CC BY
1248
доц. ходюкова А.Б., к.м.н. Батуревич л.В.
Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск
Лабораторное исследование выпотных жидкостей
Резюме. Лабораторное исследование выпотной жидкости имеет большое значение для диагностики различных заболеваний, сопровождающихся образованием транссудатов и экссудатов, а также для мониторирования проводимого лечения инфекционных и опухолевых процессов. Ключевые слова: выпотные жидкости, транссудат, экссудат, лабораторное исследование.
Summary. Laboratory research of synovial fluid is great importance
for diagnostics of the various diseases, accompanying by education transudates and exsudates,
and also for monitoring spent treatment of infectious and tumoral processes.
Keywords: synovial fluids, transudate, exsudate, laboratory research.
Выпотные жидкости образуются в серозных полостях. серозные полости покрыты серозными оболочками, образованными соединительной тканью. серозная оболочка состоит из нескольких слоев эластических и коллагеновых волокон, кровеносных и лимфатических сосудов, обильно снабжена нервными окончаниями. Поверхность серозных оболочек покрыта одним слоем мезотелия, расположенного на базальной мембране. мезотелий имеет мезенхимальное происхождение. кровеносные, лимфатические сосуды и серозная оболочка участвуют в процессах транссудации и реабсорбции серозных жидкостей. серозная жидкость способствует свободному перемещению внутренних органов в необходимых для них жизненных пределах [1]. состав серозных жидкостей постоянно обновляется за счет фильтрации и реабсорбции плазмы крови и лимфы. несмотря на это, биохимический и клеточный состав серозных жидкостей практически постоянен и меняется в малых пределах.
В здоровом организме в серозных крови, лимфе, серозных полостях. полостях имеется небольшое Основные причины, способствующие количество жидкости. Увеличе- образованию транссудата: 1) повы-ние количества жидкости в серозных шение венозного давления при неполостях наблюдается при патологи- достаточности кровообращения, за-ческих процессах. Выпотные жидко- болеваниях почек, циррозе печени. сти подразделяются на транссудаты и При этом образование транссудата экссудаты. Основное отличие между является результатом увеличения различными видами выпота заключа- проницаемости капилляров; 2) поется в способе образования избытка вышение проницаемости капилляр-жидкости в серозных полостях. ных сосудов, вызванное различными Транссудаты образуются при на- токсинами, повышением темпера-рушении гидростатического и кол- туры и расстройствами питания; 3) лоидно-осмотического давления снижение концентрации белка в сы-
воротке крови, что приводит к снижению коллоидно-осмотического давления, приводящему к образованию отеков и транссудатов; 4) закупорка лимфатиче-ских сосудов, приводящая к образованию хилезных транссудатов [3]. При этом серозные оболочки не вовлечены в первичный патологический процесс.
Экссудаты образуются при первичном поражении и/или вовлечении сероз-ных оболочек в воспалительный процесс. Иногда выпотные жидкости имеют смешанный характер.
Для правильной постановки клинического диагноза и оценки клинической ситуации необходимо качественное проведение основных лабораторных тестов и грамотная интерпретация полученных результатов [4].
Получение выпотных жидкостей осуществляется при пункции серозных полостей в условиях стационара специально обученным медицинским персоналом. Выпот собирается в чистую и при необходимости стерильную посуду. Если получено большое количество выпота, в лабораторию доставляется часть выпота, но обязательно последняя порция, так как она наиболее богата клеточными элементами. Для предотвращения свертывания выпота, что приводит к обеднению клеточными элементами, можно пользоваться антикоагулянтами (цитрат натрия, ЭДТА). Следует избегать использования в качестве
антикоагулянта гепарина, так как он приводит к изменению морфологии и деструкции клеточных элементов [4]. При проведении лабораторного исследования выпотной жидкости решается вопрос принадлежности выпота к транссудату или экссудату. При этом оцениваются физические, химические и микроскопические свойства выпота.
При исследовании физических свойств выпотной жидкости определяют цвет, прозрачность, консистенцию. Цвет и прозрачность выпотной жидкости зависят от содержания в ней белка и клеточных элементов. Консистенция зависит от наличия и количества муцина и псевдомуцина.
По макроскопическим свойствам и микроскопической картине различают серозные, серозно-гнойные, гнойные, гнилостные, геморрагические, хилезные, хилусподобные, холестериновые выпоты. Серозные выпоты могут быть как транссудатами, так и экссудатами. Они бывают прозрачные иногда мутные из-за примеси фибрина и клеточных элементов (в этом случае говорят о серозно-фибринозных экссудатах), окрашены в желтоватый цвет различной интенсивности. Микроскопически в серозно-фибринозных экссудатах определяются большое количество лимфоцитов. Такие выпоты наблюдаются при различной патологии, например при туберкулезе, ревма-
тизме, сифилисе и т.д. Серозно-гнойные, гнойные экссудаты мутные, желтовато-зеленые с обильным, рыхлым осадком. Гнойные выпоты наблюдаются при эмпиеме плевры, перитонитах и др. Гнилостные экссудаты мутные, серо-зеленого цвета с резким гнилостным запахом они характерны для гангрены легкого и других процессов, сопровождающихся распадом ткани. Геморрагические экссудаты мутные, красноватого или буровато-коричневого цвета. Микроскопически в геморрагических экссудатах отмечается большое содержание измененных или неизмененных эритроцитов, что зависит от периода заболевания. Геморрагические экссудаты часто наблюдаются как при новообразованиях, так и при заболеваниях неопухолевой природы, например при травмах, инфарктах легкого, геморрагических диатезах. Хилезные экссудаты мутные, молочного цвета при добавлении эфира просветляются. Они содержат мелкие жировые капли и наблюдаются при разрушении крупных лимфатических сосудов при травмах, абсцессах, опухолях и других патологических состояниях. При этом лимфа из поврежденных лимфатических сосудах попадает в серозную полость и определяет особенность физических, химических и микроскопических свойствах выпот-ной жидкости [4, 5].
Хилусподобные экссудаты мутные, имеют молочный цвет и образуются при обильном распаде клеток с признаками жировой дистрофии. Добавление эфира не просветляет либо частично просветляет хилусподобные экссудаты. Такой выпот наблюдается при саркоидо-зе, туберкулезе, новообразованиях, атрофическом циррозе печени [2]. Холестериновые экссудаты густые, мутные с желтовато буроватым цветом имеют перламутровый блеск. Микроскопически отмечается большое содержание лейкоцитов, кристаллов холестерина, жирных кислот и гематоидина. Подобные экссудаты образуются при осумковании жидкостей в серозных полостях при хроническом протекании воспалительного процесса и наблюдаются при туберкулезе, злокаче-ственных новообразованиях.
При проведении биохимического исследования выпотной жидкости необходимо одновременно производить забор венозной крови для определения градиента сыворотка/ выпотная жидкость для ряда биохимических показателей. Химические свойства серозных жидкостей зависят от биохимических показателей сыворотки крови. Низкомолекулярные соединения в серозных жидкостях находятся в концентрациях близких к сывороточным, концентрация же высокомолекулярных соеди-
нений ниже в выпотных жидкостях, чем в сыворотке [2].
В выпотных жидкостях возможно определение любого биохимического показателя, который определяется в сыворотке крови. Биохимические показатели определяют после центрифугирования выпотной жидкости. Для дифференцировки транссудатов и экссудатов имеет значение отношения биохимических показателей выпотной жидкости к таковым в сыворотке крови (см. таблицу) [2].
Уровень общего белка в выпот-ных жидкостях важен в дифференциации экссудатов и транссудатов. Самая низкая концентрация общего белка в выпоте наблюдается у пациентов с нефротическим синдромом, самая высокая - в плевральной жидкости у больных туберкулезом легких. Концентрация холестерина также отличается в транссудатах и экссудатах. Транссудаты содержат более низкую концентрацию холе-
стерина, чем экссудаты. В экссудатах при злокачественных новообразованиях концентрация холестерина превышает 1,6 ммоль/л. Концентрация глюкозы в серозной жидкости совпадает с ее концентрацией в сыворотке крови. Уровень глюкозы в экссудате определяется гликоли-тическими свойствами микробов и лейкоцитов. Уровень глюкозы снижается в выпотных жидкостях при новообразованиях и может отражать активность опухолевого процесса. Очень низка концентрация глюкозы в экссудате является плохим прогностическим признаком. Низкий уровень лактата в выпотной жидкости указывает на неинфекционную этиологию процесса (в норме концентрация лактата в серозной жидкости составляет 0,67-5,2 ммоль/л). При злокачественных новообразованиях в выпотной жидкости наблюдается высокая концентрация лактата. Активность фермента ЛДГ в экссуда-
Таблица 1 Биохимические критерии дифференциации транссудатов и экссудатов
Показатель транссудат Экссудат
Общий белок (выпот/сыворотка) 5-25 г/л (менее 0,5) Выше 30 г/л (более 0,5)
Альбумины/глобулины 2,5-4,0 0,5-2,0
ЛДГ (выпот/сыворотка) Менее 0,6 Более 0,6
Холестерин Менее 1,6 ммоль/л Более 1,6 ммоль/л
Относительная плотность 1,005-1,015 Выше 1,015
рН 7,35-7,45 Менее 7,2
П р и м е ч а н и е: ЛДГ - фермент лактатдегидрогеназа. 27 международные обзоры: клиническая практика и здоровье 4 2014
тах выше, чем в транссудатах и является важным дифференциальным признакам [2, 3, 4, 5].
Для дифференциации транссудатов и экссудатов используют пробу Ривальта которая определяет в выпотной жидкости наличие серо-мукоида. Проба Ривальта положительна в экссудате и отрицательна в транссудате. В серозных жидкостях смешанного генеза проба Ривальта не всегда информативна. Ведущую роль в дифференциации транссудата и экссудата диагностике имеет микроскопическое исследование.
Микроскопическое исследование выпотных жидкостей включает исследование нативных препаратов, подсчет цитоза в камере (при необходимости) и исследование окрашенных препаратов для дифференцировки клеточных элементов. При микроскопическом исследовании выпотной жидкости выявляют клеточные и неклеточные элементы. Среди клеточных элементов обнаруживают клетки крови (эритроциты, лейкоциты, гистоицитарные элементы), мезотелиоциты, клетки злокачественных новообразований. Среди неклеточных элементов обнаруживают клеточный детрит (осколки ядер, цитоплазмы и т.д.), капли жира, кристаллы холестерина, гематоидина, Шарко-Лейдена. В транссудатах в отличие от экссудатов микроскопически выявляются преимущественно лимфоциты и мезотелиоциты [2, 3, 4, 5].
Исследование нативных препаратов имеет ориентировочный характер. Можно обнаружить и идентифицировать эритроциты,лейкоциты,опухоле-вые клетки, мезотелиальные клетки, кристаллические образования. Четкая дифференцировка лейкоцитов, гистиоцитарных элементов, а также мезотелиальных и опухолевых клеток возможна лишь в окрашенных препаратах. Количественное определение содержания клеточных элементов в выпотной жидкости осуществляется в камере Горяева. Для разведения выпота при необходимости пользуются изотоническим раствором хлорида натрия. При необходимости лизиса эритроцитов пользуются гипотоническим раствором хлорида натрия. Определение цитоза может быть использовано для мониторирования проводимого лечения и контроля его эффективности.
Исследование выпотных жидкостей в окрашенных препаратах является основным методам микроскопического исследования. Клеточный состав выпотных жидкостей отличается разнообразием. Среди лейкоцитов наиболее часто встречаются нейтрофилы. Нейтрофилы в небольшом количестве присутствуют в выпоте любого характера. Нарастание количества нейтрофилов в выпотной жидкости указывает на неблагоприятный прогноз. При преобладании и увеличении количества нейтрофи-
лов экссудат приобретает гнойный характер. Наличие нейтрофилов с дегенеративными признаками в экссудате, а также нарастание этих признаков свидетельствует о тяжести процесса. Фагоцитарная активность нейтрофилов - благоприятный признак. Лимфоциты в выпотных жидкостях в меньшей степени подвергнуты дегенеративным изменениям, чем нейтрофилы. Экссудаты с преобладанием лимфоцитов наблюдаются при туберкулезном поражении либо при злокачественных новообразованиях. Эозинофилы в выпотной жидкости имеют вид клеток с бисегментарны-ми ядрами и оранжевой гранулярной зернистостью. Эозинофильный характер имеет выпот при количественном содержании эозинофи-лов более 10% клеточного состава. Эозинофильные выпоты могут наблюдаться при паразитарных заболеваниях, аллергических реакциях, туберкулезном процессе, новообразованиях. На начальных этапах диссеминации злокачественной опухоли по серозным полостям часто наблюдается повышение содержания эозинофилов в выпотных жидкостях. Повышение содержания эозинофилов в выпотных жидкостях наблюдается при по-вторных исследованиях в случае попадания в серозные полости воздуха либо крови во время проведения медицинских
манипуляций или травмах, например при пункции плевральной полости, травматическом гематороксе. Появление и увеличение количества плазматических клеток в вы-потной жидкости наблюдается при затяжном течении воспалительного процесса. Плазматические клетки в выпотных жидкостях выглядят так же, как в крови. В выпотной жидкости часто встречаются гистиоциты и макрофаги. Гистиоциты характеризуются разнообразной формой и размерами. Ядро имеет овальную или бобовидную форму с нежной структурой хроматина, цитоплазма может иметь цвет от серовато-голубоватого до базофильного. Макрофаги отличаются от гистиоцитов наличием в цитоплазме признаков фагоцитоза [2, 3, 4, 5].
Мезотелиоциты - это клетки ме-зотелия, выстилающего серозную оболочку. Они очень реактивны. Мезотелиоциты могут присутствовать в препарате единичными или в виде скоплений. При патологических процессах могут выявляться дегенеративные, дистрофические и пролиферативные изменения мезо-телиальных клеток. Мезотелиоцит имеет диаметр 12-30 мкм, округлую или овальную форму, ядро расположено центрально либо слегка эксцентрично, хроматин в ядре расположен равномерно, имеет мелкозернистую структуру, цитоплазма
широкая, имеющая цвет от нежно голубого до синего [2, 3, 4, 5].
Клетки злокачественных новообразований в выпотной жидкости обнаруживаются при первичном (мезотелиоме) или вторичном (прорастание или метастазирова-ние из других органов и тканей) поражении серозной оболочки. В большинстве случаев вопрос о первичном или вторичном поражении серозных оболочек опухолевым процессом решить трудно. Достоверным для диагноза злокачественного новообразования является обнаружение комплексов клеток с выраженными при-
знаками злокачественности. Для подтверждения характера неопластического процесса необходимо заключение цитолога.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Лайт Р. У. Болезни плевры / Пер. с англ. - М.: Медицина, 1986. - 376 с.
2. Выпотные жидкости. Лабораторное исследование / В.В. Долгов, И.П. Шабалова, И.И. Миронова и др. - Тверь: Изд-во «Триада», 2006. - 161 с.
3. Лабораторные методы клинического исследования / Под ред. проф. М. Тульчинского. - Варшава: Польское гос. мед. изд-во, 1965. - 809 с.
4. Методы клинических лабораторных исследований: учебник / Под ред. проф. В.С. Камышни-кова. - 3-е изд., перераб. и доп. - М.: МЕДпресс-информ, 2009. - 752 с.
5. Справочник по клиническим лабораторным исследованиям / Под ред. Е.А. Кост. - М.: Медицина, 1975. - 382 с.
