Лабораторное исследование качества заполнения корневых каналов зубов при применении различных методик обтурации Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616.314-085

ЛАБОРАТОРНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ КАЧЕСТВА ЗАПОЛНЕНИЯ КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ ЗУБОВ ПРИ ПРИМЕНЕНИИ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДИК ОБТУРАЦИИ

© Николаева Е.А.1, Гинали Н.В.1, Николаев А.И.1, Гусева С.В.2, Перлина Ж.В.2, Галанова Т.А.1

1Смоленский государственный медицинский университет, Россия, 214019, Смоленск, ул. Крупской, 28 2Стоматологическая клиникаМАН, Россия, 214037, Брянск, пр-т Ст. Димитрова, 16

Резюме: проведено сравнительное изучение в лабораторных условиях качества заполнения корневых каналов зубов при применении различных методик обтурации, применяемых в настоящее время в практической эндодонтии.

Лабораторное исследование проведено 100 одноканальных зубах (тип I по Вертуччи), удаленных по медицинским показаниям. Корневые каналы зубов механически обрабатывали машинными вращающимися никель-титановыми инструментами «РгоТарег» (Dentsply MaiUefer) до файла F2, проводили ирригацию и высушивали. Затем проводили обтурацию каналов одним из методов: «одного штифта»; латеральной компакции холодной гуттаперчи; вертикальной компакции термопластифицированной гуттаперчи; термопластифицированной а-гуттаперчей на носителе; гибридной техникой (сочетание латеральной и вертикальной компакции). Качество заполнения просвета корневых каналов оценивали по 4-балльной системе (0-1-2-3) с помощью рентгенограмм и на основании анализа поперечных шлифов корней зубов на расстоянии 3 мм и 8 мм от верхушки корня.

Согласно полученным данным, в процессе лабораторного исследования, при использовании термопластифицированной гуттаперчи качество заполнения просвета корневых каналов зубов превосходит результаты «холодных» методик обтурации: при методе «одного штифта», даже при применении калиброванных конусных гуттаперчевых штифтов, повторяющих форму и размер мастер-файла, те или иные дефекты заполнения просвета корневых каналов выявлены на 67,5±1,95% шлифов; при латеральной компакции холодной гуттаперчи - на 22,5±1,52% шлифов, однако при данном методе имеется достаточно высокий риск возникновения трещин корневого дентина (32,5±1,41% наблюдений). Обтурация корневых каналов термопластифицированной гуттаперчей более эффективна: на шлифах зубов, запломбированных методом вертикальной компакции, дефекты выявлены у 12,5±0,79%, гибридной техникой - у 7,5±0,23%, разогретой гуттаперчей на носителе - у 15,0±0,02% изученных образцов.

Ключевые слова: эндодонтическое лечение, пломбирование корневых каналов, гуттаперча, метод «одного штифта», латеральная компакции гуттаперчи, вертикальная компакция гуттаперчи, гибридная техника пломбирования корневых каналов, пломбирование корневых каналов термопластифицированной а-гуттаперчей на носителе

LABORATORY EXAMINATION OF THE QUALITY OF ROOT CANALS OBTURATION WHEN USING DIFFERENT OBTURATION TECHNIQUES

Nikolaeva E.A.1, Ginali N.V.1, Nikolaev A.I.1, Guseva S.V.2, Perlina Zh.V.2, Galanova T.A.1

1Smolensk State Medical University, Russia, 210019, Smolensk, Krupskaya St., 28 2Dental Clinic МАН, Россия, 214037, Bryansk, St. Dimitrov Av., 16

Summary: A comparative study of the quality of the filling of root canals when using different obturation techniques currently used in the practice of endodontics in the laboratory was conducted.

Laboratory research was conducted on 100 single-root canal teeth (type I on Vertucci) removed for medical reasons. Dental root canals were expanded by machine rotary NiTi instruments «ProTaper» (Dentsply Maillefer) to the file F2, irrigated and dried. Obturation of root canals was carried by one of the following methods: "one point" technique; lateral compaction of cold gutta-percha; vertical compaction of heated gutta-percha; heated a-gutta-percha on a carrier; hybrid technology (a combination of lateral and vertical compaction). The quality of filling the root canal was assessed by 4-point scale (0-1-2-3) with radiographs and on the basis of the analysis of transverse sections of the roots of teeth at a distance of 3 mm and 8 mm from the apex.

According to the laboratory testing, using heated gutta-percha the quality of filling root canals exceeds the results of the "cold" obturation techniques: using the method of "one-pin", even when using the

calibrated cone gutta-percha points, echoing the shape and size of the master-file, any defects in filling the root canal revealed at 67,5±1,95% of thin; with lateral compaction of cold gutta-percha - by 22.5±1.52% of the thin section, but with this method, there is a fairly high risk of root dentin crack (32.5±1,41% of observations). Root canal obturation with heated gutta-percha is more efficient: on thin sections of teeth, sealed by vertical compaction, defects were found in 12.5±0.79%, the hybrid technology - in 7.5±0.23%, the heated gutta percha on a carrier - in 15.0±0.02% of cases.

Key words: endodontic treatment, root canal obturation, gutta-percha, "one point" technique, lateral compaction of gutta-percha, vertical compaction of gutta-percha, hybrid technology of root canal obturation, root canal obturation by heated a-gutta-percha on a carrier

Введение

Повышение качества эндодонтического лечения является одной из наиболее актуальных задач современной практической терапевтической стоматологии [2, 4, 13, 21]. При этом ключевым фактором успеха эндодонтического лечения считается трехмерная обтурация всей системы корневых каналов с запечатыванием пульпо-периодонтальных анастомозов, «плавников», каналов апикальной дельты и, по возможности, просвета дентинных канальцев [10, 15, 20].

Ведущим принципом пломбирования корневых каналов зубов является концепция трехмерной обтурации, основанная на применении первичнотвердых материалов в качестве филлеров. Постоянное пломбирование корневых каналов одними лишь пастами не рассматривается как эффективная методика эндодонтического лечения [4]. Наиболее эффективными в современной эндодонтии считаются различные методики пломбирования корневых каналов горячей гуттаперчей: методы вертикальной компакции термопластифицированной в-гуттаперчи и пломбирование корневых каналов термопластифицированной а-гуттаперчей на носителе [14, 16, 19, 20]. Достаточно распространенными в практической стоматологии способами пломбирования корневых каналов остаются метод латеральной компакции (конденсации) холодной в-гуттаперчи, метод «одного штифта» [5].

При этом недостаточно изученным остается вопрос о сравнительной эффективности и возможности трехмерного заполнения системы корневых каналов гуттаперчей при применении различных методик пломбирования, которые в настоящее время используются в практической стоматологии.

Целью исследования явилось сравнительное изучение в лабораторных условиях качества заполнения корневых каналов зубов при применении различных методик обтурации, применяемых в настоящее время в практической эндодонтии.

Методика

Исследование проведено на 100 одноканальных зубах (тип I по Вертуччи), удаленных по медицинским показаниям. Проводили инструментальную обработку корневых каналов с использованием системы машинных вращающихся никель-титановых инструментов «ProTaper» (Dentsply Maillefer) до файла F2 (диаметр верхушки рабочей части инструмента - №25 по ISO). Затем проводили ирригацию и высушивание каналов. В качестве силера вне зависимости от техники обтурации использовали эндогерметик «AH Plus» (Dentsply Maillefer). Каналы пломбировали одним из методов: методом «одного штифта»; методом латеральной компакции холодной гуттаперчи; методом вертикальной компакции термопластифицированной гуттаперчи; термопластифицированной а-гуттаперчей на носителе; гибридной техникой (сочетание латеральной и вертикальной компакции).

После завершения пломбирования корневых каналов пульпарные камеры «лабораторных» зубов очищали от остатков эндогерметика и гуттаперчи с помощью 96° этилового спирта. Полость эндодонтического доступа пломбировали классическим стеклоиономерным цементом автоматического типа замешивания «Ionofil Molar AC» (Voco). После первичного отверждения пломбировочного материала (15 мин.) зубы помещали в термостат с теплой (37°C) стерильной дистиллированной водой на 48 ч.

На следующем этапе лабораторного исследования зубы извлекали из термостата и высушивали. Проводили рентгенологическое исследование качества обтурации корневых каналов. Затем с помощью зуботехнических фрез делали поперечные шлифы корней зубов на расстоянии 3 мм и 8 мм от верхушки корня (рис. 1) с постоянным охлаждением струей спрея «EndoFrost» (Roeco) для

предотвращения расплавления гуттаперчи и деформации корневой пломбы.

а о в

Рис. 1. Изготовление шлифов «лабораторных» зубов (схема): а - корневой канал зуба обтурирован, полость эндодонтического доступа запломбирована стеклоиономерным цементом, на корень на расстоянии 3 и 8 мм от его верхушки нанесены горизонтальные линии; б -выполнены распилы корня зуба с постоянным охлаждением; в - визуальная оценка качества обтурации корневого канала по поперечным шлифам корня лабораторного зуба

Качество заполнения просвета корневых каналов оценивали на шлифах визуально с оптическим увеличением ><20. Для улучшения визуализации дефектов заполнения корневых каналов проводили окрашивание шлифов 2% р-ром метиленового синего. Вне зависимости от использовавшейся при пломбировании каналов методики, выход силера через апикальное отверстие не учитывали при оценке качества проведенной обтурации. Качество пломбирования корневых каналов оценивали по 4-балльной системе:

0 баллов - на шлифах имеются значительные дефекты заполнения корневого канала (пустоты) размером более 0,5 мм; рентгенологически канал зуба обтурирован «рыхло», имеются промежутки между массой пломбировочного материала и стенками корневого канала на всем его протяжении;

1 балл - на шлифах имеются незначительные дефекты заполнения корневого канала (пустоты) размером не более 0,5 мм или участки заполнения корневого канала эндогерметиком размером более 0,5 мм; рентгенологически выявляются расслоения корневой пломбы и/или промежутки между отдельными гуттаперчевыми штифтами (порциями гуттаперчи), прилегание материала к стенкам корневого канала неплотное в отдельных участках;

2 балла - на шлифах дефекты заполнения корневого канала отсутствуют, толщина слоя эндогерметика находится в пределах 0,1-0,5 мм; рентгенологически выявляются незначительные поры внутри корневой пломбы;

3 балла - весь просвет корневого канала заполнен гуттаперчей, толщина слоя эндогерметика не превышает 0,1 мм; рентгенологически определяется плотное прилегание пломбировочного материала к стенкам канала без пор и промежутков, рентгенологическая тень точно воспроизводит анатомию корневого канала.

Для оценки достоверности полученных цифровых данных проведен статистический анализ результатов исследования. Создание базы данных и обработку результатов исследований выполняли с использованием программных приложений и пакетов: STATGRAPHICS (STSC) Plus for Windows 5.5 (Manugistics Statistical Graphics), Apple ® iWork ® 2013 (Apple Inc., Cupertino, СА, USA) и WINPEPI 11.39 (J.H. Abramson). Сравнение количественных переменных проводили с использованием t-критерия Стъюдента. Все статистические тесты выполняли для двустороннего уровня статистической значимости (р<0,05).

Результаты исследования

Результаты сравнительного лабораторного изучения качества заполнения просвета корневых каналов при применении наиболее популярных методик обтурации - метода «одного штифта», метода латеральной компакции холодной гуттаперчи, метода вертикальной компакции гуттаперчи,

88

пломбирования гуттаперчей на носителе, гибридной техники (сочетание латеральной и вертикальной компакции) - показали различную эффективность перечисленных методик.

При обтурации методом «одного штифта», даже при применении калиброванных конусных гуттаперчевых штифтов, повторяющих форму и размер мастер-файла, дефекты заполнения просвета корневых каналов (оценки по данному критерию - «0» и «1») выявлены на 67,5±1,95% проанализированных шлифов (рис. 2). Средняя оценка качества заполнения просвета корневого канала по бальной системе при применении метода «одного штифта» составила 1,1±0,15 (рис. 3).

Рис. 2. Структура распределения оценок в баллах качества заполнения просвета корневых каналов «лабораторных» зубов при обтурации различными методами по результатам проведенного исследования

Рис. 3. Средние цифровые значения оценки качества заполнения корневых каналов «лабораторных» зубов при применении различных методик обтурации по результатам проведенного исследования (баллы)

При обтурации методом латеральной компакции гуттаперчи дефекты заполнения просвета корневых каналов «лабораторных» зубов (оценки по данному критерию - «0» и «1») выявлены на 22,5±1,52% проанализированных шлифов. Средняя оценка по бальной системе оценки качества заполнения просвета корневого канала методом латеральной компакции холодной гуттаперчи составила 2,0±0,12.

На шлифах «лабораторных» зубов, корневые каналы которых были обтурированы методом вертикальной компакции термопластифицированной гуттаперчи, дефекты заполнения просвета каналов (оценки по данному критерию - «0» и «1») выявлены только в 12,5±0,79% случаев. Средняя оценка по бальной системе оценки качества заполнения просвета корневого канала

89

составила 2,4±0,07.

Гибридная техника обтурации (сочетание латеральной и вертикальной компакции) показала наилучшее качество заполнения корневых каналов «лабораторных» зубов: дефекты «корневых пломб» (оценки по данному критерию - «0» и «1») были обнаружены только в 7,5±0,23% случаев, средняя оценка - 2,6±0,13 баллов.

Дефекты заполнения корневых каналов при анализе результатов обтурации разогретой гуттаперчей на носителе (оценки по данному критерию - «0» и «1») были обнаружены в 15,0±1,02% случаев, средняя оценка - 2,5±0,14 баллов из 3. В процессе исследования установлено, что в 32,5±1,41% случаев на шлифах корней зубов, каналы которых были запломбированы методом латеральной компакции гуттаперчи, были обнаружены трещины корневого дентина, которые при других методах встречались значительно реже (рис. 4). При обтурации методом вертикальной компакции трещины корневого дентина обнаружены в 2,5±0,47% наблюдений, гибридной техникой - в 5,0±0,45%. На шлифах зубов, запломбированных методом одного штифта и разогретой гуттаперчей на носителе, трещины дентина обнаружены не были.

% 40

32,5±1,41%

Метод «иного Метод Метол Гнбрп.шш Гуттаперча

штифта латеральной аерпаашыюй техника на носителе

компании! кочпикшш

Рис. 4. Частота выявления трещин корневого дентина на шлифах зубов в зависимости от метода обтурации корневого канала по результатам лабораторного исследования (%)

Обсуждение результатов исследования

Согласно данным лабораторного исследования, при использовании термопластифицированной гуттаперчи качество заполнения просвета корневых каналов зубов превосходит результаты «холодных» методик обтурации.

При обтурации корневых каналов зубов методом «одного штифта» на ряде шлифов выявлены значительные дефекты заполнения корневого канала (пустоты), промежутки между массой пломбировочного материала и стенками корневого канала на всем его протяжении. Таким образом, полученные нами данные подтверждают мнение о недостаточной эффективности метода «одного штифта» [1, 8] и ставят под сомнение мнение некоторых авторов [6, 12] об эффективности данной методики при применении калиброванных конусных гуттаперчевых штифтов, которые выпускаются для совместного использования с определенными системами вращающихся никель-титановых инструментов

При обтурации корневых каналов «лабораторных» зубов методом латеральной компакции гуттаперчи на шлифах наиболее часто встречались незначительные дефекты заполнения просвета канала - пустоты размером менее 0,5 мм. По видимому их появление связано с колебаниями диаметра гуттаперчевых штифтов (±4 размера по ISO) в результате чего стандартизированный спредер погружается на одну глубину, формируя пространство для гуттаперчевого штифта соответствующего диаметра, а более толстый гуттаперчевый штифт не может быть установлен на отмеченную глубину и полноценно заполнить корневой канал. Проблемным моментом метода латеральной компакции является высокий риск образования трещин корня зуба (в проведенном исследовании - 32,5±1,41% случаев), связанный с избыточным апикальным давлением на спредер [18] и с увеличением конусности препарирования корневого канала [21].

Методы пломбирования корневых каналов с использованием термопластифицированной гуттаперчи в лабораторных условиях продемонстрировали высокую эффективность, при этом статистически достоверных различий их эффективности не зафиксировано.

При использовании метода вертикальной компакции термопластифицированной гуттаперчи достигается формирование объемной трехмерной корневой пломбы, повторяющей анатомию корневого канала и состоящей из монолитной гуттаперчи [9, 17], а между корневой пломбой и стенкой канала остается очень тонкий слой эндогерметика [11]. На шлифах зубов, корневые каналы которых были обтурированы методом вертикальной компакции термопластифицированной гуттаперчи все обнаруженные дефекты были зафиксированы на шлифах, сделанных на расстоянии 3 мм от верхушки корня и заключались в недостаточной адаптации размягченной гуттаперчи к стенкам каналов с овальным сечением. Шлифы, сделанные на расстоянии 8 мм, дефектов заполнения не имели.

Гибридная техника обтурации (сочетание латеральной и вертикальной компакции) [11] показала наилучшее качество заполнения корневых каналов. На основании полученных в ходе лабораторного исследования результатов можно заключить, что данный метод обтурации эффективнее прочих при пломбировании корневых каналов с овальным поперечным сечением.

Обтурация корневых каналов разогретой гуттаперчей на носителе также показала себя высокоэффективным методом пломбирования. Данная методика значительно сокращает временные затраты на пломбирование корневых каналов [7]. Недостатками пломбирования корневых каналов гуттаперчей на носителе является высокая стоимость обтураторов, невозможность полноценно запломбировать каналы с внутренней резорбцией или каналы с поперечным сечением С-образной формы (C-shaped) [13], высокая вероятность выведения эндогерметика в периапикальные ткани [3].

Заключение

Согласно данным, полученным в процессе лабораторного исследования, при использовании термопластифицированной гуттаперчи качество заполнения просвета корневых каналов зубов достоверно превосходит результаты «холодных» методик обтурации: при методе «одного штифта», даже при применении калиброванных конусных гуттаперчевых штифтов, повторяющих форму и размер мастер-файла, те или иные дефекты заполнения просвета корневых каналов выявлены на 67,5±1,95% шлифов; при латеральной компакции холодной гуттаперчи - на 22,5±1,52% шлифов, однако при данном методе имеется достаточно высокий риск возникновения трещин корневого дентина (32,5±1,41% наблюдений). Обтурация корневых каналов термопластифицированной гуттаперчей более эффективна: на шлифах зубов, запломбированных методом вертикальной компакции, дефекты выявлены у 12,5±0,79%, гибридной техникой - у 7,5±0,23%, разогретой гуттаперчей на носителе - у 15,0±0,02% изученных образцов, статистически достоверных различий эффективности методов пломбирования корневых каналов с использованием термопластифицированной гуттаперчи в лабораторных условиях не зафиксировано. При обтурации корневых каналов округлого сечения предпочтение следует отдавать методу вертикальной компакции гуттаперчи, как более простому технологически и доступному с экономической точки зрения, а при овальном или С-образном поперечном сечении просвета корневых каналов зубов их пломбирование рекомендуется проводить гибридной техникой.

Литература

1. Бердженхолц Г. Эндодонтология; пер. с англ. под ред. С.А. Кутяева. - М.: Таркомм, 2013. - 408 с.

2. Болячин А.В. Современная эндодонтия: новое решение старых проблем // Стоматолог-практик. - 2008. -№1. - С. 23-23.

3. Глускин А.Х. Анатомия перепломбировок корневых каналов: размышления о процессе // Эндодонтия. -2010. - №3-4. - С. 11-28.

4. Николаев А.И., Цепов Л.М. Практическая терапевтическая стоматология: учебное пособие. - 9-е изд. -М.: МЕДпресс-информ, 2013. - 928 с.

5. Николаев А.И. Цепов Л.М., Галанова Т.А. и др. Три уровня эндодонтического лечения в современной российской стоматологии // Эндодонтия Today. - 2015. - №2. - С. 31-36.

6. Фирсова И.В., Македонова Ю.А. Доказательный подход в дифференциации выбора пломбировочного материала при обтурации системы корневых каналов // Эндодонтия Today. - 2014. - №1. - С. 67-70.

7. Шастин Е.Н. Обтурация 3D или техника непрерывной волны // Новости Dentsply. - 2012. - Апрель. - С. 8-10.

8. Ardizzoni A., Generali L., Righi E. Differential efficacy of endodontic obturation procedures: an ex vivo study // Odontology. - 2013. - V.9. - P. 32-49.

9. Briseno-Marroquin B., Wolf T.G. Thermoplastic properties of endodontic gutta-percha: a thermographic in vitro study // Journal of Endodontics. - 2015. - V.41, N1. - P. 79-82.

10. Cantatore G. The sealing capabilities of Thermafil gutta-percha // Dental Cosmos. - 1995. - V.11. - P. 38-47.

11. Castellucci A. Endodontics. Vol. 1. - Il Tridente, 2005. - 370 p.

12. Dudeja P.G., Dudeja K.K., Grover S. Microorganisms in periradicular tissues: Do they exist? A perennial controversy // Journal of Oral and Maxillofacial Pathology. - 2015. - V.19, N3. - P. 356-363.

13. Fernandes M., de Ataide I., Wagle R. Tooth resorption part I - pathogenesis and case series of internal resorption // Journal of Conservative Dentistry. - 2013. - V.16, N1. - P. 4-8.

14. Jordan R.A., Holzner A.L., Marcovic L. et al. Clinical effectiveness of basic root canal treatment after 24 months: a randomized controlled trial // Journal of Endodontics. - 2014. - V.40, N4. - P. 465-470.

15. Koch M. On implementation of an endodontic program // Swedish dental journal. - 2013. - V.230. - P. 9-97.

16. Ruddle C.J. Filling root canal systems: the Calamus 3-D obturation technique // Dentistry Today. - 2010. -V.29, N4. - P. 78-81.

17. Schilder H. Filling root canals in three dimensions // Dental Clinics of North America. - 1967. - V.11. - P. 723744.

18. Shemesh H., Wesselink P.R., Wu M.-K. Incidence of dentinal defects after root canal filling procedures // International Endodontic Journal. - 2010. - V.43, N11. - P. 995-1000.

19. Torabinejad M., Walton R.E. Endodontics: Principles and Practice. - 5th edition. - Saunders, 2014. - 496 p.

20. Tortini D., Grassi M., Re Cecconi D. et al. Warm gutta-percha obturation technique: a critical review // Minerva Stomatologica. - 2011. - V.60. - P. 35-50.

21. Tofangchiha M., Bakhshi M., Fakhar H.B. et al. Conventional and digital radiography in vertical root fracture diagnosis: a comparison study // Dental Traumatology. - 2011. - V.27. - P. 143-146.

Информация об авторах

Николаева Екатерина Александровна - ассистент кафедры детской стоматологии ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России. E-mail: [email protected]

Гинали Николай Васильевич - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой детской стоматологии ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России. E-mail: [email protected]

Николаев Александр Иванович - доктор медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России. E-mail: [email protected]

Гусева Светлана Валерьевна - врач-стоматолог ООО «Стоматологическая клиника МАН» г. Брянск. E-mail: [email protected]

Перлина Жанна Валерьевна - врач-стоматолог ООО «Стоматологическая клиника МАН» г. Брянск. E-mail: [email protected]

Галанова Татьяна Александровна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры терапевтической стоматологии ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России. E-mail: [email protected]