CC BY
70
Лабораторная диагностика парвовирусной инфекции в системе эпидемиологического надзора за экзантемными заболеваниями
А.Ю. Антипова ([email protected]), И.Н. Лаврентьева ([email protected]), М.А. Бичурина, А.В. Семенов
ФБУН «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им. Пастера»
Резюме
В статье представлены данные о широком распространении парвовирусной инфекции (инфекционной эритемы) на территориях СЗФО России. Показано, что в 2010 - 2011 годах IgM к парвовирусу В19 (РУ В19) определялись в сыворотках крови больных экзантемными заболеваниями в среднем в 14,4% случаев в 9 из 11 территорий округа. Показана высокая доля ошибок клинической диагностики как краснухи, так и парвовирусной инфекции; обсуждаются алгоритм лабораторной диагностики парвовирусной инфекции, важность вирусологического надзора за экзантемными вирусными инфекциями на современном этапе. Ключевые слова: парвовирус В19, лабораторная диагностика, эпидемиологический надзор
Laboratory Diagnostics of Parvovirus B19 Infection in Exanthematous Diseases Surveilliance
A.Yu. Antipova ([email protected]),
I.N. Lavrentieva ([email protected]),
M.A. Bitchourina, A.V. Semyonov
Pasteur Institute of Epidemiology and Microbiology,
St. Petersburg
Abstract
The aim of this study is to estimate parvovirus B19 (PV B19) infection (infectious erythema) optimal laboratory diagnostics. There is demonstrated that in 2010 - 2011 anti-IgM against PV B19 among 14.4% of patients with exanthematous disease was detected in 9 (from 11) administrative territories of N-W region. Sufficient that most clinical diagnostic rubella mistakes - infectious erythema. Rational clinical laboratory diagnostics and modern surveillance of rubella and PV B19 were discussed. Key words: parvovirus B19, laboratory diagnostics, surveillance
Введение
В 2002 году Европейское региональное бюро ВОЗ (ЕРБ ВОЗ) разработало и внедрило стратегическую региональную программу предупреждения кори и врожденной краснушной инфекции (ВКИ). Программа ставила своей целью элиминацию кори и предупреждение ВКИ в Европейском регионе к 2010 году. С учетом того, что краснуха - менее контагиозное заболевание, чем корь, и большинство стран региона используют комбинированные вакцины для профилактики этих инфекций, в 2005 году ЕРБ ВОЗ был принят новый стратегический план, задачами которого стали элиминация эндемичной кори, эндемичной краснухи, предупреждение ВКИ (менее 1 случая на 100 тыс. живых новорожденных) к 2010 году [13]. В настоящее время из-за возросшей заболеваемости корью в странах Западной Европы программа элиминации кори, краснухи и ВКИ в регионе пролонгирована до 2015 года [7].
Один из ключевых механизмов элиминации этих инфекций - усиление системы эпидемиологического надзора за счет тщательного расследования и лабораторного изучения подозрительных случаев экзантемных заболеваний.
В Российской Федерации в ходе реализации программы элиминации кори и ВКИ наряду с рез-
ким снижением заболеваемости корью и краснухой возросло число случаев ошибочной первичной диагностики этих нозологических форм, существенно возросла необходимость лабораторного обследования больных с экзантемными заболеваниями при условии наличия у них температуры тела выше 37,5 оС и макулопапулезной сыпи.
По данным Санкт-Петербургского регионального центра (СПб.РЦ) по надзору за корью и краснухой в Северо-Западном федеральном округе (СЗФО), в 2009 году клинический диагноз «краснуха» был подтвержден только в 5% случаев [5]. При этом часто за краснуху принимается парвови-русная инфекция, что вполне объяснимо, учитывая сходные клинико-эпидемиологические особенности данных заболеваний: наличие воздушно-капельного пути передачи, развития вспышек в закрытых коллективах, зимне-весенней сезонности, 3 - 4-летнего эпидемического цикла, макулопапулезной сыпи и лихорадки, преобладания бессимптомных форм. Заболеваемость как краснухой, так и инфекционной эритемой определяют лица в возрасте до 15 лет [6, 8].
В перечне МКБ-10 парвовирусная инфекция человека классифицируется как В 08.3 «инфекционная эритема» (пятая болезнь).
В настоящее время официальной регистрации этой инфекции в РФ нет, в связи с чем неизвестны истинные масштабы ее распространенности. Оценка превалентности инфекции, обусловленной парвовирусом В19 (PV B19), в структуре инфекционной заболеваемости, расследование случаев и вспышек экзантемных заболеваний невозможны без лабораторного подтверждения диагноза.
Цель работы - определение оптимальной стратегии использования серологических и молекуляр-но-генетических методов для лабораторной диагностики парвовирусной инфекции.
Материалы и методы
Исследовано: 264 сыворотки крови больных с макулопапулезной сыпью и лихорадкой выше 37,5 оС, поступившие в вирусологическую лабораторию РЦ по надзору за корью и краснухой с территорий СЗФО в 2010 - 2011 годах; 30 смывов из ротоглотки больных в возрасте от 16 до 58 лет, поступивших в Санкт-Петербургскую городскую инфекционную больницу № 30 в 2011 году с диагнозом «краснуха» или «краснуха?». Сбор, транспортировка и хранение образцов осуществлялись в соответствии с действующим нормативным документом [3].
Сыворотки крови исследованы в ИФА на наличие IgM-антител к кори, краснухе и PV В19, а также IgG-антител к PV B19. В работе использованы следующие коммерческие тест-системы: «ИФА-Краснуха-IgM-capture» (ООО «ЭКОлаб-Центр», Россия), «Векто-Корь IgM» (ЗАО «Вектор-Бест», Россия), «recomWELL Parvovirus B19 IgM» и «recomWELL Parvovirus B19 IgG» (MICROGEN GmbH, Германия), которые применялись в соответствии с инструкциями производителя.
Ротоглоточные смывы исследованы в ПЦР для обнаружения нуклеиновой кислоты (НК) вируса краснухи и PV В19.
Выделение РНК вируса краснухи проводили с помощью набора «РИБО-сорб». Для постановки реакции обратной транскрипции применялся комплект реагентов «РЕВЕРТА-L, АмплиСенс»; амплификация кДНК вируса краснухи осуществлялась с применением набора для ПЦР «АмплиСенс Rubella virus - Eph» (все реагенты - производства ЦНИИ эпидемиологии, Москва). Продукты амплификации вируса краснухи детектировались в 2%-ном ага-розном геле.
Для обнаружения ДНК парвовируса В19 в рото-глоточных смывах и в сыворотках крови использовали наборы реагентов «ДНК-сорб-АМ AmpliSens; и «АмплиСенс®Parvovirus В^-FL» с гибридизационно-флуоресцентной детекцией (все реагенты - производства ЦНИИ эпидемиологии, Москва). Все реакции проводили по стандартным схемам в соответствии с инструкцией производителя.
Клинические материалы от больных были получены с их информированного согласия.
Статистическая обработка материалов выполнена с помощью общепринятых методов [4]. Опре-
деляли относительную частоту и стандартную ошибку относительной частоты признака.
Результаты и обсуждение
На первом этапе работы проведено скринин-говое исследование сывороток крови больных с экзантемными заболеваниями для выявления ^М к парвовирусу В19, свидетельствующих о наличии острой инфекции. Исследованы 264 сыворотки крови, полученные с 11 территорий СЗФО, отрицательные в отношении ^М к вирусам кори и краснухи. Результаты представлены в таблице 1.
В среднем на территориях СЗФО PV В19 в качестве этиологического фактора заболевания был выявлен на 9 из 11 территорий округа в 14,4 ± 2,16% случаев.
Наиболее часто ^М к PV В19 выявлялись у лиц с первичным клиническим диагнозом «краснуха» - 20,5 ± 0,19%. Диагноз «парвовирусная инфекция / инфекционная эритема» был поставлен только восьмерым больным и подтвердился лабораторно в пяти случаях. Кроме того, ^М к PV В19 обнаружили у людей с клиническим диагнозом «корь» (один больной), «ОРВИ» (один больной), «иер-синиоз» (один больной).
Среди лиц с лабораторно подтвержденным диагнозом «парвовирусная инфекция» у 16 (42,1 ± 4,57%) был первичный диагноз «краснуха».
При обследовании 30 человек, поступивших в инфекционную больницу № 30 Санкт-Петербурга с клиническим диагнозом «краснуха» или «краснуха?», методом ИФА ^М к вирусу краснухи были обнаружены только у одного больного. Диагноз «краснуха» был подтвержден в этом случае и в ПЦР. Однако в ротоглоточных смывах семи из 30 больных выделена ДНК PV В19.
Особый интерес представляет результат обследования беременной женщины, поступившей в стационар с диагнозом «краснуха», установленным ам-булаторно на основании обнаружения в сыворотке крови ^М к вирусу краснухи. При повторном лабораторном обследовании в стационаре методом ИФА диагноз «краснуха» не подтвердился, но в ПЦР была выделена ДНК PV В19, то есть лабораторно установлен диагноз «парвовирусная инфекция».
У 33 больных с макулопапулезной сыпью в сыворотках крови, взятых в разные сроки от начала высыпаний, определяли маркеры парвовирусной инфекции: ^М и ДНК PV В19. При этом 11 из 33 образцов не содержали ни антител к PV В19, ни ДНК вируса. То есть почти треть обследованных лиц чувствительны к заражению парвовирусом В19. Трое из обследованных перенесли парвови-русную инфекцию в прошлом, о чем свидетельствует наличие в сыворотке крови только
В первые 3 - 14 суток от начала высыпаний в сыворотках крови больных с лабораторно подтвержденным диагнозом «инфекционная эритема» были определены как один лабораторный маркер инфекции - ^М+, так и все три показателя инфи-
Таблица 1.
Частота выявления IgM к парвовирусу В19 у больных с различными первичными клиническими диагнозами (2010 - 2011 гг.)
Предварительный клинический диагноз Число исследованных сывороток Из них IgM+ к PV B19, абс. число/%
Краснуха 78 16/20,5
Корь 15 1/6,7
Парвовирусная инфекция, инфекционная эритема 8 5/62,5
Аллергическая сыпь, аллергодерматит, крапивница 103 14/13,6
Токсикодермия, псевдотуберкулез, инфекционный мононуклеоз 20 0/0
Другие 40 2/5
Всего 264 38/14,4
цирования: ^М+, ДНК+ (в четырех и 10 случаях соответственно).
В четырех образцах на 4 - 9-й день от начала высыпаний наряду с наличием ^М определялись и ^ к PV В19, без детекции ДНК вируса (£М+, ДНК-).
В одном случае диагноз «парвовирусная инфекция (инфекционная эритема)» был установлен только на основании ПЦР (^М-, ДНК+). Беременная женщина была обследована по контакту с дочерью в семейном очаге экзантемной инфекции. Источник инфекции - девочка 11 месяцев с клиническим диагнозом «краснуха». Забор крови у девочки и матери был сделан одновременно, на 5-е сутки с момента заболевания ребенка. При серологическом обследовании ^М к вирусу краснухи ни у матери, ни у ребенка выявлены не были; ^М к парвовирусу В19 были обнаружены только у ребенка. Однако при обследовании методом ПЦР в сыворотке крови матери обнаружили ДНК PV В19.
Полученные ранее результаты [2, 6] свидетельствуют о широком распространении парвовирус-ной инфекции на территории РФ. Настоящее исследование демонстрирует большое количество клинических ошибок при диагностике как краснуш-ной, так и парвовирусной инфекций. У больных с первичным клиническим диагнозом «краснуха» ^М к PV В19 регистрировались в 20,5 ± 0,19% случаев. Лицам с наличием специфичных к парвовирусу В19 ^М в 42,1 ± 4,57% случаев был установлен первичный диагноз «краснуха».
В одном случае парвовирусная инфекция была выявлена у беременной женщины на основании обнаружения в сыворотке крови ДНК PV В19. Ла-бораторно подтвержденный диагноз «парвовирус-ная инфекция» был установлен также детекцией ДНК вируса в семи из 30-ти ротоглоточных смывов при активном обследовании пациентов с клиническим диагнозом «краснуха» или «краснуха?».
Парвовирусная инфекция характеризуется неярко выраженными, общими для многих экзантем-ных заболеваний симптомами, что обусловливает ошибки в диагностике заболевания.
Актуальность парвовирусной инфекции определяется тератогенным действием возбудителя, которое особенно выражено в 10 - 28 недель геста-ции. При заражении беременной женщины PV В19 риск инфицирования плода составляет около 30%. PV В19 вызывает гибель плода или серьезную патологию у новорожденных: гидроцефалию, гепато-спленомегалию, серповидную анемию, отставание в развитии и др. [8, 10, 14]. Постнатальная инфекция может протекать как в острой, так и в прогре-диентной форме. Особенностью заболевания является наличие двух сменяющих друг друга периодов клинических проявлений болезни, причем период высыпаний «отсрочен». Первый период наступает через 7 - 14 суток после заражения и характеризуется развитием виремии и умеренно выраженного общеинфекционного синдрома (субфебрильная температура, ларингит, трахеит, конъюнктивит, головная боль). В это время начинается формирование специфических ^М, уровень которых достигает максимума через 14 суток, после чего постепенно снижается. Первый период заболевания продолжается 4 - 7 суток. Второй период болезни развивается через 16 - 24 суток после заражения и характеризуется появлением сыпи, артралгии и ^ [1, 10, 12].
Детекцию ДНК вируса можно осуществлять с начала виремии в течение длительного времени. В специальной литературе есть сведения о сохранении ДНК PV В19 в сыворотке крови переболевших в течение 1 - 3-х лет после перенесенной острой инфекции, особенно в том случае, когда инфекционная эритема протекает на фоне первичных и вторичных иммунодефицитов [9].
Обращение к врачу происходит, как правило, с момента появления сыпи (на 16 - 24-е сутки после заражения), поэтому следует иметь в виду, что в это время в сыворотке крови больного могут определяться как один из лабораторных маркеров (^М+ или ДНК+), так и все три (^М+, ДНК+). На начальной стадии заболевания (виремия) маркером инфекции может служить выявление в сыворотке (плазме) крови вирусной ДНК.
Сказанное выше относится к диагностике парвовирусной инфекции у иммунокомпетентных лиц. У лиц с иммунодефицитными состояниями рекомендуется определять не IgM (как маркер острой инфекции), а уровень IgG в динамике [11].
В целом на основании полученных данных и анализа специальной литературы можно предложить следующий алгоритм лабораторного обследования на парвовирусную инфекцию пациента с эк-зантемным заболеванием.
Наиболее подходящим материалом служит плазма (сыворотка) крови, пригодная как для детекции ДНК вируса, так и для определения вирус-специфических антител.
Обследование по контакту осуществляется в зависимости от времени, прошедшего с момента контакта и/или появления сыпи:
• первые 7 - 14 суток с момента контакта - ПЦР;
• более двух недель с момента контакта - ПЦР и определение IgM;
• с момента появления сыпи - определение IgM и IgG (в динамике) или ПЦР (в зависимости от оснащения лаборатории).
Для выяснения иммунного статуса пациента - однократное обследование методом ИФА на наличие антител класса IgG.
Литература
В целом можно заключить, что лабораторное обследование пациентов с экзантемными заболеваниями является важной задачей вирусологического надзора на этапе элиминации кори и спорадической заболеваемости краснухой.
Выводы
1. В условиях спорадической заболеваемости возросло количество ошибок клинической диагностики краснушной инфекции.
2. Одна из основных нозологических форм, требующих проведения дифференциальной диагностики с краснухой, - парвовирусная инфекция (инфекционная эритема).
3. Целесообразно включить диагностику парвовирусной инфекции методами ИФА и ПЦР как в надзор за инфекциями TORCH, так и в систему надзора за корью и краснухой на этапе элиминации этих инфекций. ■
Авторы выражают благодарность главному врачу ГУЗ «Городская инфекционная больница № 30» (г. Санкт-Петербург), д.м.н., профессору А.А. Яковлеву за содействие в проведении настоящего исследования.
Работа выполнена при поддержке гранта конкурса молодых ученых ФБУН «НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Пастера».
1. Алимбарова Л.М., Львов Д.К. Парвовирусные инфекции / Медицинская вирусология. - М.; МИА, 2008. С. 460 - 466.
2. Антипова А.Ю., Лаврентьева И.Н., Бичурина М.А. и др. Распространение парвовирусной инфекции в Северо-Западном федеральном округе России // Инфектология. 2011. № 4. С. 27 - 34.
3. Взятие, транспортировка, хранение клинического материала для ПЦР-диагностики: Методические рекомендации. - М.: Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, 2008. - 28 с.
4. Гланц С. Медико-биологическая статистика. - М.: Практика, 1999. - 499 с.
5. Лаврентьева И.Н., Лялина Л.В., Бичурина М.А. и др. Эпидемиологический и вирусологический надзор за краснухой в условиях спорадической заболеваемости / Достижения науки и практики в обеспечении санитарно-эпидемиологического благополучия Вооруженных Сил Российской Федерации: Труды Третьего съезда военных врачей медико-профилактического профиля Вооруженных Сил Российской Федерации (Санкт-Петербург, 8 - 10 декабря 2010 г.). - СПб., 2010. С. 87.
6. Матвеев В.А., Прощаева Н.В., Самойлович Е.О. Ермолович М.А. Кли-нико-лабораторная характеристика В19 парвовирусной инфекции // Инфекционные болезни. 2008. Т. 6. № 3. С. 33 - 37.
7. Краснуха: эпидемиология, лабораторная диагностика и профилактика в условиях спорадической заболеваемости. Аналитический обзор. - Спб.: НИИЭМ им. Пастера, 2010. - 68 с.
8. Тихонова Н.Т., Герасимова А.Г., Москалева Т.Н. и др. Оценка распространения парвовирусной инфекции в Москве: Информационное письмо (№ 11). - М.: Департамент здравоохранения Правительства Москвы, 2004. - 11 с.
9. Baylis S.A., Shah N., Minor Ph.D. Evaluation of different assays for the detection of parvovirus B19 DNA in human plasma // Journal of Virological Methods. October 2004. V. 121. Issue 1. P. 7 - 16.
10. Beersma M.F.C., Class E.C.J., Sopaheluakan T. et al. Parvovirus B19 viral loads in relation to VP1 and VP2 antibody responses in diagnostic blood samples // J. Clin. Virol. 2005. V. 34. P. 71 - 75.
11. Chan PK.S., To K.F., Yip S.K. et al. Parvovirus B19 associated hydrops foetalis: the first confirmed case in Hong Kong // HKMJ. 1998. № 4 (3). R 321 - 323.
12. Gigler A., Dorsch S., Hemauer A. et al. Generation of neutralizing human monoclonal antibodies against parvovirus B19 proteins // Journal of Virology. 1999. V. 73 ( 3) P. 1974 - 1979.
13. Progress towards elimination of measles and prevention of congenital rubella infection in the WHO Europian region. 1999 - 2004 // Wkly Epidemiol. Res. 2005. V. 80 (8). P. 66 - 71.
14. Schwarz T.F., Nerlich A., Hillemanns P. Detection of parvovirus B19 in fetal autopsies // Archives of Gynecology and Obstetrics. 1993. V. 253 (4). P. 207 - 213.
короткой строкой
Сравнение эффективности вакцин против туберкулеза, используемых в Казахстане для прививок детей
С 2002 года охват прививками от туберкулеза детей в Казахстане превышает 95%. Эксперты из Корейского международного института вакцин, CDC (США), Центрально-азиатского офиса CDC (Казахстан) и Казахстанского национального туберкулезного центра провели ретроспективный (2002 - 2006 гг.) сравнительный анализ эффективности иммунизации и вакцин разных производителей.
В исследовании использовались данные о случаях заболевания туберкулезом детей в возрасте до трех лет в Республике Казахстан. Наблюдение проведено за четырьмя когортами детей: I - 160 970 не вакцинированных детей; II - 138 059 детей, привитых российской вакциной («Микро-
ген»); III - 150 938 детей, иммунизированных сербской вакциной (Torlak); IV - 168 664 ребенка, привитых японской вакциной (BCG laboratory). Среди вакцинированных было значительно меньше заболевших, чем среди не привитых детей. При этом число случаев клинически и рентгенологически подтвержденного туберкулеза в когортах привитых различалось. Эффективность вакцин составила: японской - 92%, сербской - 82%, российской - 51%.
Все три вакцины обеспечивали более чем 70%-ную защиту от генерализованной формы туберкулеза и туберкулезного менингита.
Источник: http://www.plosone.org
