CC BY
229
из истории МЕДИЦИНЫ
© В. ф. Беженарь1, KuRT KARL STEpHAN SEMM - «ВОЛШЕБНИК Из КИЛЯ»
Ю. В. Цвелев2, Н. С. Медведева3
'ГУ НИИ акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта РАМН; 2Военно-медицинская академия: кафедра акушерства и гинекологии им. А. Я. Крассовского; 'Санкт-Петербургский государственный университет, медицинский факультет,
кафедра акушерства и гинекологии. УДК: 618.1-089:92Земм
Kurt Karl Stephan Semm (23.03.1927-16.07.2003)
■ Статья посвящена жизни и деятельности выдающегося немецкого хирурга-гинеколога Курта Земма (1927-2003), его вкладу в оперативную гинекологию и лапароскопию.
■ Ключевые слова: Курт Земм; история медицины; оперативная гинекология; лапароскопия.
Курт Карл Стефан Земм родился 23 марта 1927 года на юге Германии, в Мюнхене (Бавария). Его детство и юность пришлись на предвоенные и тяжелые военные годы в нацистской Германии. Зимой 1944-1945 гг. ситуация в Германии стала совершенно безнадежной. Третий рейх был близок к падению, его крах был неотвратим, но нацистское правительство призывало юношей в армию и отправляло их на фронт. И даже принятый в марте 1940 г. закон о защите подростков до 18 лет, запрещавший им смотреть взрослые фильмы, пить алкоголь, курить и ходить по улицам в позднее время, не мог предотвратить массовое отправление подростков на войну и смерть. Спустя полвека Курт Земм вспоминал: «15 января, 1945 года, в возрасте 17 лет, меня забрали в армию. Мне было приказано сражаться до смерти и защищать фюрера и Родину. Наши жизни ничего для нацистов не стоили». Он оказался в плену у советских войск, и лишь в конце 1945 года ему удалось вернуться в Мюнхен [3].
В 1946 году он поступил на медицинский факультет университета им. Людвига-Максимилиана в Мюнхене. Чтобы оплачивать обучение, ему приходилось работать. Студентом первого курса, он придумывал, конструировал и продавал игрушки, будучи на старших курсах давал частные уроки по биологии, анатомии и физике студентам первого года медицинского факультета [3].
Окончив университет в 1951 году, Курт Земм получил диплом врача. Осенью 1951 года он начал свое обучение во Второй женской клинике университета. В качестве акушера-гинеколога он вступил в Международную репродуктивную ассоциацию в 1953 году, а уже в 1958 году написал научную работу «О проблеме маточных сокращений в родах под действием окситоцин-окситоциназного метаболизма» под руководством нобелевского лауреата профессора Адольфа Бутенанда. Вскоре после этого он оставил акушерско-эндокринологическую область и стал изучать проблему диагностики и терапии бесплодия, в области которой впоследствии он написал множество научных работ [1].
В начале 1950-х годов, научный руководитель Земма Ричард Фикентшер (1903-1993) начал работу над созданием трубно-маточного инсуффлятора и познакомил своего молодого помощника с исследованиями на животных. Исследовательская работа моментально поглотила Земма, и он проводил все свободное время в лаборатории. Он вспоминал: «...это было послевоенное время нужды. У нас был очень ограниченный бюджет. Я проводил очень много времени, работая с молотком, дрелью и отверткой. Каждая часть, каждая деталь инсуффлятора была спланирована, сконстру-
ирована и в конечном итоге построена мной собственноручно». Упорство и целеустремленность, умение анализировать проблемы и решать сложные задачи всегда очень помогали Земму в его работе. В 1955 году был разработан инсуффля-тор для диагностических процедур на маточных трубах. «Одна за другой мы начали публиковать многочисленные работы на эту тему как в немецких, так и во французских медицинских журналах», — отмечал Земм [3].
В 1956 г. Земм основал Немецкую ассоциацию фертильности и бесплодия (GSFS), движимый интересами в этой области и желанием помочь семейным парам преодолеть проблему бесплодия. В начале 1960 г., став ассистентом университета, он начал исследования в области лапароскопии, видя в эндоскопической хирургии большую перспективу разработки методов лечения гинекологических заболеваний, и в то же самое время возможность избежать ряда осложнений, связанных со стандартной лапаротомией. Рауль Палмер, хирург, работавший во Франции, возбудил интерес Земма к гинекологической лапароскопии. На основе своих знаний в гинекологии и опыта конструирования инструментов Курт Земм предпринял первые попытки превзойти лапаротоми-ческий подход к оперативному лечению путем разработки электронного инсуффлятора СО2. Он обратил внимание, что принцип действия трубного инсуффлятора был очень схож с принципами формирования пневмоперитонеума, ибо при этих процедурах углекислый газ вводился в полость органа. В начале 1943 года Рауль Палмер уже отметил эту связь и с помощью прибора Боннета, разработанного для трубной инсуффляции, создал пневмоперитонеум. Успешная работа Земма с прибором для трубной инсуффляции подтолкнула его начать опыты с созданием пневмоперитонеу-ма. В то время пневмоперитонеум достигался путем мануального накачивания газа в брюшную полость без возможности поддержания стабильного давления в брюшной полости и учета объема введенного углекислого газа. Земм своевременно понял острую необходимость в инсуффляторе, разработанном специально для лапароскопических операций и определил технические характеристики, необходимые для оптимальной работы абдоминального инсуффлятора. В первую очередь, он заключил, что внутрибрюшное давление должно поддерживаться постоянно, во-вторых, что необходимо лимитировать поток газа в инсуффляторе и регистрировать объем инсуффлируемого газа. Обладая навыками и техническими способностями, он был уверен, что сможет сконструировать абдоминальный инсуффлятор без посторонней помощи. В этот период перед Земмом неожидан-
но возник такой важный вопрос, как выбор места проведения клинических испытаний прибора, так как Вторая женская клиника в Мюнхене, руководимая Фикентшером была не самым удачным местом для работы над инсуффлятором. В ней не было ни возможностей, ни опыта работы с эндоскопическими технологиями, более того, убедить Фикентшера использовать прибор не представлялось возможным. Ведь даже такой выдающийся гинеколог, как Рауль Палмер, не смог преодолеть скептицизм Фикентшера относительно лапароскопии. Огромный оптимизм и настойчивость в разработке и усовершенствовании его нового прибора заставляли Земма прибегнуть к испытанию инсуффлятора в другой клинике. «Я знал одного парня, работающего в Клинике внутренних болезней в Мюнхене. Его звали Эйзенбург. Он выполнял лапароскопию в основном для диагностики заболеваний печени и создавал пневмо-перитонеум с использованием цилиндра длиной 40 см и 15 см в диаметре. Я рассказал Эйзенбургу о моей идее автоматического инсуффлятора и мы решили опробовать его в области медицины внутренних органов... Еще раз хочу заметить, что я создал каждую часть этого аппарата сам. Эйзенбург в скором времени стал наполнять брюшную полость своих пациентов, используя мой прибор. Он был очень доволен», — вспоминал Земм. Несмотря на клинический успех своего инсуффлятора, Земм не торопился сообщать о своем достижении Фикентшеру. Он старался избежать конфронтации со своим доминирующим и требовательным руководителем. Тем более в то время Земм испытывал большое психологическое напряжение, так как он не был прикрыт ничем и никем, в случае если что-то пошло бы не так. Земм вспоминал позже о своих переживаниях: «У меня было постоянное чувство страха. Вспомните, у меня был клинический опыт работы с трубным инсуффлятором, но в то время появились сообщения о смертельных исходах, связанных с попаданием газа в маточные трубы — эмболия воздухом. Я боялся, что пациент в Клинике внутренних болезней погибнет в связи с воздушной эмболией и будут обвинять меня и мой инсуффлятор... Я был очень осторожен на каждом шагу в этом пути. Один мертвый пациент и моя карьера закончена. Навсегда» [3].
В то время Первой клиникой внутренних болезней университета Мюнхена руководил Герберт Швейгк (1906-1988). Он оценил значимость лапароскопии, в особенности при диагностике и лечении заболеваний печени. Однажды он выразил свое восхищение инсуффлятором Земма в разговоре со своим другом Фикентшером, сказав: «Мы так рады, что Земм построил этот инсуффлятор
для нас. Теперь лапароскопия стала намного проще и безопаснее». Но когда Фикентшер вернулся в Женскую клинику, разразилась гроза. Земм вспоминал: «Меня позвали к нему в кабинет, и кричал он необычайно громко». Как и многие другие руководители, он считал идеи своего ассистента своей собственностью. Как мог «его Земм», не ставя его в известность и не получив его одобрения, работать за пределами его клиники? И где он взял эту идею конструкции аппарата для лапароскопии? В последующие месяцы отношения между Земмом и Фикентшером были очень напряженны.
Несколько месяцев спустя Галиндо Родригес из Аргентины приехал во Вторую женскую клинику для исследовательской работы в области рака влагалища. Он уже имел возможность видеть т. н. цилеоскопию Палмера в Париже. И как многие другие он был очень заинтересован и заворожен абдоминальной эндоскопией. Не зная об отношении к эндоскопии и о напряженности между Земмом и Фикентшером, Галиндо неоднократно просил разрешения на выполнение лапароскопии. Поскольку у него был особый статус в клинике Фикентшера, запрет на лапароскопию был снят. Используя инструменты К. Земма, Галиндо выполнил лапароскопию под общей анестезией, как это делал Р. Палмер. Фикентшер терпеливо ждал, а затем заглянул через эндоскоп в брюшную полость. «Он смотрел, я думаю, в течение одной или двух минут. И потом воскликнул "Великолепно!!! Джентльмены, я говорю вам, великолепно!!!" — вспоминал Земм. После этого Фикентшер предоставил Земму полную свободу действий и Земм стал очень быстро развиваться и пополнять свой лапароскопический технический арсенал. Он также отдавал много сил продвижению своего прибора в других клиниках. В скором времени инсуффля-тор Земма стал предметом интереса и обсуждения академических гинекологов, вызвал бурную реакцию в медицинском сообществе. Деятельность Земма в области эндоскопии требовала не только энтузиазма, времени и финансов. Он рисковал своей университетской карьерой для реализации своих целей, но проявлял поразительную уверенность в себе и целеустремленность. Земма даже обвиняли в том, что он украл идею инсуффлятора у Палмера и выдавал под своим именем. И несмотря на то, что имелись веские доказательства, что его конструкция прибора значительно отличалась, это не могло убедить критиков в Германии. В то же время на другой стороне Атлантики американские физиологи очень быстро оценили прибор Земма за простоту в использовании, клиническую необходимость и безопасность. Известно, что первые публикации о диагностической лапароскопии появились еще в начале 1950-х годов и принадле-
жат Раулю Палмеру, за ними последовали сообщения Франгхейма и Земма. Хотя диагностическая лапароскопия широко применялась, но операционная лапароскопия, выполняемая Земмом в Киле в 1970-е годы, считалась волшебством в Германии и во всем мире. Земм продолжал распространять свои лапароскопические технологии в Германии, Европе и в Соединенных Штатах Америки. В начале 1970-х годов, несмотря на то, что в США лапароскопическая стерилизация выполнялась достаточно часто, лапароскопия очень долгое время оставалась только диагностической процедурой. В это время на кафедре акушерства и гинекологии университета в Киле в Германии уже широко и рутинно применялись такие пельвиоскопические оперативные вмешательства, как энуклеация кист яичников, миомэктомия, лечение внематочной беременности, адгезиолизис. Ганс Линдерман и Курт Земм на протяжении длительного времени практиковали СО2-гистероскопию (1973-1976) [3].
Термин пельвиоскопия был выбран Земмом не случайно. Этим он хотел подчеркнуть различие между гинекологической лапароскопической операцией и операцией, выполнявшейся общими хирургами для оценки состояния органов брюшной полости и взятия биопсии печени. Кроме того, термин лапароскопия, по мнению Земма, имел негативные отголоски, ассоциированные с осложнениями и проблемами, возникавшими в абдоминальной хирургии. Поэтому Земм надеялся, что введение нового термина и терминологические различия приведут к тому, что медицинские страховые компании будут платить более высокую цену за пельвиоскопические процедуры. Он связался с Виллибальдом Псширембелем из Берлина, который считался признанным экспертом в области медицинской терминологии и издавал Клинический словарь, широко применявшийся в немецкоязычных странах. С его помощью и поддержкой термин пельвиоскопия стал частью медицинского языка в конце 1960-х годов. Этой особенностью успешно пользовались немецкие акушеры-гинекологи на протяжении длительного времени с 1965 по 1995 гг. Так как в настоящее время оперирующие гинекологи в своих хирургических вмешательствах вышли за границы малого таза в брюшную полость, выполняя лим-фаденэктомию и различные другие процедуры, лапароскопия стала более адекватным термином [3, 4, 5].
В апреле 1967 года К. Земм представлял Немецкое общество исследований фертильности и бесплодия на съезде Американского общества фертильности, в Вашингтоне. Мелвин Коэн из Чикаго, ознакомившийся с лапароскопическими методиками во время его тура по Европе (визит
к Палмеру во Франции и Стептоу в Англии), выставил свой стенд «Кульдоскопия против перито-неоскопии» с эндоскопическими фотографиями. Участники конференции в Вашингтоне бурно обсуждали аргументы «за» и «против» лапароскопических процедур, так же как и технические проблемы, связанные с выполнением этого доступа. Земм также захотел принять участие в этой дискуссии. Впоследствии он так описывал свои впечатления: «Я подошел к Коену и дружелюбно сказал, что мне бы очень хотелось представить собственный инсуффлятор. Он посмотрел на меня и сказал, что если у меня есть технические вопросы, я могу обратиться к его техническому персоналу. И там действительно стоял низенький человек, которые делал инструменты для Мелвина Коэна. Я еще раз сказал, что хочу рассказать о моем инсуффляторе. Техник посмотрел на меня и сухо произнес: «Мы не заинтересованы в немецком аппарате». Земм соответственно отреагировал, прокричав низкому недружелюбному человеку: «Leck mich am arch, du blode sau». На немецком языке это выражение приблизительно означает «идиот». К. Земм не хотел устраивать сцену и поэтому выразил свои эмоции на немецком языке, но неожиданно, к огромному удивлению Земма, этот техник ответил на чистейшем немецком языке: «Was haben sie gesagt? Sol lich sie am arsch lecken?» И далее один баварец спросил другого: «Так вы тоже из Мюнхена?» Оказалось что техник Коэна, Людвиг Стрейфенедер, как и Земм, был уроженцем Баварии. Он был вынужден покинуть Германию в 1930-х годах вместе с многими другими лицами еврейского происхождения. Он переехал в Соединенные Штаты Америки и основал свою компанию «Инструментальная компания Эдера». Но баварец, как известно, всегда остается баварцем, а местный баварский патриотизм нередко превосходит их идентификацию со страной в целом. Они культивируют свой диалект, традиции и манеры, которые соединяют их по всему миру. «Мы сели и стали разговаривать, конечно же, на нашем родном языке — вспоминал Земм. — У нас состоялась замечательная дискуссия, и Стрейфенедер сказал мне: "Я постараюсь тебе помочь и поговорю с Коэном"». И действительно, уже в Мюнхене, Земм получил письмо от производителя инструментов, сообщавшее о том, что Коэн хочет апробировать инсуффлятор Земма. К. Земм был поражен, как его прибор был встречен по другую сторону Атлантики: «Я отправил ему один прибор. Вскоре я получил еще одно письмо с сообщением, что Коэну очень нравится работа моего инсуффлятора в экспериментах. Коэн просил еще один, который я ему выслал. Оба прибора были собраны мной собственноруч-
но со значительными затратами в плане времени, энергии и денег. Коэн не заплатил ни за один из них. Он только опубликовал фотографию моего инсуффлятора в своей книге (опубликованной в 1970 г.). Затем я получил письмо от мистера Вапплера (от американских цистоскопических производителей «Инк»), он заказал сто инсуффля-торов. СТО!!! В то время мы выпускали не более 30 приборов в год. Более четырехсот инсуффля-торов было заказано в следующие месяцы. Было впечатление, что лапароскопическое направление в Америке просто взорвалось». Для воплощения своих новых и бесчисленных идей в реальность Земм основал в Мюнхене компанию по производству медицинских инструментов — «Wisup». Его брат и отец, работавшие в его компании по производству хирургических инструментов, могли создать инструмент практически в течение суток. Это позволяло очень быстро внедрить инструмент в практику, всего за несколько недель, в то время как другие хирурги и конструкторы ждали годами, чтобы воплотить свои идеи в реальность. Компания до сих пор выпускает некоторые эндоскопические инструменты высокого качества. Для выполнения возникших заграничных заказов компании пришлось даже нанять новых работников, так как в тот момент компания была настолько маломощной, что заказы оказывались на грани срыва. 1
В начале 1970 года, Земм стал ярым защитником термокоагуляции. Об этом методе он опубликовал несколько статей на немецком и английском языках и достаточно много места в своей книге «Pelviskopie und Hysteroskokopie», выпущенной в 1976 году, уделил технике термокоагуляции. Он пришел к выводу, что использование высокочастотного тока в хирургической практике «не свободно от неисчисляемого риска в гинекологической эндоскопии». Согласно его мнению «высокочастотный ток был введен в эндоскопию практически бездумно без учета законов физики и технологии». Применение термокоагуляции, несмотря на то, что она не была широко принята гинекологами, было первым шагом Земма в решении проблемы интраоперационных кровотечений. Однако он не ограничил свои поиски в области гемостаза только термокоагуляцией, пытаясь продвинуться в других направлениях. Наиболее важным открытием в лапароскопической хирургии стала разработка им методов вязания интракорпо-ральных и экстракорпоральных узлов. В 1994 году Земм так вспоминал о начале применения петли Редера в эндоскопической хирургии. «У меня была пациентка из Персии. Она приехала для выполнения стерилизации, но у нее была виза всего на три дня. По закону подлости, у нее началось крово-
течение и в нормальной ситуации для остановки кровотечения была бы необходима лапаротомия. Я подумал, что, возможно, петля Редера, которую мы использовали в течение многих лет при операциях Вертгейма, может быть решением вопроса. Однако у меня не было инструмента, чтобы ввести эту чертову петлю в брюшную полость. Я импровизировал, и у меня все получилось. Это было году в 1975-м или 1976-м». Земм описал открытие своего петлевого аппликатора в нескольких публикациях как на немецком, так и на английском языках. Нужно отметить, что возможность применения петли Редера в нормальном 5 мм троакаре позволила Земму приобрести особую уверенность в собственных силах: «После того, как петля стала рутинным методом, я подумал, что все можно сделать по-другому». Ему не давала такая возможность наложения лапароскопических швов. Он размышлял над этой проблемой все свое свободное время. Как можно накладывать шов внутри брюшной полости? И вот однажды в самолете на пути из Америки в Германию его осенило, что завязывание узла вне брюшной полости, а затем его погружение внутрь брюшной полости может быть решением проблемы. Когда самолет приземлился в аэропорту Франкфурта-на-Майне, у Земма уже была концепция нового метода. Вскоре экстракорпоральный метод завязывания узлов был введен им в практику в Женской университетской клинике в Киле. «Этот шаг за шагом: интракорпо-ральный шов, микрошов, и при этом все говорили: «Он сошел с ума!» рассказывал Земм [2, 3, 4, 5].
В 1981 г. профессор Джай Бирман из Детройта (Мичиган), президент Американской ассоциации репродуктивной медицины (в то время Американской ассоциации фертильности), посетил клинику Земма, чтобы увидеть его «волшебную операцию». В тот день ему повезло: он наблюдал лапароскопическую двухстороннюю аднексэктомию, выполняемую Куртом Земмом. Когда Земм хотел ему перед операцией показать фотографии пациентки и немного рассказать об операции, Бирман ответил: «Нет, я просто хочу увидеть эту процедуру в реальности». В операционной Бирман наблюдал лапароскопическую аднексэктомию, понял ее возможности, покинул операционную и быстро исчез из госпиталя. Он прокомментировал: «Все, что я хотел — это увидеть возможность выполнения таких операций. Теперь я могу ехать на мою запланированную охоту». Эта цитата и дальнейшие его рассказы об увиденном помогли сделать эти операции и этот метод еще более популярным. Тем не менее во время европейской конференции в Италии после лекции Курта Земма об операционной лапароскопии, Джордан Филипс, директор Американской
ассоциации гинекологических лапароскопистов (AAGL), обвинил Земма в доведении техники лапароскопии до абсурда при отсутствии признания даже в собственной стране. Надо отметить, что позже Филипс забрал свои слова назад, став одним из ближайших друзей Земма. Начиная с 1986 г. Джордан Филипс организовал 76 лапароскопических хирургических обучающих курсов под руководством Земма и его сотрудников на всей территории Соединенных Штатов. До сих пор AAGL продолжает проводить эти лапароскопические курсы, на которых преподают и читают лекции признанные специалисты Америки и других стран 1 2 4.
По мере распространения методов Земма в клиниках Германии в 1970-х и 1980-х годах стало популярным выражение «давайте подождем, пока Земм лапароскопически удалит матку». В то время эта операция представлялась невыполнимой. В 1984 году Земм уже описал влагалищную гистерэктомию с лапароскопическим пособием в своей книге «Gynekologische Laparoskopie» (Schattauer Publishing House, страница 236). Это фундаментальное руководство о гинекологической лапароскопической хирургии со вступлением, написанным Раулем Палмером, было переведено на английский язык Е. Р. Фредриком и опубликовано в 1987 году (American Yearbook Company). Затем оно было переведено на 8 языков. Логическое продолжение этой книги было опубликовано в 2002 году под редакцией L. Mettler и K. Semm (Schattauer Publishing House) и называлось «EndoskopischeAbdominalchirurgie». Влагалищная гистерэктомия с лапароскопическим пособием выполнялась регулярно на кафедре акушерства и гинекологии Кильского университета с 1984 года при недостаточно подвижной матке, спаечном процессе в области придатков, в том числе и после предыдущего чревосечения в анамнезе у пациентки. Так как Киль являлся центром вагинальной хирургии, существовало мнение, что только технически слабому хирургу необходимо лапароскопическое пособие при вагинальной гистерэктомии. Лапароскопическая часть гистерэктомии заключалась в диссекции придатков и круглой связки матки, а также дис-секции самой матки до крестцово-маточной и кардинальной связки. Далее выполнялась влагалищная гистерэктомия по типу I с лапароскопическим пособием [2].
Огромное число и разнообразие лапароскопических операций, выполняемых Земмом, поражало. Однако многие воспринимали эти данные с недоверием, считая такую работоспособность невозможной; другие же предполагали, что К. Земм только начинал операции лапароскопически, а за-
канчивал их традиционным путем. Но те, которые являлись свидетелями его лапароскопических операций, говорили о нем как о «волшебнике из Киля» или «президенте волшебного клуба».
1 февраля 1980 года потрясенный успехами лапароскопии обыватель задал в выпуске «Medical Tribute» вопрос: «Когда же первый аппендикс или желчный пузырь исчезнет в эндоскопе?» Ответ на первую часть вопроса не заставил долго ждать. Это произошло уже 13 сентября этого же года. И эта же операция породила ему множество недругов, завистников и врагов. Так, после лекции К. Земма на эту тему президент немецкой хирургической ассоциации обратился к Совету директоров ассоциации немецких гинекологов с предложением о лишении Земма медицинской практики. А когда К. Земм направил статью о лапароскопической аппендэктомии для публикации в «Американский журнал акушерства и гинекологии», ему было отказано на основании якобы неэтичности данной операции [2].
Как известно, в 80-х годах прошлого века существовала огромная пропасть между взглядами гинекологов и хирургов. Большинство хирургов считало, что гинекологи страдают «операционной завистью», так как «настоящие» операции были уделом хирургии, а не гинекологии. Для врача, практиковавшего в другой области медицины, даже такая операция, как аппендэктомия, являлась абсолютно недоступной. Поэтому считалось, что гинекологи страдают от комплекса неполноценности. И вначале тот факт, что гинеколог Земм с таким шумом ворвался в область хирургов, воспринимался как желание гинекологов самоутвердиться и повысить свою операционную значимость. При этом хирурги, почувствовав лишь угрозу своему полю деятельности, не могли оценить и обрадоваться тому факту, что Земм на самом деле дал им возможность поднять престижность своей профессии. Земм считал реакцию на его лапароскопическую аппендэктомию в медицинском сообществе как «худший критицизм» за всю историю его карьеры. «И хирурги, и гинекологи были злы на меня. Они кидали в меня камни. Все мои начальные попытки опубликовать мой метод лапароскопической аппендэкто-мии были отклонены с комментариями, что такой нонсенс не принадлежит и никогда не будет принадлежать к области общей хирургии». Хирурги не хотели и не видели никаких оснований менять стандартную лапаротомию на сложную техническую процедуру. Именно незнание лапароскопической техники и их неподготовленность стали препятствием для пересмотра хирургической техники. Кроме того, у хирургов существовало сильное нежелание делить свою область с кем-
то другим. Особенно раздражало, что гинеколог посмел учить хирургов, как выполнять аппендэк-томию. А ведь именно это сделал К. Земм в своей публикации «Operative manual for Endoscopic Abdominal Surgery» (1984), перейдя границу того, что ранее представлялось недозволенным [2].
Операция Земма вызвала ураган критики. В 1983 году журналист «Medical Tribute», обобщая шквал общий критики, направленной на Земма, писал что: «Земм сильно преувеличил проблему спаек только для того, чтобы оправдать свой хи-рургиче ский метод замочной скважины. Благодаря современным методам анестезии лапаротомия на сегодняшний день не представляет собой проблему. Это единственный метод, позволяющий хирургу визуально оценить всю брюшную полость и проводить лечение соответствующим образом. Послеоперационные спайки могут приводить к осложнениям, но они ни в коем случае не встречаются настолько часто, чтобы переходить на метод эндоскопической хирургии, считает профессор Брюеке. Много бездумных операций проводится даже сегодня. Опасность расширения до эндоскопической аппендэктомии, которая только кажется безопасной и более легкой в выполнении, чем стандартные способы лечения, приведет к тому, что будет выполняться еще большее количество ненужных аппендэктомий» [2].
При этом эндоскопическая хирургия Земма многими считалась весьма опасной для пациента. Многие верили, что он зашел слишком далеко. Даже лапароскописты считали, что Земм переоценивает лапароскопический метод, что не рационально делать хирургический инструмент из диагностического прибора. Майкл Минтц, один из близких коллег Палмера в Париже, подтверждает, что множество критиков Земма атакуют его за то, что он публикует только техническую сторону своего метода, не затрагивая пациентов и не предлагая статистические данные для подтверждения клинической лапароскопии и лапароскопической хирургии. Когда же Земм опубликовал статистические данные по своим операциям, разразилась настоящая буря [2, 3, 4].
Его несомненной заслугой следует считать в 1985 году разработку лапаро-тазового тренажера (т. н. пелви-тренер), чтобы хирурги могли учиться и повышать свои навыки в технике лапароскопии. На тренажере сначала обучающийся хирург отрабатывал навыки через прозрачное стекло, затем отрабатывал технику при закрытом тренажере и в последнюю очередь, — при наблюдении изображения на дисплее через видеокамеру. Курт Земм никогда не прекращал ездить по Германии и всему миру, доказывая преимущества и возможности лапароскопии. Американские медицинские обще-
ства были поражены, видя как Земм и его коллеги собственноручно как ручной багаж перевозили такие тренажеры через Атлантический океан для демонстрации лапароскопических операций. Сейчас эти тренажеры усовершенствованы или заменены виртуальными симуляторами, позволяющими пройти наилучшую подготовку до начала практической деятельности. 2
Земм был безграничен в своих изобретениях, с бесконечным количеством новых идей. Его эндоскопический коагулятор, использующий 12 V источник энергии, достигал коагуляционный гемостаз при 100 градусах Цельсия. Аквапуратор менял режим инсуффляции и аспирации физиологического раствора. Земм считал, что инструментальному лаважу принадлежит важная роль в предотвращении формирования послеоперационного спаечного процесса.
На протяжении всей жизни Земму приходилось преодолевать сопротивление своих коллег при внедрении лапароскопической техники как в гинекологию, так и в и общую хирургию (надо отметить, что он всегда очень эффективно сотрудничал с урологами). В полной мере он испытал неприятие прогрессивных идей медицинским содружеством, особенно с 1965 по 1985 год, от необоснованной критики до публичных оскорблений его коллегами. Однажды, когда он делал презентацию о кистах яичников, неожиданно проектор был выключен. Земму объяснили, что такая не этичная операция не может быть предметом доклада. В 1970 после того как К. Земм стал руководителем кафедры акушерства и гинекологии в Университете Киля, его сослуживцы потребовали, чтобы он сделал сканирование своего головного мозга. По их мнению, «только человек с мозговой травмой может выполнять лапароскопические операции». В 1972 году после презентации Земмом лапароскопической энуклеации кист яичника один из немецких профессоров-гинекологов заметил его ученице Луизетте Меттлер: «Мой молодой коллега, если вы хотите достичь какого-либо положения в немецком академическом мире, не обращайте внимания на нонсенсе Земма». С 1975 по 1980 гг. его идея выполнения холецистэктомии лапароскопическим доступом встречалась с иронией, насмешками и отрицалась общими хирургами, которые объясняли ему, что у них и так достаточно работы в области восстановления поврежденных участков кишечника, возникающих при обширном лапароскопическом адгезиолизисе, хотя все зарегистрированные случаи травмы кишечника при лапароскопических вмешательствах выявлялись на ранних этапах и сопровождались безопасной хирургической коррекцией [2].
Земм установил несколько стандартных, регулярно применяемых процедур, таких как энуклеация кист яичника, миомэктомия, лечение внематочной беременности и, наконец, влагалищная гистерэктомия с лапароскопическим пособием (на сегодняшний день называемая шеечной интрафасциальной гистерэктомией по Земму). Используя свои знания и опыт, Земм разработал множество инструментов и аппаратов, применяемых не только в гинекологии, но и в общей хирургии и в других дисциплинах. Его активность в различных профессиональных организациях, большинство из которых были им же и основаны по всему миру, не знала границ. Он был президентом Международного общества фертильности, почетным членом всех эндоскопических обществ и в течение 25 лет превосходным преподавателем и главой одной из самых крупных университетских клиник Германии. Земм опубликовал более 1000 работ в различных журналах. Курт Земм широко использовал фотографию и видеосъемку для документации своих лапароскопических действий. В связи с тем, что до 1985 года отсутствовала возможность визуализации операционного поля третьим лицом, различные фильмы имели крайне важное значение. Он выпустил 30 фильмов по эндоскопии и более 20 000 цветных слайдов для обучения и развития интереса у своих коллег к технике лапароскопии. Его первый пель-виоскопический и гистероскопический атлас был опубликован в 1976 году; атлас о пельвиоскопии, гистероскопии и фетоскопии, его руководства по гинекологической эндоскопической хирургии были изданы на многих языках в 1984, 1987 и 2002 году [1, 3, 4, 6].
В 1983 году Курт Земм посетил Институт акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта РАМН в Ленинграде. Профессор Геннадий Александрович Савицкий, в те годы руководитель отделения оперативной гинекологии института, очень тепло вспоминает его: «Приветливый, воспитанный, очень доброжелательный, спортивного вида человек, с добрым юмором относящийся к своей, без преувеличения мировой славе, отец-основатель современной лапаро- и гистероскопической хирургии — таким запомнился нам, сотрудникам отделения оперативной гинекологии института Курт Земм (рис. 1). Он появился в отделении, катя перед собой оцинкованный ящик на колесах, в котором хранил аппаратуру, необходимую для демонстрации своих операций. Увы, но продемонстрировать "вживую" он нам их не смог, поскольку наши московские коллеги, пользуясь его добротой, позаимствовали его лапароскопическую стойку. Он провел у нас почти неделю, приходил и уходил "на работу" вместе с нами.
108
из истории медицины
Рис. 1. Курт Земм в 1983 году с сотрудниками Института акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта (в центре—К. Земм, справа — проф. О. Н. Аржанова, проф. Г. А. Савицкий, к. м. н. Р. Д. Иванова)
Ему очень понравилось у нас. Он долгие часы проводил с нами в операционной, обсуждая ход оперативных вмешательств, что-то все время, записывая в блокнот. Расстались мы друзьями. Он долгое время высылал нам ежегодные, прекрасно изданные отчеты о деятельности своей клиники. Приблизительно через полгода после своего визита он прислал нам "подарок" от ВОЗ — роскошную лапароскопическую стойку и целый ряд различных приборов, которые впоследствии исправно работали на протяжении 15 лет. Наше плотное общение продолжалось и за теоретическими разговорами и спорами.
Будучи апологетом лапароскопического доступа при лечении миомы матки он тем не менее очень серьезно отнесся к нашему прогнозу о том, что консервативно-пластические операции при миоме исчезнут из арсенала лапароскопической хирургии (ампутация матки с пластикой эндометрия, варианты горизонтальных и клиновидных резекций матки, миометрэктомия). С определенным скепсисом, но с большим вниманием он отнесся к нашему отношению к консервативно-пластическим операциям на маточных трубах при окклюзионных процессах воспалительной этиологии. И буквально с восторгом оценил нашу готовность начать использование в клинике процедуры ЭКО. Посмотрев нашу модификацию операции Акабаяши, которую мы выполнили у пациентки с раком шейки матки, он грустно заметил, что для выполнения таких операций из лапароскопического доступа нужно проделать еще долгий путь. Он не был "Иваном не помнящим род-
ства". Буквально купаясь в волнах восторженного поклонения, которым он был окружен во время своего визита в Советский Союз, он все время повторял, что родина лапароскопии Россия и основатель этого направления в хирургии Д. О. Отт и что он счастлив, что смог побывать в операционной, в которой Д. О. Отт демонстрировал свой хирургический артистизм».
Курт Земм очень любил море и небо. Он часто приглашал своих гостей на морские прогулки на яхте или полеты на собственном самолете. И лишь однажды он разволновался, когда один из его гостей, японский профессор, сообщил между делом что он был пилотом-камикадзе.
Курт Земм страдал болезнью Паркинсона и умер в возрасте 76 лет, оставив жену и двоих детей.
Литература
1. BhattacharyaK. Kurt Semm: A laparoscopic crusader. — 2007; 3: 1: 35-36.
2. Litynski G. S. Kurt Semm and the fight against skepticism: Endoscopic haemostasis, laparoscopic appendectomy and the Semm's impact on the «laparoscopic revolution» // JSLS. — 1998. — Vol. 2. — 309-313.
3. Litynski G. S. Kurt Semm and an Automatic Insufflator // JSLS. — 1998. — Vol. 2. — P. 197-200.
4. MettlerL. K. Kurt Karl Stephan Semm, 1927-2003. URL: http:// www.obgyn.net/meet.asp?page=/english/pubs/semm (дата обращения 16.02.2009).
5. Morgenstern L. Against the tide: Kurt Karl Stephan Semm (1927-2003) // Surg. Innov. — 2005. — Vol. 12. — P. 5-6.
6. Tuffs A. Kurt Semm // BMJ. — 2003. — Vol. 327. — P. 397.
