CC BY
61
УДК 616.72-002-06-616.895
О.А. Громова, А.В. Синеглазова, О.Ф. Калев
курение и депрессия у женщин с ревматоидным артритом
Челябинская государственная медицинская академия (Челябинск)
С целью изучения влияния курения на ревматоидный артрит с учетом психологического статуса пациенток было обследовано 109женщин. Факт, курения установлен у 18 % пациенток с ревматоидным артритом. У половины, обследуемых выявлена легкая или. клинически, выраженная, депрессия. Курящие имеют, более низкие показатели качества жизни и функциональной недостаточности, суставов. Количество выкуриваемых сигарет, ассоциируется, с более активным, течением, ревматоидного артрита. В случае отказа от. курения продолжительность утренней скованности тесно коррелирует, с общим, стажем, курения в анамнезе. Данным, пациенткам, необходимы, более активные немедикаментозные мероприятия, по отказу от. курения и. психологической коррекции.
Ключевые слова: ревматоидный артрит, женщины, курение, депрессия
sMoKiNG AND DEpREssioN iN woMEN wiTH rheumatoid ARTHRiTis
O.A. Gromova, A.V. Sineglazova, O.F. Kalev
Chelyabinsk State Medical Academy, Chelyabinsk
We examined. 109 women with the aim. of study of influence of smoking on rheumatoid, arthritis taking into consideration psychological status of patients. Half of examined, woman had. light or clinically evident depression. Smoking women have lower indices of life quality and functional deficiency of joints. Number of cigarettes is associated, with more active course of rheumatoid, arthritis. In case of giving up smoking duration of morning stiffness closely correlates with general longevity of smoking in anamnesis. These patients need, more active non-pharmacological measures for giving up smoking and psychological correction.
Key words: rheumatoid arthritis, women, smoking, depression
введение
В последние годы в литературе часто обсуждается влияние табакокурения на течение ревматоидного артрита (РА), но полученные данные противоречивы [1]. В ряде исследований установлено, что курение способствует развитию эрозий в суставах [5, 10], ревматоидных узелков [5, 10, 12], серопозитивного РА [5, 10, 11, 12] и повышению титра антител к цитоплазматическим цитруллини-рованным пептидам (АЦЦП) [8, 9]. Также показано, что курение при РА ассоциировано с развитием атеросклероза [2, 4, 7]. Наряду с этим существуют исследования, в которых не прослеживается связь курения с прогрессированием РА [6]. Таким образом, этот вопрос остается дискутабельным. Известно, что на течение хронических неинфекционных заболеваний также оказывают влияние психологические особенности пациентов. Ведущими психическими нарушениями при РА являются тревожно-депрессивного расстройства [5]. Однако работ по взаимосвязи курения с депрессивными состояниями у больных РА недостаточно.
Цель исследования: изучить влияние курения на ревматоидный артрит с учетом психологического статуса пациенток.
материалы и методы
Обследовано 109 женщин с достоверным диагнозом РА (Критерии АРА, 1987), находившихся на стационарном лечении в Челябинской областной клинической больнице. Средний возраст обследованных составил 49,5 ± 9,4 лет, средняя длительность РА — 9,5 ± 17,8 лет. В обследуемой группе
преобладали женщины с серопозитивным РА (n = 98; 90 %), развернутой клинической стадией заболевания (n = 69; 63 %), 3-ю степенью активности РА (n = 77; 71 %), 2-й рентгенологической стадией (n = 54; 49,5 %) и 2-й степенью функциональной недостаточности суставов (ФНС) (n = 72; 66 %).
Проводилось физикальное обследование пациентов с детальным изучением костно-мышечной системы (подсчет количества болезненных и припухших суставов). Рассчитывался интегральный индекс активности РА — Disease Activity Score (DAS 28). Для определения уровня боли использовалась визуально-аналоговая шкала (ВАШ). Функциональная недостаточность опорно-двигательного аппарата определялась по анкете оценки здоровья Health Assessment Questionnaire (HAQ). Наличие депрессии устанавливалось с помощью опросника Центра эпидемиологических исследований (CES-D), который используется для выявления депрессивных состояний в эпидемиологических исследованиях. Опросник был переведен и валидизирован в России. Он включает 20 вопросов. Ответы градуировались в соответствии с частотой возникновения жалобы: 0 (очень редко или никогда), 1 (иногда), 2 (значительную часть времени), 3 (практически все время). Подсчитывалось суммарное количество баллов. Сумма меньше 19 баллов означала отсутствие депрессии; 19 — 25 баллов — наличие расстройств депрессивного спектра; 26 баллов и более — клинически выраженную депрессию. Лабораторные обследования включали определение общеклинических анализов, ревматоидного фактора (РФ), С-реактивного белка. АЦЦП опре-
делились с помощью иммуноферментного анализа. Нормальный уровень АЦЦП составлял < 5 МЕ/мл. Женщинам проводилось комплексное обследование внутренних органов с целью выявления системных проявлений и осложнений РА. Все больные заполняли стандартный опросник программы ВОЗ СИНДИ для оценки факторов риска хронических неинфекционных заболеваний [3]. Индекс курения рассчитывался по формуле: число выкуренных сигарет (сутки) х стаж курения (годы) / 20 и выражался в «пачка/лет». Исследование носило характер одномоментного по типу «поперечного среза».
Критериями включения в исследование, помимо достоверного диагноза РА, были женский пол, возраст 25 — 70 лет, согласие на участие в исследовании. Критерии исключения — отказ пациента от участия в исследовании, психические заболевания и ментальные расстройства, затрудняющие контакт, острый коронарный синдром, наличие функциональной недостаточности органов и систем 2 — 3-й степени, острые нарушения церебрального кровообращения, наличие острого воспалительного процесса, беременность.
Статистическая обработка проводилась с использованием пакета SPSS (версия 19). Данные представлены в виде средних величин и стандартного отклонения (М ± ст), для установления достоверности различий использовался ^критерий Стьюдента. Взаимосвязь показателей оценивалась с помощью непараметрического корреляционного анализа, данные представлены в виде коэффициента корреляции Спирмена (г) и уровня достоверности (р). Достоверность частоты появления признака
в группах сравнения численностью до 20 человек определялась с помощью точного метода Фишера, более 20 человек — методом характеристических интервалов по таблицам Генеса. Достоверными считались различия при 95% доверительном интервале.
результаты исследования
В группу курящих нами были объединены все пациентки, у которых установлен факт курения в настоящее время или в анамнезе. Среди женщин с РА было выявлено 20 (18 %) курящих, из них 7 человек (35 %) курят в настоящее время, 13 человек (65 %) бросили курить. Средний стаж курения составил 8,4 ± 12 лет, количество выкуриваемых сигарет в день — 6,4 ± 5,4 штук. Ежедневно курили 10 (50 %) человек. Средний индекс курения — 5,2 ± 10 пачка/лет. Средний возраст курящих был достоверно меньше возраста некурящих женщин (42 ± 12 лет и 51 ± 8 лет соответственно; p = 0,004). Длительность РА в курящей группе в среднем составила 4,8 ± 4,5 лет, что достоверно меньше стажа заболевания некурящих (9 ± 7 лет). По клиническим характеристикам РА группы достоверно не отличались. Для исключения влияния возраста нами была проведена выборка женщин из группы некурящих, сопоставимых по данному показателю с курящими больными. Средний возраст достоверно не отличался и составил: у курящих — 42 ± 12 лет, у некурящих — 47 ± 6,6 лет (p = 0,08). По стажу заболевания достоверных отличий также не получено: некурящие — 7 ± 5 лет, курящие — 5 ± 4,5 (р = 0,07). В группе курящих чаще диагностирован серопозитивный РА, 4-я рентгенологическая стадия, 2-я и 3-я степени ФНС (p > 0,05) (табл. 1).
Таблица 1
Клиническая характеристика РА у курящих и некурящих больных
Признак Курящие (п = 20) Некурящие (п = 54) Общее кол-во женщин (п = 74)
Очень ранняя 1 (5 %) 0 1 (1 %)
Клиническая стадия Ранняя 4 (20 %) 8 (15 %) 12 (16 %)
Развернутая 11 (55 %) 38 (70 %) 49 (66 %)
Поздняя 4 (20 %) 8 (15 %) 12 (16 %)
Иммунологическая Серопозитивный по РФ 19 (95 %) 48 (89 %) 67 (91 %)
характеристика Серонегативный по РФ 1 (5 %) 6 (11 %) 7 (9 %)
1 (2,6 < DAS 28 < 3,1) 1 (5 %) 0 1 (1 %)
Степень активности 2 (DAS 28 = 3,2 - 5,1) 8 (40 %) 16 (30 %) 24 (32 %)
3 (DAS 28 > 5,1) 11 (55 %) 38 (70 %) 49 (66 %)
I 7 (35 %) 12 (22 %) 19 (26 %)
Рентгенологическая II (а, б) 7 (35 %) 28 (52 %) 35 (47 %)
стадия III 4 (20 %) 11 (20 %) 15 (20 %)
IV 2 (10 %) 3 (6 %) 5 (7 %)
1 4 (20 %) 16 (30 %) 20 (27 %)
Степень функциональной недостаточности 2 14 (70 %) 35 (64 %) 49 (66 %)
3 2 (10 %) 3 (6 %) 5 (7 %)
4 0 0 0
Уровень АЦЦП исследован у 7 (14 %) человек в группе курящих и у 28 (52 %) пациенток в группе некурящих. АЦЦП-позитивный РА установлен в 100 % (л = 7) случаев в группе курящих и в 93 % (л = 26) случаев в группе некурящих (р > 0,05).
Средние показатели уровня боли и утренней скованности были достоверно ниже у курящих больных (табл. 2).
Системные проявления в группах курящих и некурящих встречались с одинаковой частотой — 6 (30 %) 26 (30 %) случаев соответственно. В группе курящих системные проявления представлены выпотным плевритом (п = 1 (5 %)) и сухим перикардитом (л = 4 (20 %)). У некурящих больных — ревматоидными узелками (л = 3 (5,5 %)), сухим плевритом (л = 2 (4 %)), сухим перикардитом (л = 13 (24 %)) и поражением глаз (п = 1 (2 %)). Частота осложнений также достоверно не отличалась и составила среди курящих 65 % (п = 13), у некурящих — 78 % (л = 42). По частоте осложнений в обеих группах на первом месте
стоит атеросклероз: у курящих — 55 % (л = 11), у некурящих — 61 % (л = 33) (р > 0,05). Примерно с одинаковой частотой у курящих и некурящих диагностирован вторичный артроз — 6 (30 %) и 18 (33 %) случаев соответственно. Системный остеопороз чаще выявлен у курящих больных, чем у некурящих (л = 6 (30 %) и л = 10 (18,5 %) соответственно; р > 0,05).
Уровень HAQ у больных, продолжающих курить, достоверно выше, чем у лиц, отказавшихся от курения (1,4 ± 0,3 и 0,9 ± 0,5 соответственно; р = 0,01). По остальным характеристикам РА в этих группах достоверных различий получено не было. При корреляционном анализе установлено, что у женщин, продолжающих курить, интенсивность боли по ВАШ (г = 0,895; р = 0,040) и уровень РФ (г = 0,757; р = 0,049) напрямую сопряжены с количеством выкуриваемых сигарет в день. У женщин, отказавшихся от курения, длительность утренней скованности взаимосвязана с общей продолжительностью курения (г = 0,568; р = 0,022).
Таблица 2
Количественные показатели РА в группах курящих и некурящих (М ± о)
Признак Курящие (п = 20) Некурящие (п = 54) Р
ВАШ, мм 48,5 ± 19,8 65,5 ± 20,4 0,005
Утренняя скованность, часы 1,7 ± 1,16 2,6 ± 2 0,048
Таблица 3
Клиническая характеристика РА в зависимости от курения и психологического статуса пациенток
1-я группа (п = 26) 2-я группа (п = 28) 3-я группа (п = 11) 4-я группа (п = 9)
п (%); ДИ
Очень ранняя 0 0-ї3 0 0-ї2 ї (9 %) 0-42 0 0-34
Клиническая стадия Ранняя 5 (ї9 %) 7-39 3 (її %) 2-28 ї (9 %) 0-42 3 (33 %) 8-70
Развернутая ї9 (73 %) 52-88 ї9 (68 %) 48-84 6 (54,5 %) 23-83 5 (55,5 %) 2ї-86
Поздняя 2 (8 %) ї-25 6 (2ї %) 8-4ї 3 (27 %) 7-65 ї (її %) 0-48
Иммунологическая Серопозитивный по РФ 22 (85 %) 65-96 26 (93 %) 76-99 ї 0 (9ї %) 59-ї00 6 (67 %) 30-93
характеристика Серонегативный по РФ 4 (ї5 %) 4-35 2 (7 %) ї -24 ї (9 %) 0-42 0 0-34
1 (2,6 < DAS 28 < 3,1) 0 0-ї3 0 0-ї 2 ї (9 %) 0-42 0 0-34
Степень активности 2 (DAS 28 = 3,2-5,1) ї0 (38 %) 20-60 6 (2ї %) 8-4ї 6 (54,5 %) 23-83 2 (22 %) 3-60
3 (DAS 28 > 5,1) ї6 (6ї,5 %) 4ї-80 22 (78,5 %) 59-92 4 (36 %) її-69 7 (78 %) 40-97
I 7 (27 %) ї2-48 5 (ї8 %) 6-37 4 (36 %) її-69 3 (33 %) 8-70
Рентгенологическая II (а, б) ї7 (65 %) 44-83 ї3(46 %) 28-66 3 (27 %) 7-65 4 (44 %) ї4-79
стадия III 2(8 %) ї-25 9 (32%) ї6-52 2 (ї8 %) 2-52 2 (22 %) 3-60
IV 0 0-ї3 ї (3,5 %) 0-ї8 2 (ї8 %) 2-52 0 0-34
1 ї4 (54 %) 33-73 4(ї4 %) 4-33 3 (27 %) 7-65 її (її %) 0-48
Степень функциональной недостаточности 2 22 (85 %) 65-96 22(78,5 %) 59-92 7 (64 %) 3ї-89 7 (78 %) 40-97
3 2 (8 %) ї-25 2(7 %) ї -24 ї (9 %) 0-42 ї (її %) 0-48
4 0 0 0 0
При изучении психологического статуса пациенток с помощью опросника CES-D депрессия выявлена у 37 (50 %) человек. У 9 (45 %) курящих женщин (6 (30 %) — с депрессивными расстройствами, 3 (15 %) — с клинически выраженной депрессией) и 28 (52 %) некурящих (15 (28 %) — с депрессивными расстройствами, 13 (24 %) — с клинически выраженной депрессией). Данные достоверно не отличались.
С целью изучения влияния курения на клинические проявления РА с учетом психологического статуса больных женщины были разделены на 4 группы: 1-я группа — некурящие без депрессии; 2-я группа — некурящие с депрессией; 3-я группа — курящие без депрессии; 4-я группа — курящие с депрессией. Достоверных отличий по классификационным характеристикам РА получено не было (табл. 3).
заключение
Факт курения установлен у 18 % женщин с ревматоидным артритом, из них 35 % продолжают курить в настоящее время. Курящие женщины были достоверно моложе и имели меньший стаж ревматоидного артрита. У курящих больных установлен более низкий уровень боли в суставах и утренней скованности. Эти различия сохранялись после сопоставления групп по возрасту. Полученные данные свидетельствуют о том, что курят женщины с более легким течением РА и менее обеспокоенные состоянием своего здоровья. В таком случае понятен факт одинаковой частоты депрессии в группах курящих и некурящих больных. При углубленном анализе показано, что больные, продолжающие курить, имеют более низкие показатели качества жизни и функциональной недостаточности суставов, оцененные по HAQ. Количество выкуриваемых сигарет ассоциируется с повышением боли в суставах по ВАШ и более высоким титром РФ, а значит, более активным течением РА. Даже в случае отказа от курения продолжительность утренней скованности тесно коррелирует с общим стажем курения в анамнезе. Таким образом, полученные нами данные согласуются с исследованиями, показавшими негативное влияние курения на течение и клинические проявления РА. При этом необходимо учитывать факт курения не только в настоящее время, но и в анамнезе. Половина женщин с РА страдают легкими или клинически выраженными депрессивными расстройствами. Нами не получено различий по частоте депрессивных состояний среди курящих и некурящих больных, а также достоверных отличий в кли-ничеких характеристиках РА. Однако тот факт, что депрессивные расстройства ассоциируются с более тяжелым течением РА [5], позволяет нам предполагать более агрессивное течение заболевания у курящих женщин с депрессией. Данным пациенткам необходимы более активные немедикаментозные мероприятия по отказу от курения и психологической коррекции.
литература
1. Денисов Л.Н., Насонова В.А. Курение и ревматические болезни. Часть 1. Курение — фактор риска развития ревматоидного артрита // Научно-практическая ревматология. — 2011. — № 2. — С. 47-51.
2. Европейские рекомендации по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний в клинической практике // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. — 2008. — № 3-4, Прил. — С. 1—40.
3. Протокол и практическое руководство: общенациональная интегрированная программа профилактики неинфекционных заболеваний (СИНДИ) // ВОЗ. — Копенгаген, 1996. — 100 с.
4. Ревматология: Клинические рекомендации / под ред. Е.Л. Насонова; 2-е изд., испр. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. — 752 с.
5. Ревматология: национальное рук-во / под ред. Е.Л. Насонова, В.А. Насоновой. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. — 720 с.
6. Finckh A., Dehler S., Costenbader K.H. et al. Cigarette smoking and radiographic progression in rheumatoid arthritis // Ann. Rheum. Dis. — 2007. — Vol. 66. — P. 1066—1071.
7. Giles J.T., Post W., Blumenthal R.S. et al. Therapy insight: managing cardiovascular risk in patient with rheumatoid arthritis // Nature Clin. Pract. Rheumat. — 2006. — Vol. 6. — P. 320 — 329.
8. Klareskog L., Stolt P., Lundberg K. et al. A new model for an etiology of rheumatoid arthritis: smoking may trigger HLA — DR (shared epitope) — restricted immune reactions to autoantigents modified by citrullation // Arthr. Rheum. — 2006. — Vol. 54. — P. 38 — 46.
9. Papadopoulos N.G, Alamanos Y., Voulgari P.V. et al. Does cigarette smoking influence disease expression, activity and severity in early rheumatoid arthritis patients? // Clin. Exp. Rheumatol. — 2005. — Vol. 23. — P. 861 —866.
10. Saag K.G., Cerhan J.R., Kolluri S. et al. Cigarette smoking and rheumatoid arthritis severity // Ann. Rheum. Dis. — 1997. — Vol. 56. — P. 463 — 469.
11. Stolt P., Bengtsson C., Nordmark B. et al. Quantification of the influence of cigarette smoking on rheumatoid arthritis: result from a population based case — control study, using incident cases // Ann. Rheum. Dis. — 2003. — Vol. 62. — P. 835 — 841.
12. Wolfe F. The effect of smoking on clinical, laboratory, and radiographic status in rheumatoid arthritis // J. Rheumatol. — 2000. — Vol. 27. — P. 630 — 637.
13. Uhjvjd Денисов Л.Н., Насонова В.А. Курение и ревматические болезни. Часть 1. Курение — фактор риска развития ревматоидного артрита // Научно-практическая ревматология. — 2011. — № 2. — С. 47 — 51.
14. Европейские рекомендации по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний в клинической практике // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. — 2008. — № 3 — 4, Прил. — С. 1—40.
15. Протокол и практическое руководство: общенациональная интегрированная программа
профилактики неинфекционных заболеваний (СИНДИ) // ВОЗ. — Копенгаген, 1996. — 100 с.
16. Ревматология: Клинические рекомендации / под ред. Е.Л. Насонова; 2-е изд., испр. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. — 752 с.
17. Ревматология: национальное рук-во / под ред. Е.Л. Насонова, В.А. Насоновой. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. — 720 с.
18. Finckh A., Dehler S., Costenbader K.H. et al. Cigarette smoking and radiographic progression in rheumatoid arthritis // Ann. Rheum. Dis. — 2007. — Vol. 66. — P. 1066—1071.
19. Giles J.T., Post W., Blumenthal R.S. et al. Therapy insight: managing cardiovascular risk in patient with rheumatoid arthritis // Nature Clin. Pract. Rheumat. — 2006. — Vol. 6. — P. 320 — 329.
20. Klareskog L., Stolt P., Lundberg K. et al. A new model for an etiology of rheumatoid arthritis: smoking may trigger HLA — DR (shared epitope) —
restricted immune reactions to autoantigents modified by citrullation // Arthr. Rheum. — 2006. — Vol. 54. — P. 38-46.
21. Papadopoulos N.G, Alamanos Y., Voulgari P.V. et al. Does cigarette smoking influence disease expression, activity and severity in early rheumatoid arthritis patients? // Clin. Exp. Rheumatol. — 2005. — Vol. 23. — P. 861 —866.
22. Saag K.G., Cerhan J.R., Kolluri S. et al. Cigarette smoking and rheumatoid arthritis severity // Ann. Rheum. Dis. — 1997. — Vol. 56. — P. 463 — 469.
23. Stolt P., Bengtsson C., Nordmark B. et al. Quantification of the influence of cigarette smoking on rheumatoid arthritis: result from a population based case — control study, using incident cases // Ann. Rheum. Dis. — 2003. — Vol. 62. — P. 835 — 841.
24. Wolfe F. The effect of smoking on clinical, laboratory, and radiographic status in rheumatoid arthritis // J. Rheumatol. — 2000. — Vol. 27. — P. 630 — 637.
сведения об авторах
Громова Ольга Александровна - очный аспирант кафедры госпитальной терапии № 2 Челябинской государственной медицинской академии (e-mail: leo74olga@mail.ru)
Синеглазова Альбина Владимировна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры госпитальной терапии № 2 Челябинской государственной медицинской академии
Калев Олег Федорович - доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный деятель науки РФ, заведующий кафедрой госпитальной терапии № 2 Челябинской государственной медицинской академии (454092, г Челябинск, ул. Воровского, 70; тел.: (351) 232-77-58; e-mail: kalevof@chelsma.ru)
