CC BY
537
Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения
Курение: современное состояние
проблемы в РФ
О.А. Суховская1, В.Д. Куликов2
1 Д.б.н., рук. Консультативного телефонного центра помощи в отказе от потребления табака ФГБУ "Санкт-Петербургский НИИ фтизиопульмонологии" МЗ РФ, рук. отдела экологической и социальной пульмонологии НИИ пульмонологии ФГБОУ ВО "Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова" МЗ РФ 2 К.м.н., зав. лабораторией медико-социальных проблем отдела экологической и социальной пульмонологии НИИ пульмонологии ФГБОУ ВО "Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова" МЗ РФ
Курение табака является одной из наиболее распространенных вредных привычек, представляющих серьезную опасность для здоровья. Оно приводит к формированию табачной зависимости и способствует развитию целого ряда хронических неинфекционных заболеваний, составляющих приблизительно 80% в структуре смертности населения России.
По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ежегодно в мире курение табака приводит почти к 6 млн. случаев смерти, из которых более 5 млн. случаев происходит среди потребителей и бывших потребителей табака и более 600 тыс. — среди некурящих людей, подвергающихся воздействию вторичного табачного дыма.
Курение табака в РФ
По данным эпидемиологических исследований, наша страна входит в число стран с наибольшим потреблением табака. По результатам исследования GAST (Global Adult Tobacco Survey — Глобальный опрос взрослого населения о потреблении табака) за 2009 г., курили 39%
взрослого населения страны, в том числе 60,2% мужчин и 20,7% женщин [1].
Однако в последние годы Правительством Российской Федерации были приняты меры, направлен -ные на снижение распространенности курения табака: в 2009 г. организованы центры здоровья в регионах, бесплатная для населения федеральная справочная телефонная служба по здоровому образу жизни (проект "Здоровая Россия"), сайт по здоровому образу жизни (takzdorovo.ru), в 2011 г. — бесплатная консультативная телефонная помощь в отказе от потребления табака, в 2013 г. принят и вступил в силу федеральный закон № 15-ФЗ "Об охране здоровья граждан от воздействия окружающего табачного дыма и последствий потребления табака", эффективность мер которого подтверждается проведенными исследованиями [2, 3].
Кроме того, принят ряд документов, регламентирующих выявление граждан, курящих табак, и оказание им медицинской помощи при отказе от курения табака: приказ Министерства здравоохранения
РФ от 30 сентября 2015 г. № 683н "Об утверждении Порядка организации и осуществления профилактики неинфекционных заболеваний и проведения мероприятий по формированию здорового образа жизни в медицинских организациях"; приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 15 мая 2012 г. № 543н "Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению" с изменениями и дополнениями от 23 июня, 30 сентября 2015 г.; приказ Министерства здравоохранения РФ от 3 февраля 2015 г. № 36ан "Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения" [4].
Принятые меры уже привели к снижению распространенности курения табака. Так, по данным Всероссийского центра изучения общественного мнения (ВЦИОМ) за 2015 г., доля курящих снизилась с 41% в 2009 г. до 35% в 2014 г. и 34% в 2015 г. Введен полный запрет курения на рабочих местах, в заведениях общепита, гостиницах, аэро-
http://atm-press.ru
портах и др. По данным исследования в отношении курения табака в кафе, ресторанах и барах крупного промышленного города, уже через 1 год после введения запрета уровень соблюдения закона в учреждениях общепита составил 99%; 54,2% респондентов стали реже видеть курящих людей в местах, где курение запрещено, и большинство опрошенных курящих (52,9%) сами стараются не курить в запрещенных законом местах [5]. При этом большинство граждан поддерживают принятие запретительных мер федеральным законом № 15-ФЗ: по данным ВЦИОМ, в 2015 г. запрет курения в общественных местах поддерживали 83% опрошенных (в 2013 г. — 76%), запрет выкладки табачных изделий в магазинах — 67% (в 2013 г. — 59%), запрет рекламы табачных изделий — 80% (в 2013 г. — 79%).
Курение табака и дыхательная система
В настоящее время установлена связь курения табака с развитием сердечно-сосудистых, онкологических и бронхолегочных заболеваний. Одним из самых убедительных исследований было наблюдение за 35 тыс. английских врачей в течение 50 лет [6]. У курящих врачей значительно чаще встречались заболевания сердца, сосудов, рак легкого и трахеи, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), а продолжительность жизни в среднем была на 10 лет меньше, чем у некурящих.
При курении табака в первую очередь страдают клетки дыхательной системы: токсичные компоненты табачного дыма вызывают
изменения в клетках мерцательного эпителия, угнетение цитотокси-ческой активности естественных киллеров, способствуют поддержанию воспалительного процесса. Изменяется функциональная активность лимфоцитов, альвеолярных макрофагов и нейтрофилов. В результате постоянной интоксикации компонентами табачного дыма двигательная активность ресничек слизистой бронхов замедляется или прекращается, что снижает способность к элиминации, как следствие — усиливается колонизация бактериальной флорой. А возникающие оксидативный стресс и дисбаланс в системе протеазы— антипротеазы вследствие длительного курения приводят к развитию ХОБЛ, хронического бронхита. По данным исследования, проведенного среди подростков, куривших не менее 1 года, симптомы хронического бронхита имелись у 21% некурящих и у 71% курящих [7].
Отдельную проблему составляет курение табака больными бронхиальной астмой (БА). По данным НИИ пульмонологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова, курящими были 16% больных БА [8, 9]. Есть сведения, что курение ассоциируется с дебютом неатопи-ческой БА и является фактором риска развития БА в пожилом возрасте [10, 11]. Для курящих больных БА характерны более выраженная респираторная симптоматика, худшие показатели функции внешнего дыхания, и они чаще нуждаются в неотложной помощи [12, 13]. Курение приводит к снижению эффективности глюкокортикостероид-
нои терапии, как ингаляционнои, так и системной [14, 15].
Табачная зависимость
Большинство курящих готовы отказаться от курения табака, однако не все могут это сделать самостоятельно из-за развития у них никотиновой зависимости (НЗ) [1]. В соответствии с МКБ-10 (Международная классификация болезней 10-го пересмотра) и DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders, Fourth Edition — Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам IV издания Американской психиатрической ассоциации), НЗ подразумевает наличие по меньшей мере 3 из 6 главных критериев:
1) толерантность (отсутствие тошноты, головокружения после курения);
2) синдром отмены. Наличие после резкого прекращения потребления табака по меньшей мере четырех признаков из следующих: желание курить, дисфорическое или подавленное настроение, бессонница, раздражительность, затруднение с концентрацией внимания, тенденция к брадикардии, повышенный аппетит или увеличение массы тела;
3) повторные безуспешные попытки отказаться от потребления табака или снизить его интенсивность;
4) сокращение продолжительности или отказ от тех видов деятельности, которые исключают курение;
5) продолжение потребления табака, несмотря на осознание вреда;
6) потребление табака в больших количествах или чаще, чем планировалось.
В табачной зависимости можно выделить три компонента: физический, психологический и социальный. Физическая зависимость связана с влиянием никотина на ацетилхолиновые рецепторы (nAChR) дофаминовых нейронов, расположенных в вентральной покрышечной области среднего мозга [16, 17]. Помимо физической зависимости, курящий человек курит в определенных ситуациях, когда формируется стереотип курительного поведения на основе условно-рефлекторной связи. Как и в случае формирования любого условного рефлекса, курение табака связывается с определенными обстоятельствами, предметами, поведением (психологический или поведенческий компонент табачной зависимости). Так, например, человек закуривает при волнениях, стрессе (наиболее частая причина курения), при вождении автомобиля или при ожидании транспорта, после обеда и т.п. Кроме того, курящее окружение оказывает поддержку и влияет на курительное поведение, а реклама и показ курения в средствах массовой информации усиливают побуждение к курению (социальный компонент табачной зависимости). У большинства курящих людей присутствуют все три компонента (в разной степени выраженности), поэтому помощь в отказе от курения табака должна осуществляться с учетом этих составляющих табачной зависимости [18, 19].
Оказание помощи
Цель оказания помощи — снизить выраженность синдрома отмены и обучить/информировать
о методах предотвращения рецидива курения табака. Особенно важно оказание помощи больным с различными хроническими или острыми заболеваниями, у которых на фоне самостоятельного отказа от курения может ухудшиться состояние здоровья [19, 20]. И оказание такой помощи является обязанностью врача в соответствии с федеральным законом № 15-ФЗ (ст. 17): "лицам, потребляющим табак и обратившимся в медицинские организации, оказывается медицинская помощь, направленная на прекращение потребления табака, лечение табачной зависимости и последствий потребления табака... Лечащий врач обязан дать пациенту, обратившемуся за оказанием медицинской помощи в медицинскую организацию независимо от причины обращения, рекомендации о прекращении потребления табака и предоставить необходимую информацию о медицинской помощи, которая может быть оказана".
Поведенческие методики
Эффективными методами помощи в отказе от курения табака и лечении табачной зависимости являются поведенческие методики (индивидуальное очное и телефонное консультирование, групповые занятия) и лекарственная терапия, которая показана при выраженном синдроме отмены [4, 21].
Хорошим мотивирующим действием при очном консультировании обладает измерение концентрации угарного газа (СО) в выдыхаемом воздухе. Угарный газ обладает большим сродством к гемоглобину, чем кислород, поэтому при курении табака он соединяется
с гемоглобином, снижая доставку кислорода к тканям и клеткам организма. В норме содержание СО составляет менее 6 ррт (обычно 1—2 ррт), а уровень карбоксиге-моглобина (СОНЬ%) равен нулю. Уровень монооксида углерода позволяет объективно оценить интенсивность курения табака и наглядно продемонстрировать курящему человеку увеличение концентрации угарного газа в его легких даже через 40—120 мин после курения.
У большинства курящих людей присутствуют все три компонента табачной зависимости - физический, психологический и социальный.
Телефонное консультирование — важный компонент антитабачных программ в разных странах. Оно является бесплатным для абонента, специалисты национальных телефонных центров работают по графику удлиненного рабочего дня и поэтому могут быть доступны во внерабочее время. Кроме того, возможность звонить со стационарных и мобильных телефонов позволяет обращаться за помощью гражданам, живущим в отдаленных местах и не имеющих возможности очного обращения к врачу. В Российской Федерации Консультативный телефонный центр (КТЦ) помощи в отказе от потребления табака (Всероссийская "горячая" линия) был организован приказом министра здравоохранения и социального развития № 261 от 01.04.2011 г. в Санкт-Петербургском НИИ фти-зиопульмонологии.
Задачами КТЦ являются: повышение информированности ку-
рильщиков о пагубном воздействии табачного дыма на организм, методах помощи при отказе от курения табака; повышение/укрепление мотивации к отказу от употребления табачных изделий; изменение психологических установок в отношении курения табака и обучение адаптивным формам поведения; поддержка при отказе от курения табака, обучение навыкам самопомощи при появлении симптомов отмены [2]. Осуществляется как реактивное (ответ консультанта КТЦ на звонок), так и проактивное (сессия консультаций по договоренности о времени звонка: консультации для подготовки ко дню отказа от курения, в день отказа, на 3-й, 7-й, 14-й, 30-й дни после дня отказа от курения) консультирование. Реактивное консультирование проводится всем обратившимся абонентам, проактивное (поддержка при отказе от курения табака в течение 1-го месяца отказа) — лицам, готовым отказаться от курения табака и назначить день отказа.
Лекарственная терапия
В случае высокой и средней степени НЗ и/или при выраженном синдроме отмены врачом общей практики могут быть назначены лекарственные препараты. Препаратами выбора для лечения НЗ являются никотинсодержащие средства, частичные nAChR-агонисты — варениклин, цитизин; симптоматические средства, купирующие отдельные симптомы отмены [16, 17]. Выбор конкретного препарата зависит от опыта предшествующих попыток, возможных побочных эффектов и предпочтения пациента. При сочетании табачной и дру-
гих видов зависимостей (алкогольная, наркотическая), а также психических заболеваний/расстройств целесообразна консультация нарколога. Необходимо учитывать, что эффективность лекарственной терапии снижает частоту наличия депрессивных и тревожных расстройств [22].
При использовании электронных сигарет ранее не курившими людьми у них формируется зависимость, а при переходе с обычных сигарет на электронные в ряде случаев никотиновая зависимость может усиливаться.
В мае 2013 г. был проведен мета-анализ эффективности лекарственных препаратов для отказа от курения. Наиболее хорошо изученными лекарственными средствами с доказанным эффектом долгосрочного воздержания от курения табака являются препараты никотинзаме-стительной терапии и варениклин. Выбор препарата зависит от предпочтений пациента и противопоказаний. Сочетание лекарственной терапии и телефонного сопровождения способствует значительному увеличению числа лиц, успешно отказавшихся от курения и не куривших по крайней мере не менее 6 мес [23, 24].
В случае высокой и средней степени никотиновой зависимости и/или выраженном синдроме отмены можно назначить лекарственную терапию.
В последние годы появилось много публикаций, посвященных электронным средствам доставки
никотина (ЭСДН), и в частности электронным сигаретам. В докладе экспертов ВОЗ отмечается, что использование ЭСДН не снижает рис ка формирования НЗ. Приводятся данные о том, что при использовании ЭСДН ранее не курившими людьми у них формируется зависимость, а при переходе с сигарет на ЭСДН в ряде случаев НЗ может даже усиливаться. На 6-й сессии конференции сторон Рамочной конвенции ВОЗ по борьбе против табака в 2014 г. российская делегация вышла с предложением о полном запрете любых ЭСДН немедицинского назначения. Это связано с неконтролируемым выпуском ЭСДН и картриджей, отсутствием четких инструкций по их использованию и сведений о содержании в них никотина, что может способствовать усилению НЗ при их применении.
Заключение
Курение табака остается одним из наиболее значимых факторов риска развития хронических неинфекционных заболеваний. Большинство пациентов хотят отказаться от потребления табака, но нуждаются в оказании помощи и (в ряде случаев) в назначении лечения, так как курение табака приводит к развитию у длительно курящих лиц НЗ. Помощь и лечение табачной зависимости должны основываться на диагностике степени НЗ с учетом физического, психологического и социального компонентов зависимости и включать как консультирование (в частности, бесплатное телефонное консультирование), так и лечение с помощью лекарственных средств
Ш SIEÏTO
Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения
с доказанной эффективностью (при выраженном синдроме отмены). Общество и медицинское сообщество в особенности, учитывая риски поддержания НЗ при использовании столь распространенных сейчас электронных сигарет, должны направить свои усилия на улучшение методов мотивации к отказу от курения табака, информирование населения о последствиях развития НЗ и разработку более совершенных медицинских средств купирования синдрома отмены при НЗ.
Список литературы
1. Глобальный опрос взрослого населения о потреблении табака. Российская Федерация, 2009. Стра-новой отчет. http://www.who.int/ tobacco/sшveШance/m_tfi_gatsmssian_
countryreport.pdf Ссылка активна на 17.03.2017.
2. Яблонский П.К. и др. // Мед. альянс.
2014. № 3. С. 25.
3. Федеральный закон от 23.02.2013 № 15-ФЗ "Об охране здоровья граждан от воздействия окружающего табачного дыма и последствий потребления табака". http://base.garant. ru/57744107/ Ссылка активна на 17.03.2017.
4. Бойцов С.А. и др. // Рац. фармакотер. кардиол. 2016. Т. 12. № 4. С. 403.
5. Суховская О.А. и др. // Мед. альянс.
2015. № 3. С. 70.
6. Doll R. et al. // Br. J. Cancer. 2005. V. 92. № 3. P. 426.
7. Saracen A. // Adv. Exp. Med. Biol. 2016. V. 944. P. 81.
8. Титова О. и др. // Врач. 2013. № 6. С. 85.
9. Суховская О.А. и др. // Журн. акуш. и женск. бол. 2011. Т. LX. № 2. С. 115.
10. Plaschke P.P. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2000. V. 162. № 3. Pt. 1. P. 920.
11. Kim Y.K. et al. // Clin. Exp. Allergy. 2002. V. 32. № 12. P. 1706.
12. Gallefoss F., Bakke P.S. // Patient Educ. Couns. 2003. V. 49. № 1. P. 91.
13. Wi C.I. et al. // Ann. Epidemiol. 2016. V. 26. № 7. P. 455.
14. Chalmers G.W. et al. // Thorax. 2002. V. 57. № 3. P. 226.
15. Chaudhuri R. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003. V. 168. № 11. P. 1308.
16. Филиппова О.В. // Мед. альянс. 2015. № 4. С. 89.
17. Cahill K. et al. // Cochrane Database Syst. Rev. 2008. V. 3. CD006103.
18. Яблонский П.К., Суховская О.А. // Мед. альянс. 2015. № 4. С. 48.
19. Титова О.Н. и др. // Мед. альянс. 2016. № 2. С. 71.
20. Титова О.Н. и др. // Здоровье населения и среда обитания. 2016. № 7(280). С. 4.
21. Кузьмичева Н.В. и др. // Мед. альянс. 2015. № 4. С. 82.
22. Куликов В.Д. и др. // Мед.-биол. и соц.-психол. пробл. безопасности в чрезв. ситуациях. 2013. № 2. С. 18.
23. Суховская О.А., Смирнова М.А. // Профилакт. мед. 2015. Т. 18. № 5. С. 70.
24. Суховская О.А., Смирнова М.А. // Мед. совет. 2015. № 11. С. 109.
Продолжается подписка на журнал, предназначенный в помощь практическому врачу для проведения образовательных мероприятий:
"АСТМА и АЛЛЕРГИЯ"
j
Журнал выходит 4 раза в год. Стоимость подписки на полгода по каталогу агентства "Роспечать" - 660 руб., на один номер - 330 руб.
Подписной индекс 45967.
Подписку можно оформить в любом отделении связи России и СНГ. Редакционную подписку на любой журнал издательства "Атмосфера" можно оформить на сайте http://atm-press.ru или по телефону: (495) 730-63-51
