CC BY
134
© и. В. Берлев 1 2, Е. А. ульрих 1 2, А. Б. Сапаров 1, е. а. некрасова 1 2, н. А. Микая 2, А. ф. урманчеева 1 2, А. А. Цыпурдеева3
1 СЗГМУ им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург;
2 ФБУ НИИ онкологии им. Н. Н. Петрова Министерства здравоохранения РФ, Санкт-Петербург;
3 ФГБНУ «НИИ АГиР им. Д. О. Отта», Санкт-Петербург
лапароскопическая гистерэктомия при раке эндометрия у пациенток с ожирением
УДК: 618.145-006.6:613.25]-089
■ Введение. В последние десятилетия отмечается рост числа больных раком эндометрия, имеющих ожирение. Ожирение у больных раком эндометрия, оказывает неблагоприятное воздействие на результаты хирургического лечения. Цель. Изучить эффективность лапароскопии в хирургическом лечении рака эндометрия с низким риском метастазирования в сочетании
с ожирением. Методы. Проспективно изучены результаты хирургического лечения рака эндометрия с низким риском метастазирования у 97 больных с ожирением в период с 2010-2014 гг. Результаты. Лапароскопическая хирургия приводила к снижению интраоперационной кровопотери (26,4 ± 7,1 мл в сравнении с 267,2 ± 45,0 мл р < 0,0001), при этом не увеличивая продолжительность операции (108,8 ± 7,5 мин в сравнении с 104,3 ± 13,5 мин р = 038). Использование лапароскопии у пациенток с ожирением способствует снижению частоты послеоперационных осложнений (1,5 % в сравнении с 48,3 % р = 0,002) и укорачивает реабилитационный период. Выводы. Лапароскопия обладает высокой эффективностью в хирургическом лечении рака эндометрия с низким риском метастазирования у больных с ожирением.
■ Ключевые слова: лапароскопия; лапаротомия; гистерэктомия;
рак эндометрия; ожирение.
Введение
Рак эндометрия (РЭ) занимает ведущее место в структуре злокачественных заболеваний женских половых органов [10, 13, 24]. Ожирение является одним из основных этиопато-генетических факторов риска развития РЭ [5, 6, 13, 27]. В настоящее время отмечается рост числа женщин с избыточной массой тела [21, 24]. Показано, что 80 % больных РЭ имеют индекс массы тела (ИМТ) более 25 кг/м2, а у половины из них диагностируются различные формы ожирения [29]. При этом каждая вторая больная РЭ страдает сахарным диабетом и сердечно-сосудистыми заболеваниями [5, 6, 27, 29].
Основным методом лечения РЭ является хирургический, в объеме гистерэктомии с двусторонней аднексэктомией ± тазовой лимфаденэктомией [5, 6, 10, 13]. Показанием к выполнению тазовой лимфодиссекции является наличие промежуточного и высокого рисков метастазирования, критерии которых представлены в таблице 1. В последних исследованиях показано, что в большинстве случаев у больных РЭ, имеющих ожирение, опухоль имеет низкий потенциал регионарного метастазирования (эндометриоидная аденокар-цинома, с высокой или умеренной дифференциацией и поверхностной инвазией) [7, 10, 25]. Это позволяет у данной категории больных ограничить объем хирургического лечения выполнением гистерэктомии с двусторонней аднексэк-томией [25].
Ожирение у больных РЭ способствует увеличению анестезиологического и хирургического рисков [14, 16, 18, 19, 22, 26, 31, 32]. Осложненное течение послеоперационного периода наблюдается у 70 % больных РЭ, имеющих ожирение. При этом у 40 % больных осложнения являются следствием лапаротомического доступа (раневая инфекция, эвентрация, перитонит, кишечная непроходимость) [29].
Целью нашего исследования явилось изучение эффективности лапароскопии в хирургическом лечении РЭ с низким риском метастазирования в сочетании с ожирением.
Материалы и методы
Изучены результаты хирургического лечения 97 женщин с ожирением, больных РЭ с низким риском метастазирования, проходивших обследование и лечение в отделении онко-гинекологии ФГБУ «НИИ онкологии имени Н. Н. Петрова». В сравнительном аспекте изучены две группы больных. В первую (основную) группу вошли 68 пациенток, которым
Таблица 1
Критерии риска метастазирования рака эндометрия (ESMO Guidelines, 2013)
Риск метастазирования Критерии Тазовая лимфаденэктомия
Низкий IA, G1-2, эндометриоидный гистотип -
Промежуточный IA, G3, эндометриоидный гистотип IB, G1-2, эндометриоидный гистотип ±
Высокий IB, G3, эндометриоидный гистотип IA, IB, не эндометриоидный гистотип +
хирургическое лечение РЭ выполнялось из лапароскопического доступа. Вторую (сравнительную) группу составили 29 пациенток, которые были оперированы из лапаротомического доступа.
Предоперационное обследование включало: клинико-лабораторные (клинический и биохимический анализы крови, исследование свертывающей системы крови, общий анализ мочи) и инструментальные (рентгенография органов грудной клетки, электрокардиография, спирометрия, эзофагогастродуоденоскопия, доплеро-метрическое исследование сосудов нижних конечностей) методы обследования. Клиническое стадирование основывалось на гистологической верификации, результатах ультразвукового исследования и магниторезонансной томографии органов малого таза. У всех больных проводилась предоперационная профилактика тромбо-эмболических осложнений с использованием низкомолекулярных гепаринов и компрессионного трикотажа. Предоперационная антибиоти-копрофилактика осуществлялась цефалоспори-нами III поколения.
Для выполнения лапароскопических операций использовались видеосистема высокого разрешения и набор инструментов стандартных размеров. У всех больных основной группы использовался маточный манипулятор. Используя анатомическую мобильность, этот инструмент позволял создавать полипозиционные положения, при мобилизации матки и предотвратить потерю углекислого газа на этапе кольпотомии.
Для индукции карбоксиперитонеума и введения первого троакара у 97 % (66) больных использована закрытая методика. При этом, индукция карбоксиперитонеума у 40 больных основной группы (59 %) выполнена путем установки иглы Вереша в левом подреберье (точка Palmer) [20, 30]. У двух больных в связи с осложненным хирургическим анамнезом (верхнесрединная лапаротомия) использован открытый способ установки первого троакара (по Hassen) [23].
У всех больных использована 10 мм оптика с прямой визуализацией. У 43 пациенток (64 %) троакар для оптики устанавливался в околопупочной зоне. У 36 % (25) установка первого троакара производилась в левом подреберье. Это было обусловлено у 20 больных (29,4 %) ранее перенесенными полостными операциями на органах малого таза, а у 5 (7,4 %) сопутствующей пупочной грыжей.
Троакары для манипуляторов устанавливали в правой и левой подвздошных и надлобковой областях. На этапе ревизии органов брюшной полости и малого таза с целью предупреждения диссеминации опухоли выполнялась коагуляция собственных связок яичника, маточных труб в истмическом отделе, далее устанавливался маточный манипулятор.
Анализ клинических характеристик показал, что 80 % обследованных больных имели высокий индекс коморбидности Чарлсона и оценку по шкале ASA 3-4 (Американской ассоциации анестезиологов). Для предотвращения негативного воздействия карбоксиперитонеума и положения Тределенбурга использовали ряд методических приемов: 1) уменьшение угла в положении Тределенбурга до 10°, 2) уменьшение интраоперационного уровня карбоксиперитонеума до 8-10 мм рт. ст. Для улучшения визуализации органов малого таза у 27 больных (39,7 %) интраоперационно выполнялась временная транспозиция ректосигмоидного отдела кишечника путем подвешивания ее за сальниковые отростки к передней брюшной стенке.
Лапароскопическая гистерэктомия включала коагуляцию и пересечение круглых маточных связок, диссекцию переднего листка широкой маточной связки и последующее вскрытие ее заднего листка. Это предупреждало травмирование мочеточников при мобилизации матки. Далее выполнялась диссекция пузырно-маточного пространства и мобилизация мочевого пузыря. После коагуляции и пересечения маточных сосудов выполнялась круговая кольпотомия и матка извлекалась через влагалище. Кольпотомическая рана ушивалась
Таблица 2
Клиническая характеристика обследованных больных раком эндометрия, имеющих ожирение
ЛС группа* ЛТ группа** Уровень значимости P
Число пациентов в группе 6S 29
Возраст 57,1 i 2,2 лет 59,1 i 4,2 лет 0,б0
ИМТ 39,4 i 1,9 кг/м2 3б,9 i 2,1 кг/м2 0,25
Ожирение I степени 33,8 / (23) 37,9 / (11) 0,78
Ожирение II степени 2б,5 / (18) 44,8 / (13) 0,17
Ожирение III степени 39,7 / (27) 17,2 / (5) 0,08
Оценка по шкале ASA 2,9 i 0,2 2,8 i 0,2 0,59
пациенты с оценкой по шкале ASA 3-4 77,9 / (53) 72,4 / (21) 0,б1
Значение индекса коморбидности Чарлсона 4,1 i 0,4 4,7 i 0,9 0,1б
Варикозная болезнь вен нижних конечностей 39,7 / (27) 51,7 / (15) 0,38
Гипертоническая болезнь 8б,8 / (59) 89,7 / (2б) 0,90
Ишемическая болезнь сердца 42,б / (29) 58,б / (17) 0,24
Хроническая сердечная недостаточность 58,8 / (40) 58,б / (17) 0,93
Сахарный диабет 2-го типа 30,9 / (21) 44,8 / (13) 0,30
Брюшнополостные оперативные вмешательства в анамнезе 29,4 / (20) 48,3 / (14) 0,1б
Пупочная грыжа 7,4 / (5) б,9 / (2) 0,97
* — ЛС — лапароскопическая; ** — ЛТ — лапаротомическая
экстракорпорально, монофиламентным рассасывающимся шовным материалом.
Анализируемыми критериями исследования были: возраст, ИМТ, оценка по шкале ASA [11], индекс коморбидности Чарлсона [9], длительность операции, интраоперационные кровопо-теря и осложнения, течение и осложнения послеоперационного периода.
Статистический анализ выполнен с помощью Microsoft Office Excel 2003, Microsoft Corporation; и StatPlus Professional 2009, AnalystSoft. Ряды данных после проверки правильности распределения при помощи %2 теста и х2 распределения, сравнивались тестом Фишера, критерием Стьюдента, или тестом Манна-Уитни. Расчеты велись при p < 0,05.
Результаты исследования
При анализе сопутствующей патологии сравниваемых групп была выявлена высокая ко-морбидность обследованных больных (табл. 2). У больных лапароскопической группы ожирение III степени выявлялось в два раза чаще (39,7 и 17,2 % соответственно, при р=0,08), что объясняется нашим предпочтением использования лапароскопии у данной категории пациенток. У 47 % (32) пациенток основной группы
масса тела превышала 100 кг, а у 8,8 % (6) больных она была больше 140 кг, с наибольшим показателем в 175 кг, тогда как в сравнительной группе не было пациенток с массой тела более 140 кг.
Сахарный диабет 2-го типа был диагностирован у 32,1 % обследованных. Практически у каждой второй пациентки имелась варикозная болезнь вен нижних конечностей. Среди сердечно-сосудистой патологии преобладали гипертоническая болезнь (80,2 %) и ишемиче-ская болезнь сердца (45,3 %). При этом 53,8 % обследованных имели признаки сердечной недостаточности. Анализ оценок шкалы ASA и индекса Чарлсона, также выявил наличие значительной коморбидности у пациенток обеих групп. Оценку 3-4 по шкале ASA имели 75 % обследованных больных. Следует отметить, что у 38,7 % обследуемых имелся отягощенный «хирургический анамнез» (у 6,6 % больных — пупочная грыжа, а брюшнополостные оперативные вмешательства в анамнезе — у 32,1 %).
Данные морфологической характеристики и сопутствующей гинекологической патологии, представлены в таблице 3. В обеих группах превалировал эндометриоидный гистотип опухоли. Уровни дифференциации
Таблица 3
Морфологическая характеристика рака эндометрия и сопутствующей гинекологической патологии лапароскопической и лапаротомической групп больных, имеющих ожирение
ЛС группа®, n=68 ЛТ группа®®, n=29 Уровень значимости Р
Эндометриоидная аденокарцинома 98,5 % (67) 100 % (29) 1
Высокодифференцированная опухоль 66,8 % (45) 58,6 % (17) 0,51
Умереннодифференцированная опухоль 29,4 % (20) 41,4 % (12) 0,38
Низкодифференцированная опухоль 2,9 % (2) - 0,82
Смешанная 1,5 % (1) - 0,91
Инвазия в миометрий < половины его толщины 94,1 % (64) 93,1 % (27) 0,85
Инвазия в миометрий > половины его толщины 5,9 % (4) 6,9 % (1) 0,94
Сопутствующая гинекологическая патология
Миома матки 27,9 % (19) 58,6 % (17) 0,052
Аденомиоз 20,6 % (14) 24,1 % (7) 0,94
Кисты яичников 30,9 % (21) 27,6 % (8) 0,47
* — ЛС группа — лапароскопическая группа; ** — ЛТ группа — лапаротомическая группа
и миоинвазии у пациенток обеих групп были сравнимыми. Следует подчеркнуть, что аде-номиоз имелся у каждой пятой, кисты яичников — у каждой третьей пациенток, а миома матки практически — у 40 % обследованных.
Анализ интраоперационных показателей обеих групп представлен в таблице 4. Спаечный процесс брюшной полости выявлен у каждой третьей пациентки, причем степень его выраженности была сопоставимой у больных обеих групп. Наличие спаечного процесса в 5 случаях при выполнении открытой хирургии обусловило выполнение резекции большого сальника. Симультанная герниопластика выполнена у 7 больных. При этом у 3 пациенток устранение грыжи проводилось с использованием сетчатого протеза.
При изучении характеристик интраопераци-онной кровопотери у обследованных больных отмечено, что лапароскопия приводила к 10-кратному уменьшению интероперационной кровопотери (26,4 ± 7,1 и 267,2 ± 45,0 мл соответственно, р < 0,0001), причем эта разница была наиболее значимой у пациенток с III степенью ожирения (20,1 ± 10,4 и 381,0 ± 214,8 мл соответственно, р < 0,0001). Гемотрансфузия в связи с интраоперационным кровотечением была выполнена у одной пациентки сравнительной группы. Было выявлено, что лапароскопическая хирургия не увеличивала продолжительность гистерэктомии (108,8 ± 7,5 и 104,3 ± 13,5 мин соответственно, при р = 038).
Хронологический анализ основных этапов хирургического лечения (табл. 5) выявил, что использование лапароскопии позволяло значительно сократить хирургическое время для получения доступа (15,2 ± 1,1 и 25,0 ± 3,2 мин, при р < 0,0001) и ушивания послеоперационной раны (7,6 ± 0,5 и 28,2 ± 3,7 мин, при р < 0,0001). При этом длительность основного этапа операции — мобилизации матки — при лапароскопии была сопоставима с показателем при лапа-ротомии (47,9 ± 3,3 и 42,8 ± 5,5 мин, при р = 0,07). Необходимо отметить что, конверсия лапароскопии в лапаротомию была выполнена в 1 случае, ввиду суправентрикулярной экстрасисто-лии с атриовентрикулярной блокадой по типу Мобиц I.
Основные характеристики послеоперационного периода у обследованных больных представлены в таблице 6. Осложненное течение послеоперационного периода отмечено у 48,3 % больных лапаротомической группы. Следует отметить, что тромбоэмболия ветвей легочной артерии (6,9 %), послеоперационный перитонит (3,4 %) и пневмония (6,9 %) имели место только после открытых операций. У каждой третьей пациентки этой группы возникли инфекционные осложнения послеоперационной раны. Послеоперационная анемия отмечена в 10,3 % случаев после лапаротомической операции. В то время как после эндови-деохирургических вмешательств осложненное послеоперационное течение диагностировано
Таблица 4
Интраоперационные показатели лапароскопической и лапаротомической групп больных раком эндометрия, имеющих ожирение
ЛС группа* n = 68 ЛТ группа** n=29 Уровень значимости P
Гистерэктомия с двусторонней аднексэктомией 97 % (65) 100 % (29) 0,82
Гистерэктомия с двусторонней тубэктомией 3 % (2) - 0,82
Частичная резекция большого сальника - 17,2 % (5) 0,18
Биопсия подвздошного лимфатического узла - 3,4 % 0,79
Герниопластика 7,4 % (5) 6.9 % (2) 0,97
Герниопластика с сетчатым имплантом 2,9 % (2) 3,4 % (1) 0,97
Конверсия в лапаротомию*** 1,5 % (1)
Гемотранс фузия 0 % 3,4 % (1) 0,79
Спаечный процесс**** 26,5 % (18) 44,8 % (13) 0,11
I степень спаечного процесса в малом тазу 5,9 % (4) 24,1 % (7) 0,16
II степень спаечного процесса в малом тазу 16,2 % (11) 17,2 % (5) 0,89
III степень спаечного процесса в малом тазу 1,5 % (1) 3,4 % (1) 0,88
Интраоперационная кровопотеря (мл) 26,4 ± 7,1 267,2 ± 45,0 <0,0001
Интраоперационная кровопотеря (мл) у пациентов с I степенью ожирения 25,2 ± 12,9 281,8 ± 50,4 <0,0001
Интраоперационная кровопотеря (мл) у пациентов с II степенью ожирения 36,3 ± 15,5 211,2 ± 57,3 <0,0001
Интраоперационная кровопотеря (мл) у пациентов с III степенью ожирения 20,1 ± 10,4 381 ± 214,8 0,0004
Продолжительность операции (минуты) 108,8 ± 7,5 104,3 ± 13,5 0,38
Продолжительность операции (минуты) у пациентов с I степенью ожирения 103,7 ± 12,8 93,6 ± 13,9 0,39
Продолжительность операции (минуты) у пациентов с II степенью ожирения 107,6 ± 13,9 101,5 ± 15,9 0,62
Продолжительность операции (минуты) у пациентов с III степенью ожирения 114,2 ± 13,9 135,0 ± 80,2 0,55
* — ЛС группа — лапароскопическая группа; ** — ЛТ группа — лапаротомическая группа; *** — конверсия в лапаротомию была обусловлена развитием у пациентки суправентрикулярной экстрасистолии с А^блокадой I степени при индукции карбоксиперитонеума; **** — выраженность спаечного процесса в малом тазу определялась в соответствии с публикацией ЕИаЬЬакЬ G.H. [14]
Таблица 5
Морфологическая характеристика рака эндометрия и сопутствующей гинекологической патологии лапароскопической и лапаротомической групп больных, имеющих ожирение
Этапы операции ЛС группа* ЛТ группа** Р
Доступ (лапаротомия/лапароцентез) 15,2 ± 1,1 мин 25,0 ± 3,2 мин <0,0001
Мобилизация матки 47,9 ± 3,3 мин 42,8 ± 5,5 мин =0,07
Отсечение и извлечение макропрепарата 17,4 ± 1,2 мин 1,0 ± 0,1 мин <0,0001
Кольпоррафия 20,7 ± 1,4 мин 7,3 ± 0,9 мин <0,0001
Ушивание послеоперационной раны передней брюшной стенки 7,6 ± 0,5 мин 28,2 ± 3,7 мин <0,0001
* — ЛС группа — лапароскопическая группа; ** — ЛТ группа — лапаротомическая группа
Таблица 6
Послеоперационные осложнения в лапароскопической и лапаротомической группах больных раком эндометрия, имеющих ожирение
ЛС группа*, n = 68 ЛТ группа**, n=29 Уровень значимости P
Осложненное течение послеоперационного периода 1,5 % (1) 48,3 % (14) 0,002
Гнойно-воспалительные осложнения операционной раны 0 % 34,5 % (10) 0,007
Целюлит 0 % 27,6 % (8) 0,03
Расхождение краев раны 0 % 24,1 % (7) 0,06
Тромбоэмболия ветвей легочной артерии 0 % 6,9 % (2) 0,59
Пневмония 0 % 6,9 % (2) 0,59
Перитонит 0 % 3,4 % (1) 0,79
Послеоперационная анемия II степени и более 0 % 10,3 % (3) 0,42
Гипертермия (>38 °С) 1,5 % (1) 24,1 % (7) 0,08
* — ЛС группа — лапароскопическая группа; ** — ЛТ группа — лапаротомическая группа
только у одной пациентки в виде гипертермии в первые сутки.
Детальный анализ раннего послеоперационного периода представлен в таблице 7. У обследуемых лапароскопической группы отмечались ранняя активизация и восстановление функций кишечника. Больные после лапароскопии в меньшей степени нуждались в анальгетиче-ской и антибактериальной терапиях.
Обсуждение
На протяжении последнего десятилетия наблюдается рост числа больных РЭ, имеющих ожирение [24]. Вместе с тем у пациенток с ожирением наблюдается высокая периоперационная заболеваемость [8, 16, 18, 19, 22, 26, 29, 32].
Первая публикация о применении лапароскопии в онкогинекологической практике была сделана Dargent D. в 1987 г. [12]. В настоящее время
развитие хирургии в онкогинекологии связано с внедрением малоинвазивных вмешательств при раке эндометрия [1-4]. На сегодняшний день имеется большое число исследований, определяющих преимущества лапароскопической хирургии у пациенток с доброкачественной гинекологической патологией [28].
Ряд рандомизированных мультицентровых исследований, выполненных на протяжении последних лет, были посвящены оценке эффективности лапароскопического лечения РЭ [15, 17, 18, 22, 26, 32]. Так, в мультицентровом рандомизированном исследовании LAP2 было показано, что больные РЭ после лапароскопии имеют малую интраоперационную кровопотерю, меньшее число послеоперационных осложнений, короткую длительность госпитализации. При этом конверсирование лапароскопических операций в этом исследовании выполнено в 25,8 %
Таблица 7
Особенности послеоперационного течения в лапароскопической и лапаротомической группах больных раком эндометрия, имеющих ожирение
ЛС группа*, n = 68 ЛТ группа**, n=29 Уровень значимости P
Самостоятельное отхождение газов (сутки) 2,0 ± 0,3 2,4 ± 0,5 0,05
Самостоятельное отхождение стула (сутки) 4,2 ± 0,4 5,2 ± 0,6 0,003
Длительность терапии наркотическими анальгетиками (сутки) 0,9 ± 0,1 1,1±0,3 0,55
Длительность терапии ненаркотическими опиоидными анальгетиками (сутки) 2,7 ± 0,2 3,2 ± 0,6 0,02
Длительность терапии нестероидными противовоспалительными препаратами (сутки) 6,5 ± 0,6 9,2 ± 1,4 0,0005
Послеоперационная антибиотикотерапия 1,5 % (1) 41,4 % (12) 0,002
Длительность антикоагулянтной терапии (сутки) 6,3 ± 0,6 7,3±1,8 0,43
* — ЛС группа — лапароскопическая группа; ** — ЛТ группа — лапаротомическая группа
(434) случаев. Исследователи подчеркнули, что у больных РЭ, страдающих морбидным ожирением, конверсирование лапароскопических операций выполнено в 57,1 % [32], а вероятность развития послеоперационных осложнений увеличивалось 10-кратно [18]. В другом мультицентровом рандомизированном исследовании LACE было показано, что лапароскопия в сравнении с открытой хирургией у больных РЭ является экономически обоснованной [17]. А ожирение и коморбидность пациенток являются независимыми факторами риска развития послеоперационных осложнений [22]. В исследовании L. E. Giugale et al. [16] показано, что у больных РЭ, имеющих ожирение, периопе-рационный период протекает менее благоприятно в сравнении с пациентками, имеющими нормальные показатели ИМТ. Неблагоприятное воздействие ожирения на течение периопера-ционного периода у больных РЭ, также было подтверждено Голландским мультицентровым рандомизированным исследованием, в котором показано, что у пациенток с ожирением II степени конверсирование в лапаротомию наблюдается в 32,3 % случаев, а осложненное течение послеоперационного периода наблюдается у 25,8 % больных РЭ [8, 26].
Полученные нами результаты свидетельствуют о том, что лапароскопические операции у больных РЭ, имеющих ожирение, являются выполнимыми с минимальными рисками конверсирования в лапаротомию. В нашем исследовании частота конверсирования в лапа-ротомию равнялась 1,5 % (1), и ее выполнение не было связано с ожирением пациентки. Также полученные нами данные показывают, что лапароскопия у больных РЭ, способству-
ет выраженному уменьшению интраопераци-онной кровопотери (26,4 ± 7,1 по сравнению с 267,2 ± 45,0 мл), значительно уменьшает вероятность развития осложнений в послеоперационном периоде (1,5 % в сравнении с 48,3 %), а также способствует быстрому восстановлению повседневной активности, не зависимо от степеней коморбидности и ожирения пациентки. Стоит особо отметить, что наиболее выраженные положительные эффекты лапароскопической хирургии отмечены у пациенток с III степенью ожирения. В противоположность к предыдущим исследованиям [8, 15, 32], полученные нами данные показали, что лапароскопическая методика не увеличивает длительность гистерэктомии. Более того, у пациенток с III степенью ожирения лапароскопическое лечение было менее длительным.
На наш взгляд, апробированные нами технические приемы: использование левой подреберной области для индукции карбоксипери-тонеума и первого введения троакара, низкие интраоперационные значения карбоксипери-тонеума, временная транспозиция ректосигмо-идного отдела кишечника — позволят предупредить ятрогенные осложнения и улучшить условия для хирургии.
Выводы
Ожирение у больных раком эндометрия не оказывает влияние на возможность выполнения лапароскопической гистерэктомии. Лапароскопическая хирургия способствует снижению интраоперационной кровопотери, при этом не увеличивает продолжительность операции. Наибольший положительный эффект лапароскопической хирургии отмечается у паци-
енток с III степенью ожирения. Использование лапароскопии у пациенток с ожирением способствует снижению частоты послеоперационных осложнений и укорачивает реабилитационный период.
Литература
1. Беришвили А. И., Лактионов К. П., Кочоян Т. М., Поликарпова С. Б., Левкина Н. В. Лапароскопические операции в лечении больных раком тела матки с ожирением. Опухоли женской репродуктивной системы. 2013; 3-4: 105-9.
2. Берлев И. В., Максимов С. Я., Некрасова Е. А., Хаджим-ба А. С., Каргополова М. В., Урманчеева А. Ф., Беляев А. М. Лапароскопическая хирургия в лечении рака эндометрия. Вопросы онкологии. 2011; 57 (6): 731-6.
3. Берлев И. В., Урманчеева А. Ф., Максимов С. Я., Некрасова Е. А. Сравнительный анализ хирургического лечения рака эндометрия лапароскопическим и традиционным лапаротомным доступами. Сибирский онкологический журнал. 2012; 54 (6): 32-6.
4. Берлев И. В., Урманчеева А. Ф., Сапаров А. Б., Хад-жимба А. С., Некрасова Е. А. Лапароскопическая пан-гистерэктомия с тазовой лимфодиссекцией при раке тела матки у больных с ожирением. Вопросы онкологии. 2014; 60 (3): 327-34.
5. Бохман Я. В. Руководство по онкогинекологии. Ленинград: Медицина; 1989.
6. Максимов С. Я. Минимальный рак эндометрия. Санкт-Петербург: Гиппократ; 1994.
7. Arem H., Irwin M. L. Obesity and endometrial cancer survival: a systematic review. International Journal of Obesity (2005). 2013; 37 (5): 634-9.
8. Bijen C. B., de Bock G. H., Vermeulen K. M., Arts H. J., ter Brugge H. G., van der Sijde R., Kraayenbrink A. A., Bon-qers M. Y., van der Zee A. G., Mourits M. J. Laparoscopic hysterectomy is preferred over laparotomy in early endo-metrial cancer patients, however not cost effective in very obese. European journal of cancer (Oxford, England: 1990). 2011; 47 (14): 2158-65.
9. Charlson M. E., Pompei P., Ales K. L. McKenzie C. R. A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: development and validation. Journal of chronic diseases. 1987; 40 (5): 373-83.
10. Creasman W. T., Odicino F., Maisonneuve P., Quinn M. A., Bell er U., Benedet J. L., Heintz A. P., Ngan H. Y., Pecorel-li S. Carcinoma of the corpus uteri. FIGO 26th annual report on the results of treatment in gynecological cancer. International journal of gynaecology and obstetrics.2006; 95 (Suppl. 1): S105-S143.
11. Daabiss M. American Society of Anaesthesiologists physical status classification. Indian journal of anaesthesia. 2011; 55 (2): 111-5.
12. Dargent D. A new future for Schauta operation through presurgical retroperitoneal pelviscopy. European journal of gynecological oncology.1987; 8: 292-6.
13. Dinkelspiel H. E., Wright J. D., Lewin S. N., Herzog T. J. Contemporary clinical management of endometrial cancer. Obstetrics and gynecology international. 2013; 2013: 583891.
14. Eltabbakh G. H., Piver M. S., Hempling R. M., Recio F. O. Laparoscopic surgery in obese women. Obstetrics and gyneco I ogy. 1999; 94 (5Pt1): 704-8.
15. Galaal K., Bryant A., Fisher A. D., Al-Khaduri M., Kew F., Lopes A. D. Laparoscopy versus laparotomy for the management of presumed early stage endometrial cancer. The Cochrane database of systematic reviews. 2012; 12 (9): CD006655.
16. Giugale L. E., Di Santo N., Smolkin M. E., Havrilesky L. J., Modesitt S. C. Beyond mere obesity: Effect of increasing obesity classifications on hysterectomy outcomes for uterine cancer/hyperplasia. Gynecologic oncology. 2012; 127 (2): 326-31.
17. Graves N., Janda M., Merollini K., Gebski V., Obermair A., LACE trial committee The cost-effectiveness of total lap-aroscopic hysterectomy compared to total abdominal hysterectomy for the treatment of early stage endometrial cancer. BMJ Open. 2013;3 (4): piie001884.
18. Gunderson C. C., Java J., Moore K., Walker J. L. The impact of obesity on surgical cancer: a Gynecologic Oncology Group LAP2 ancillary data study. Gynecologic oncology. 2014; 133 (1): 23-7.
19. Helm C. W., Arumugam C., Gordinier M. E., Metzinger D. S., pan J., Rai S. N. Laparoscopic surgery for endometrial cancer: increasing body mass index does not impact postoperative complications. Journal of gynecologic oncology. 2011; 22 (3): 168-76.
20. Hurd W. W., Bude R. O., DeLancey J. O., Pearl M. L. The relationship of the umbilicus to the aortic bifurcation: implication to laparoscopic technique. Obstetrics and gynecology. 1992; 80 (1): 48-51.
21. Kelly T., Yang W., Chen C-S., Reynolds K., He J. Global burden of obesity in 2005 and projections to 2030. International journal of obesity (2005). 2008; 32 (9): 1431-7.
22. Kondalsamy-Chennakesavan S., Janda M., Gebski V., Baker J., Brand A., Hogg R., Jobling T. W., Land R., Mano-litsas T., Nascimento M., Neesham D., Nicklin J. L., Oe-hler M. K., Otton G., Perrin L., Salfinger S., Hammond I., Leung Y., Sykes P., Ngan H., Garrett A., laney M., Ng T. Y., Tam K., Chan K., Wrede D. H., Pather S., Simcock B., Far-rell R., Robertson G., Walker G., McCartney A., Obermair A. Risk factors to predict the incidence of surgical adverse events following open or laparoscopy surgery for apparent early stage endometrial cancer: result fro randomised controlled trial. European journal of cancer (Oxford, England: 1990). 2012; 48 (14): 2155-62.
23. La Chapelle C. F., Bemelman W. A., Rademaker B. M., van Barneveld T. A., Jansen F. W., on behalf of the Dutch Multi-disciplinary Guideline Development Group Minimally Invasive Surgery A multidisciplinary evidence-based guideline for minimally invasive surgery: Part 1: entry techniques and pneumoperitoneum. Gynecological surgery. 2012; 9 (3): 271-82.
24. Lacey J. V., Chia V. M., Rush B. B., Carreon D. J., Riches-son D. A., loffe O. B., Ronnett B. M., Chatterjee N., Langholz B., Sherman M. E., Glass A. G. Incidence rates of endometrial hyperplasia, endometrial cancer and hysterectomy from 1980 to 2003 within a large prepaid health plan. International journal of cancer. Journal international du cancer. 2012; 131 (8): 1921-9.
25. Mariani A., Dowdy S. C., Cliby W. A., Gostout B. S., Jones M. B., Wilson T. O., Podratz K. C. Prospective assessment of lymphatic dissemination I endometrial cancer: A paradigm shift in surgical staging. Gynecologic Oncology. 2008; 109 (1): 11-8.
26. Mourits M. J. E., Bijen C. B., Arts H. J., ter Brugge H. G., van der Sijde R., Paulsen L., Wijma J., Bongers M. Y., Post W. J., van der Zee A. G., de Bock G. H. Safety of laparoscopy versus laparotomy in early stage endometrial cancer: a randomised trial. The Lancet. Oncology. 2010; 11 (8): 763-71.
27. Murali R., Soslow R. A., Weigelt B. Classification of endo-metrial carcinoma: more than two types. The Lancet. Oncology. 2014; 15 (7): e268-e278.
28. Neiboer T. E., Johnson N., Lethaby A., Tavender E., Curr E., Garry R., van Voorst S., Mol B. W., Kluivers K. B. Surgical approach to hysterectomy for benign gynecological disease. The Cochrane database of systematic Reviews. 2009; 8 (3): CD003677.
29. Nevadunsky N. S., Van Arsdale A., Strickler H. D., Moadel A., Kaur G., Levitt J., Girda E., Goldfinger M., Goldberg G. L., Einstein M. H. Obesity and age at diagnosis of endometrial cancer. Obstetrics and gynecology. 2014; 124 (2 Pt. 1): 300-6.
30. Palmer R. Safety in laparoscopy. The Journal of reproductive medicine. 1974; 13 (1): 1-5.
31. Scheib S. A., Tanner E. 3rd, Green I. C., Fader A. N. Lap-aroscopy in the morbidly obese: physiologic considerations and surgical techniques to optimize success. Journal of minimally invasive gynecology. 2014; 21 (2): 182-95.
32. Walker J. L., Piedmonte M. R., Spirtos N. M., Eisencop S. M., Schlaerth J. B., Mannel R. S., Spiegel G., Barakat R., Pearl M. L., Sharma S. K. Laparoscopy compared with lap-arotomy for comprehensive surgical staging of uterine cancer: Gynecologic Oncology Group Study LAP2. Journal of clinical oncology: official journal of the American Society of Clinical Oncology. 2009; 27 (32): 5331-6.
Статья представлена Е. Н. Байлюком, ФГБНУ «НИИ АГиР им. Д. О. Отта», Санкт-Петербург
LAPAROSCOPIC HYSTERECTOMY FOR ENDOMETRIAL
CARCINOMA IN OBESE PATIENTS
Berlev I. V., Ul'rikh E. A., Saparov A. B., Nekrasova E. A., Mikaya N. A., Urmancheeva A. F., Tsipurdeeva A. A.
■ Summary: Background. Up to date the coincidence of
endometrial carcinoma and obesity is widespread. Obesity
has unfavorable action on surgical treatment results. Objective. To evaluate the effectiveness of laparoscopic technique for surgical treatment of endometrial carcinoma in obese patients. Methods. We have prospectively evaluated the results of surgical treatment from 97 obese patients with low metastasis risk endometrial carcinoma from 2010 to 2014 years. Results. Laparoscopic surgery associated with low intraoperative blood loss (26.4 ± 7.1 ml vs 267.2 ± 45.0 ml, p < 0.0001), on the other hand laparoscopic surgery not prolongs operating time (108.8 ± 7.5 min vs 104.3 ± 13.5 min, p = 0.38). Obese patients after laparoscopic surgery have low complications rate (1.5 % vs. 48.3 %, p = 0.002). Conclusions. Laparoscopy is effective option for surgical treatment of low metastasis risk endome-trial cancer patients with obesity.
■ Key words: laparoscopy; laparotomy; hysterectomy; endometrial carcinoma; obesity.
Referenses
1. Berishvili A. I., Laktionov K. P., Kochojan T. M., Polikarpo-va S. B., Levkina N. V. Laparoskopicheskie operacii v lech-enii bol'nyh rakom tela matki s ozhireniem. [Laparoscopic surgery in the treatment of patients endometrial cancer and obesity] Opuholi zhenskoj reproduktivnoj sistemy. 2013; 3-4: 105-9 (in Russian).
2. Berlev I. V., Maksimov S. Ja., Nekrasova E. A., Hadzhim-ba A. S., Kargopolova M. V., Urmancheeva A. F., Bel-jaev A. M. Laparoskopicheskaja hirurgija v lechenii raka jendometrija. [Laparoscopic surgery in the treatment of en-dometrial carcinoma] Voprosy onkologii.2011;57 (6): 731-6 (in Russian).
3. Berlev I. V., Urmancheeva A. F., Maksimov S.Ja., Nekraso-va E. A. Sravnitel'nyj analiz hirurgicheskogo lechenija raka jendometrija laparoskopicheskim i tradicionnym laparotom-nym dostupami [Analysis of laparoscopic and conventional surgical treatment of endometrial carcinoma]. Sibirskij onkologicheskij zhurnal. 2012; 54 (6): 32-6 (in Russian).
4. Berlev I. V., Urmancheeva A. F., Saparov A. B., Hadzhim-ba A. S., Nekrasova E. A. Laparoskopicheskaja pangis-terjektomija s tazovoj limfodissekciej pri rake tela matki u bol'nyh s ozhireniem. [laparoscopic hysterectomy with pelvic lymph node dissection for uterine corpus concer in obese patients] Voprosy onkologii. 2014; 60 (3): 327-34 (in Russian).
5. Bohman Ja. V. Rukovodstvo po onkoginekologii. [Manual of the gynecologic oncology] Leningrad: Medicina; 1989 (in Russian).
6. Maksimov S. Ja. Minimal'nyj rak jendometrija. [The minimal endometrial carcinoma] Sankt-Peterburg: Gippokrat; 1994 (in Russian).
7. Arem H., Irwin M. L. Obesity and endometrial cancer survival: a systematic review. International Journal of Obesity (2005). 2013; 37 (5): 634-9.
8. Bijen C. B., de Bock G. H., Vermeulen K. M., Arts H. J., ter Brugge H. G., van der Sijde R., Kraayenbrink A. A., Bon-qers M. Y., van der Zee A. G., Mourits M. J. Laparoscopic
hysterectomy is preferred over laparotomy in early endometrial cancer patients, however not cost effective in very obese. European journal of cancer (Oxford, England: 1990). 2011; 47 (14): 2158-65.
9. Charlson M. E., Pompei P., Ales K. L. McKenzie C. R. A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: development and validation. Journal of chronic diseases. 1987; 40 (5): 373-83.
10. Creasman W. T., Odicino F., Maisonneuve P., Quinn M. A., Beller U., Benedet J. L., Heintz A. P., Ngan H. Y., Pecorel-li S. Carcinoma of the corpus uteri. FIGO 26th annual report on the results of treatment in gynecological cancer. International journal of gynaecology and obstetrics: the official organ of the International Federation of Gynaecology and Obstetrics. 2006; 95 (Suppl. 1): S105-S143.
11. Daabiss M. American Society of Anaesthesiologists physical status classification. Indian journal of anaesthesia. 2011; 55 (2): 111-5.
12. Dargent D. A new future for Schauta operation through presurgical retroperitoneal pelviscopy. European journal of gynecological oncology.1987; 8: 292-6.
13. Dinkelspiel H. E., Wright J. D., Lewin S. N., Herzog T. J. Contemporary clinical management of endometrial cancer. Obstetrics and gynecology international. 2013: 583891.
14. Eltabbakh G. H., Piver M. S., Hempling R. M., Recio F. O. Laparoscopic surgery in obese women. Obstetrics and gynecology. 1999; 94 (5Pt1): 704-8.
15. Galaal K., Bryant A., Fisher A. D., Al-Khaduri M., Kew F., Lopes A. D. Laparoscopy versus laparotomy for the management of presumed early stage endometrial cancer. The Cochrane database of systematic reviews. 2012; 12 (9): CD006655.
16. Giugale L. E., Di Santo N., Smolkin M. E., Havrilesky L. J., Modesitt S. C. Beyond mere obesity: Effect of increasing obesity classifications on hysterectomy outcomes for uterine cancer/hyperplasia. Gynecologic oncology. 2012; 127 (2): 326-331
17. Graves N., Janda M., Merollini K., Gebski V., Obermair A., LACE trial committee The cost-effectiveness of total lap-aroscopic hysterectomy compared to total abdominal hysterectomy for the treatment of early stage endometrial cancer. BMJ open. 2013; 3 (4): piie001884.
18. Gunderson C. C., Java J., Moore K., Walker J. L. The impact of obesity on surgical cancer: a Gynecologic Oncology Group LAP2 ancillary data study. Gynecologic oncology. 2014; 133 (1): 23-7.
19. Helm C. W., Arumugam C., Gordinier M. E., Metzinger D. S., pan J., Rai S. N. Laparoscopic surgery for endometrial cancer: increasing body mass index does not impact postoperative complications. Journal of gynecologic oncology. 2011; 22 (3): 168-76.
20. Hurd W. W., Bude R. O., DeLancey J. O., Pearl M. L. The relationship of the umbilicus to the aortic bifurcation: implication to laparoscopic technique. Obstetrics and gynecology. 1992; 80 (1): 48-51.
21. Kelly T., Yang W., Chen C-S., Reynolds K., He J. Global burden of obesity in 2005 and projections to 2030. International journal of obesity (2005). 2008; 32 (9): 1431-7.
22. Kondalsamy-Chennakesavan S., Janda M., Gebski V., Baker J., Brand A., Hogg R., Jobling T. W., Land R., Mano-litsas T., Nascimento M., Neesham D., Nicklin J. L., Oe-hler M. K., Otton G., Perrin L., Salfinger S., Hammond I., Leung Y., Sykes P., Ngan H., Garrett A., laney M., Ng T. Y., Tam K., Chan K., Wrede D. H., Pather S., Simcock B., Far-rell R., Robertson G., Walker G., McCartney A., Ober-mair A. Risk factors to predict the incidence of surgical adverse events following open or laparoscopy surgery for apparent early stage endometrial cancer: result fro randomised controlled trial. European journal of cancer (Oxford, England:1990). 2012; 48 (14): 2155-62.
23. La Chapelle C. F., Bemelman W. A., Rademaker B. M., van Barneveld T. A., Jansen F. W., on behalf of the Dutch Multi-disciplinary Guideline Development Group Minimally Invasive Surgery. A multidisciplinary evidence-based guideline for minimally invasive surgery: Part 1: entry techniques and pneumoperitoneum. Gynecological surgery. 2012; 9 (3): 271-82.
24. Lacey J. V., Chia V. M., Rush B. B., Carreon D. J., Riches-son D. A., Ioffe O. B., Ronnett B. M., Chatterjee N., Langholz B., Sherman M. E., Glass A. G. Incidence rates of en-dometrial hyperplasia, endometrial cancer and hysterectomy from 1980 to 2003 within a large prepaid health plan. International journal of cancer. Journal international du cancer. 2012; 131 (8): 1921-9.
25. Mariani A., Dowdy S. C., Cliby W. A., Gostout B. S., Jones M. B., Wilson T. O., Podratz K. C. Prospective assessment of lymphatic dissemination I endometrial cancer: A paradigm shift in surgical staging. Gynecologic Oncology. 2008; 109 (1): 11-8.
26. Mourits M. J. E., Bijen C. B., Arts H. J., ter Brugge H. G., van der Sijde R., Paulsen L., Wijma J., Bongers M. Y., Post W. J., van der Zee A. G., de Bock G. H. Safety of laparoscopy versus laparotomy in early stage endometrial cancer: a randomised trial. The Lancet. Oncology. 2010; 11 (8): 763-71.
27. Murali R., Soslow R. A., Weigelt B. Classification of endo-metrial carcinoma: more than two types. The Lancet. Oncology. 2014; 15 (7): e268-e278.
28. Neiboer T. E., Johnson N., Lethaby A., Tavender E., Curr E., Garry R., van Voorst S., Mol B. W., Kluivers K. B. Surgical approach to hysterectomy for benign gynecological disease. The Cochrane database of systematic Reviews. 2009; 8 (3): CD003677.
29. Nevadunsky N. S., Van Arsdale A., Strickler H. D., Moadel A., Kaur G., Levitt J., Girda E., Goldfinger M., Goldberg G. L., Einstein M. H. Obesity and age at diagnosis of endometrial cancer. Obstetrics and gynecology. 2014; 124 (2 Pt. 1): 300-6.
30. Palmer R. Safety in laparoscopy. The Journal of reproductive medicine. 1974; 13 (1): 1-5.
31. Scheib S. A., Tanner E. 3rd, Green I. C., Fader A. N. Lap-aroscopy in the morbidly obese: physiologic considerations
and surgical techniques to optimize success. Journal of minimally invasive gynecology. 2014; 21 (2): 182-95.
32. Walker J. L., Piedmonte M. R., Spirtos N. M., Eisencop S. M., Schlaerth J. B., Mannel R. S., Spiegel G., Barakat R., Pearl M. L., Sharma S. K. Laparoscopy compared with lap-arotomy for comprehensive surgical staging of uterine cancer: Gynecologic Oncology Group Study LAP2. Journal of clinical oncology: official journal of the American Society of Clinical Oncology. 2009; 27 (32): 5331-36.
■ Адреса авторов для переписки-
Берлев Игорь Викторович — научный руководитель отделения онко-гинекологии. ФГБУ НИИ им. Н. Н. Петрова. 197758, Россия, Санкт-Петербург, поселок Песочный, д. 68; Профессор, и/о заведующего кафедрой; кафедра акушерства и гинекологии. ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И. И. Мечникова. 191015, Россия, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41. E-mail: [email protected].
Ульрих Елена Александровна — научный сотрудник. ФГБУ НИИ им. Н. Н. Петрова. 197758, Россия, Санкт-Петербург, поселок Песочный, д. 68; д. м. н., доцент, кафедра онкологии. ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И. И. Мечникова. 191015, Россия, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41. E-mail: [email protected].
Аминжон Бахтиерович Сапаров — аспирант, кафедра акушерства и гинекологии. ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И. И. Мечникова. 191015, Россия, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41. E-mail: [email protected].
Некрасова Екатерина Александровна — к. м. н., научный сотрудник. ФГБУ НИИ им. Н. Н. Петрова. 197758, Россия, Санкт-Петербург, поселок Песочный, д. 68. E-mail: [email protected].
Микая Николай Александрович — к. м. н., заведующий отделением он-когинекологии. ФГБУ НИИ им. Н. Н. Петрова. 197758, Россия, Санкт-Петербург, поселок Песочный, д. 68. E-mail: [email protected].
Урманчеева Адель Федоровна — научный сотрудник. ФГБУ НИИ им. Н. Н. Петрова. 197758, Россия, Санкт-Петербург, поселок Песочный, д. 68; д. м. н., профессор; кафедра онкологии. ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И. И. Мечникова. 191015, Россия, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41. E-mail: [email protected].
Цыпурдеева Анна Алексеевна — к.м.н., старший научный сотрудник отделения оперативной гинекологии Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии и репродуктологии имени Д.О. Отта»199034, Россия, Санкт-Петербург, Менделеевская линия, д. 3. E-mail: [email protected].
Berlev Igor' Viktorovich — scientific director of gynecologic oncology division. Scientific Research Institute named by N. N. Petrov. 197758, Saint Petersburg, poselok Pesochnyy, 68, Russia; professor, acting head of Obstetrics and Gynecology department. North-West State Medical University named by I. I. Mechnikov. 191015, Saint Petersburg, Kirochnaya St., 41, Russia. E-mail: [email protected].
Ul'rikh Elena Aleksandrovna — research officer. Scientific Research Institute named by N. N. Petrov. 197758, Saint Petersburg, poselok Pesochnyy, 68, Russia; doctor of medical sciences, associate professor, department of oncology. North-West State Medical University named by I. I. Mechnikov. 191015, Saint Petersburg, Kirochnaya St., 41, Russia. E-mail: [email protected].
Aminzhon Bakhtierovich Saparov — PhD student, department of obstetrics and gynecology. North-West State Medical University named by I. I. Mechnikov. 191015, Saint Petersburg, Kirochnaya St., 41, Russia. E-mail: [email protected].
Nekrasova Ekaterina Aleksandrovna — research officer, candidate of medical sciences. Scientific Research Institute named by N. N. Petrov. 197758, Saint Petersburg, poselok Pesochnyy, 68, Russia. E-mail: [email protected].
Mikaya Nikolay Aleksandrovich — head of gynecologic oncology division, candidate of medical sciences. Scientific Research Institute named by N. N. Petrov. 197758, Saint Petersburg, poselok Pesochnyy, 68, Russia. E-mail: [email protected].
Urmancheeva Adel' Fedorovna — research officer. Scientific Research Institute named by N. N. Petrov. 197758, Saint Petersburg, poselok Pesochnyy, 68, Russia; MD, professor, department of oncology. NorthWest State Medical University named by I. I. Mechnikov. 191015, Saint Petersburg, Kirochnaya St., 41, Russia. E-mail: [email protected].
Tsipurdeeva Anna Alekseevna — researcher, FSBSI. "The Research Institute of Obstetrics, Gynecology and Reproductology named after D.O.Ott". 199034, Russia, St.Petersburg, Mendeleevskaya line, 3. E-mail: [email protected].
