CC BY
1016
Курение табака у детей и подростков: влияние на состояние здоровья и профилактика
Н.А. Геппе
Согласно современным представлениям, состояние здоровья человека определяется комплексом факторов, в том числе: на 20-25% - образом жизни, на 20-40% - состоянием окружающей среды, на 15-20% - генетическими факторами, на 10% - уровнем здравоохранения. Доминирующее значение имеют условия и образ жизни, создающие основы формирования и нормального функционирования всех систем организма с адекватными реакциями на стрессовые ситуации и болезни.
Диспансеризация детского населения в России, проведенная в 2002 г, показала, что большинство детей относятся ко 2-й группе здоровья, т.е. имеют некоторые функциональные или морфофункциональные нарушения, отклонения в весе или физическом развитии, или часто и длительно болеют респираторными заболеваниями, или являются реконвалесцентами тяжелых-среднетяжелых инфекционных заболеваний. Как будут развиваться и расти эти дети, будут ли усугубляться имеющиеся нарушения с формированием хронических заболеваний, во многом зависит от того, в каких условиях живет ребенок.
Болезни органов дыхания, и прежде всего бронхиальная астма (БА), занимают ведущее место в структуре заболеваемости детей и подростков: они составляют 50% среди всех хронических заболеваний, а более чем у 25 тыс. детей служат причиной инвалидности. В этой ситуации постоянное или периодическое воздействие табачного дыма может оказать существенное влияние на прогноз состояния здоровья.
Эпидемиология
По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в современном мире курят около 50% мужчин и 20% женщин. Риск преждевременной смерти в результате курения по сравнению с другими видами рискованного поведения является исключительно высоким. Уже сегодня курение убивает каждого десятого человека в мире, к 2030 г эта пропорция может вырасти до 1 : 6, что составит 10 млн. смертей в год - больше, чем по любой другой отдельной причине.
Проблема курения в педиатрической популяции включает несколько аспектов: курение девочек-подростков и его влияние на состояние здоровья их будущих детей, ку-
Наталья Анатольевна Геппе - профессор кафедры детских болезней ММА им. И.М. Сеченова.
рение женщин (пассивное и активное) во время беременности и его прямое влияние на плод, курение детей (пассивное и активное).
По данным выборочных социологических исследований, в России растет доля курящих среди женщин, детей и подростков. Исследований по распространенности курения среди детей в России в настоящее время немного, но существующая статистика является весьма тревожной. В Москве курят 40% мальчиков и 30% девочек, в Якутске - 34 и 40%, в Туле - 40 и 32% соответственно, в Воронеже - более 50% подростков. Причем если 60-70% детей выкуривают в день 1-5 сигарет, то остальные - 10 сигарет и более.
По данным ЦНИИ организации и информатизации здравоохранения, распространенность курения среди подростков-школьников в России за 1991-1999 годы увеличилась на 10,6% среди мальчиков и на 9,5% среди девочек, причем отмечается рост числа подростков, курящих ежедневно. По данным Городского центра респираторной патологии г. Тулы (Кожевникова Т.Н., Андриянова Е.В.) зачастую первую сигарету мальчики пробовали в 3-4 года, девочки - в 5-6 лет. Большинство школьников (около 17%) начинают регулярно курить в возрасте 13-14 лет
Частота курения женщин во время беременности снижается, но всё же пока составляет 12%. Женщины, которые планируют иметь детей, должны знать, что курение сочетается со снижением фертильности, ранней менопаузой, осложненным течением беременности, снижением оксигенации плаценты. Гипогалактия развивается более чем в 80% случаев. Дети матерей, выкуривающих более 10 сигарет в день, имеют высокий риск внезапной смерти, у 20-30% детей отмечается задержка внутриутробного развития, 14% рождаются недоношенными, а в школьном возрасте в 4 раза повышается частота негативного поведения.
Пассивное курение таит в себе особую опасность. Вредное влияние на организм окиси углерода и других пол-лютантов, содержащихся в дыме от чужих сигарет, сохраняется в полной мере. На вопрос: “Курят ли в вашей семье родители?” - утвердительно отвечают более 60% детей, причем в 30% семей курят мамы. В этих семьях 32% девочек и 40% мальчиков пробовали курить, более 70% из этих детей пристрастились к сигарете.
Доказано, что за дымовой завесой стоят многочисленные болезни детей - БА, обструктивные заболевания, эм-
физема, а в будущем - рак легкого и хроническая обструктивная болезнь легких. Патология системы дыхания наблюдается у 45% детей, чьи матери курили во время беременности (в 2 раза чаще, чем у остальных детей). Замедление переключения синтеза фетального гемоглобина на гемоглобин типа А у новорожденных, которые являются пассивными курильщиками, ведет к увеличению частоты инфекций и развитию анемии.
Пассивное курение служит причиной развития бронхиальной гиперреактивности и возникновения БА у детей. Многочисленные исследования, посвященные этому вопросу, свидетельствуют, что приступы БА у детей значительно урежаются после того, как родители бросают курить. Особенно это заметно, если курит мать, поскольку матери обычно проводят с детьми гораздо больше времени, чем отцы. Кроме того, даже дети, не страдающие БА, чаще кашляют, легче заболевают гриппом и другими респираторными инфекциями, если их родители курят.
Механизмы зависимости и мотивация к курению
Даже у никогда не куривших детей может развиться пристрастие к никотину, если им дома приходится постоянно вдыхать табачный дым. Никотин обнаруживается в крови детей, чьи родители курят, и даже в крови новорожденных, у которых курили матери. Эти дети не могут выйти из комнаты и вынуждены дышать дымом, подвергаясь опасности приобрести зависимость от никотина намного раньше, чем научатся говорить. И это вызывает серьезную тревогу, поскольку недавние исследования показали, что пристрастие к никотину может быть наследственным. Бывшие курильщики остаются настолько восприимчивы к никотину, что им достаточно вдохнуть табачный дым, чтобы запустился определенный нейрогенный механизм, который заставит их вернуться к курению. Было установлено, что преобладающим мотивом регулярного курения подростков в старших классах является уже сформированная в той или иной степени зависимость от никотина.
Зависимость - болезнь привыкания. Организм привыкает к определенной дозе никотина и требует большей для получения удовольствия. Первые дозы никотина вызывают резкий сбой нейрохимического баланса головного мозга. Очень важно, что никотин не вызывает удовольствие непосредственно, а заставляет организм активизировать свои ресурсы. Можно заметить постоянный рост требуемой для получения нужных ощущений дозы.
На вопрос: “Почему ты куришь?” - подростки отвечают что курение снимает раздражение, помогает выглядеть и чувствовать себя старше, стимулирует, повышает тонус, позволяет занять чем-то руки, помогает отвлечься, когда скучно или плохое настроение. Некоторые начинают курить, потому что вокруг многие курят или в подражание любимым актерам и певцам.
Привыкание, формирование зависимости незаметно переходит из одной фазы в другую. На первом этапе появ-
ляется осознанное желание получать удовольствие от выкуренной сигареты, происходит поиск разумных оправданий и “подходящей” компании. Сигареты становятся необходимым атрибутом веселья и отдыха, используются как средство против “комплексов”, “лекарство от стресса”, способ общения, спутник сексуальных отношений.
Если человек продолжает курить, то он переходит с меньшего количества сигарет на большее и с менее крепких сигарет на более крепкие. Появляется чувство, что курение повышает работоспособность, улучшает самочувствие. Физическое влечение отсутствует, а толерантность к никотину растет. Если человек не прекращает курение, начинается следующая стадия развития зависимости: табак не приносит желаемого удовольствия, а употребляется для приведения организма в нормальное состояние.
Первые симптомы соматического неблагополучия проявляются в виде кашля, жалоб со стороны желудка (изжога, изредка боли), редких и преходящих неприятных ощущений в области сердца, изменений пульса, колебаний артериального давления. Неврозоподобная симптоматика легкая, быстро проходящая при уменьшении объема курения или воздержании, сводится к неприятным ощущениям “тяжелой головы”, нарушениям сна, раздражительности, некоторому снижению работоспособности.
Затем курение становится самоцелью, возникают постоянная потребность в сигаретах и серьезные проблемы со здоровьем, формируются хронические заболевания. Абсолютное большинство курильщиков, дошедших до этой стадии развития зависимости, имеют хронические заболевания легких и сердца. Могут отмечаться повышенная раздражительность, снижение памяти и работоспособности. Появляется желание выкурить сигарету натощак, чтобы снять неприятные ощущения, появляющиеся по утрам (особенно утренний кашель). Нарушается сон, временами курильщик просыпается ночью, чтобы выкурить сигарету.
Конечно, курят далеко не все подростки, а анализ мотивации некурящих подростков дает существенную информацию к размышлению. Многие подростки не курят, потому что имеют убеждения, самостоятельны в принятии решений, готовы бросить вызов другим, не хотят приносить вред своему здоровью, иметь вредную привычку. Другим курение не нравится внешне, кто-то боится проблем или просто не имеет денег на сигареты.
Надо учитывать и то, откуда дети берут сигареты. В большинстве случаев первую сигарету дают друзья, старшие братья или товарищи; часто сигареты попадают и от родителей (или они сами дают, или дети берут без спроса в связи с доступностью и желанием подражать родителям). Впоследствии школьники более чем в 80% случаев приобретают сигареты в магазине, а в 18% - берут у родителей.
Программы профилактики курения табака
Есть два пути после первых опытов курения: или полностью его прекратить (примерно половина людей так и по-
ступают), или продолжать употребление табака, что неминуемо ведет к усилению табачной зависимости.
Популярные методы отказа от курения включают: резкое прекращение курения (64%), постепенное уменьшение числа выкуриваемых сигарет (50%), использование никотинсодержащей жевательной резинки (43%), иглорефлек-сотерапию (10%), фитолечение (6%), заменители сигарет (5%), другие средства (7%).
Есть ли мотивация у подростков бросить курить? На вопрос: “Бросили бы вы курить ради своего здоровья?” - положительно отвечают 65% подростков, а на вопрос: “Бросили бы вы курить ради здоровья своих будущих детей?” - положительно отвечают 90% девочек и 75% мальчиков. Но мотивация еще не подразумевает под собой активные действия.
В мире изучаются различные вмешательства, направленные на изменение поведения курильщиков. Показано, что индивидуальные консультации эффективнее кратких советов или советов, даваемых врачом на обычном приеме. Групповая терапия более эффективна, чем самостоятельное изучение материалов, помогающих избавиться от курения.
Любая профилактическая работа начинается с изучения причинно-следственных связей. Простейшая анонимная анкета для подростков включает ряд вопросов, помогающих оценить ситуацию в различных коллективах:
Вы когда-либо пробовали курить сигареты, делали хоть одну или две затяжки?
В каком возрасте вы впервые попробовали закурить?
Сколько сигарет вы уже выкурили за свою жизнь?
Курите ли вы в настоящее время (ежедневно, реже 1 раза в день, не менее 1 раза в неделю, реже 1 раза в неделю, 1 раз в месяц, реже 1 раза в месяц, совсем не курю)?
Если вы не курите, что из нижеперечисленных утверждений для вас характерно: не собираюсь в скором времени пробовать курить сигареты; совершенно точно не закурю, если кто-нибудь из друзей предложит мне сигарету; совершенно твердо нет намерения начинать курить в ближайший год?
Как вы обычно достаете сигареты: покупаю в магазине, покупаю в автомате, беру у друга или брата, беру у родителей, прошу друга купить мне сигареты?
Низкая самооценка, психологическая незрелость школьников, недостаточность знаний и навыков социально-психологической адаптации часто становятся причинами для начала курения. Определенную роль играют также увеличение учебной нагрузки, стрессовая тактика авторитарной педагогики, несоответствие программ и технологий обучения функциональным и возрастным особенностям учащихся, недостаточная квалификация педагогов и массовая безграмотность родителей в вопросах охраны здоровья детей, провалы в существующей системе физического воспитания и частичное разрушение служб школьного врачебного контроля.
Как известно, распространенность курения в масштабах страны обратно пропорциональна уровню образования его граждан. Школа призвана поднимать уровень об-
разованности населения, а значит должна создавать условия для обучения подрастающего поколения основам здорового образа жизни. Эффективность профилактики курения табака возрастет, если ей будут руководить специалисты школы, имеющие постоянный контакт с несовершеннолетними и специально подготовленные к ведению занятий по предлагаемой программе.
Давно назрела необходимость организовать целенаправленную работу по профилактике и уменьшению курения во всех возрастных группах. При этом детская популяция является самой перспективной, так как предотвращение начала курения в детском возрасте может принципиально изменить ситуацию в последующие годы жизни.
В целях повышения эффективности государственных мер в области охраны здоровья детей Минздравсоцразви-тия России разработаны “Основные направления государственной и социальной политики по улучшению положения детей в РФ до 2010 г.”, концепция охраны здоровья детей в РФ до 2010 г. и план мероприятий по ее реализации. В этих документах указывается на необходимость осуществлять профилактические меры в отношении поведенческих факторов риска, и в том числе профилактику курения табака как одну из первоочередных задач.
Создание Национальной программы борьбы с курением табака подразумевает несколько аспектов: мониторинг потребления табака, предоставление информации, участие средств массовой информации, ступенчатое проведение программы от руководящих структур до администрации школ, педагогов, психологов, родителей.
Целью программы профилактики курения табака является создание условий, которые предупреждают появление у школьников склонности к курению и снижают влечение к курению у курящих и детей из групп риска.
Одним из примеров таких программ является Региональная программа “Профилактика табакокурения, основанная на позитивной мотивации” в г. Владимире. Анкетирование 12368 учащихся городских школ и 4716 учащихся сельских школ, а также подростков из неблагополучных семей показало, что не курят 38% подростков, курят редко и/или подвергаются пассивному курению - 45%, курят регулярно более 5 лет и имеют признаки хронического обструктивного бронхита - 17%.
Выделяют первичную профилактику курения, которая рассчитана на всё население (здоровый образ жизни, сознательный отказ от курения, влияние на молодежную субкультуру и моду), вторичную профилактику (работа с группами риска - дети из социально-неблагополучных семей, подростки; организация работы на улице, ювенильные технологии и др.) и третичную профилактику - работу с активными курильщиками (отказ от курения, предотвращение рецидивов, медицинская реабилитация).
Программа профилактики курения табака включает три этапа:
• 1-й этап (подготовительный) - организация подготовки консультантов-методистов, выявление перспективных
специалистов (педагоги, старшеклассники) по обучению детей и подростков методам профилактики и способам отказа от курения, стажировка специалистов, включающая углубленное изучение проблемы с последующей сертификацией;
• 2-й этап - разработка и внедрение программы позитивной профилактики курения табака, организация различных форм обучения детей и их родителей (панельные дискуссии, проведение акций “Дети города против табакокурения”, “Чистая книга”, выступления на телевидении, радио и пр.);
• 3-й этап - анализ итогов обучения специалистов и оценка результатов, подготовка программ для обучения школьных лидеров среди учеников и их родителей, создание свободных от курения табака классов и школ, создание групп самопомощи учеников, внедрение элементов позитивной профилактики в предметное обучение.
Первые два блока занятий проводятся со всеми учащимися, добровольно пожелавшими участвовать в программе. Занятия первого блока направлены на формирование у школьников позитивной концепции своего “Я”, адекватной оценки себя, навыков эффективного взаимодействия с людьми, умения конструктивно справляться с проблемами и групповым давлением. Второй блок посвящен основам здорового образа жизни, формированию у школьников ответственности за свое здоровье и жизнь. Третий блок занятий проводится с участниками группы, имеющими зависимость от никотина. Он направлен на осознание школьниками вреда от привычки к курению и овладение способами отказа от курения.
Задачи ранней профилактики курения среди детей 7-11 лет включают формирование представлений об основных системах организма человека и их функционировании, разъяснение вредного влияния на организм курения и полезного влияния двигательной активности, объяснение причин курения у взрослых: однажды начав курить, человек совершает ошибку, а потом не может избавиться от этой привычки. Профилактика курения среди подростков должна включать предоставление достоверной информации о влиянии курения на организм человека, обучение способности четко формулировать аргументы против курения и противостоять давлению сверстников.
Только длительная работа, направленная против курения, может принести результаты. Профессиональная компетенция медицинских работников не должна быть единственной движущей силой в профилактике курения табака. Повышение эффективности этой работы возможно через интеграцию усилий родителей и специалистов (врачей, педагогов, психологов), имеющих непосредственный контакт с несовершеннолетними. Информирование учащихся и их родителей, медицинских и педагогических работников образовательных учреждений о вреде курения является одной из актуальных задач здравоохранения и способствует профилактике заболеваний, обусловленных курением табака.
Как показывает мировая практика, возможность эффективной профилактики курения табака среди молодежи связана с осознанием многоаспектности проблемы курения табака, которое чрезвычайно широко распространено в повседневной жизни и прочно связано с множеством сторон социального опыта людей.
Книги Издательского дома “АТМ
ос
Клинические рекомендации. Хроническая обструктивная болезнь легких / Под ред. Чучалина А.Г. 2-е изд., испр. и доп.
В новом издании клинических рекомендаций рассматриваются вопросы определения, классификации, патогенеза, функциональной и лучевой диагностики, дифференциальной диагностики и лечения хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) с учетом научных достижений последних лет и изменений в понимании этих проблем за годы, прошедшие после выпуска первого издания (2003 г.). Особое внимание уделено современным подходам в лечении стабильного течения ХОБЛ и ее обострений. 240 а, ил.
Для пульмонологов, терапевтов, врачей общей практики.
www.atmosphere-ph.ru
Всю дополнительную информацию можно получить на сайте
