CC BY
108
9. Harvey F. J., Harvey P. M., Horsley M. W. De Quervain's disease: surgical or nonsurgical treatment // J. hand. surg. (Am). -1990. - № 15. - P. 83-87.
10. Hazani R., Engineer N. J., Cooney D., Wilhelmi B. J. Anatomic landmarks for the first dorsal compartment // Eplasty. - 2008. -№ 8. - P. 489.
11. Hoch J., Fritsch H., Lewejohann S. Congenital or acquired disposition of the separate compartment of the extensor pollicis brevis tendon associated with stenosing tendovaginitis (de Quervain's disease)? Macroanatomical and fetal-plastinationhistological studies of the first compartment of the wrist // An. anat. - 2004. Aug. -№ 186 (4). - P. 305-310.
12. Howard N. J. Peritendinitis crepitans // J. bone. joint. surg. br. - 1937. - № 19. - P. 447-459.
13. Jackson W. T., Viegas S. F., Coon T. M., Stimpson K. D., Frogameni A. D., Simpson J. M. Anatomical variations in the first extensor compartment of the wrist. A clinical and anatomical study // J. bone. joint. surg. am. - 1986. Jul. - № 68 (6). - P. 923-926.
14. Kulthanan T., Chareonwat B. Variations in abductor pollicis longus and extensor pollicis brevis tendons in the Quervain syndrome: a surgical and anatomical study // Scand. j. plast. reconstr. surg. hand. surg. - 2007. - № 41. - P. 36.
15. Kushal R., Patel B. A., Kashyap K., Tadisina B. S., Mark H., Gonzalez M. D. MEng/De Quervain's disease // Eplasty. - 2013. -№ 13. - P. 52.
16. Mellor S. J., Ferris B. D. Complications of a simple procedure: de Quervain's disease revisited // Int. j. clin. pract. - 2000. Mar. -№ 54 (2). - P. 76-77.
17. PalmerD. H., Lane-Larsen C. L. Helicopter skiing wrist injuries: A case report of «bugaboo forearm» // Am. j. sports. med. - 1994. -№ 22. - P. 148-149.
18. Patel K. R., Tadisina K. K., Gonzalez M. H. De Quervain's disease // Eplasty. - 2013. - № 13. - P. 52.
19. Phalen G. S. Flynn's Hand Surgery. 4th ed. Baltimore, Md: Williams & Wilkins; 1991. Stenosing tenosynovitis: trigger fingers, trigger thumb, and de Quervain's disease: acute calcification in wrist and hand.
20. Read H. S., Hooper G., Davie R. Histological appearances in post-partum de Quervain's disease // J. hand. surg. (Br). - 2000. Feb. - № 25 (1). - Р. 70-72.
21. Servi J. T. Wrist pain from overuse: detecting and relieving intersection syndrome // Phys. sports. med. - 1997. - № 25. -Р. 41-44.
22. Ta K. T., Eidelman D., Thomson J. G. Patient satisfaction and outcomes of surgery for de Quervain's tenosynovitis // J. hand. surg. (Am). - 1999. Sep. - № 24 (5). - P. 1071-1077.
23. Tosun N., Tuncay I., Akpinar F. Entrapment of the sensory branch of the radial nerve (Wartenberg's syndrome): an unusual cause // Tohoku. j. exp. med. - 2001. Mar. - № 193 (3). - Р. 251-254.
24. TrentanniC., GalliA., MelucciG., StasiG. Ultrasonic diagnosis of De Quervain's stenosing tenosynovitis, diagnosi ecografica della tenosinovite stenosante di De Quervain // Servizio di radiologia, azienda USL Bologna Nord, Distretto di San Giovanni in Persiceto (BO) // Radiol-med-torino. - 1997. Mar. - № 93 (3). - Р. 194-198.
25. Weiss A. P., Akelman E., Tabatabai M. Treatment of de Quervain's disease // J. hand. surg. (Am). - 1994. - № 19. -Р. 595-598.
26. Wetterkamp D., Rieger H., Brug E. Surgical treatment and results of healing of de Quervain stenosing tenovaginitis. Operative behandlung und ausheilungsergebnisse der tendovaginitis stenosans de Quervain // Klinik und poliklinik fur unfall - und handchirurgie, der Westfalischen Wilhelms-Universitat Munster // Chirurg. - 1996. Jul. -№ 67 (7). - Р. 740-743.
27. Wetterkamp D., Rieger H., Brug E. 100 years tendovaginitis stenosans de Quervain - review of the literature and personal results. Hundert jahre tendovaginitis stenosans de Quervain - spiegel der literatur und eigene ergebnisse // Klinik und poliklinik fur unfall - und handchirurgie der Westfallschen Wilhelms-Universitat, Munster // Handchir-mikrochir-plast-chir. - 1997. Jul. - № 29 (4). - Р. 214-217.
28. Wolfe S. W. Tenosynovitis. In: Green D. P., Hotchkiss R. N., Peterson W. C., Wolfe S. W., editors // Green's operative hand surgery. - Philadelphia, PA: Elsevier; 2005.
Поступила 15.10.2013
А. В. ВОЛКОВ, М. А. МАЛЫГИНА, С. С. ЛУДОВ, А. В. ЛЯГУША, В. Н. ЛУЧКИН, Н. В. ЛЕПЕШКИН
ЛАДОННЫЙ И ЛАДОННО-ПАЛЬЦЕВОЙ ФИБРОМАТОЗ НА ФОНЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА И ЕГО ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Кафедра хирургии № 1 ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет», Россия, 350061, г. Краснодар, ул. Седина, 3; тел. 89184439155. E-mail: Volkof1@ya.ru
Было проведено исследование результатов эндоскопических операций по поводу болезни Дюпюитрена у 14 пациентов за период между 2005 и 2012 гг. Болезнь Дюпюитрена у пациентов с сахарным диабетом отличается от ладонного фиброматоза у пациентов без сахарного диабета. Болезненные узелки и рубец луча ладонного апоневроза при болезни Дюпюитрена необходимо удалять. Мы рекомендуем эндоскопическую операцию, позволяющую достичь успешного результата в 79% случаев.
Ключевые слова: эндоскопическая операция, болезнь Дюпюитрена, сахарный диабет.
A. V. VOLKOV, M. A. MALIGNA, V. A. KAPRANCHUK, S. S. LUDOV, A. V. LYAGUSHA, V. N. LUCHKIN, N. V. LEPESHKIN
PALMAR FIBROMATOSIS OF DIABETES MELLITUS AND ITS SURGICAL TREATMENT
Department of surgery № 1 Kuban state medical university, Russia, 350061, Krasnodar, Sedina str., 3; tel. 89184439155. E-mail: Volkof1@ya.ru
A study was conducted of the results of endoscopic surgery for Dupuytren's disease in 14 patients in the period between 2005 and 2012. Dupuytren's disease in patients with diabetes differs from palmar fibromatosis patients without diabetes. Painful nodules and scar ray palmar fascia in Dupuytren's disease should be removed. We recommend endoscopic operation, allowing us to achieve a successful outcome in 79% of cases.
Key words: endoscopic surgery, Dupuytren's disease, diabetes.
Сахарный диабет, операционная травма, курение, употребление алкоголя, травма кисти являются важными факторами в патогенезе развития ладонной фасциальной болезни Дюпюитрена, и эти пациенты наследственно не предрасположены к развитию болезни Дюпюитрена [9]. Согласно M. G. Hart и G. Hooper (2005) [5], связь ладонной фасциальной болезни (болезни Дюпюитрена) с сахарным диабетом хорошо известна, и число больных диабетом с патологическим изменением ладонного апоневроза встречается с частотой от 3% до 32%, в среднем приблизительно у 20%. Это относится одинаково к 1-му и 2-му типам диабета, хотя может встречаться и в более молодом возрасте у больных с 1-м типом диабета [1]. Существует много споров о том, является ли диабет этиологическим фактором в развитии болезни Дюпюитрена не унаследованы ли эти два состояния вместе? Маловероятно, что сахарный диабет имеет важную роль в этиологии болезни Дюпюитрена, поскольку большинство пациентов из тех, у кого есть сахарный диабет, не имеют болезни Дюпюитрена. Болезнь Дюпюитрена имеет вообще более умеренную форму у диабетических пациентов. Скорее, диабет может быть только фактором риска. Возможно, капиллярные изменения при сахарном диабете усиливают местную гипоксию, что может стимулировать развитие болезни Дюпюитрена. Капиллярные изменения, которые характерны для болезни Дюпюитрена, подобны найденным у больных с сахарным диабетом [5]. Ross (1999) отмечает, что длительно протекающий диабет увеличивает риск развития болезни Дюпюитрена до 67% [10]. Болезнь Дюпюитрена, встречающаяся у диабетических пациентов, отличается от течения болезни ладонного апоневроза у недиабетических пациентов. У них более низкая степень развития контрактур пальцев кисти, и меньше случаев требуют оперативного вмешательства [6]. Перерождение ладонной фасции у пациентов, страдающих сахарным диабетом, по нашим наблюдениям, отличается замедленным течением. Для них характерно появление медленно растущих изолированных узлов на ладони или тонкого рубцового тяжа, практически не распространяющегося на пальцы. Медленно растущие под кожей ладонной поверхности изолированные узелки вызывают у этих пациентов даже больше беспокойства, чем рубцовые тяжи. Это было связано с их повышенной онкологической настороженностью и недостатком информации о довольно частой встречаемости болезни Дюпюитрена у больных сахарным диабетом. И в этом мы воспринимали их очень серьезно, так как у двух наших пациентов с болезнью Леддерхозе в результатах биопсии узлов была обнаружена саркома. Хотя D. Brickley-Parsons с соавторами в 1981 г., изучив более 400 образцов пролиферативно измененной ладонной фасции, и не нашел признаков онкологического перерождения ладонной фасции [2], не исключена родственность ладонного и подошвенного фиброматоза, и, возможно, они имеют общую патофизиологию.
Некоторые пациенты, не понимая природы своего заболевания, просили удалить медленно растущие узлы на ладони. Требовалось разъяснение им сущности их страдания и возможных вариантов оперативного лечения. Пациенты, длительно болеющие сахарным диабетом, прекрасно осведомлены о том, что любые оперативные вмешательства на фоне их основного заболевания чреваты высокой вероятностью развития инфекционного процесса в послеоперационной ране. Поэтому и мы, и пациенты подходили к вопросу возможной операции очень осторожно. Показанием к операции при ладонном фиброматозе были прогрессирование процесса с переходом на один или два пальца, затруднения при тяжелой работе, болезненность узлов на ладони при выполнении нетяжелой работы по дому и их рост.
В 90-х годах появился термин - болезнь неДюпюи-трена, и сахарному диабету здесь отведена роль предиктора развития болезни неДюпюитрена. Ладонная фасциальная болезнь может быть спровоцирована нарушением тканевого метаболизма при течении сахарного диабета, но сам патогенез этих двух страданий, возможно, и сходен, но итог в конечном счете один.
С точки зрения G. M. Rayan (1999), есть два различных клинических состояния, ответственных за развитие ладонной фасциальной контрактуры, а именно типичная болезнь Дюпюитрена и атипичная контрактура Дюпюитрена [7]. Эти два типа отличаются по описанию, лечению и прогнозу. Авторы полагают, что группа пациентов с атипичной формой болезни представляет собой отдельный синдром, отличный от типичной болезни Дюпюитрена. Они предложили термин «ладонной фасциальной болезни неДюпюитрена» и рассматривали это состояние как непрогрессирующую ладонно-фасциальную пролиферацию, отличающуюся от болезни Дюпюитрена следующим: пациенты не имеют никакого семейного анамнеза. Заболевание является односторонним, ограниченным одной рукой и без эктопических проявлений. В заболевание вовлекается ладонь, и оно может ограничиваться лучом единственного пальца без вовлечения других. Хотя поражение фасции и имеет место, но контрактура сустава, особенно проксимального межфалангового, не встречается. Другими факторами, играющими роль в патогенезе заболевания, являются травма, предшествующая хирургическая операция и сахарный диабет. Отсутствие у пациента наследственности, двустороннего характера поражения ладонного апоневроза кистей и других типичных симптомов, характерных для болезни Дюпюитрена, при наличии патологических узлов и тяжей на ладони стало носить название болезни неДюпюитрена, или ладонной фасциальной болезни, и представляет собой синдром различных заболеваний и последствий травм [9]. G. M. Rayan с соавторами (2005) отмечал, что эктопические проявления в виде узелков Гарода при ладонной фасциальной болезни неДюпюитре-на отсутствуют и заболевание является односторонним, поражает только ладонь, наиболее часто
располагается по оси четвертого пальца, нет вовлечения в процесс пальца и отсутствует сгибательная деформация проксимального межфалангового сустава. Контрактура пястно-фаланговых суставов наблюдается крайне редко, и в случае её наличия составляет приблизительно 50, часто не прогрессирует или, иногда, частично регрессирует [8]. У одной нашей пациентки с сахарным диабетом мы наблюдали эктопические проявления в виде утолщенных подушечек по тылу средних межфаланговых суставов пальцев кистей (узелки Гарода), и у нее же была ладонно-пальцевая форма, рубец располагался по 4-му лучу, контрактура в пястно-фаланговом суставе достигала 10°.
Обычно болезнь Дюпюитрена более часто встречается у мужчин, но у диабетических пациентов встречаемость патологии ладонного апоневроза одинакова как у мужчин, так и у женщин [2].
Однако, какова бы ни была этиология патологического перерождения ладонного апоневроза, те изменения, которые оно приносит с собой (контрактуры пальцев кисти и снижение трудоспособности), нуждаются в лечении. Пациенты с ладонным фибромато-зом и сопутствующим сахарным диабетом стараются избегать хирургического вмешательства. Впрочем, и хирург старается без лишнего повода не вмешиваться скальпелем в ткани с измененной трофикой на фоне протекающего сахарного диабета. Осложнения после такой открытой операции могут оказаться несоизмеримо хуже, чем тот дискомфорт, который пациент испытывал до операции.
Целью нашей работы были снижение риска инфекционных осложнений у пациентов после иссечения патологически измененного ладонного апоневроза на фоне сахарного диабета, расширение за счет этого показаний к оперативному лечению данной категории пациентов и повышение степени доверия пациентов к результатам оперативного лечения. Положительные результаты, полученные нами от эндоскопической апоневрэктомии при болезни Дюпюитрена в течение нескольких лет, отсутствие нагноений и серьезных осложнений после таких малоинвазивных операций позволили нам решиться на эндоскопическое хирургическое вмешательство. Операции были выполнены с согласия пациентов и по их просьбе, что подтверждено документами в их историях болезни.
Материалы и методы
Мы наблюдали 25 пациентов (15 женщин и 10 мужчин) за период с 2005 по 2012 г. У пяти была двусторонняя контрактура Дюпюитрена, у остальных 20 пациентов - одностороннее вовлечение кистей. У трех пациентов патологическая рубцовая ткань распространялась на палец, вызывая контрактуру в пястно-фалан-говом суставе не более 10°. У остальных 22 пациентов не было распространения патологического рубца на пальцы кистей. У четырех пациентов травма кисти предшествовала развитию патологического процесса на кисти. Патологически измененная ткань располагалась по оси следующих пальцев: четвертый палец - у 12 пациентов, мизинец - у 10 пациентов, четвертый и пятый вместе - у 3 больных. Три пациента имели узлы, не связанные патологическим тяжем. Патологически измененная ткань была на линии безымянного пальца у 18 пациентов и на линии мизинца - у 7 пациентов. Постепенное, небыстрое прогрессирование патологического процесса на ладони отмечено у всех пациентов.
Мы располагаем небольшим опытом хирургического лечения больных сахарным диабетом и болезнью Дюпюитрена с 2005 по 2012 г. В стационаре одного дня было выполнено 14 эндоскопических частичных апоневрэктомий у больных сахарным диабетом. У 12 пациентов был инсулиннезависимый тип сахарного диабета, у 2 - инсулинзависимый. Одна пациентка получала ежедневно до 50 Ед инсулина. Из них было 8 женщин и 7 мужчин. Эндоскопическая апоневрэкто-мия выполнялась по оригинальной методике (патент № 22335520 от 2002 г.). Сущность методики состоит в выполнении эндоскопической апоневрэктомии патологически измененной части ладонного апоневроза. Операция выполняется под жгутом, из двух и более проколов кожи по ладонной поверхности, в проекции измененного луча ладонного апоневроза (рис. 1б). Визуализация операционного пространства под кожей осуществляется путем нагнетания газа. Излишки газа отводятся через толстую иглу на тыле кисти. Методика обладает следующими преимуществами перед открытой ладонной апоневрэктомией: быстрота выполнения операции, минимальная травматичность, отсутствие разрезов на ладони и, соответственно снижение риска воспаления послеоперационной раны, уменьшение срока нахождения пациента в стационаре после операции.
а б
в г
Рис. 1. а - ладонно-пальцевая форма 1-й степени; б - эндоскопическая апоневрэктомия; в - 1-й день после операции; г - неделя после операции
Обсуждение и результаты
Большинство статей показывает почти равное распределение по полу и пораженность доминантной руки [2]. Однако мы в своих наблюдениях отмечали небольшое преобладание женщин. В большинстве случаев возраст выполнения операции составлял от 32 до 55 лет. Для определения результата лечения и наличия рецидива все пациенты были оценены авторами в раннем и позднем послеоперационных периодах (3 и более лет после операции). Были изучены послеоперационные данные, включая наличие или отсутствие рецидива, продолжение болезни и наличие инфекционных осложнений. Удовлетворительным результатом считалось отсутствие рецидива, в то время как появление узлов и тяжей в зоне после операции рассматривалось как неудовлетворительный результат. Поскольку количество исследуемых пациентов недостаточно велико, мы не
Результаты эндоскопической апоневрэктомии
Результат Количество, n(%)
Удовлетворительный 11 (79)
Неудовлетворительный 3 (21)
Общее количество 14
можем делать выводов о влиянии зависимости от инсулина на результаты оперативного лечения.
Пациенты обязательно осматривались в больнице эндокринологом до операции. Сахар крови определялся у пациентов до и после оперативного вмешательства, при этом значительных колебаний сахара крови выявлено не было. Сахара, кетоновых тел в моче ни до, ни после операции не было выявлено. Дозы инсулина у двоих пациентов с инсулин-зависимым сахарным диабетом после операции не изменялись.
Послеоперационные раны зажили у всех пациентов первично, без признаков воспаления или нагноения. У 3 больных (мужчина и две женщины) наступил рецидив болезни Дюпюитрена в зоне операции через год после хирургического вмешательства (таблица). У двух пациентов началась пролиферация луча ладонного апоневроза вне зоны операции (продолжение ладонной пролиферации, не связанной с операцией).
Примерно на 10-12-е сутки после операции у трех пациентов были отмечены ухудшение показателей сгибания пальцев оперированной кисти в пястно-фаланговых и межфаланговых суставах, плотный умеренный отек всей кисти. У двух пациентов из них отек кисти был в виде мозаики красных и белых участков. В зоне операции образовывался достаточно быстро глубокий и широкий рубец по ходу послеоперационного эндоскопического канала. Отсутствие местной термоасимметрии, покраснения, характерного для инфекции. Похожее состояние описывала К. Fournier с соавт. в 2008 г. - так называемая Ааге-реакция [4].
С их точки зрения, данный феномен также не объясняется наличием инфекционного процесса после операции и может встречаться в 5-25% случаев после открытой операции по поводу открытой апоневрэктомии. Изучение отдаленных результатов после операции с болезнью Дюпюитрена показало, что женщины в два раза чаще, чем мужчины, могут иметь послеоперационную Ааге-реакцию с резким ухудшением показателей сгибания пальцев кисти. Почему Ааге-реакция развивается - не известно [11].
Таким образом, ретроспективно оценивая результаты лечения, мы отмечаем отсутствие инфекционного процесса после эндоскопической операции и положительный результат в 79% случаев. Результаты эндоскопической операции являются удовлетворительными и по конечному исходу сопоставимы с результатами операций, выполняемых открыто, но обладают меньшей вероятностью развития инфек-
ционного процесса на кисти после операции. За счет снижения риска нагноения повышаются интерес и доверие пациентов к такому виду операций, и можно расширять показания к оперативному вмешательству у пациентов с ладонным фиброматозом, протекающим на фоне сахарного диабета. Это позволяет нам рекомендовать данный вид оперативного вмешательства как вариант выбора для хирурга при прогресси-ровании ладонного фиброматоза на фоне сахарного диабета. Развитие flare-реакции после оперативного лечения является ожидаемым явлением как после открытой апоневрэктомии, так и после эндоскопической апоневрэктомии и требует дальнейшего изучения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Arkkila P. E., Kantola I. M., Viikari J. S. Dupuytren's disease: association with chronic diabetic com plications // J. rheumatol. -1997. - Vol. 24. № 1. - Р. 53-59.
2. Arkkila P. E., Kantola I. M, Viikari J. S, et al. Dupuytren's disease in type 1 diabetic patients: a five-year prospective study // Clin. exp. rheumatol. - 1996. - № 14. - Р. 59-65.
3. Brickley-Parsons D., Glimcher M. J., Smith R. J., Albin R., Adams J. P. Biochemical changes in the collagen of the palmar fascia in patients with Dupuytren's disease // J. bone. joint. surg. am. - 1981. Jun. - № 63 (5). - Р. 787-797.
4. FournierK., PapanasN., Compson J. P., MaltezosE. A diabetic patient presenting with stiff hand following fasciectomy for Dupuytren's contracture: A case report // Cases. j. - 2008. Oct 27. - № 1 (1). -Р. 277. doi: 10. 1186/1757-1626-1-277.
5. Hart M. G., Hooper G. Clinical associations of Dupuytren's disease // Postgrad. med. j. - 2005. Jul. - № 81 (957). -Р. 425-458.
6. Noble J., Heathcote J. G., Cohen H. Diabetes mellitus in the aetiology of Dupuytren's disease // J. bone. joint. surg. - 1984. -№ 66. - Р. 322-325.
7. Rayan G. M. Clinical presentation and types of Dupuytren's disease // Hand. clin. - 1999. Feb. - № 15 (1). - Р. 87-96.
8. Rayan G. M., Moore J. Clinical associations of Dupuytren's disease // Postgrad. med. j. - 2005. - № 81. - Р. 425-428.
9. Rayan G. M., Moore J. Non-Dupuytren's disease of the palmar fascia // J. hand. surg. (Br). - 2005. Dec. - № 30 (6). - Р. 551-556. Epub 2005 Oct 3.
10. Ross D. C. Epidemiology of Dupuytren's disease // Hand. clin. - 1999. Feb. - № 15 (1). - Р. 53-62.
11. Zemel N. P., Balcomb T. V, Stark H. H., Ashworth C. R., Rickard T. A., Anderson D. R., Hull D. B. Dupuytren's disease in women: evaluation of long-term results after operation // J. hand. surg. am. - 1987. Nov. - № 12 (6). - Р. 1012-1016.
Поступила 16.10.2013
