаечно-го и инфильтративного процессов, наличием синдрома Мириззи, выявленным интраоперационно холедохолитиазом, а также существованием билио-дигестивных свищей [3, 4, 5]. Эти ситуации расцениваются нами как нестандартные, так как они повышают опасность развития осложнений и вероятность перехода на лапаротомию.
С 1996 по 2005 г. нами произведено 1524 лапароскопических холецистэктомий при остром и хроническом калькулезном холецистите. Нестандартные ситуации наблюдались у 92 больных (6%), из которых 35 были с выраженным рубцово-спаечным и инфильтративным процессами в области шейки желчного пузыря, 27 — с синдромом Мириззи I и II типа, 26 — с инраоперационно выявленным холедохолитиазом и 4 — с холецистодигестивными свищами. Переход на лапаротомию потребовался в
17 случаях (1,1%). Это были 6 больных с синдромом Мириззи, 6 — с выраженным рубцово-спаечным и инфильтративным процессами в области шейки желчного пузыря, 3 — с холедохолитиазом и 2 — с холецистодигестивными свищами. В остальных случаях операции удалось завершить лапароскопи-чески. При выполнении лапароскопической холе-цистэктомии в нестандартных ситуациях требовались изменения техники самого вмешательства, а также применение дополнительных эндоскопических и лапароскопических операций. Остановимся более подробно на этих ситуациях.
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ ПРИ СИНДРОМЕ МИРИЗЗИ
Из 1524 больных, перенесших попытки лапароскопической холецистэктомии, синдром Мириззи наблюдался в 27 случаях (1,8%). Из 19 наблюдений синдрома Мириззи I типа лапароскопическую холе-цистэктомию удалось выполнить у 17 больных. Особенностью этой операции являлось рассечение пузырного протока над вклиненным конкрементом с его удалением, перевязкой, прошиванием или кли-пированием пузырного протока проксимальнее разреза (рис. 1). Переход на лапаротомию потребовался у 2 больных с выраженным инфильтратом в области пузырного протока и гепатодуоденальной связки.
Из 8 наблюдений синдрома Мириззи II типа лапароскопическую холецистэктомию удалось выполнить у 4 больных (рис. 2). Особенностью вмешательства при синдроме этого типа являлся высокий порог перехода на лапаротомию. Лапароскопическая холецистэктомия выполнялась только при небольших размерах холецистохоледо-хеальных фистул (менее половины диаметра общего печеночного протока) на фоне нормальной проходимости терминального отдела общего желчного протока. Операция заключалась в лестничном клипировании холецистохоледохеального соустья с использованием стенки желчного пузыря. Еще у 2 больных аналогичная операция была выполнена открытым способом с введением дренажа Кера дис-тальнее ушитого соустья. В оставшихся 2 случаях с выраженным соустьем (более половины диаметра общего желчного протока) потребовался переход на лапаротомию с наложением гепатикоеюноана-стомоза на сменных транспеченочных дренажах.
Рис. 1. Схема ЛХЭ при синдроме Мириззи I типа.
МЕТОДИКА
75
Рис. 2. Схема ЛХЭ при синдроме Мириззи II типа.
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ ПРИ РУБЦОВО-СПАЕЧНОМ И ВОСПАЛИТЕЛЬНОМ ПРОЦЕССАХ В ОБЛАСТИ ШЕЙКИ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ И ГЕПАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ СВЯЗКИ
С рубцово-спаечным процессом в области пузырного протока эндохирурги нередко сталкиваются при лапароскопической холецистэктомии, проводимой по поводу хронического калькулезного холецистита, а с воспалительным процессом в области шейки желчного пузыря — при его удалении по поводу острого холецистита. Если обычный руб-цово-спаечный и (или) инфильтративный процесс в области шейки желчного пузыря встречается практически в каждом втором случае, то выраженные рубцовые и воспалительные изменения наблюдаются достаточно редко и значительно затрудняют выполнение эндохирургического вмешательства, повышают риск развития осложнений и перехода на лапаротомию. Такие ситуации наблюдались в 29 случаях на 1524 лапароскопических холецистэкто-мий (1,9%).
С целью профилактики повреждения общего печеночного протока и уменьшения опасности кровотечения из ложа желчного пузыря мы применяли следующие нестандартные варианты ЛХЭ: хо-лецистэктомию «от дна» (14), холецистэктомию по Прибраму (13), субтотальную холецистэктомию (8). Холецистэктомия «от дна», предпринятая по поводу острого холецистита, особенно у больных с гепатитом различной этиологии, нередко сопровождалась выраженным кровотечением из ложа желчного пузыря, что значительно затрудняло вмешательство и явилось причиной перехода на лапаротомию в 2 случаях. Поэтому основными условиями этого варианта лапароскопической холецистэктомии является использование 10-миллиметрового электроотсоса и дополнительного (пятого) троакара для введения ретрактора.
Альтернативой холецистэктомии «от дна» являлась лапароскопическая холецистэктомия по спосо-
бу Прибрама, применявшаяся обычно при операциях по поводу острого деструктивного холецистита. При этом варианте холецистэктомия выполнялась ретроградно с перевязкой или клипированием пузырного протока, но не удалялась прилежащая к печени стенка желчного пузыря, что значительно уменьшало кровотечение из его ложа. Производили тщательную диатермокоагуляцию оставленной части желчного пузыря. Пузырь вместе с конкрементами помещался в контейнер и удалялся через небольшой разрез в околопупочной области. Недостатком вмешательства по Прибраму являлась необходимость выделения пузырного протока, что не всегда удавалось сделать вследствие наличия инфильтрата в области шейки пузыря и гепатодуоде-нальной связки (причина трех переходов на лапаро-томию). Альтернативой конверсии здесь была субтотальная холецистэктомия, которая отличалась от операции Прибрама тем, что при ней не клипиро-вался (перевязывался) пузырный проток, а удаление желчного пузыря осуществлялось на уровне его шейки (рис. 3). Недостатком субтотальной холецист-эктомии являлось желчеистечение из брюшной
Рис. 3. Схема модифицированной операции Прибрама.
полости, поэтому все подобные операции мы завершали введением тампона и дренажей в подпеченоч-ное пространство. При появлении желчеистечения из дренажей брюшной полости больным выполнялась эндоскопическая папиллосфинктеротомия с целью декомпрессии желчевыводящей системы. Из 8 случаев после субтотальной холецистэктомии жел-чеистечение развилось в 7. В 1 случае желчеистечения не наблюдали, так как больной до ЛХЭ была проведена эндоскопическая папиллосфинктерото-мия с удалением конкремента из общего желчного протока. После папиллосфинктеротомии у 6 больных желчеистечение прекратилось в срок от 1 до 9 дней. В одном случае потребовалась диагностическая лапароскопия для исключения подтекания желчи в другие отделы брюшной полости.
Еще в одном наблюдении был выявлен разлитой желчный перитонит, потребовавший лапаротомии, санации и дренирования брюшной полости. Послеоперационный период у больных после успешно выполненных нестандартных лапароскопических холецистэктомий протекал без тяжелых осложнений, и они были выписаны через 7—15 дней после операции. Одна больная, у которой лапаротомия осложнилась нагноением операционной раны, была выписана на 22 сутки.
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ ПРИ ХОЛЕДОХОЛИТИАЗЕ, ВЫЯВЛЕННОМ ВО ВРЕМЯ ОПЕРАЦИИ
Несмотря на широкое применение ультразвукового исследования и фиброгастродуоденоскопии с эндоскопической холангиопанкреатографией и до-операционной эндоскопической папиллосфинкте-ротомией, холедохолитиаз во время лапароскопического вмешательства был диагностирован с помощью интраоперационной холангиографии у 26 из 1524 пациентов (1,7%). У 5 больных конкременты были удалены через расширенный пузырный проток с помощью корзинки Дормиа, у 3 пациентов была проведена лапароскопическая холедохо-литотомия, в 1 случае холедохолитиаз был устранен с помощью ретроградной интраоперационной папиллосфинктеротомии, в 1 — с помощью антеград-ной интраоперационной папиллосфинктеротомии и еще в 1 — с помощью интраоперационной супра-папиллярной холедоходуоденостомии по методике rendez-vous. У 12 больных с небольшими конкрементами общего желчного протока холедохолити-аз был устранен с помощью эндоскопической па-пиллосфинктеротомии после завершения ЛХЭ в раннем послеоперационном периоде. У 3 больных с крупными конкрементами после неудачных попыток эндохирургического удаления потребовался переход на лапаротомию с открытой холедохоли-тотомией. Все больные этой группы находились в стационаре в срок от 7 до 17 дней и были выписаны в удовлетворительном состоянии.
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ ПРИ ХОЛЕЦИСТОДИГЕСТИВНЫХ СВИЩАХ
Холецистодигестивные свищи являются крайне редкими, но наиболее сложными ситуациями, с которыми сталкивается эндохирург при проведении лапароскопической холецистэктомии. На собственном материале холецистодигестивные свищи зарегистрированы в 4 случаях (0,3%), в 2 случаях имелись холецистодуоденальные свищи и в 2 — хо-лецистотолстокишечные. Лапароскопическую хо-лецистэктомию удалось выполнить в 2 наблюдениях, причем в одном из них дефект в двенадцатиперстной кишке был ушит, а в другом, у больного 78 лет с острым гангренозным холециститом, дефект в кишке не был замечен, и больной взят на лапаро-томию только через сутки после эндоскопического вмешательства с явлениями разлитого фибринозно-гнойного перитонита. Несмотря на проведенную операцию и интенсивную терапию, на 3 сутки был зарегистрирован летальный исход. В двух случаях у больных с холецистотолстокишечными свищами был выполнен переход на лапаротомию с благоприятным исходом. Таким образом, из 92 наблюдений нестандартных лапароскопических холецистэкто-мий летальный исход наблюдался в одном (1,1%).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В настоящее время лапароскопическая холецист-эктомия является золотым стандартом в лечении желчно-каменной болезни. К немногим недостаткам этого вмешательства следует отнести необходимость в ряде случаев перехода на лапаротомию и опасность повреждения общего желчного протока. Основополагающим принципом проведения лапароскопического вмешательства является постоянная готовность к переходу на лапаротомию, что считается признаком профессиональной зрелости хирурга. Пришедшее из «открытой хирургии» правило «видеть и понимать» как нельзя лучше подходит и к эндоскопическому вмешательству. В то же время сегодня уже не оспаривается, что «открытая хирургия» сопровождается достоверно более высокой частотой осложнений и летальных исходов, что заставляет стремиться к расширению показаний к лапароскопическому вмешательству. С этих позиций отработка методики трудных (нестандартных) лапароскопических холецистэктомий представляет важную практическую задачу.
Литература
1. Избранные лекции по эндовидеохирургии / Под ред. акад. В.Д. Федорова. — СПб. : Коста, 2004.
2. Майстренко Н.А., Стукалов В.В. Холедохолитиаз. — СПб. : ЭЛБИ-СПб, 2000.
3. Седов В.М., Стрижелецкий В.В. Осложнения в лапароскопической хирургии и их профилактика. — СПб. : Санкт-Петербургское медицинское издательство, 2002.
