CC BY
61
ОПЫТ РАБОТЫ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ
УДК: 616.45-006-089
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ АДРЕНАЛЭКТОМИЯ У БОЛЬНЫХ С НОВООБРАЗОВАНИЯМИ НАДПОЧЕЧНИКОВ
Т.М. Кочоян, И.Г. Комаров, Р.А. Керимов. К.Э. Подрегульский, А.В. Логачев
ГУ «РОНц им. Н.Н. Блохина РАМН», г. Москва ГОУ ДПО РМАПО, г. Москва
Представлен первый опыт выполнения лапароскопических адреналэктомий у 15 больных с доброкачественными и злокачественными новообразованиями надпочечников. Отмечается более благоприятное течение послеоперационного периода и меньшая травматичность по сравнению с традиционными «открытыми» операциями, конверсия на лапаротомию выполнена в 2 (13,3 %) случаях. Послеоперационные осложнения наблюдались у 2 (13,3 %) больных.
Ключевые слова: опухоли надпочечников, лапароскопические операции.
LAPAROSCOPIC ADRENALECTOMY FOR PATIENTS WITH ADRENAL TUMORS T.M. Kochoyan, I.G. Komarov, R.A. Kerimov, K.E. Podregulsky, A.V. Logachev N.N. Blokhin Cancer Research Center, RAMS, Moscow
The first experience in performing laparoscopic adrenalectomies for 15 patients with benign and malignant adrenal neoplasms has been presented. Compared with conventional adrenalectomies laparoscopic adrenalectomy appears to achieve superior results in terms of recovery, hospital stay and morbidity. Conversion to laparotomy was performed in 2 (13.3%) cases. Postoperative complications were observed in 2 (13.3%) patients.
Key words: adrenal tumors, laparoscopic surgeries
В последние годы развитие эндохирургии характеризовалось широкомасштабным внедрением новых технологий в хирургическую онкологию. Адреналэктомия - относительно недавнее дополнение к возрастающему списку хирургических процедур, которые были успешно выполнены с использованием лапароскопических или минимально инвазивных хирургических методов. Надпочечники идеально подходят для лапароскопического удаления, так как большинство опухолей этой локализации имеют небольшие размеры и неплохо дифференцируются от окружающих тканей. Однако их расположение в забрюшинном пространстве, в непосредственной близости и даже в интимном соприкосновении с жизненно важными органами, долгое время ограничивало возможности эндоскопической хирургии.
Первые сообщения об успешной лапароскопической адреналэктомии (ЛАЭ) были опубликованы в 1992 г., Е. Higashihara et al. [9]
удалили надпочечник у пациента, страдающего первичным альдостеронизмом, и, независимо от них, М. Gagner [5] выполнил операцию у больных с синдромом Кушинга и феохромоцитомой. Операции эти малочисленны, и опыт даже небольшого числа наблюдений представляет несомненный интерес. Наряду с появлением работ, свидетельствующих о преимуществах лапароскопической адреналэктомии, таких как небольшое число интра- и послеоперационных [3, 6-8, 12] осложнений, незначительно выраженный болевой синдром [2], малая травматичность, сокращение сроков пребывания пациента в клинике [10], быстрое восстановление трудоспособности [4], хороший косметический эффект [11], опубликованы статьи, авторы которых весьма скептически относятся к широкому применению этой методики [12]. Вместе с тем описаны такие недостатки ЛАЭ, как длительность и возрастание стоимости вмешательства [1].
лапароскопическая адреналэктомия у больных с новообразованиями надпочечников ------------------------------------------------------------------------------ 67
В течение последних 3 лет в РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН выполнено 15 лапароскопических адреналэктомий по поводу объемных образований надпочечников. Возраст больных колебался от 17 до 70 лет, в среднем - 48,7 года. Мужчин было 11 (73,3 %), женщин - 4 (26,7 %). В зависимости от вида опухолевой патологии больные распределились следующим образом: у 4 больных (26,67 %) - рак коры надпочечников, у 4 (26,67 %) - аденома коры, у 1 пациента (6,67 %) - киста надпочечника, у 1 (6,67 %) -феохромоцитома, у 5 (33,33 %) - метастаз рака в надпочечник, из них у 3 - из первичного рака легкого, 2 - рака почки.
Наличие клинических симптомов было причиной обследования в 5 (33,33 %) случаях. У 4 (26,67 %) пациентов было стойкое повышение АД до 160-170 мм рт. ст., у одной больной были жалобы на боли в пояснице. Бессимптомное течение заболевания было у 10 (66,67 %) пациентов, у 5 (33,33 %) - опухоль надпочечника случайно обнаружена при УЗИ, у 5 (33,33 %) пациентов, которые наблюдались по поводу рака легких и рака почки, при контрольном обследовании обнаружено метастатическое поражение надпочечников.
В плане обследования всем больным проводились УЗИ, КТ и ангиография. Средний размер выявленной опухоли составил 3,4 см (от 2,5 до 5 см). Исследование катехоламинов и 17-кетостероидов мочи проводилось всем пациентам, незначительное повышение адреналина и норадреналина было в 4 (26,67 %) случаях. Сцинтиграфия с 123 метайодбензилгуанидом (MIBG) проводилась 4 (26,67 %) больным, что позволило на дооперационном этапе исключить гормональную активность опухоли надпочечников. Пункция под контролем УЗИ произведена дважды, что в одном случае позволило верифицировать аденому, а в другом - метастатическое поражение надпочечника у больного раком легкого. При комплексном обследовании больных с первичной опухолью надпочечника признаков распространенности опухолевого процесса до операции не обнаружено ни в одном случае, в связи с чем вмешательство произведено с использованием лапароскопического доступа.
Лапароскопическая адреналэктомия выполнена 13 пациентам (8 - правосторонняя,
4 - левосторонняя), у двух больных осуществлен переход на лапаротомию, у одной больной операцию вынуждены были прекратить в связи с интраоперационным нарушением сердечной деятельности. Адреналэктомия выполнялась в положении больного на боку с мобилизацией печеночного изгиба поперечно-ободочной кишки при поражении правого надпочечника, при левосторонней ЛАЭ у трех пациентов доступ к надпочечнику осуществлялся через зону, расположенную латеральней селезенки и селезеночного изгиба толстой кишки (по типу «книжной страницы»), у двух больных - через желудочно-ободочную связку. Во всех случаях надпочечниковая вена выделена, клипирована и пересечена до мобилизации надпочечника. Железа удалялась единым блоком с окружающей клетчаткой. Удаленный надпочечник у всех больных эвакуировали из брюшной полости в латексном контейнере. Необходимость в дренировании брюшной полости возникла у 11 больных. Кровопотеря составила от 50 до 600 мл, в среднем 290 мл, показаний к гемотрансфузии не было. Средняя продолжительность операции: при правосторонней лапароскопической адреналэктомии - 130 мин, при левосторонней - 162 мин. Для сравнения, среднее время операции у M. Gagner [5] составило 138 мин при правосторонней и 102 мин при левосторонней ЛАЭ. Более продолжительное время операции при левосторонней адреналэктомии, по нашим данным, обусловлено освоением методики.
Конверсия была у 2 больных: в одном случае в связи с прорастанием метастатически пораженного надпочечника в ретрокавальное пространство (у больного раком правого легкого). При лапаротомии с техническими трудностями надпочечник выделен и удален, обнаружено поражение парааортальных лимфоузлов, причем такой объем поражения не был обнаружен на дооперационном этапе на УЗИ, КТ и ангиографии, у больного адреналэктомия носила паллиативный характер. Во втором случае лапаротомия выполнена в связи с ранением нижней полой и правой почечной вен при мобилизации. Кровотечение остановлено путем прошивания.
В послеоперационном периоде все больные в течение 1-3 сут получали антибиотики. Применялась ранняя активизация больных, в
течение первых сут им разрешалось вставать и принимать жидкость, на 2-е сут - ходить. Болевой синдром, требующий назначения наркотических анальгетиков, у большинства больных отмечен в течение первых суток, в дальнейшем было достаточно применения ненаркотических анальгетиков. Дренаж из брюшной полости удаляли на 3-и сут. Пареза кишечника не наблюдалось. У всех больных заживление раны первичным натяжением, швы снимали на 6-е сут. Послеоперационные осложнения возникли у 2 (13,33 %) больных (гематома в ложе удаленного надпочечника и послеоперационная правосторонняя нижнедолевая пневмония), осложнения купированы консервативно. Среднее время пребывания в стационаре больных без осложнений составило 6,7 койко-дня.
По итогам опыта лапароскопических адре-налэктомий в РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН очевидно, что в настоящее время еще не разработаны четкие критерии отбора больных для лапароскопической адреналэктомии. Однако малая агрессивность эндохирургических вмешательств, лучшая визуализация анатомических структур, что дает возможность выполнять гемостаз и лимфодиссекцию более тщательно, благоприятное течение послеоперационного периода и хороший косметический эффект делают лапароскопическую адреналэктомию весьма
перспективной для внедрения в современную онкохирургию.
ЛИТЕРАТУРА
1. Duh Q.Y., Siperstein A.E., Clark O.H. et al. Laparoscopic adrenalectomy comparison of the lateral and posterior approaches // Arch. Surg. 1996. Vol. 131, № 8. P. 870-875.
2. Fahlenkamp D., Beer M., Schonberger B. et al. Laparoscopic adrenalectomy // Tech. Urol. 1996. Vol. 2, № 1. P. 48-53.
3. Feliciotti F., Paganini A.M., Guerrieri M. et al. Laparoscopic anterior adrenalectomy for the treatment of adrenal metastases // Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech. 2003. Vol. 13, № 5. P 328-333.
4. Fernandez-Cruz L., Saenz A., Benarroch G. et al. Technical aspects of adrenalectomy via operative laparoscopy // Surg. Endosc. 1994. Vol. 8, № 11. P. 1348-1351.
5. Gagner M., Lacroix A., Bolte E. Laparoscopic adrenalectomy in cushing’s syndrome and pheochromocytoma // J. N. Engl. Med. 1992. Vol. 327, № 14. P. 1033.
6. Gagner M., Lacroix A., Bolte E., Pomp A. Laparoscopic adrenalectomy, the importance of a flank approach in the lateral decubitus position // Surg. Endosc. 1994. Vol. 8, № 2. P. 135-138.
7. GoH. Laparoscopic adrenalectomy// Nippon Hinyokika Gakkai Zasshi. 1993. Vol. 84, № 9. P. 1675-1680.
8. Guazzoni G., Cestari A., Montorsi F. et al. Laparoscopic treatment of adrenal diseases: 10 years // BJU Int. 2004. Vol. 93, № 2. P. 221-227.
9. Higashihara E., Tanaka Y., Horie S. et al. A case report of laparoscopic adrenalectomy // Nippon Hinyokika Gakkai Zasshi. 1992. Vol. 83, № 7. P 1130-1133.
10Marescaux J., Mutter D., Wheeler M.H. Laparoscopic right and left adrenalectomies surgical procedures // Surg. Endosc. 1996. Vol. 10, № 9. P 912-915.
11.Nies C., Bartsch D., Schafer U., Rothmund M. Laparoskopishe adrenalektomie // Dtsch. Med. Wochenschr. 1993. Vol. 118, № 50. P. 1831-1836.
12.van Heerden J.A., Young W.F. et al. Adrenal surgery for hypercortisolism - surgical aspects // Surgery. 1995. Vol. 117, № 4. P. 466-472.
Поступила 18.12.07
