Научная статья на тему 'Лапароскопическая холецистэктомия при нестандартных ситуациях'

Лапароскопическая холецистэктомия при нестандартных ситуациях Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
180
27
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Ключевые слова
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ / СИНДРОМ МИРИЗЗИ / БИЛИОДИГЕСТИВНЫЕ СВИЩИ / ХОЛЕДОХОЛИТИАЗ

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Ташкинов Н. В., Щуров К. Ю., Даненков А. С., Бекжанов Д. Д., Ревотас А. А.

Since 1996 to 2005 1524 laparoscopic cholecystectomies were done in the cases of the acute and chronic cholecystitis. Non-standard situations were observed at 92 cases (6%) among which 35 patients were with severe adhesive and inflammatory processes in choledochal area, 27 with Mirizzi syndrome of I and II type, 26 with choledocholithiasis found intraoperatively and 4 with choledochal-bowel fistulas. Conversion was done in 17 cases (1.1%). In other cases operation was finished laparoscopically. Authors' opinion, that modeling of technique in difficult (non-standard) laparoscopic cholecystectomies is the important practical task.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Ташкинов Н. В., Щуров К. Ю., Даненков А. С., Бекжанов Д. Д., Ревотас А. А.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

LAPAROSCOPIC CHOLECYSTECTOMY AT NON-STANDARD SITUATIONS

Since 1996 to 2005 1524 laparoscopic cholecystectomies were done in the cases of the acute and chronic cholecystitis. Non-standard situations were observed at 92 cases (6%) among which 35 patients were with severe adhesive and inflammatory processes in choledochal area, 27 with Mirizzi syndrome of I and II type, 26 with choledocholithiasis found intraoperatively and 4 with choledochal-bowel fistulas. Conversion was done in 17 cases (1.1%). In other cases operation was finished laparoscopically. Authors' opinion, that modeling of technique in difficult (non-standard) laparoscopic cholecystectomies is the important practical task.

Текст научной работы на тему «Лапароскопическая холецистэктомия при нестандартных ситуациях»

УДК 616.366-089.87:616.381-072.1]:616.362-007.271

Н.В. Ташкинов, К.Ю. Щуров, А.С. Даненков, Д.Д. Бекжанов, А.А. Ревотас

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ ПРИ НЕСТАНДАРТНЫХ СИТУАЦИЯХ

Дальневосточный государственный медицинский университет (г. Хабаровск),

Городская клиническая больница № 11 (г. Хабаровск)

Ключевые слова: лапароскопическая холецистэктомия, синдром Мириззи, билиодигестивные свищи, холедохолитиаз.

Желчно-каменная болезнь является одним из наиболее распространенных заболеваний и, по данным литературы, встречается у 10—15% населения [2]. Лапароскопическая холецистэктомия за последнее десятилетие стала операцией выбора, так как она характеризуется малотравматичностью и небольшим количеством осложнений [1]. Несмотря на большие успехи в развитии эндохирургии желчно-каменной болезни, проведение лапароскопической холецистэктомии нередко не удается или сопровождается тяжелыми осложнениями, обусловленными рядом причин: нарушением нормальной анатомии в области гепатодуоденальной связки вследствие выраженного рубцово-спаечно-го и инфильтративного процессов, наличием синдрома Мириззи, выявленным интраоперационно холедохолитиазом, а также существованием билио-дигестивных свищей [3, 4, 5]. Эти ситуации расцениваются нами как нестандартные, так как они повышают опасность развития осложнений и вероятность перехода на лапаротомию.

С 1996 по 2005 г. нами произведено 1524 лапароскопических холецистэктомий при остром и хроническом калькулезном холецистите. Нестандартные ситуации наблюдались у 92 больных (6%), из которых 35 были с выраженным рубцово-спаечным и инфильтративным процессами в области шейки желчного пузыря, 27 — с синдромом Мириззи I и II типа, 26 — с инраоперационно выявленным холедохолитиазом и 4 — с холецистодигестивными свищами. Переход на лапаротомию потребовался в

17 случаях (1,1%). Это были 6 больных с синдромом Мириззи, 6 — с выраженным рубцово-спаечным и инфильтративным процессами в области шейки желчного пузыря, 3 — с холедохолитиазом и 2 — с холецистодигестивными свищами. В остальных случаях операции удалось завершить лапароскопи-чески. При выполнении лапароскопической холе-цистэктомии в нестандартных ситуациях требовались изменения техники самого вмешательства, а также применение дополнительных эндоскопических и лапароскопических операций. Остановимся более подробно на этих ситуациях.

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ ПРИ СИНДРОМЕ МИРИЗЗИ

Из 1524 больных, перенесших попытки лапароскопической холецистэктомии, синдром Мириззи наблюдался в 27 случаях (1,8%). Из 19 наблюдений синдрома Мириззи I типа лапароскопическую холе-цистэктомию удалось выполнить у 17 больных. Особенностью этой операции являлось рассечение пузырного протока над вклиненным конкрементом с его удалением, перевязкой, прошиванием или кли-пированием пузырного протока проксимальнее разреза (рис. 1). Переход на лапаротомию потребовался у 2 больных с выраженным инфильтратом в области пузырного протока и гепатодуоденальной связки.

Из 8 наблюдений синдрома Мириззи II типа лапароскопическую холецистэктомию удалось выполнить у 4 больных (рис. 2). Особенностью вмешательства при синдроме этого типа являлся высокий порог перехода на лапаротомию. Лапароскопическая холецистэктомия выполнялась только при небольших размерах холецистохоледо-хеальных фистул (менее половины диаметра общего печеночного протока) на фоне нормальной проходимости терминального отдела общего желчного протока. Операция заключалась в лестничном клипировании холецистохоледохеального соустья с использованием стенки желчного пузыря. Еще у 2 больных аналогичная операция была выполнена открытым способом с введением дренажа Кера дис-тальнее ушитого соустья. В оставшихся 2 случаях с выраженным соустьем (более половины диаметра общего желчного протока) потребовался переход на лапаротомию с наложением гепатикоеюноана-стомоза на сменных транспеченочных дренажах.

Рис. 1. Схема ЛХЭ при синдроме Мириззи I типа.

МЕТОДИКА

75

Рис. 2. Схема ЛХЭ при синдроме Мириззи II типа.

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ ПРИ РУБЦОВО-СПАЕЧНОМ И ВОСПАЛИТЕЛЬНОМ ПРОЦЕССАХ В ОБЛАСТИ ШЕЙКИ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ И ГЕПАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ СВЯЗКИ

С рубцово-спаечным процессом в области пузырного протока эндохирурги нередко сталкиваются при лапароскопической холецистэктомии, проводимой по поводу хронического калькулезного холецистита, а с воспалительным процессом в области шейки желчного пузыря — при его удалении по поводу острого холецистита. Если обычный руб-цово-спаечный и (или) инфильтративный процесс в области шейки желчного пузыря встречается практически в каждом втором случае, то выраженные рубцовые и воспалительные изменения наблюдаются достаточно редко и значительно затрудняют выполнение эндохирургического вмешательства, повышают риск развития осложнений и перехода на лапаротомию. Такие ситуации наблюдались в 29 случаях на 1524 лапароскопических холецистэкто-мий (1,9%).

С целью профилактики повреждения общего печеночного протока и уменьшения опасности кровотечения из ложа желчного пузыря мы применяли следующие нестандартные варианты ЛХЭ: хо-лецистэктомию «от дна» (14), холецистэктомию по Прибраму (13), субтотальную холецистэктомию (8). Холецистэктомия «от дна», предпринятая по поводу острого холецистита, особенно у больных с гепатитом различной этиологии, нередко сопровождалась выраженным кровотечением из ложа желчного пузыря, что значительно затрудняло вмешательство и явилось причиной перехода на лапаротомию в 2 случаях. Поэтому основными условиями этого варианта лапароскопической холецистэктомии является использование 10-миллиметрового электроотсоса и дополнительного (пятого) троакара для введения ретрактора.

Альтернативой холецистэктомии «от дна» являлась лапароскопическая холецистэктомия по спосо-

бу Прибрама, применявшаяся обычно при операциях по поводу острого деструктивного холецистита. При этом варианте холецистэктомия выполнялась ретроградно с перевязкой или клипированием пузырного протока, но не удалялась прилежащая к печени стенка желчного пузыря, что значительно уменьшало кровотечение из его ложа. Производили тщательную диатермокоагуляцию оставленной части желчного пузыря. Пузырь вместе с конкрементами помещался в контейнер и удалялся через небольшой разрез в околопупочной области. Недостатком вмешательства по Прибраму являлась необходимость выделения пузырного протока, что не всегда удавалось сделать вследствие наличия инфильтрата в области шейки пузыря и гепатодуоде-нальной связки (причина трех переходов на лапаро-томию). Альтернативой конверсии здесь была субтотальная холецистэктомия, которая отличалась от операции Прибрама тем, что при ней не клипиро-вался (перевязывался) пузырный проток, а удаление желчного пузыря осуществлялось на уровне его шейки (рис. 3). Недостатком субтотальной холецист-эктомии являлось желчеистечение из брюшной

Рис. 3. Схема модифицированной операции Прибрама.

полости, поэтому все подобные операции мы завершали введением тампона и дренажей в подпеченоч-ное пространство. При появлении желчеистечения из дренажей брюшной полости больным выполнялась эндоскопическая папиллосфинктеротомия с целью декомпрессии желчевыводящей системы. Из 8 случаев после субтотальной холецистэктомии жел-чеистечение развилось в 7. В 1 случае желчеистечения не наблюдали, так как больной до ЛХЭ была проведена эндоскопическая папиллосфинктерото-мия с удалением конкремента из общего желчного протока. После папиллосфинктеротомии у 6 больных желчеистечение прекратилось в срок от 1 до 9 дней. В одном случае потребовалась диагностическая лапароскопия для исключения подтекания желчи в другие отделы брюшной полости.

Еще в одном наблюдении был выявлен разлитой желчный перитонит, потребовавший лапаротомии, санации и дренирования брюшной полости. Послеоперационный период у больных после успешно выполненных нестандартных лапароскопических холецистэктомий протекал без тяжелых осложнений, и они были выписаны через 7—15 дней после операции. Одна больная, у которой лапаротомия осложнилась нагноением операционной раны, была выписана на 22 сутки.

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ ПРИ ХОЛЕДОХОЛИТИАЗЕ, ВЫЯВЛЕННОМ ВО ВРЕМЯ ОПЕРАЦИИ

Несмотря на широкое применение ультразвукового исследования и фиброгастродуоденоскопии с эндоскопической холангиопанкреатографией и до-операционной эндоскопической папиллосфинкте-ротомией, холедохолитиаз во время лапароскопического вмешательства был диагностирован с помощью интраоперационной холангиографии у 26 из 1524 пациентов (1,7%). У 5 больных конкременты были удалены через расширенный пузырный проток с помощью корзинки Дормиа, у 3 пациентов была проведена лапароскопическая холедохо-литотомия, в 1 случае холедохолитиаз был устранен с помощью ретроградной интраоперационной папиллосфинктеротомии, в 1 — с помощью антеград-ной интраоперационной папиллосфинктеротомии и еще в 1 — с помощью интраоперационной супра-папиллярной холедоходуоденостомии по методике rendez-vous. У 12 больных с небольшими конкрементами общего желчного протока холедохолити-аз был устранен с помощью эндоскопической па-пиллосфинктеротомии после завершения ЛХЭ в раннем послеоперационном периоде. У 3 больных с крупными конкрементами после неудачных попыток эндохирургического удаления потребовался переход на лапаротомию с открытой холедохоли-тотомией. Все больные этой группы находились в стационаре в срок от 7 до 17 дней и были выписаны в удовлетворительном состоянии.

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ ПРИ ХОЛЕЦИСТОДИГЕСТИВНЫХ СВИЩАХ

Холецистодигестивные свищи являются крайне редкими, но наиболее сложными ситуациями, с которыми сталкивается эндохирург при проведении лапароскопической холецистэктомии. На собственном материале холецистодигестивные свищи зарегистрированы в 4 случаях (0,3%), в 2 случаях имелись холецистодуоденальные свищи и в 2 — хо-лецистотолстокишечные. Лапароскопическую хо-лецистэктомию удалось выполнить в 2 наблюдениях, причем в одном из них дефект в двенадцатиперстной кишке был ушит, а в другом, у больного 78 лет с острым гангренозным холециститом, дефект в кишке не был замечен, и больной взят на лапаро-томию только через сутки после эндоскопического вмешательства с явлениями разлитого фибринозно-гнойного перитонита. Несмотря на проведенную операцию и интенсивную терапию, на 3 сутки был зарегистрирован летальный исход. В двух случаях у больных с холецистотолстокишечными свищами был выполнен переход на лапаротомию с благоприятным исходом. Таким образом, из 92 наблюдений нестандартных лапароскопических холецистэкто-мий летальный исход наблюдался в одном (1,1%).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В настоящее время лапароскопическая холецист-эктомия является золотым стандартом в лечении желчно-каменной болезни. К немногим недостаткам этого вмешательства следует отнести необходимость в ряде случаев перехода на лапаротомию и опасность повреждения общего желчного протока. Основополагающим принципом проведения лапароскопического вмешательства является постоянная готовность к переходу на лапаротомию, что считается признаком профессиональной зрелости хирурга. Пришедшее из «открытой хирургии» правило «видеть и понимать» как нельзя лучше подходит и к эндоскопическому вмешательству. В то же время сегодня уже не оспаривается, что «открытая хирургия» сопровождается достоверно более высокой частотой осложнений и летальных исходов, что заставляет стремиться к расширению показаний к лапароскопическому вмешательству. С этих позиций отработка методики трудных (нестандартных) лапароскопических холецистэктомий представляет важную практическую задачу.

Литература

1. Избранные лекции по эндовидеохирургии / Под ред. акад. В.Д. Федорова. — СПб. : Коста, 2004.

2. Майстренко Н.А., Стукалов В.В. Холедохолитиаз. — СПб. : ЭЛБИ-СПб, 2000.

3. Седов В.М., Стрижелецкий В.В. Осложнения в лапароскопической хирургии и их профилактика. — СПб. : Санкт-Петербургское медицинское издательство, 2002.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.