CC BY
23■dim j
ЛАПАРОСКОПИЯ
8. Isotalo P.A., Wells G.A., Donnelly J.G. Neonatal and fetal methylenetetrahydrofolate reductase genetic polymorphisms: an examination of C677T and A1298C mutations // Am. J. Hum. Genet. - 2000. - V. 67. - P. 986-990.
9. Lee H., Jeong Y., Lee S., et al. Association study of four polymorphisms in three folate-related enzyme genes with non-obstructive male infertility // Hum. Reprod. — 2006. — V. 21. - P. 3162-3170.
10. Raman R., Narayan G. 5-Aza deoxyCytidine-induced inhibition of differentiation of spermatogonia into spermatocytes in the mouse // Mol. Reprod. Dev. - 1995. - V. 42. - P. 284-290.
11. Park J., Lee H., Jeong Y., Chung T., Kim H. MTHFR C677T polymorphism associates with unexplained infertile male factors // J. Assist. Reprod. Genet. - 2005. - V. 22. -P. 361 -368.
12. Prasmusinto D., Skrablin S., Hofstaetter C., Fimmers R., van der Ven K. The methylenetetrahydrofolate reductase
677 C-T polymorphism and preeclampsia in two populations // Obstet. Gynecol. - 2002. - V. 99. - P. 1085-1092.
13. Ravel C., Chantot-Bastaraud S., Chalmey C., Barreiro L., et al. Lack of association between genetic polymorphisms in enzymes associated with folate metabolism and unexplained reduced sperm counts // Plos. ONE 2009. - V. 4. - Is 8. E6540.
14. Rey E., Kahn S., Daviv M., Shrier J. Thrombophilic disorders and fetal loss: a meta-analysis // The Lancet. -2003. - V. 361. - P. 901-908.
15. Wu Y., Strawn E., Basir Z., Halverson G., Guo S. Promoter hypermethylation of progesterone receptor isoform B (PR-B) in endometriosis // Epigenetics. - 2006. - V. 1. -P. 106-111.
16. Xue Q., Lin Z., Cheng Y. Promoter methylation regulates estrogen receptor 2 in human endometrium and endometriosis // Biol. Reprod. - 2007. - V. 77. - P. 681-687.
Лапароскопическая хирургия и беременность
Федоров И. В., д.м.н., професор; Мазитова М. И., к.м.н., доцент; Центр обучения эндоскопической хирургии, г. Казань
Осложнения лапароскопии у беременных
Беременность представляет уникальный вызов хирургу при необходимости выполнения плановых и ур-гентных операций. И не только потому, что речь идет о двух человеческих жизнях. При беременности многие физиологические параметры претерпевают существенные изменения: кардиопульмонарные, свертываемость крови, уровень гемоглобина, артериальное давление. По мере прогрессирования беременности хирургическая визуализация существенно меняется, не говоря о доступе. Та или иная операция на органах брюшной полости бывает необходима по ходу беременности одной из 150 женщин [1].
Традиционно беременность считали абсолютным противопоказанием для лапароскопии, но в последнее десятилетие ситуация меняется. Наиболее частая операция при беременности — холецистэктомия (45—48% процедур), вмешательства на придатках матки (28— 34%) и аппендэктомия (15—16%). Каждая из них дает хороший результат в опытных руках [2].
Существует несколько показаний к гинекологической хирургии при беременности: доброкачественные кисты яичника, перекрут придатков матки, рак, и, в редких случаях, некроз миоматозного узла. Предполагается, что у одной из 81 беременной женщины находят кисту яичника. Выявляемость повысилась в последние годы, по мере широкого внедрения УЗИ. Однако, всего у одной из 600 женщин во II триместре беременности обнаруживают доброкачественные кисты яичника, требующие хирургического лечения [3].
Большинство кист, обнаруживаемых на УЗИ, оказываются кистами желтого тела, они рассасываются самостоятельно. К сожалению, в некоторых случаях клиническая ситуация требует немедленной интервенции до ожидаемого рассасывания. Перекрут яичника обычно наблюдают в I триместе с частотой 1 на 5000 беременностей [4].
Показания к операциям на яичниках при беременности диктуют два фактора: опасность малигнизации кист, составляющая 1—8%, и вероятность осложнений
в виде перекрута, разрыва, кровотечения с частотой 10—42%. Опасность преждевременных родов после ургентной операции значительно выше, чем после плановой. Поэтому риск выжидательной тактики и отказа от хирургии весьма велик [5, 6].
Преимущества лапароскопии
Для лечения заболеваний, возникающих на фоне беременности, лапароскопия имеет существенные отличия от лапаротомии. Во-первых, это те же преимущества, что и у небеременных женщин: снижение продолжительности койко-дней и сроков реабилитации, уменьшение частоты осложнений и потребности в наркотических препаратах, что важно для жизнедеятельности плода [7, 8].
Ранее существовавшее мнение об опасности лапароскопии, в сравнении с лапаротомией, для жизни плода не подтвердилось многочисленным опытом последних лет. В большом шведском ретроспективном исследовании 2181 лапароскопий и 1522 лапаротомий, выполненных по ходу беременности за два десятилетия, не было различий в продолжительности беременности, врожденных пороках, мертворождении и неонатальных смертях [9]. Два ретроспективных исследования, проведенных в Израиле, подтвердили то же самое [7, 10].
Теоретически лапароскопия дает лучшую визуализацию и требует меньших манипуляций с маткой, что в последующем предотвращает ранние роды. Лапароскопия эффективнее в диагностическом плане, что особенно важно для исключения острого аппендицита. От 35 до 50% случаев подозрения на острый аппендицит в III триместре оказываются негативными. Ошибки в этой ситуации весьма печальны, многие осложнения связаны с задержкой диагноза воспаления червеобразного отростка. Снижение продолжительности заболевания благодаря диагностической лапароскопии представляет идеальную хирургическую модель разрешения дилеммы, обязательно присутствующей в критической ситуации. Muench с соавторами показали, что задержка операции при желчнокаменной болезни увеличивает продолжительность болезни в сравнении со своевременным лапароскопическим лечением [11].
ж
№3(26) • 2011
www.akvarel2002.ru
ЛАПАРОСКОПИЯ
Одно из возможных преимуществ лапароскопии в сравнении с лапаротомией — снижение риска тром-ботических осложнений. Венозный стаз и физиологические факторы, связанные со сгущением крови при беременности, увеличивают риск катастрофических осложнений в общей популяции. Хирургия только увеличивает этот риск. Многие врачи верят, что ранняя способность передвигаться после операции, обусловленная малоинвазивной хирургией, может существенно уменьшить этот риск для пациентки [12].
Профилактика осложнений
Давно существовавший запрет на лапароскопию у беременных основывался в большей степени на теоретическом риске, связанном с инсуффляцией и пневмопери-тонеумом. Беременность, как и ожирение, существенно изменяет механизм легочной вентиляции пациентки. Метаболические потребности организма возрастают, а остаточная емкость легких уменьшается по мере прогрессирования беременности. Общая анестезия, увеличение внутрибрюшного давления СО2, пневмопе-ритонеум, положение на спине, положение Трендлен-бурга — все вместе усугубляет эти проблемы. Результатом может быть респираторный ацидоз, ателектазы и гипоксемия. Если эти явления не ликвидировать, наступит эмбриональный ацидоз и гипоксемия плода. Кар-диальный индекс снижается по мере введения в наркоз, как и у не беременных. Снижается артериальное давление и системная сосудистая резистентность.
Ацидоз плода при инсуффляции 10—15 мм рт. ст. изучали на беременных овцах. Гипоксемия у эмбрионов отсутствовала. Другая опасность ацидоза плода связана с увеличением внутрибрюшного давления, включая уменьшение материнского венозного возврата и сердечного выброса, уменьшения маточного кровотока и трансперитонеальной и плацентарной абсорбции СО2. Данные гипотетические положения были отвергнуты исследованиями на животных. Все это не сказалось на течении беременности у овец, враждебное воздействие пневмоперитонеума на состояние плода не было доказано [13, 14].
Другая опасность состоит в повреждении беременной матки первым троакаром или иглой Вереша. Вероятность этого осложнения зависит от размеров матки. Описаны случаи пневмоамниона с потерей плода во втором триместре гестации [15]. По мере прогрессирования беременности безопасное введение первого троакара все более затруднено. Показана техника открытой лапароскопии по Хассону.
После 18 недель беременности первичный троакар вводят значительно выше пупка, на протяжении между ним и мечевидным отростком грудины. Можно использовать левый верхний квадрант брюшной стенки или УЗИ-контроль за введением иглы [16, 17].
Плановую лапароскопическую операцию идеально выполнять во II триместре, когда органогенез завершен, а матка еще не столь велика, как в III триместре, хотя визуализация внутренних органов в I триместре, естественно, проще. Откладывать операцию до III триместра нежелательно из-за плохой визуализации и потенциальной опасности преждевременных родов. Большинство авторов не используют рутинно токолитики после лапароскопии. Хотя индометацин, кетопрофен и ритодрин дают хорошие результаты при повышенном тонусе матки после лапароскопии [18].
Для снижения опасности тромбоэмболии показаны пневматические компрессионные чулки и ранняя
активизация. Следует внимательно отслеживать после операции материнскую гипоксию, тахикардию, возможность развития плеврита и артериальную гипертонию [19].
Разрыв матки после
лапароскопической
миомэктомии
Это осложнение хорошо известно с прошлого столетия. Курт Земм выполнил первую лапароскопическую миомэктомию в 1979 году, в следующем десятилетии в англоязычной литературе описано минимум 13 спонтанных разрывов матки в позднем втором или раннем и среднем третьем триместре после лапароскопической миомэктомии. Все они произошли до начала родов [20, 21]. В целом, разрыв матки после консервативной миомэктомии наблюдают в 0,33% случаев [22]. Хотя в отдельных наблюдениях частота этого осложнения достигает 2,5% [23].
Главная причина осложнения — неполноценное ушивание раны матки, либо оставление «мертвого пространства», что приводит к образованию внутри-маточных гематом и ухудшает заживление раны. Следует помнить, что в технике шва гинекологи не большие мастера. Монополярная электрохирургия и плохое сопоставление краев раны также играют определенную роль в опасности разрыва [24—26].
Профилактика
Ввиду напряжения матки при беременности женщины, планирующие беременность после лапароскопической миомэктомии, должны быть тщательно отобраны для этой операции. При наличии более четырех миом или при размерах доминирующей миомы более 7—10 см в диаметре показана лапаротомия, как наиболее эффективная процедура. Осторожность необходима при локализации миоматозных узлов по задней стенке, так как они более сложны для ушивания, чем образования, локализующиеся в дне и по передней стенке матки. Наложение шва особенно затруднено при локализации ми-оматозных узлов по задней стенке. Анализ литературы показывает, что при такой локализации миомы хирурги ранее ушивали только серозную оболочку или вообще этого не делали. В случае соблюдения данных ограничений лапароскопический доступ предпочтительнее [27, 28].
Важность хирургической техники для профилактики разрыва матки нельзя преувеличить. Тем не менее, минимизация термального воздействия на ткани в процессе энуклеации миомы — первый важный шаг в профилактике возможных осложнений. Особо это касается использования монополярной энергии в режиме коагуляции в нижнем сегменте матки, с продолжительным воздействием на ткани. Ножницы, ультразвуковой скальпель, монополярная электрохирургия в режиме резания и лазер более предпочтительны, так как минимизируют ожог миометрия. Другой важный момент — надежный гемостаз. Некоторые хирурги рекомендуют субсерозное введение вазопрессина до разреза матки, некоторые советуют до операции лечение агони-стами гонадотропин-релизинг гормона на протяжении 1—3 месяцев.
Обеспечить надежный гемостаз холодными ножницами или монополярным резанием довольно сложно. Поэтому рекомендуют гармонический скальпель или лазер
8ди»лч
для первичного рассечения матки. Возможно и простое вывихивание узла с тупой диссекцией. Одно из преимуществ эндохирургии — четкая визуализация сосудистой ножки, ее можно обработать в биполярном режиме. Если кровотечение продолжается, следует применить фуль-гурацию на большой поверхности. Наиболее надежный метод гемостаза — ушивание раны. Все слои матки должны быть сближены и мертвое пространство — ликвидировано. Сероза всегда должна быть ушита, даже при миомах на ножке и поверхностных субсерозных миомах. Полноценная герметизация требует наложения 2—4 рядов швов. В случае проникновения в полость матки эндометрий должен быть ушит отдельно от вышележащего миометрия. Возможно использование узлового или непрерывного шва, но ушивание должно быть надежным [29, 30].
Применение сшивающих аппаратов может встретить определенные трудности в лапароскопической хирургии. Однако результаты показывают надежность этих швов при последующей беременности и родах. Для контроля герметичности швов возможно введение в церви-кальный канал метиленового синего. Заживление раны матки и толщину миометрия после операции, но до беременности, можно контролировать при помощи УЗИ или МРТ. Вопрос о продолжительности паузы между ми-омэктомией и беременностью окончательно не решен. Прочность рубца миометрия достигает дооперацион-ного уровня через 6—12 недель. Благоразумный промежуток между операцией и беременностью начинается от трех месяцев [31, 32].
Распознавание
В литературе не описано ни одного случая разрыва матки во время родов после выполненной ранее консервативной лапароскопической миомэктомии.
Дородовые разрывы наблюдают на сроках от 17 до 35 недель гестации с преобладанием конца второго или начала третьего триместра. Любая женщина с ми-омэктомией в анамнезе, независимо от доступа, с болями в животе после 20 недель гестации должна быть рассмотрена как пациентка с подозрением на разрыв матки. Симптомы руптуры вариабельны и неспецифичны. Характерна острая боль внизу живота, тахикардия плода синхронна с болевым синдромом. Исход для матери и ребенка зависит от степени кровопотери и глубины гиповолемического шока. При угрозе разрыва наиболее информативно определение целостности миометрия методом МРТ [33, 34].
Лечение
Разрыв матки требует немедленного кесарева сечения. Линия разрыва должна быть ушита многорядным швом, как при открытой миомэктомии. Перед каждой женщиной, перенесшей лапароскопическую миомэкто-мию, встанет вопрос: перенесет она роды, или нет? Безусловно, каждый акушер в такой ситуации внимательно осматривает рубец и нередко рекомендует кесарево сечение до наступления родов. Нет данных, что оперативное родоразрешение в этой ситуации безопаснее. Успешные вагинальные роды без единого разрыва матки после лапароскопической миомэктомии наблюдали в 38% случаев [35].
Литература
1. Lachman E., Schienfeld A., Voss E. et al. Pregnancy and laparoscopic surgery // J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. - 1999. - 6: 347.
2. Reedy M.B., Galan H.L., Richards W.E. et al. Laparoscopy during pregnancy. A survey of laparoendoscopic surgeons // J. Reprod. Med. — 1997. - 42: 33.
3. Fatum M., Rojansky N. Laparoscopic surgery during pregnancy // Obstet. Gynecol. Surv. — 2001. — 56:50.
4. Wang C.J., Yen C.F., Lee C.L., Soong Y.K. Minilaparoscopic cystectomy and appendectomy in late second trimester // JSLS. — 2002. — 6: 373.
5. Stepp K.J., Tulikangas P.K., Goldberg J.M. et al. Laparoscopy for adnexal masses in the second trimester of pregnancy // J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. — 2003. — 10: 55.
6. Stepp K., Falcone T. Laparoscopy in the second trimester of pregnancy // Obstet. Gynecol. Clin. North. Am. — 2004. — 31: 485.
7.
s.
Oelsner G., Stockheim D., Soriano D. et al. Pregnancy outcome after laparoscopy or laparotomy in pregnancy // J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. — 2003. — 10: 200.
Curet M.J., Allen D., Josloff R.K. et al. Laparoscopy during pregnancy // Arch. Surg. — 1996. — 131: 546.
9. Reedy M.B., Kallen B., Kuehl T.J. Laparoscopy during pregnancy: A study of five fetal outcome parameters with use of the Swedish Health Registry // Am. J. Obstet. Gynecol. — 1997. — 177: 673.
10. Soriano D., Yefet Y., Seidman D.S. et al. Laparoscopy versus laparotomy in the management of adnexal masses during pregnancy // Fertil Steril. — 1999. — 71: 955.
11. Muench J., Albrink M., Serafini F. et al. Delay in treatment of biliary disease during pregnancy increases morbidity and can be avoided with safe laparoscopic cholecystectomy // Am. Surg. — 2001. — 67: 539.
12. Carter J.F., Soper D.E. Operative laparoscopy in pregnancy // JSLS. — 2004. — 8: 57.
13. Chan J.K., Morrow J., Manetta A. Prevention of ureteral injuries in gynecologic surgery // Am. J. Obstet. Gynecol. — 2003. — 188: 1273.
14. Williams T.J. Urologic injuries // Obstet. Gynecol. Annu. — 1975. — 4: 347.
15. Berkmen R., Peker A.E., Alagol H. et al. Treatment of iatrogenic ureteral injuries during various operations for malignant conditions // J. Exp. Clin. Cancer. Res. — 2000. — 19: 441.
16. Wood E.C., Maher P., Pelosi M.A. Routine use ofureteric catheters at laparo-scopic hysterectomy may cause unnecessary complications // J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. — 1995. — 3: 393.
17. Dwyer P.L., Carey M.P., Rosamilia A. Suture injury to the urinary tract in urethral suspension procedures for stress incontinence // Int. Urogynecol. J. Pelvic. Floor Dysfunct. — 1999. — 10: 15.
18. Fatum M., Rojansky N. Laparoscopic surgery during pregnancy // Obstet. Gynecol. Surv. — 2001. — 56: 50.
19. Rizzo A.G. Laparoscopic surgery in pregnancy: Long-term follow-up // J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. A. — 2003. — 13: 11.
№3(26) • 2011
www.akvarel2002.ru
20. Nouira Y., Oueslati H., Reziga H., Horchani A. Ureterovaginal fistulas complicating laparoscopic hysterectomy: A report of two cases // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. - 2001. - 96: 132.
21. Oh B., Kwon D., Park K. et al. Late presentation of ureteral injury after laparoscopic surgery // Obstet. Gynecol. - 2000. - 95: 337.
22. Nezhat C., Nezhat F. Laparoscopic repair of ureter resected during operative laparoscopy // Obstet. Gynecol. - 1992. - 80: 542.
23. Liu C.Y., Kim J.H., Bryant J.F. Laparoscopic ureteroureteral anastomosis of the distal ureter // J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. - 2001. - 8: 412.
24. Seinera P., Farina C., Todros T. Laparoscopic myomectomy and subsequent pregnancy: Results in 54 patients // Hum. Reprod. - 2000. - 15: 1993.
25. Seinera P., Arisio R., Decko A. et al. Laparoscopic myomectomy: Indications, surgical technique and complications // Hum. Reprod. - 1997. - 12: 1927.
26. Ribeiro S.C., Reich H., Rosenberg J. et al. Laparoscopic myomectomy and pregnancy outcome in infertile patients // Fertil. Steril. - 1999. - 71: 571.
27. Oktem O., Gokaslan H., Durmusoglu F. Spontaneous uterine rupture in pregnancy 8 years after laparoscopic myomectomy // J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. -2001. - 8: 618.
28. Hasson H.M., Rotman C., Rana N. et al. Laparoscopic myomectomy // Obstet. Gynecol. -1992. - 80: 884.
29. Hasbargen U., Summerer-Moustaki M., Hillemanns P. et al. Uterine dehiscence in a nullipara, diagnosed by MRI, following use of unipolar electrocautery during laparoscopic myomectomy: Case report // Hum. Reprod. - 2002. - 17: 2180.
30. Pelosi M.A., Pelosi M.A. Spontaneous uterine rupture at thirty-three weeks subsequent to previous superficial laparoscopic myomectomy // Am. J. Obstet. Gynecol. - 1997. - 177: 1547.
31. Seinera P., Arisio R., Decko A. et al. Laparoscopic myomectomy: Indications, surgical technique and complications // Hum. Reprod. - 1997. - 12: 1927.
32. Dubuisson J.B., Fauconnier A., Chapron C. et al. Second look after laparo-scopic myomectomy // Hum. Reprod. - 1998. - 13: 2102.
33. Stringer N.H., Strassner H.T., Lawson L. et al. Pregnancy outcomes after laparoscopic myomectomy with ultrasonic energy and laparoscopic suturing
of the endometrial cavity // J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. - 2001. - 8: 129.
34. Dubuisson J.B., Fauconnier A., Deffarges J.V. et al. Pregnancy outcome and deliveries following laparoscopic myomectomy // Hum. Reprod. - 2000. -15: 869.
35. Landi S., Fiaccavento A., Zaccoletti R. et al. Pregnancy outcomes and deliveries after laparoscopic myomectomy // J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. -2003. - 10: 177.
От новых технологий -к Высоким стандартам!
мшн-шмп
Р0ССИИСКИЕ НАБОРЫ И РЕАГЕНТЫ ДЛЯ ОЦЕНКИ ГЕМОСТАЗА
Ш Тг WW
JsSSb
Г
« —¿(J
а/я 1351, &56037, Алтайский край, Россия, Барнаул> пр-кт Калинина. 11 (У95. Телефакс {3662) 22-99-37, 22-99-39, 22-99-39,27-11-01, 27-13-00, E-mail:mail@tehnotogia-sEandartru. www.tehnologia-staпdari.ru.
