CC BY
56
УДК 618.2: 618.14-002
И.С. ЛИПАТОВ, Н.В. МАРТЫНОВА, Ю.В. ТЕЗИКОВ
Самарский государственный медицинский университет МЗ РФ, 443099, г. Самара, ул. Чапаевская, д. 89
Лабораторные предикторы ранних репродуктивных потерь и поздних осложнений гестации у женщин с генитальным эндометриозом
Липатов Игорь Станиславович — доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии №1, тел. +7-927-262-92-70, e-mail: i.lipatoff2012@yandex.ru
Мартынова Надежда Владимировна — ординатор кафедры акушерства и гинекологии № 1, тел. +7-937-065-4553, e-mail: nadya-martynova@yandex.ru
Тезиков Юрий Владимирович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии № 1, тел. +7-927-685-44-85, e-mail: yra.75@inbox.ru
В статье представлены данные о проведении комплексного обследования 204 беременных женщин, ранее наблюдавшихся по поводу генитального эндометриоза и длительно получавших гормональное лечение в догестационном периоде. Контрольную группу составили 50 здоровых беременных женщин. Проведено определение в крови женщин содержания маркеров воспалительной реакции, противовоспалительных цитокинов, функциональной активности эндометрия, сосудисто-эндотелиальных и гемостазиологических нарушений, количество СД95+ и ФНОа. Проведенное исследование позволило на ранних сроках беременности у женщин с генитальным эндометриозом выделить основные лабораторные маркеры ранних репродуктивных потерь и поздних осложнений гестации. Операционные характеристики маркеров синдрома эмбриоплацентарной дисфункции в отношении ранних репродуктивных потерь свидетельствуют об их высокой прогностической значимости. Выделенная на ранних сроках гестации эмбри-оплацентарная дисфункция предопределяет осложненное течение поздних сроков: в 79,2 % и 100 % при наружном и внутреннем эндометриозе соответственно. Полученные данные обосновывают необходимость разработки программы превентивных мероприятий, включающих периконцепционное ведение и профилактику ранних и поздних гестационных и перинатальных осложнений у женщин с генитальным эндометриозом.
Ключевые слова: эндометриоз, ранние сроки беременности, гипергликемия, эндотелиально-гемостазиологиче-ская дисфункция, системный воспалительный ответ, функциональная недостаточность эндометрия.
I.S. LIPATOV, N.V. MARTYNOVA, Yu.V. TEZIKOV
Samara State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation, 89 Chapayevskaya Str., Samara, Russian Federation, 443099
Laboratory predicators of early reproductive losses and complications of gestation in women with genital endometriosis
Lipatov I.S. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology № 1, tel. +7-927-262-92-70, e-mail: i.lipatoff2012@yandex.ru
Martynova N.V. — resident doctor of the Department of Obstetrics and Gynecology № 1, tel. +7-937-065-45-53, e-mail: nadya-martynova@yandex.ru
Tezikov Yu.V. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Obstetrics and Gynecology № 1, tel. +7-927-685-44-85, e-mail: yra.75@inbox.ru
The article presents data on a comprehensive survey of 204 pregnant women who were previously treated for genital endometriosis and who received long-term hormonal treatment in the pre-gestational period. The control group consisted of 50 healthy pregnant women. We analyzed the level of inflammatory markers, ant-inflammatory cytokines in blood, of functional activity of endometrium, vascular-endothelial and hemostasis disorders, the amount of Cfí95+ u 0HOo. The study made it possible to identify, in early pregnancy in women with genital endometriosis, the main laboratory markers of early reproductive losses and late complications of gestation. The operational characteristics of the markers of the embryo-placenta dysfunction syndrome with respect to early reproductive losses indicate their high prognostic significance. The embryoplacental dysfunction detected at the early stages of gestation predetermines the complicated course of late terms: in 79.2 % and 100 % with external and internal endometriosis, respectively. The obtained data justify the need to develop a program of preventive measures, including periconceptional management and prevention of early and late gestational and perinatal complications in women with genital endometriosis.
Key words: endometriosis, early terms of pregnancy, hyperglycemia, endothelial-hemostasis dysfunction, systemic inflammatory response, functional endometrial failure.
Согласно современным представлениям, эн-дометриоз - это гормонально зависимое, доброкачественное заболевание, характеризующееся разрастанием вне полости матки ткани, имеющей морфологическое сходство со слизистой оболочкой тела матки. В патогенезе наружного генитального эндометриоза (ГЭ) активную роль играют про- и противовоспалительные цитокины, К-1, Т^а,К-6, К-4, которые в различных условиях могут оказывать опосредованное проангиогенное и антианги-огенное действия. При ГЭ в перитонеальной жидкости и эндометриоидных имплантах содержание интерлейкинов выше, что свидетельствует о непосредственном их участии в развитии данной патологии [1, 2, 3]. Циклическая альтерация в очагах эндометриоза, местные / системные гормональные, метаболические и иммунные изменения, дисбаланс факторов роста, про- и антиапоптотических процессов [4, 5], нарушение функции печени при ГЭ способствуют формированию системного воспаления, догестационной эндотелиальной дисфункции, активации системы гемостаза, изменению рецеп-торного статуса эндометрия, формированию структурно-функциональных нарушений в эмбрио(фето) плацентарном комплексе, осложненному течению ранних сроков беременности [5, 6, 7].
Современные достижения в изучении молекулярных процессов, происходящих в критические периоды развития беременности у женщин с ГЭ, свидетельствуют, что отдельные показатели, вовлеченные в патогенез гестационных осложнений и неблагоприятных исходов беременности, могут служить потенциальными предикторами патологических состояний и осложненного течения гестации [8, 9].
Таким образом, актуальным направлением остается поиск ранних прогностических критериев развития патологических состояний при беременности у женщин с ГЭ, позволяющих своевременно формировать группу высокого риска репродуктивных потерь. Именно ранние сроки гестации предопределяют гестационные и перинатальные исходы.
Цель исследования: оценить прогностическую значимость маркеров эндотелиально-гемостазиоло-гической дисфункции, системного воспалительного ответа, функциональной недостаточности эндометрия и метаболических показателей в ранние сроки беременности у женщин с генитальным эндометри-озом в отношении ранних репродуктивных потерь и осложненного течения гестации.
Материал и методы
Проведен анализ результатов клинического и лабораторного обследования 204 беременных с ГЭ, которые были разделены на две группы: I группу составили 112 женщин с наружным Гэ, II группу — 92 женщины с внутренним ГЭ; III (контрольную) группу составили 50 здоровых женщин с нормально протекающей беременностью, которая закончилась физиологическими срочными родами через естественные родовые пути с благоприятным перинатальным исходом. Средний возраст обследованных женщин составил 27,3±2,2 года, статистических отличий по возрасту в сравниваемых группах не выявлено (р>0,05). Индекс массы тела в указанных группах статистически не отличался и составил менее 25.
Первичное и вторичное бесплодие имело место у 25 % (51/204) и 75 % (153/204) женщин соответственно. Несмотря на наличие отклонений в секреции гормонов, у большинства пациенток с ГЭ сохранялся двухфазный менструальный цикл, преимущественно с неполноценной лютеиновой фазой цикла. У 75 % (84/112) женщин I группы до наступления беременности проводилось лечение эндометриоза, включающее на первом этапе орга-носохраняющую эндоскопическую операцию (вылущивание эндометриоидных кист яичников с коагуляцией ложа, коагуляция очагов эндометриоза, рассечение спаек), на втором этапе — гормональное лечение. У всех женщин II группы лечение эндоме-триоза проводилось с применением гормональных (антигонадотропины, агонисты гонадолиберина, диеногест), метаболических, иммуномодулирую-щих, антиоксидантных средств. Беременность наступила через 3-10 месяцев после отмены гормональных препаратов.
Всем беременным на сроке 7-12 недель геста-ции проведено определение в крови содержания маркеров воспалительной реакции - ИЛ1Р, ИЛ6, ФНОа, ИФНY, С-реактивного белка (СРБ), противовоспалительных цитокинов — ИЛ4 и ИЛ10; маркеров функциональной активности эндометрия — альфа-2-микроглобулина фертильности (АМГФ, гликоделин), лептина (синтезируется адипозоцита-ми, плацентой, желудком, мышцами и влияет на секреторную трансформацию эндометрия, функциональное состояние плодовой и материнской частей плаценты, энергетический баланс репродуктивной системы); маркеров сосудисто-эндотелиальных и гемостазиологических нарушений — фактора роста плаценты (ФРП), лимфоцитов с фенотипом CD95+
(лимфоциты CD95+), общего 1дЕ (маркер эндотели-альной дисфункции, фактор регуляции сосудисто-эндотелиальной проницаемости, универсальный эффектор иммунного ответа), фибронектина (ФН), Д-димера, растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК). Показатели лимфоцитов СД95+ и ФНОа рассматривались нами также в качестве маркеров апоптоза (FasR (CD 95) — рецептор инициации апоптоза системы FasR-FasL; ФНОа — «лиганд смерти» систем ФНОR1-ФНОа и FasR-FasL). Онко-маркер СА 125, повышение которого характерно для эндометриоза, определялся в сыворотке крови методом ИФА с применением набора реагентов «СА 125-ИФА» (ООО «Хема-Медика, Москва»). Определялись биохимические показатели крови (глюкоза, общий холестерин, триглицериды (ТГ), Хс ЛПВП, ТГ/ХС ЛПВП). Обследование у беременных с ГЭ на ранних сроках проводилось в связи с высоким риском реализации эмбриоплацентарной недостаточности (ранних репродуктивных потерь) - неразвивающейся беременности и состоявшегося аборта. Уровни ИЛ1Р, ИЛ6, ФНОа, ИФНY, ИЛ4, ИЛ10, СРБ, лептина, общего 1дЕ, ФРП, АМГФ в сыворотке крови, плазменную концентрацию ФН определяли ме-
тодом ИФА с применением наборов реагентов (ООО «Протеиновый контур» (РФ); «Вектор-Бест» (РФ); DSL (USA); «Диатех-Э» (РФ); «P&Dsystems» (Великобритания); «Pharmaciadiagnostika»; «АМГФ-Фер-титест» (РФ); ИФА-ФН (ЗАО «НВО-Иммунотех», РФ); для иммунофенотипирования Л CD95+ использовали моноклональные антитела НПФ «МедБиоСпектр» (РФ). Уровень Д-димера определяли методом ELISA (ЗАО «Биохиммак», Германия); РФМК — с применением РФМК-теста (ООО «Технология-Стандарт», РФ). Биохимические исследования проводились на биохимическом анализаторе StatFax 4500+ (USA).
Обработка числовых результатов исследования проведена с использованием персонального компьютера и программного обеспечения Microsoft Excel ХРи Statistica 10.0 for Windows. Результаты подвергали статистической обработке с использованием параметрических (средняя арифметическая величина (М), среднее квадратическое отклонение (ö), критерий Фишера-Стьюдента (t)) и непараметрических (медиана (Ме) и межквартильный интервал (LQ — нижний (25-й) квартиль, HQ — верхний (75-й) квартиль), U-критерий Манна-Уитни, коэффициент ранговой корреляции Спирмена (k)) кри-
Таблица 1.
Результаты лабораторного обследования беременных на 7-12-й неделях гестации (Me, [LQ-HQ])
Группы сравнения Маркеры I группа (n=112) II группа (n=92) III контрольная группа (n=50)
ФРП (пкг/мл) 83* [78-89] 74* [67-82] 109 [98-118]
Лимфоцить^95+ (%) 41* [36-47] 43* [38-49] 29 [24-34]
Общ 1дЕ(пкг/мл) 295* [272-316] 311* [288-334] 218 [192-237]
ФН (мкг/мл) 397*,** [376-419] 442* [423-466] 328 [296-349]
РФМК (мг/%) 1,6* [1,4-1,9] 1,8* [1,6-2,1] 1,1 [0,8-1,3]
Д-димер (мкг/мл) 0,8* [0,6-1,1] 0,9* [0,6-1,3] 0,3 [0,1-0,5]
ИЛ1Р (пкг/мл) 383*,** [352-401] 492* [364-439] 319 [293-345]
ИЛ6 (пкг/мл) 22 *,** [16-27] 34 * [28-41] 9 [5-12]
ФНОа (пкг/мл) 87 *,** [69-103] 129* [112-143] 29 [21-37]
ИФНY (пкг/мл) 21 *,** [17-26] 33 * [25-40] 10 [6-15]
ИЛ4 (пкг/мл) 45 *,** [38-51] 42 * [34-49] 59 [53-68]
ИЛ10 (пкг/мл) 15 *,** [12-18] 12 * [8-15] 23[19-28]
СРБ (мкг/мл) 89*,** [81-97] 102 * [93-113] 65 [59-74]
АМГФ (нг/мл) 603 *,** [565-648] 512* [471-554] 938 [825-1051]
Лептин (нг/мл) 17*,** [14-22] 23* [18-29] 9 [7-11]
СА 125 (Ед/мл) 83*[69-101] 89*[73-106] 32 [21-43]
Общий ХС, ммоль/л 6,4*,** [5,7-7,1] 5,6* [5,2-5,9] 5,3 [5,0-5,7]
ТГ, ммоль/л 1,89* [1,75-2,35] 1,76 [1,55-2,1] 1,7 [1,5-2,2]
ХС ЛПВП, ммоль/л 0,96* [0,9-1,1] 1,25 [1,2-1,32] 1,3 [1,24-1.35]
ТГ/ХС ЛПВП 1,8* [1,6-2,2] 1.4 [1,2-1,8] 1,3 [1,1-1,6]
Глюкоза венозной плазмы, ммоль/л 5,05* [4,93-5,17] 4.89* [4,77-5,01] 4,1 [4,02-4,18]
* — различия статически значимы по сравнению с III группой (p<0,05); ** — различия статистически значимы по сравнению со II группой (p<0,05)
АКУШЕРСТВО. ГИНЕКОЛОГИ
териев. Уровень значимости между сравниваемыми величинами считался достоверным при р<0,05. Прогностическая значимость рассчитывалась в соответствии с рекомендациями Г.П. Котельникова и А.С. Шпигеля [10].
Полученные результаты и их обсуждение
Анализ результатов лабораторного обследования выявил схожую тенденцию изменений изученных маркеров в I и II группах сравнения (табл. 1). Однако при внутреннем ГЭ отклонения имеют более выраженный характер. Анализ уровней провоспа-лительных цитокинов, СРБ показал достоверную разницу (р<0,05) в их содержании при наружном и внутреннем ГЭ: во II группе средние значения ИЛ1Р, ИЛ6, ФНОа, ИФНY, СРБ увеличены по сравнению с I группой в 1,3 раза, 1,5 раза, 1,5 раза, 1,6 раза и 1,2 раза соответственно. Относительно группы контроля данные лабораторные показатели были увеличены в I группе в 1,2 раза, 2,4 раза, 3 раза, 2,1 раза, 1,4 раза; во II группе в 1,5 раза, 3,8 раза, 4,4 раза, 3,3 раза, 1,6 раза соответственно.
Выявленные изменения маркеров провоспали-тельного статуса свидетельствуют в пользу активации первичного иммунного ответа в ранние сроки физиологической беременности в виде неспецифической воспалительной реакции на альтерацию децидуальной оболочки в процессе имплантации плодного яйца, инвазию цитотрофобласта, повреждение спиральных артерий с формированием ге-мохориального типа плацентации, что расценивается нами в качестве «нормы беременности». При этом изменения, характерные для ГЭ, укладываются в синдром системного воспалительного ответа (ССВО), выявленный у 22,3 % (25/112) женщин с наружным ГЭ, у 30,4 % (28/92) женщин с внутренним ГЭ и у 100 % (44/44) беременных с ранними репродуктивными потерями на фоне ГЭ — несостоявшимся и состоявшимся абортами [9]. У 62,7 % (128/204) беременных I, II клинических групп данные отклонения гомеостаза сдерживаются от реализации системного воспалительного ответа повышением уровня противовоспалительных цито-кинов и перестройкой иммунного ответа матери в сторону Т1п2-доминирования [4, 6, 11]. Проведенный анализ содержания противовоспалительных цитокинов показал их статистически значимую разницу с контролем (р<0,05): отмечено более низкое содержание ИЛ4 и ИЛ10 в I группе — в 1,3 раза, в 1,5 раза и во II группе в 1,5 раз, в 1,9 раза соответственно.
Количественное значение регулятора васкуло- и ангиогенеза — ФРП у беременных с внутренним и наружным ГЭ статистически не отличалось. Если в I и II группах значение ФРП было значимо ниже в 1,3 раза и 1,5 раза относительно контроля, то во II группе лишь в 1,1 раза ниже по сравнению с беременными I группы (р=0,06). Это можно объяснить наличием изменений сосудистого эндотелия при ГЭ в обеих группах как до беременности, вследствие хронического воспаления, ангиогенеза в очагах эндометриоза, гормонального лечения, так и их усилением вследствие действия гестаци-онных факторов «физиологического повреждения» (имплантация, гемохориальный тип плацентации, умеренная гипоксия), отсутствия местных условий для формирования полноценного маточно-плацен-тарного кровотока (нарушение децидуализации, альтерация децидуальной и хориальной оболочек, нарушение васкулогенеза), нарушения регулиру-
ющего действия гормональных и иммунных факторов (изменение рецепторного статуса эндометрия, антигенов материнской и плодовой оболочек, появление цитотоксических аутоантител) [6, 12, 13].
Достоверное повышение общего ^Е (в 1,4 раза при внутреннем ГЭ и в 1,35 раза при наружном ГЭ), по сравнению с физиологической гестацией, подтверждает общую тенденцию нарастания альтерации сосудистого эндотелия у беременных с ГЭ, в том числе вследствие поликлональной В-клеточной активации с повышенной выработкой иммуноглобулинов класса реагинов (!дЕ), иммунопатологического действия комплексов ^Е-АГ с локализацией в сосудистой стенке эмбрио(фето) плацентарного комплекса [11, 14].
Оценка индуцированного трофобластом и деци-дуальной оболочкой апоптоза иммуноцитов показала увеличение лимфоцитов с фенотипом СD95+ в 1,6 раз у беременных с внутренним и в 1,4 раз с наружным ГЭ по сравнению с физиологической беременностью (р1-3=0,02, р2-3=0,01). Более значительную индукцию готовности к апоптозу иммуно-компетентных клеток при внутреннем ГЭ, по сравнению с наружными формами, можно объяснить более выраженной степенью повреждения трофо-бласта, что компенсируется более выраженными защитными свойствами, в частности способностью индуцировать апоптоз активированных лимфоцитов с целью их селекции; при наружном ГЭ защитные механизмы цито- и синцитиотрофобласта ранней плаценты по индукции апоптоза иммуноцитов сохранны и нарастают только в клинических ситуациях, сопровождающихся ранними репродуктивными потерями.
У беременных II группы отмечено выраженное (р<0,05) повышение содержания ФН, РФМК, Д-димера, что, наряду с другими нарушениями го-меостаза, объясняет статистически значимое повышение в данной группе частоты угрозы прерывания беременности с ретрохориальной гематомой, несостоявшегося аборта. Согласно полученным данным, выявленные закономерности при внутреннем и наружном ГЭ по маркерам сосудисто-эндотелиальных и гемостазиологических нарушений, укладываются в синдром эндотелиально-гемостазиологической дисфункции (СЭГД), характерный в 100 % наблюдений при ГЭ.
У беременных групп сравнения выявлено более значительное снижение АМГФ при внутреннем ГЭ по сравнению с наружными формами заболевания (р=0,019) — на 45 % и 36 % соответственно (от уровня гликоделина при физиологической бере-менности-938 нг/мл). Схожие изменения выявлены в I триместре гестации у женщин с ГЭ по содержанию лептина. Концентрация пептидного гормона в I, II группах по сравнению с физиологической ге-стацией имеет статистические отличия (р1-3=0,035, р =0,028): повышение лептина при наружном гЭ отмечено в 1,9 раза, при внутреннем ГЭ — в 2,6 раза. Изменение содержания лептина при ГЭ, на наш взгляд, связано с усилением компенсаторно-приспособительных реакций, мобилизацией энергетического баланса, стимуляцией роста ворсин хориона и ангиогенеза ранней плаценты, про-тективным действием на децидуальную оболочку. Резкое снижение лептина зафиксировано при неразвивающейся беременности, что свидетельствует о декомпенсации в эмбрио(фето)плацентарной системе. Данные изменения характеризуют синдром функциональной недостаточности эндометрия
(ФНЭ), выявленный в разной степени у всех женщин с ГЭ.
Уровень глюкозы венозной плазмы у женщин с наружным ГЭ оказался выше (5,05 ммоль/л), чем у беременных женщин с внутренним ГЭ (4,89 ммоль/л). При этом в обеих группах беременных с ГЭ уровень глюкозы статистически значимо выше (р<0,05) группы контроля (4,1 ммоль/л). Корреляционный анализ между уровнем глюкозы и маркерами эндотелиально-гемостазиологической дисфункции показал наличие сильной и средней силы связи (к от 0,75 до 0,92, при р<0,05), что доказывает значимую патогенетическую роль повышения уровня глюкозы в нарушении трофоадаптивного состояния сосудистого эндотелия и связанных с ним гемостазиологических факторов. Данный ведущий метаболический фактор вносит определенный вклад в нарушение функционального состояния эндотелия сосудов на ранних сроках беременности при ГЭ, характеризующееся сдвигом соотношения вазоконстрикторов и вазодилататоров и преобладанием сосудосуживающего эффекта. Выраженность гликемии свидетельствует о вовлечении в патогенез прерывания беременности в ранние сроки эндотелиальной дисфункции, сопряженной с изменением углеводного обмена [8, 13].
Анализ динамики липидного профиля (общий ХС, ТГ, ХС ЛПВП, показатель ТГ/ХС ЛПВП) показал однонаправленность изменений у женщин с внутренним и наружным ГЭ, относительно группы с физиологическим течением гестации. Если при неосложненном течении беременности атероген-ная направленность метаболизма является «нормой беременности», эволюционно сформированной и направленной на энергетическое обеспечение развития фетоплацентарного комплекса, то при определенных условиях (формирование синдрома патологической беременности) [13, 15] может служить повреждающим фактором: увеличение при ГЭ общего ХС на 20 %, ТГ на 45 %, снижение ХС ЛПВП на 20 %, рост показателя ТГ/ХС ЛПВП в 1,8 раза, сильная положительная ассоциативная связь данных показателей с маркерами эндотелиально-гемостазиологической дисфункции, ССВО, апопто-за и энергообмена (к от 0,82 до 0,96, при р<0,05)
доказывают роль нарушенного липидного обмена в патогенезе неблагоприятных гестационных и перинатальных исходов, ассоциированных с эндометри-оидной болезнью [12, 13].
Количественная объективизация онкомаркера репродуктивной системы СА 125, достоверно превышающего референсные значения у 90 % больных ГЭ, показала его превышение в I триместре при внутреннем ГЭ в 2,8 раза, при наружном ГЭ — в 2,6 раза, по сравнению с физиологической ге-стацией (32Ед/мл). Данное повышение в пределах 69-106Е,д/мл (LQ-нQ) не характерно для онкопро-цесса, но подтверждает нарушения течения ранних сроков гестации, обусловленные изменениями репродуктивной системы при ГЭ [5].
Следовательно, характер изменений гомеостаза при ГЭ свидетельствует о наличии механизмов повреждения плодного яйца на ранних сроках геста-ции. Лабораторный мониторинг синдромов ССВО, СЭГД и ФНЭ позволяет рассматривать их в качестве индикаторов клинико-патогенетических вариантов эмбриоплацентарной дисфункции/недостаточности, отражающей распад функциональной системы «мать-ранняя плацента-эмбрион(плод)», резкое нарушение васкуло- и ангиогенеза, дисметаболиче-ские, дисгормональные процессы, энергетический дисбаланс в репродуктивной системе [4, 16]. Выявленные лабораторные изменения фиксировались за 4-5 недель до реализации ранних репродуктивных потерь. Патологический характер течения ранних сроков беременности объясняет высокую частоту невынашивания беременности, раннего токсикоза среднетяжелой степени при ГЭ. Следует отметить статистически значимое повышение частоты несостоявшегося аборта и угрозы прерывания беременности с ретрохориальной гематомой у беременных с внутренним эндометриозом и высокую частоту ранних репродуктивных потерь в обеих группах сравнения (18,8 % и 25,0 % соответственно I и II группам) (табл. 2).
Выявленные клинико-патогенетические изменения в I триместре беременности при ГЭ убедительно объясняют высокую частоту гестационных и перинатальных осложнений в поздние сроки гестации (79,2 % и 100 % осложненного течения
Таблица 2.
Осложнения беременности ранних сроков у женщин с наружным и внутренним генитальным эндометриозом (% (абс. число))
Патология I группа (п=112) II группа (п=92) Всего I и II группы (п=204)
Ранний токсикоз средне-тяжелой степени 19,6 (22) 32,6* (30) 25,4(52)
Несостоявшийся аборт 9,8 (11) 18,4* (17) 14,1 (28)
Состоявшийся аборт 8, 9 (10) 6,5 (6) 7,7 (16)
Угроза прерывания беременности 41,1 (46) 43,4 (40) 42,2 (86)
Угроза с ретрохо-риальной гематомой 13,3 (15) 26,1* (24) 19,7 (39)
Всего угрозы преры-вания беременности 54,4 (61) 69,5* (64) 61, 9(125)
Всего ранних репро-дуктив-ных потерь 18,8 (21) 25,0* (23) 21,6 (44)
* различия статистически значимы по сравнению с I группой (p<0,05).
ШкушЕРСтваги
гслоги
беременности в I и II группах соответственно: отмечено увеличение реализации ПН, ЗРП, хронической гипоксии плода, преэклампсии, отслойки плаценты, преждевременных родов). Количественный анализ показал, что на 1-ю беременную I и II групп приходится соответственно 2,8 и 2,2 геста-ционных осложнений. Расчет операционных характеристик доказательной медицины для оценки прогностических возможностей маркеров синдрома эмбриоплацентарной дисфункции (СЭДГ, сСВо, ФНЭ) в I триместре гестации в отношении ранних репродуктивных потерь показал: чувствительность 86,2 %, специфичность 81,3 %, предсказательная вероятность положительного результата 91,6 %, предсказательная вероятность отрицательного результата 78,5 %, диагностическая точность метода 83,4 %, что свидетельствует об их высокой прогностической значимости.
Заключение
Таким образом, комплексный подход к изучению гестационных регуляторных процессов в I триместре беременности у женщин с ГЭ позволил выявить наиболее значимые механизмы, вовлеченные в патогенез ранних репродуктивных потерь и осложнений гестации. Резервы снижения частоты прерывания беременности в I триместре связаны с ранним выявлением универсальных факторов, сигнализирующих о неблагополучии в системе «мать-плацента-плод», что предоставляет ценную дополнительную информацию для клинических суждений. Так, своевременное выявление маркеров СЭГД, ССВО, ФНЭ, характерных для реализации клинической патологии ранних и поздних сроков беременности, несомненно, оптимизирует ведение беременных группы высокого риска. Уровень гликемии плазмы крови можно считать информативным индикатором нарушения материнско-фетальных взаимодействий в ранние сроки гестации, так как вносит непосредственный вклад в формирование/прогрессирование ангиопатии, что подтверждается значимыми корреляционными связями между содержанием глюкозы и маркерами эндотелиально-гемостазиологической дисфункции. Перспективы повышения эффективности результативности прогнозирования прерывания беременности в ранние сроки, не связанного с хромосомными нарушениями и врожденными пороками развития плода, определяются использованием сочетаний наиболее информативных маркеров дестабилизации гомеостаза для разработки комплексной программы превентивных мероприятий, включающей догестационную подготовку, ведение ранних сроков беременности, профилактику поздних гестационных и перинатальных осложнений.
ЛИТЕРАТУРА
1. Слесарева К.В. К вопросу о патогенезе наружного гениталь-ного эндометриоза / К.В. Слесарева, Н.В. Ермолова, В.А. Линде и др. // Журнал фундаментальной медицины и биологии. — 2013. - №1. — С. 18-22.
2. Zenclussen A.C. Adaptive immune responses during pregnancy / A.C. Zenclussen // American Journal of Reproductive Immunology. — 2013. — Vol. 69. — № 4. — Р. 291-303.
3. Sourial S. Theories on the pathogenesis of endometriosis / S. Sourial, N. Tempest, D.K. Hapangama // International Journal of Reproductive Medicine.vol. 2014, Article ID 179515, 9 pages, 2014. doi:10.1155/2014/179515.
4. Боровкова Л.В. Репродуктивная функция у больных с гени-тальным эндометриозом: автореф. дис. д-ра мед. наук / Л.В. Боровкова. — М., 2004. — С. 53-59.
5. Калинкина О.Б. Эффективность терапии пациенток с эндо-метриоидными кистами яичников / О.Б. Калинкина, Ю.В. Тези-ков, Т.А. Тезикова и др. // Аспирантский вестник Поволжья. — 2016. — № 1-2. — С. 21-26.
6. Агаркова И.А. Оценка медико-социального и клинического статуса женщин при угрозе прерывания беременности и несостоявшемся аборте / И.А. Агаркова, И.С. Липатов, Ю.В. Тезиков // Новые Санкт-Петербургские Врачебные Ведомости. — 2012. — №1. — С. 64-66.
7. Гаспарян С.А. Эндометриоз и фертильность. Ключевые моменты лечения / С.А. Гаспарян, Р.М. Ионова, О.С. Попова, А.А. Хрипунова // Акушерство, гинекология и репродукция. — 2015. — Т. 9, №4. — С. 66-72.
8. Газиева И.А. Предикторная значимость показателей функционального состояния эндотелия и регуляции ангиогенеза в первом триместре беременности в развитии плацентарной недостаточности и ранних репродуктивных потерь / И.А. Газиева, Г.Н. Чистякова, И.И. Ремизова // Вопросы гинекологии, акушерства и перина-тологии. — 2014. — Т. 14, № 2. — С. 14-23.
9. Тезиков Ю.В. Клинико-патогенетические особенности течения ранних сроков гестации у женщин с генитальным эндометриозом / Ю.В. Тезиков, И.С. Липатов, Н.В. Мартынова и др. // Современные проблемы науки и образования. — 2017. — № 2.; url: https://www.science-education.ru/ru/article/view?id = 26297 (дата обращения: 20.05.2017).
10. Котельников Г.П. Доказательная медицина. Научно-обоснованная медицинская практика: монография / Г.П. Котельников, А.С. Шпигель. — изд. 2-е перераб и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. — 242 с.
11. Липатов И.С. Модификация шкалы оценки плацентарной недостаточности с учетом процессов апоптоза и клеточной пролиферации на поздних сроках гестации / И.С. Липатов, Ю.В. Тезиков, Н.Н. Данилова, А.В. Быков // Человек и Вселенная. — 2007. — №2 (62). — С. 194-201.
12. Липатов И.С. Профилактика потерь беременности ранних сроков / И.С. Липатов, Ю.В. Тезиков, В.Л. Тютюнник и др. // Акушерство и гинекология. — 2017. — №1. — С. 24-32.
13. Тезиков Ю.В. Стратификация беременных на ранних сроках гестации путем объективизации факторов «физиологической альтерации», механизмов гестационной адаптации и эмбриоплацентарной дисфункции / Ю.В. Тезиков, И.С. Липатов, О.Б. Калинкина и др. // Наука и инновации в медицине. — 2016. — №4 (4). — С. 6-13.
14. Стрижаков А.Н. Стандартизация диагностики и клиническая классификация хронической плацентарной недостаточности / А.Н. Стрижаков, Ю.В. Тезиков, И.С. Липатов и др. // Вопросы гинекологии акушерства и перинатологии. — 2014. — Т. 13, № 3. — С. 5-12.
15. Пурыгин П.П. Синтез, иммуномодулирующее и цитопро-тективное действие новых производных азолидов сульфокислот / П.П. Пурыгин, И.С. Липатов, И.А. Потапова и др. // Химико-фармацевтический журнал. — 1999. — Т. 33, №11. — С. 7-9.
16. Стрижаков А.Н. Патогененетическое обоснование диагностики и догестационной профилактики эмбриоплацентарной дисфункции / А.Н. Стрижаков, Ю.В., Тезиков И.С. Липатов и др. // Вопросы гинекологии, акушерства и перинаталогии. — 2012. — Т. 11, № 1. — С. 5-10.
КУШЕРСТВО. ГИНЕКОЛОГИ
А
