CC BY
60
неэффективной миотомии и при развитии пептической стриктуры пищевода (как осложнение рефлюкс-эзофагита). Опыт хирургов показал хорошие непосредственные и отдаленные результаты таких операций.
Заключение. Таким образом, как уже указывалось, в самых общих чертах можно отметить, что хорошие послеоперационные непосредственные и отдаленные результаты, по сводным данным, достигаются у 79-91% оперированных. Летальность составляет 0,7-1,5% (Ванцян Э.Н., Чиссов В.И., 1974). Методом выбора являются операции,
ликвидирующие осложнения (рефлюкс-эзофагит,
пептическиеязвы, стриктуры пищевода, а также рецидивы кардиоспазма): лапароскопическая экстрамукозная
эзофагокардиомиотомия с неполной фундопликацией, операция Геллера с фундопликацией по Ниссену, При (Ш-М) стадии кардилоспазма - пищевод патологически изменен, перистальтика его резко ослаблена или отсутствует - методом лечения является субтотальная резекция или экстирпация пищевода с его одноэтапной пластикой желудочным трансплантатом.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Черноусов Ф.А., Егорова Л.К. Оценка эффективности фундопликации по методике РНЦХ//Вестник хирургической гастроэнтерологии. -2010. - №3. - С. 126.
2 Низамоджаев З.М., Лигай Р.Е., Векчанов Х.Н. и др. Хирургическое лечение кардиоспазма// Вестник хирургической гастроэнтерологии. -2010. - №3. - С. 111.
3 Черноусов А. Ф., Богопольский П.М., Курбанов Ф.С. Хирургия пищевода // Руководство для врачей. - М.: Медицина, 2000.
4 Петровский Б.В., Ванцян Э.Н., Черноусов А.Ф. Современное состояние хирургии пищевода. // Хирургия, 1985. - 5. - С. 10-14.
5 C A., Chang Orringer M. B. Management of the cervical esophagogastric anastomotic stricture // Semin. Thorac.Cardiovasc.Surg., 2007. - Vol. 19. - P. 66-71.
Н.Х. МУСАБАЕВ, Е.М. ИМАНТАЕВ, М.К. АБДЫКАДЫРОВ, Д.О. АБЕНОВ, Д.Б. КАЛДЫБЕКОВ, С.К. МОЛДАБАЕВ, Б.Е.НАЗАРОВ
КАРДИОСПАЗМДЫ ОПЕРАТИВТ1 ЕМДЕУД1Ц ЗАМАНАУИ ЭД1СТЕР1
Туйш: ЕмнН жа^сы нэтижелерi 79-91% операцияга алынган нау^астарда бай^алады. 1974 жылгы Ванцян Э.Н. жэне Чиссов В.И. а^параттары бойынша eлiм-жiтiм керсеткш 0,7-1,5% ^урайды. Рефлюкс-эзофагит, пептикалы^ жара, ецеш стриктуралары, кардиоспазм рецидивтерi деген сия^ты ас^ынулардыц алдын алатын операциялар болыпкелестер: лапароскопиялы^ экстрамукозды толы^ емес фундопликациялы^ эзофагокардиомиотомия, Ниссен бойынша фундопликациялы^ Геллер операциясы болып табылады. Кардиоспазмныц III-IV дэрежелерiнде ецеш патологиялы^ езгерген, перистальтикасы элсiз немесе жо^. Бул кезде тацдаулы эдiс болып ецештН субтотальды резекциясы немесе экстирпациясы (протездеумен) болып табылады.
ТYйшдi свздер: Эзофагокардиомиотомия, фундопликация, антирефлюкспк операциялар.
N.H. MUSABAEV, E.M. IMANTAEV, M.K. ABDIKADIROV, D.O. ABENOV, D.B. KALDIBEKOV, S.K. MOLDABAEV, B.E. NAZAROV
NEW METHODS OF SURGERY TREATMENT OF CARDIO SPASM
Resume: In the most general lines it is possible to notice, that the good postoperative direct and remote results, on summary data, are reached at 79-91% operated. By VancyanE.N. andChissovV.I of 1974 mortality coefficient is about 0,7-1.5%.Method of choice are the operationsliquidating complications (reflux-esophagitis, pepticulcers, esophagus strictures and cardiospasm setbacks): are laparoscopic extramucosal esophagocardiomyotomy with incomplete fundoplication, Geller's operation with fundoplication by Nissen. InIII-IVstages of cardiospasm -esophagus becomes pathologically changed, its peristalsis decreased or failured- in that case method of choice is subtotal resection orextirpation of esophagus with one-moment plastic gastrictransplant. Keywords: Esophagocardiomyotomy, fundoplication, antireflux operations.
УДК: 616.34-007.43-089.168-089.844:340.115.4
Н.Х. МУСАБАЕВ, А. М. МУСИНА, Ю.И. МАЛАХОВА, В. Е. САЮТИН, В. В. ЭЙСМОНТ, Ж. М. ТУЙГЫНОВ, Р. К. САГАДИЕВ
Казахский Национальный медицинский университет им. С. Д. Асфендиярова, кафедра интернатуры и резидентуры по хирургии № 2
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ГЕРНИОПЛАСТИКА В ЛЕЧЕНИИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ
Послеоперационные грыжи являются одними из наиболее частых осложнений после абдоминальных операций и имеют важное социально-экономическое значение. По этой причине в хирургическом лечении грыж оправдан принцип дифференцированного выбора способа пластики. Клиническое обоснование выбора эндопротеза строится на индивидуальном подборе трансплантата, в основе которого лежат свойства соединительной ткани пациента, способ пластики грыжевых ворот, а также склонность сетки к сморщиванию в отдаленном послеоперационном периоде. Лапароскопическая аллогерниопластика с применением аллотрансплантатов является высокоэффективным методом лечения вентральных грыж. Малая травматизация тканей, сокращение койко-дней, хороший косметический результат и быстрое восстановление трудоспособности, позволяют отметить позитивные стороны данного вида герниопластики.
Ключевые слова: вентральная грыжа, лапароскопическая герниопластика, аллопластика
Актуальность: Послеоперационные грыжи являются одними из наиболее частых осложнений после абдоминальных операций и имеют важное социально-экономическое значение[1]. Несмотря на многообразие предложенных
способов пластики послеоперационных вентральных грыж
местными тканями, частота рецидивов через 5 лет лишь при малых грыжах (до 5см) не превышает 10%, а при больших и гигантских грыжах рецидивы возникают от 25% до 60% случаев [2, 4]. Крайне неудовлетворительные результаты лечения больных с большими и
гигантскими послеоперационными грыжами побуждают
хирургов искать новые методы пластики брюшной стенки. Высокий уровень рецидивов после традиционных видов пластики грыж брюшной стенки способствовал разработке сетчатых имплантатов, которые в настоящее время широко применяются для лечения послеоперационных и рецидивных вентральных грыж. С появлением новых синтетических материалов на основе полипропилена аллопластика стала методом выбора для лечения послеоперационных, в частности, рецидивных, больших и гигантских грыж [3]. Однако результаты исследований, оценивающих эффективность различных технологий аллопластики, достаточно
противоречивы и требуют дальнейших исследований для более объективной оценки эффективности того или иного способа аллопластики.
R. Stoppa впервые описал технику лапароскопического грыжесечения, были опубликованы различные данные о надежности лапароскопического метода лечения вентральных грыж. Так, по данным ряда исследователей, лапароскопические методики оказались более надежными для лечения вентральных грыж. Частота рецидивов после лапароскопической герниопластики была в 3 раза меньше, нежели после открытой герниопластики. По данным этих авторов, 4,3% составили рецидивы при лапароскопическом методе и 12,1% при лапаротомном методе герниопластики. При лапароскопических методах герниопластики частота раневых инфекций почти в 10 раз меньше [14, 15]. Вместе с тем,
несмотря на очевидные преимущества лапароскопического доступа, стандартной при вентральных грыжах остается открытая пластика с использованием эндопротеза, что в большей степени связано с ограничениями в выборе имплантатов при лапароскопической технике. Из доступных имплантатов в настоящее время только эндопротезы из микропористого политетрафторэтилена можно размещать внутрибрюшинно без риска образования кишечного свища и кишечной непроходимости в отдаленном периоде [13]. Материалы и методы: Нами был проведен ретроспективный анализ 40 историй болезней пациентов, которые оперировались по поводу послеоперационных вентральных грыж, за период с января 2012 по декабрь 2013г. на базе ГКБ №7 г. Алматы. Количество пациентов, которым выполнялась лапаротомная герниопластика составило - 26 (65%) больных, из них 19(47,5%) женщин и 7(17,5%) мужчин. Количество пациентов, которым выполнялась лапароскопическая герниопластика - 14 (35%) больных, из них 11 (27,5%)женщин и 3(7,5%) мужчин. Этапы лапароскопической герниопластики послеоперационной вентральной грыжи:
Этап 1. На первом этапе накладывают пневмоперитонеум, для этого обычно используют иглу Вереша и вводят ее в классические точки Калька. Но если грыжа располагается в проекции точек Калька, то пневмоперитонеум в этом случае накладывают через минилапаротомный разрез и вводят троакар для лапароскопа, вокруг которого накладывают герметичный шов (рисунок 1).
Рисунок 1 - Наложение пневмоперитонеума через минилапаротомию
Этап 2. Для лучшего обзора и манипуляции, лапароскоп и эндопротеза должно быть на расстоянии 4-5 см от края
рабочие троакары вводят на достаточном расстоянии от грыжевых ворот (рисунок 2).
апоневротического края грыжевых ворот, так как расположение
Рисунок 2 - Установка троакаров на достаточном расстоянии от апоневротического края грыжевых ворот
Этап 3. После установки троакаров осматривают брюшную полости и осматривают места для фиксации и расположения
полость, состояние органов. Рассекают спайки в брюшной эндопротеза (рисунок 3).
Рисунок 3 - Рассечение спаек
Этап 4. Подготавливают протез, прикладывая его к передней протез так, чтоб он выходил за края грыжевых ворот на 4-5 см
брюшной стенке, и одновременно осматривают через (рисунок 4).
лапароскоп внутреннюю поверхность брюшной стенки, отмеряя
Рисунок 4 - Подготовка протеза - разметка.
Этап 5. Протез фиксируют к апоневрозу герниостеплером со стороны брюшной полости. Некоторые хирурги дополнительно накладывают сквозные швы через
брюшную стенку иглой для ушивания троакарных ран и завязывают их над апоневрозом. Важна перитонизация протеза
для его изоляции от органов брюшной полости, что позволяет уменьшить вероятность развития ранней спаечной непроходимости кишечника и инфильтратов брюшной полости (рисунок 5).
Рисунок 5 - Фиксация протеза к передней брюшной стенке
Результаты и обсуждение: При сравнительной оценке показателей у пациентов, перенесших лапаротомную герниопластику, отмечается более медленная нормализация их состояния. Длительность болевого синдрома в послеоперационном периоде после лапароскопической герниопластики в среднем составила 2,5±0,9 суток, после открытой герниопластики боли в области послеоперационной раны сохранялись 5,7±1,1 суток. После лапароскопической герниопластики отмечалась более ранняя активизация пациентов на 0,9±0,2 сутки после операции, и более поздняя -
после открытой герниопластики на 1,6±0,3 сутки. В наибольшей степени это связано с различием в оперативном доступе и связанным с этим различием в объеме операционной травмы. Продолжительность лапароскопической герниопластики составила в среднем 77,2±3,3 мин. Средняя продолжительность лапаротомной герниопластики 84,7±3,7 мин . Продолжительность койко-дней составила в среднем 5,4±0,9 суток после лапароскопической герниопластики и 9,7±0,9 суток после лапаротомной герниопластики. После лапаротомной герниопластики послеоперационные осложнения выявлены у 9
(34,6%) пациентов. Серома выявлена у 5 (19,2%) пациентов, у 2(7,7%) - возник инфильтрат послеоперационной раны и у 2 (7,7%) - отмечено нагноение послеоперационной раны. После лапароскопической герниопластики послеоперационные осложнения выявлены у 1 (7,1%) пациента - инфильтрат в области послеоперационной раны. После проведения физиотерапии наступило выздоровление. После лапаротомной герниопластики выявлен рецидив у 2 (7,7%) пациентов, через 7 месяцев у 1-го и у 2-го пациента через 11 месяцев. Им проведена повторная герниопластика. Рецидивов вентральных грыж после лапароскопической герниопластики не отмечено. Летальных исходов в обеих группах не было.
Сравнивая количество и тяжесть послеоперационных осложнений у пациентов, оперированных лапаротомным и лапароскопическим способом, необходимо отметить, что меньшее количество осложнений и меньшую их тяжесть наблюдали после лапароскопической герниопластики. Выводы:
- Лапароскопическая герниопластика является эффективным и безопасным методом коррекции послеоперационных вентральных грыж.
- Малая травматизация тканей, сокращение койко-дней, хороший косметический эффект.
- Быстрое восстановление трудоспособности.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Жебровский В.В., Мохаммед Том Эльбашир Хирургия грыж живота и эвентраций // - Симферополь: Бизнес-Информ, 2002. - С. 440.
2 Слесаренко С.С. Современные аспекты хирургического лечения больных с послеоперационными вентральными грыжами /С.С. Слесаренко, Р.В. Майоров // Тез. докл. научно-практ. конференции: Новые технологии в хирургии грыж. - Саратов: 2006. - С.87-91.
3 Нелюбин П.С., Галота Е.А., Тимошин А.Д. Хирургическое лечение больных с послеоперационными и рецидивными вентральными грыжами // Хирургия, 2007. - 7. - С. 9-74.
4 Силивёрстов И.В. Профилактика осложнений в ране при аллопластике послеоперационных вентральных грыж / И.В. Силивёрстов, И.В. Фоминых // Тез. докл. научно-практ. конференции: Актуальные вопросы герниологии. - М.: 2002. - С.62-63.
5 Тимошин А.Д., Юрасов А.В., Шестаков А.Л. Хирургическое лечение паховых и послеоперационных вентральных грыж брюшной стенки. -М.: Триада-Х, 2003. - С. 144.
ЛАПАРОСКОПИЯЛЫК ГЕРНИОПЛАСТИКА ОПЕРАЦИЯДАН КЕЙ1НП ВЕНТРАЛЬДЫ ЖАРЫКТЫН ЕМДЕУДЕ
Туйш: Операциядан кешнп жарыщ абдоминальд1 операциядан соц болатын жш ас^ынуларга жатады жэне мацызды элеуметтцк-экономикалыщ магынага ие. Осы себепт абдоминальп^ жары^тыц хирургиялы^ емЫ салыстырмалы пластикалыщ тацдау тэсл а^тайды. Торлы эндопротездi клиникалы^ тацдау ce6e6i мунда трансплантанты пациенттщ жеке дэнекер тш касиеттерше тэн тацдалып, жары^ ^а^пасыныц пластикасында ^олданады. Жэне де операциядан кешнп кезецде тордыц бYрiсуiне бейiм. Вентральдi жары^ты емдеудегi жогары эсерлi эд^ердН бiрi аллотрансплантантты ^олданумен лапароскопиялы^ аллогерниопластика болып табылады. Герниопластиканыц осы тYрiнiц оц эсерiн оныц аз жара^аттауы, нау^астыц стационарда eткеретiн уа^ытыныц ^ыс^аруы, жа^сы эстетикалык нэтиже жэне нау^астын езшН кYнделiктi eмiрне тез келуi керсетедк ТYйiндi свздер: вентральная грыжа, лапароскопическая герниопластика, аллопластика
LAPAROSCOPIC HERNIA REPAIR IN THE TREATMENT OF POSTOPERATIVE VENTRAL HERNIAS
Resume: Postoperative hernia is one of the most frequent complications after abdominal surgery and it takes important social-economical place. In this reason, principle of differential method selection of plastics in surgical treatment of abdominal hernia justified. The clinical rationale for selecting the implant is based on individual selection of the graft, which based on properties of patients connective tissue, the way plastics hernial . And a tendency to shrink the grid in the late postoperative period. Laparoscopic allogernioplastik using allografts is the most effective treatment of ventral hernias. Small tissue trauma, a small time of stay in hospital , a good aesthetic results and a rapid return patients to an active life and work permit to note the positive aspects of this type of hernia repair. Keywords: ventral hernia, laparoscopic hernioplasty, alloplastic
УДК 616.36-008.5-07
Ж.Н. КЫЖЫРОВ, Ю.И. МАЛАХОВА, В.Е. САЮТИН
Казахский Национальный медицинский университет им. С. Д. Асфендиярова, кафедра интернатуры и резидентуры по хирургии № 2.
АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХЕ
В работе анализируется результаты обследования и лечения 75 пациентов с механической желтухой, находившихся в отделении хирургии ГКБ №7 г. Алматы за период с января по декабрь 2013 г. В ходе диагностики всем пациентам проводилось УЗИ, МРТ, КТ, МРХПГ, ЭРХПГ, ЭФГДС, фистулография. Тактика лечения пациентов включала 2 этапа: на первом этапе проводилась декомпрессия желчных протоков, на втором этапе - паллиативное или радикальное хирургическое вмешательство. Внедрены в работу клиники алгоритмы диагностики и хирургического лечения при механической желтухе.
Ключевые слова: механическая желтуха, камни желчных протоков, алгоритм, фистулография, оптимизация.
Актуальность.
По данным научного прогнозирования, заболеваемость органов желчевыводящей системы вырастет в ближайшие 15 лет в мире на 30-50%, что объясняется образом жизни и характером питания, а также наследственными факторами [1, 2]. Среди хирургических заболеваний печени и внепеченочных желчных путей наиболее тяжелыми являются те, которые сопровождаются стойкой непроходимостью магистральных
желчных протоков с последующим развитием механической желтухи [3].
Вопросы диагностики и дифференциальной диагностики причин обтурации желчных путей в настоящее время очень актуальны. Своевременный и обоснованный дооперационный диагноз в значительной степени определяет прогноз заболевания, так как позволяет выбрать оптимальный метод лечения. Хирургические вмешательства у больных с механической желтухой, выполняемые по экстренным показаниям, сопровождаются
