CC BY
129
УДК 616.988:578.825.12]-078.7:[616.981.3:578.828.6 Т.И. Долгих1, О.И. Назарова2
1 Центральная научно-исследовательская лаборатория Омской государственной медицинской академии (644043 г. Омск, ул. Ленина, 12), 2 Областной центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями (644089 г. Омск, ул. 50 лет Профсоюзов, 119а)
ЛАБОРАТОРНЫЕ КРИТЕРИИ АКТИВНОСТИ ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ ЛИЦ
Ключевые слова: цитомегаловирус, иммунодефицит, лабораторные критерии.
Проведен анализ лабораторных тестов, используемых для установления активности цитомегаловирусной инфекции (ЦМВИ), в группах ВИЧ-инфицированных с половым и парентеральным путями передачи. Установлено, что у ВИЧ-инфицированных потребителей инъекционных наркотиков чаще в лейкоцитарной взвеси обнаруживались ДНК или антигены цитомегаловируса, уровень которых коррелировал манифестацией ЦМВИ. Показана низкая эффективность серологических тестов для диагностики и прогнозирования течения этой инфекции. В качестве основных лабораторных критериев предложены серологические маркеры: иммуноглобулин М и, особенно, иммуноглобулин А, нарабатываемые к цитомегаловирусу, а также ДНК и антигены («ранние» белки), детектированные в лейкоцитарной взвеси при реакции иммунофлуоресценции и полимеразной цепной реакции.
В последние годы изменились частота и спектр вторичных заболеваний, возникающих в условиях иммуносупрессии у больных СПИДом [1, 3]. Во второй половине 80-х и начале 90-х годов ХХ века ВИЧ-инфицированные страдали в основном пневмоцист-ной пневмонией, распространенной саркомой Ка-поши и кандидозной инфекцией. В последние годы в России после туберкулеза основным вторичным заболеванием здесь является манифестная цитоме-галовирусная инфекция, которая реактивируется в ГУ—У стадиях ВИЧ-инфекции с постепенным вовлечением в патологический процесс различных органов и систем [2—4].
Учитывая высокую инфицированность цитоме-галовирусом (ЦМВ) взрослого населения Омской области, представляет особый интерес установление диагностических и прогностических критериев активности цитомегаловирусной инфекции у ВИЧ-инфицированных лиц на фоне усугубления вторичного иммунодефицита.
Цель настоящей работы — определение лабораторных критериев активности ЦМВ-инфекции у ВИЧ-инфицированных лиц.
Материал и методы. В рандомизированное проспективное исследование были включены 287 ВИЧ-инфицированных пациентов в возрасте 16—59 лет (156 мужчин и 81 женщина), которые находились под диспансерным наблюдением в ОЦ СПИД. Диагноз «ВИЧ-инфекция» был выставлен на основании клинико-эпидемиологических данных и результатов им-муноферментного анализа с подтверждением в им-
Долгих Татьяна Ивановна — д-р мед. наук, профессор, заведующая ЦНИЛ ОГМА; тел.: 8 (3812) 37-03-42.
мунном блотинге и сформулирован в соответствии с Международной классификацией болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), принятой 43-й Всемирной ассамблеей здравоохранения (1996) и классификацией В.И. Покровского (2001).
ВИЧ-инфицированные были разделены на три группы в зависимости от пути передачи:
1-я группа — 151 человек, заразившийся парентеральным путем (за исключением лиц с немедицинским внутривенным потреблением наркотиков);
2-я группа — 86 человек, у которых установлен половой путь передачи инфекции;
3-я группа — 50 человек, потребителей инъекционных психотропных средств.
Для диагностики ЦМВ-инфекции были использованы следующие методы:
• иммуноферментный анализ (ИФА), позволяющий определять уровень и титр специфических иммуноглобулинов (^) G и М на основе использования рекомбинантных антигенов ЦМВ с помощью тест-систем производства НПО «Диагностические системы» (Нижний Новгород);
• реакция иммунофлуоресценции (РИФ), направленная на выявление антигенов — «ранних белков»» ЦМВ при помощи набора «ЦМВ МоноСкан» (НПФ «Лабдиагностика», Москва);
• полимеразная цепная реакция (ПЦР) для обнаружения ДНК ЦМВ с применением ПЦР-тест-системы «АмплиСенсЦитомегаловирус» (ООО «Интерлабсер-вис», Москва).
На последнем этапе работы, для определения лабораторных маркеров активности, сыворотка крови пациентов тестировалась на наличие специфических антител класса IgА (методом иммунофуорес-ценции на наборах Cytomegalovirus-ГgА компании Еигоиттип, Германия). Статистическая обработка данных проведена с использованием параметрических и непараметрических методов. Для выявления межгрупповых различий по количественным лабораторным признакам использовался ^критерий Стью-дента для малых выборок, по качественным клиническим признакам — критерий х2. Для обнаружения связей между клиническими и иммунологическими признаками применялся коэффициент корреляции Спирмена.
Результаты исследования и обсуждение полученных данных. Серопозитивность к ЦМВ у ВИЧ-инфицированных лиц с парентеральным путем передачи,
Оригинальные исследования
69
Таблица
Частота встречаемости маркеров активности ЦМВ-инфекции у ВИЧ-инфицированных лиц
Группа ИФА (+) Структура титров антител IgG (ИФА) ^М (ИФА) Антиген ЦМВ1 ДНК ЦМВ2
1:100-1:400 1:800-1:1600 1:3200 и выше
абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %
1-я 151 100,0 20 13,2±2,7 23 15,2±2,9 108 71,6±3,6 23 15,2±2,9 7 13,4±4,7 4 3,4±1,7
2-я 78 90,6±3,1 8 9,3±3,4 9 10,5±3,6 108 70,8±4,0 12 15,3±4,0 1 3,4±3,3 2 2,5±1,7
3-я 50 100,0 6 12,0±4,5 9 18,0±5,4 35 70,0±6,4 11 22,0±5,8 19 38,0±6,8 23 46,0±7,0
1 Определен в РИФ для 52, 29 и 50 пациентов из 1-й, 2-й и 3-й групп соответственно.
2 Определен в лейкоцитах крови (ПЦР) для 115, 78 и 50 пациентов из 1, 2 и 3-й групп соответственно.
в том числе и у наркозависимых, составила 100%, а у лиц с половым путем передачи выявлена в 90,6±3,4% случаев (табл.). Среди ВИЧ-инфицированных, в том числе и наркозависимых, преобладали пациенты с высокими титрами специфического IgG, что могло свидетельствовать о нарастании активной циркуляции возбудителя. Существенную помощь при определении активной и первичной ЦМВ-инфекции оказывало выявление специфических ^М, которые встречались с одинаковой частотой в 1-й и 2-й группах (15,2±2,9 и 15,3±4,0% соответственно).
Повышение титров специфического IgG и наличие ^М не коррелировало с клинической симптоматикой, связанной с действием ЦМВ, в 96,5±1,4% случаев в 1-й группе, в 97,4±1,7% случаев во 2-й группе и у всех пациентов 3-й группы. Это подтверждает низкую диагностическую значимость таких лабораторных критериев активной репликации ЦМВ с развитием манифестной инфекции, как синтез ЦМВ-^М и/или повышение титра специфического IgG. В связи с этим продолжался поиск наиболее оптимальных для мониторинга ЦМВ-инфекции серологических тестов, доступных для широкого практического использования. Предварительные данные, полученные на последнем этапе исследования, позволяли утверждать, что в качестве такого маркера может выступать ЦМВ-^А. Это доказано наличием прямых корреляционных связей с результатами РИФ и/или ПЦР и развитием клинической симптоматики на фоне ВИЧ-инфекции и усугубления иммунодефицита (г=0,44; г=0,49; г=0,56, р<0,05).
Важная роль в оценке активности ЦМВ-инфекции принадлежит «прямым» методам лабораторной диагностики: наличие антигена ЦМВ (в РИФ) и/или детекция ДНК ЦМВ (методом ПЦР) при исследовании лейкоцитарной взвеси крови. Антиген в 1-й группе выявлялся в 3,9 раза чаще, чем во 2-й. У наркозави-симых лиц антиген ЦМВ детектировался в 38,0±6,8% случаев, что достоверно выше, чем у ВИЧ-инфицированных 1-й группы (13,4±4,7%), а ДНК ЦМВ определялась в 46,0±7,0% случаев, что в 15,3 раза превышало аналогичный показатель в 1-й группе (3,4± 1,7%). На фоне сформировавшегося иммунодефицита манифестация ЦМВ-инфекции у наркозависимых лиц происходила гораздо чаще (г=0,62, р<0,01).
В наших наблюдениях у пациентов, инфицированных ВИЧ половым путем, антиген-ДНКемия не сопровождалась клинической манифестацией ЦМВ-инфекции. Однако факт обнаружения ДНК ЦМВ в крови являлся неблагоприятным прогностическим признаком, свидетельствующим о вероятности развитии манифестной ЦМВ-инфекции.
Антиген-ДНКемия ЦМВ в группе наркопотребителей проявлялась генерализованной ЦМВ-инфек-цией в 2 наблюдениях. В одном из них в IV стадии ВИЧ-инфекции отмечались признаки диссеминированной ЦМВ-инфекции: поражение желудочно-кишечного тракта, цитомегаловирусный ретинит, цито-мегаловирусная пневмония.
Больная С., 28 лет, находилась под наблюдением с февраля 2000 г., диагноз ВИЧ-инфекции был установлен в следственном изоляторе. В течение 6 лет употребляла инъекционные наркотики. Резкое ухудшение состояния почувствовала в мае 2003 г.: потеря массы тела на 28 кг (рост 165 см, вес 42 кг), кашель с мокротой, повышение температуры тела до 38,5±С. В течение двух недель эти явления нарастали, появилась тяжесть и боли в правом подреберье, слабость, жидкий стул. При осмотре: больная истощена, на волосистой части головы — алопеция, в легких дыхание жесткое, гепатоспленомегалия, оральный кандидоз. Уровень CD4+-лимфоцитов — 90 кл./мкл. На фоне выраженного иммунодефицита уровень специфических IgG-антител к ЦМВ снизился с 1:6400 до 1:400.
Была назначена антиретровирусная терапия. Через 11 месяцев состояние больной ухудшилось. Отмечалась прогрессирующая потеря зрения, изнуряющая диарея. При подозрении на ЦМВ-ретинит в полимеразной цепной реакции было проведено исследование соскоба со слизистой оболочки глаз — результат положительный. В лейкоцитах крови и слюне также была найдена ДНК ЦМВ. В схему терапии введен препарат «Ганцикловир». Терапия оказалась неэффективной, легочная недостаточность продолжала нарастать. На фоне генерализованной ЦМВ-инфекции развивалась цитомегаловирусная пневмония, прогрессировали явления эзофагита и энтероколита. При явлениях общей интоксикации и изнуряющего гемоколита больная скончалась.
Таким образом, цитомегаловирусная инфекция имеет широкую распространенность среди ВИЧ-инфицированных (индекс пораженности 966,2 на 1000). Высокий удельный вес высокотитражных сывороток по отношению к ЦМВ может свидетельствовать
о нарастании активной циркуляции данного вируса, в том числе и у наркозависимых лиц. Оценка эффективности серологических методов диагностики ЦMВ-инфекции подтвердила низкую значимость теста по выявлению IgG. Вместе с тем IgM- и IgA-серопозитивность следует рассматривать как критерии ее реактивации. Для мониторинга течения ЦMВ-инфекции у ВИЧ-инфицированных лиц первое ранговое место по диагностической значимости должны занять «прямые» методы (реакция иммунофлуоресценции и полимеразная цепная реакция), особенно у наркозависимых лиц, среди которых положительные находки при исследовании лейкоцитарной взвеси на нашем материале составили 46%. У ВИЧ-инфицированных пациентов других групп эти анализы следует оценивать в комплексе с результатами серологических тестов на присутствие антител к ЦMВ класса IgM и, особенно, IgA. Также зарегистрирована положительная корреляция между наличием в клетках крови ДНК ЦMВ и генерализацией ЦMВ-инфекции.
Литература
1. Бутыльский А.Н., Кузник Б.И., Розенберг В.Я. Динамика показателей иммунитета у больных в различных стадиях ВИЧ-инфекции // Мед. иммунология. 2005. Т. 7, № 2—3. С. 153-154.
2. Тишкевич О.А., Шахгильдян В.И., Пархоменко Ю.Г. Структура летальных исходов и патологическая анатомия у больных ВИЧ-инфекцией в Москве// Эпидемиол. и инфекц. болезни. 2004. № 4. С. 42-46.
3. Шахгильдян В.И. Клиническая характеристика, диагностика и лечение цитомегаловирусной инфекции у больных с ВИЧ-инфекцией // Медицинская кафедра. 2003. № 1. С. 29-36.
4. Шахгильдян В.И., Кравченко А.В., Марченко Н.Р. Лечение манифестной цитомегаловирусной инфекции у ВИЧ-инфицированных пациентов // Эпидемиол. и инфекц. болезни. — 1999. № 3. С. 45—50.
Поступила в редакцию 01.06.2009.
LABORATORY CRITERIA FOR CYTOMEGALOVIRAL ACTIVITY IN HIV-POSITIVE PATIENTS T.I. Dolgikh1, O.I. Nazarova2
1 Central Scientific Research Laboratory of Omsk State Medical Academy (12 Lenina St. Omsk 644043 Russia), 2 Regional Clinical Centre of Prevention and Fight against AIDS and Infectious Diseases (119a 50 Years of Trade Unions St. Omsk 644089 Russia) Summary — The paper provides analysis of laboratory tests used to identify activity of Cytomegalovirus infection in groups of HIV-positive patients with veneral and percutaneous channels of infection. It has been revealed that in more frequent cases the leukocytic suspension obtained from HIV-positive injecting drug users was indicative of Cytomegalovirus DNA or antigens, which levels correlated to Cytomegalovirus manifestation. The low efficiency of serologic tests was proved for diagnostics and prediction of the disease progress. The authors suggested using the following serologic markers as basic laboratory criteria: IgM Immunoglobulin M and, especially, IgA Immunoglobulin A originated from Cytomegalovirus as well as DNA and antigens (“early” proteins) detected in the leukocytic suspension during immunofluorescence reaction and polymerase chain reaction.
Key words: Cytomegalovirus, immune deficiency, laboratory criteria.
Pacifuc Medical Journal, 2009, No. 4, p. 68—70.
УДК 616-082(083):616.1/9-053.5:614.23/.25 А.В. Шишова, Л.А. Жданова
Ивановская государственная медицинская академия (153462 г. Иваново, пр-т Ф. Энгельса, 8)
ПЕРСПЕКТИВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ СТАНДАРТИЗАЦИИ РАБОТЫ МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ
Ключевые слова: образовательные учреждения, стандартизация, профилактический осмотр.
Повышению качества профилактической работы с учащимися и снижению их заболеваемости способствует стандартизация работы медицинского персонала образовательных учреждений. Обосновывается необходимость уточнения, конкретизации и экономического обеспечения работы врачей и медицинских сестер, направленной на совершенствование профосмотров и оптимизацию физического и нервно-психического развития, а также социальной адаптации. Уточняется алгоритм действий медработников образовательного учреждения по контролю санитарного состояния и организации учебного процесса, физического воспитания, реабилитации детей с хроническими заболеваниями, иммунопрофилактике, гигиеническому воспитанию учащихся, родителей и педагогов. Это позволит объективно обосновать нагрузку на врача и медицинскую сестру, уточнить критерии качества их работы, а также дифференцированно подходить к оплате труда.
Шишова Анастасия Владимировна — канд. мед. наук, доцент кафедры поликлинической педиатрии с курсом здорового ребенка и общего ухода за детьми ИвГМА; тел.: 8 (803) 888-67-16; етаі: shishova@inbox.ru.
Состояние здоровья современных детей имеет неуклонную тенденцию к ухудшению. Негативная динамика особенно выражена в школьном возрасте, что определяет актуальность повышения качества профилактической работы в образовательных учреждениях. В связи с этим встает вопрос о необходимости стандартизации деятельности врача и медицинской сестры образовательного учреждения по охране здоровья учащихся.
В настоящее время в России существует три типа стандартов: протоколы ведения больных, стандарты выполнения медицинских технологий (услуг), стандарты медицинской помощи (скорой, стационарной, амбулаторно-поликлинической и др.) [1]. Однако стандарты работы медицинского персонала образовательных учреждений до настоящего времени не созданы. Эта проблема требует внимания, так как ее решение позволит объективно обосновать нагрузку на врача и на медицинскую сестру, уточнить критерии
