CC BY
30Купирование фибрилляции предсердий на догоспитальном и стационарном этапах с позиций доказательной медицины
О.Н.Миллер1И, А.В.Тарасов2, И.С.Дик3, И.Е.Беляева4
1ГБОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Минздрава России. 630091, Россия, Новосибирск, Красный пр-т, д. 52; 2ФГБУ Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Минздрава России. 101990, Россия, Москва, Петроверигский пер., д. 10, стр. 3;
3ЗАО Медицинский центр «Авиценна» группы компаний «Мать и дитя». 630004, Россия, Новосибирск, пр-т Димитрова, д. 7; 4ГБУЗ НСО Городская клиническая больница №34. 630054, Россия, Новосибирск, ул. Титова, д. 18
Фибрилляция предсердий (ФП) является наиболее распространенной формой аритмии и ассоциируется с повышением риска инсульта и системной тромбоэмболии, сердечной недостаточности, ухудшением качества жизни. Несмотря на высокую эффективность электрической кар-диоверсии, в настоящее время антиаритмические препараты (ААП) остаются основным терапевтическим инструментом при купировании ФП, особенно на догоспитальном этапе. До сих пор остаются нерешенными многие вопросы относительно эффективности, переносимости и безопасности этих препаратов, особенно с учетом того, что ФП не является жизнеугрожающей аритмией. В настоящей статье в свете последних рекомендаций AHA/ACC/HRS 2014 г представлены современные возможности фармакологической кардиоверсии пароксизмальной и/или перси-стирующей форм ФП, где экспертами основной акцент сделан на результаты плацебо-контролируемых исследований и метаанализов с использованием разных ААП. На сегодня доказанные высокая эффективность ААП IC класса, быстрое восстановление синусового ритма после внутривенного и/или перорального применения, отсутствие тяжелых побочных эффектов и необходимости в госпитализации позволили поставить их в рекомендациях 2014 г. с классом I, уровнем доказательности А.
Ключевые слова: фибрилляция предсердий, синусовый ритм, антиаритмические препараты. Hmiller.olga@list.ru
Для цитирования: Миллер О.Н., Тарасов А.В., Дик И.С., Беляева И.Е. Купирование фибрилляции предсердий на догоспитальном и стационарном этапах с позиций доказательной медицины. Consilium Medicum. 2016; 18 (10): 8-18.
Atrial fibrillation management on prehospital and in-hospital phases, based on the principles of evidence-based medicine
O.N.Miller1^, A.V.Tarasov2, I.S.Dik3, I.E.Belyaeva4
Novosibirsk State Medical University. 630091, Russian Federation, Novosibirsk, Krasnyi pr-t, d. 52;
2State Research Center for Preventive Medicine of the Ministry of Health of the Russian Federation. 101990, Russian Federation, Moscow, Petroverigskii per., d. 10, str. 3;
3Medical center "Avicenna" group of companies "Mother and child". 630004, Russian Federation, Novosibirsk, pr-t Dimitrova, d. 7; 4City Clinical Hospital №34. 630054, Russian Federation, Novosibirsk, ul. Titova, d. 18
Atrial fibrillation (AF) is the most common type of arrhythmia and is associated with an increased risk of stroke and systemic thromboembolism, heart failure, deterioration in quality of life. The antiarrhythmic drugs (AD) remain the main therapeutic approach in case of AF management, especially on prehospital phase despite the high efficiency of electrical cardioversion (ECV), nowadays. Still, many questions remain unsolved especially the efficacy, tolerability and safety of these drugs, taking into account that AF is not life-threatening. This article, according to the 2014 AHA/ACC/HRS guideline, deals with the modern pharmacological cardioversion of paroxysmal and/or persistent AF, where experts focus on the results of a placebo-controlled studies and meta-analyses using different AD, nowadays. We prove the high efficiency of class IC AD, immediate restoration of sinus rhythm after intravenous and/or oral AD administration, the absence of serious adverse events and the absence of requirement for hospital admission after AD application, and included AD in the recommendations 2014 - class I, level of evidence A, now. Key words: atrial fibrillation, sinus rhythm, antiarrhythmic drugs. Hmiller.olga@list.ru
For citation: Miller O.N., Tarasov A.V., Dik I.S., Belyaeva I.E. Atrial fibrillation management on prehospital and in-hospital phases, based on the principles of evidence-based medicine. Consilium Medicum. 2016; 18 (10): 8-18.
Лечение аритмий в клинической практике традиционно считается непростой задачей. Это в значительной степени так - благодаря обилию разновидностей аритмий и их сочетаний, достаточно высокой агрессивности антиаритмической терапии с возможностью ее серьезных осложнений. Наиболее часто встречающимся нарушением ритма сердца является фибрилляция предсердий (ФП), и очевидно, что эффективность неотложной терапии в значительной степени зависит не только от точности диагностики тахиаритмии, но и определения причины ее возникновения и поддерживающих факторов. Наиболее сложно оказывать неотложную помощь в тех случаях, когда ФП развивается впервые, имеет тяжелое течение или возникает на догоспитальном этапе, т.е. при отсутствии возможности, времени для выполнения дополнительных исследований, консультаций и динамического наблюдения за пациентом [1]. Значительную роль играет и то, что большинство врачей теоретически, практически и психологически недостаточно подготовлены к оказанию неотложной помощи при аритмиях, что может привести либо к чрезмерно агрессивной терапии, либо к неоправдан-
но выжидательной тактике в лечении. Основная цель терапии у пациентов с пароксизмальной и/или перси-стирующей формами ФП - это купирование или уменьшение симптомов тахиаритмии и минимизация риска тромбоэмболических осложнений (ТЭО). На сегодня восстановление синусового ритма (СР) возможно с помощью электрической (ЭКВ) или медикаментозной кардиоверсии (КВ), а также сочетания этих методов. С одной стороны, необходимость проведения ЭКВ может быть непосредственной, когда аритмия является основным фактором, ответственным за развитие гемодинамических расстройств. С другой - отсутствие структурного поражения сердца при условии длительности эпизода ФП не менее 1 года также может явиться важным аргументом в пользу восстановления ритма методами ЭКВ или электроимпульсной терапии, поскольку медикаментозная КВ в данной клинической ситуации представляется менее эффективной. Купирование ФП приводит к восстановлению атриовентрикулярной (АВ) синхронизации и физиологическому контролю за СР, нормализации соотношений между проводимостью и реф-рактерностью, улучшению гемодинамики, предотвраще-
Таблица 1. КВ постоянным током
Рекомендации Класс Уровень
В рамках стратегии восстановления СР рекомендуется проведение КВ пациентам с ФП или ТП. Если КВ неуспешная, можно предпринять попытки КВ постоянным током после коррекции расположения электродов, прилагаемого к ним давления или последующей антиаритмической фармакотерапии I B
КВ рекомендуется, если быстрый желудочковый ответ при ФП или ТП не реагирует на короткий срок на фармакотерапию, способствуя развитию длительной ишемии миокарда, гипотонии или Сн I C
КВ рекомендована пациентам с ФП/ТП и предвозбуждением, если тахикардия обусловлена гемодинамической нестабильностью I C
Разумно выполнять повторные КВ у больных с постоянной ФП при условии, что СР может быть поддержан в течение клинически значимого периода между процедурами КВ. Следует принимать во внимание тяжесть симптомов ФП и предпочтения пациента при разработке стратегии, требующей проведения нескольких КВ IIa C
нию развития дилатации левого предсердия (ЛП) и дисфункции левого желудочка (ЛЖ), устранению угрозы ТЭО, повышению толерантности к физической нагрузке и улучшению качества жизни больных [2].
Проведение ЭКВ является успешным в 80-90% случаев. Однако потенциальными недостатками этого метода являются потребность в анестезии, аспирационный риск, боль, ожег кожи, отек легких, беспокойство пациента, связанное с применением электрического тока, и неблагоприятные кардиальные эффекты («синус-арест» и фибрилляция желудочков). Фармакологическую и ЭКВ не сравнивали напрямую [3], но медикаментозный подход представляется более простым и, как уже упоминалось ранее, менее эффективным. Последний имеет ряд преимуществ, таких как простота и удобство, отсутствие необходимости в анестезии и связи с приемом пищи. K.Von Besser и соавт. (2011 г.) сообщают об эффективности и безопасности ЭКВ у пациентов с ФП продолжительностью менее 48 ч, но отмечают, что после проведения процедуры рецидивы возникают в 3-17% случаев, о чем все-таки должны быть информированы пациенты [4]. ЭКВ может осложниться тромбоэмболиями и аритмиями. Частота ТЭО у больных, не получавших антикоагулянты до КВ, может варьировать от 1 до 7%, по данным разных авторов [5, 6].
Итак, в настоящее время считается, что проведение ЭКВ в пределах 48 ч от начала пароксизма у пациентов, которые не получают оральные антикоагулянты, является достаточно безопасным. Тем не менее 13 августа 2014 г. в журнале «Journal of the American Médical Association» были опубликованы результаты Финского клинического исследования по ЭКВ, которые противоречат этой устоявшейся точке зрения. В ретроспективное клиническое исследование был включен 2481 взрослый пациент. Всем было выполнено в общей сложности 5116 успешных процедур ЭКВ в условиях отделений неотложной помощи в период с 2003 по 2010 г. Это были пациенты с известным временем начала эпизода ФП, которое оценивалось по появлению клинических симптомов, и продолжительность у всех составляла менее 48 ч. Антикоагулянтную терапию не получал ни один из больных. 1 /3 когорты составляли женщины, и 98% пациентов имели более 1 фактора риска инсульта. Случаи ТЭО в последующие 30 дней после ЭКВ выявлялись ретроспективно и были документированы с помощью визуализирующих методов, интраоперационных находок или результатов аутопсии. С целью оценки риска ЭКВ на разных сроках от начала пароксизма ФП все пациенты были разделены на три группы: т.е. те, у кого ЭКВ была выполнена в пределах 12 ч после появления симптомов (n=2440), между 12 и 24 ч (n=1840) и в диапазоне 24-48 ч (n=836). Всего было зарегистрировано 38 эпизодов тромбоэмболии (общая частота составила 0,7%), при этом в группе пациентов, которым ЭКВ выполнена до 12 ч, произошло 8 (0,3%) событий, в группе вмешательства на сроке 12-24 ч - 21 (1,1%) событие, а в группе 24-48 ч - 9 (1,1%)
случаев. При многомерном регрессионном анализе было выявлено, что корректированное отношение шансов (ОШ) развития тромбоэмболии в течение 30 дней после КВ по поводу ФП составило 4,0 для вмешательства на сроке 12-24 ч по сравнению с КВ ранее 12 ч (95% доверительный интервал - ДИ 1,7-9,1; р=0,001), а для КВ на сроке 24-48 ч ОШ составило 3,3 (95% ДИ 1,3-8,9, р=0,02). Поскольку общее число случаев эмболий было невелико, ДИ оказались широкими, однако значенияр достигли статистической достоверности. При расчетах учитывались возраст, пол, наличие сердечной недостаточности (СН) и сахарного диабета, которые, как было показано авторами на этой же когорте пациентов ранее, являлись независимыми предикторами развития ТЭО. Сделан вывод о том, что восстановление СР у пациентов с ФП, в том числе и методом ЭКВ, сопряжено с риском ТЭО, несмотря на длительность эпизодов тахиаритмии менее 48 ч.
На сегодня известно, что восстановление СР приводит к преходящей механической дисфункции ЛП и его ушка («оглушение») [7], которая наблюдается после спонтанной, фармакологической [8] или ЭКВ [9,10], а также после радиочастотной катетерной аблации, например, трепетания предсердий (ТП) [11]. Восстановление механической функции может задерживаться, что частично связано с длительностью эпизода ФП/ТП перед КВ [12-14]. Это позволяет объяснить, почему у некоторых больных без тромба в ЛП перед КВ в последующем развиваются тромбоэмболии [15]. Предположительно, тромб образуется в период «оглушения» и отрывается после восстановления механической функции, поэтому тромбоэмболии наблюдаются чаще всего в первые 10 дней после восстановления ритма [16, 17].
Эксперты Американской ассоциации сердца (AHA), Американского колледжа кардиологии (ACC), Общества ритма сердца (HRS) в последних рекомендациях 2014 г. представили показания для КВ постоянным током (табл. 1).
Несмотря на высокую эффективность ЭКВ, все-таки на сегодняшний день антиаритмические препараты (ААП) остаются основным терапевтическим инструментом при купировании ФП, особенно на догоспитальном этапе. При разработке настоящих рекомендаций 2014 г. по купированию ФП основной упор экспертами был сделан на результаты плацебо-контролируемых исследований по применению фармакологической КВ и метаанализов с использованием разных антиаритмиков. Сегодня доминирует точка зрения о целесообразности «быстрого» восстановления СР у пациентов с пароксизмальной формой ФП, несмотря на то, что частота спонтанной трансформации составляет почти 50% в течение первых 24 ч. Чем раньше произошло купирование ФП, тем меньше шансов развития ремоделирования камер сердца, изменения предсердной рефрактерности и эффекта «оглушенности» [18, 19].
Поскольку ФП характеризуется множественным повторным входом волны возбуждения, которая распространяет-
Таблица 2. Рекомендации по фармакологической КВ
Рекомендации Класс Уровень
Для фармакологической КВ ФП/ТП применяют флекаинид, дофетилид, пропафенон и внутривенно ибутилид при отсутствии противопоказаний к выбранному препарату I A
Для фармакологической КВ целесообразно применять пероральный амиодарон IIa A
Обосновано применение пропафенона или флекаинида (подход «таблетка в кармане») в дополнение к р-АБ и НАКК для прекращения ФП вне лечебного учреждения, если безопасность такого лечения для пациента была подтверждена под контролем врача IIa B
Терапию дофетилидом не следует начинать вне лечебного учреждения из-за риска чрезмерного удлинения интервала ОТ, что может вызывать полиморфную желудочковую тахикардию (типа «пируэт») III: вред B
Дигоксин (уровень А), верапамил, соталол, метопролол (уровень В), другие р-АБ неэффективны, поэтому их не рекомендуется применять для восстановления СР у пациентов с недавно развившейся ФП III A,B
Примечание. НАКК - недигидропиридиновые антагонисты кальциевых каналов.
ся по предсердиям, согласно рекомендациям следует использовать ААП, удлиняющие рефрактерный период предсердий или изменяющие проведение возбуждения, а также угнетающие предсердный анормальный автоматизм, который вовлекается в развитие тахиаритмии [20]. В многочисленных исследованиях была показана высокая купирующая эффективность разных антиаритмиков, достигающая 80%, но и следует отметить, что группы пациентов были часто разнородными, не учитывались доза, путь введения, кратность назначения, что, несомненно, влияло на эффективность того или иного препарата.
В табл. 2 приведены рекомендации по фармакологической КВ (AHA/ACC/HRS Atrial Fibrillation Guideline 2014), согласно которым у пациентов без структурных изменений сердца и с ФП продолжительностью менее 7 дней приоритет в купировании имеют ААП IC класса, в частности, флекаинид и пропафенон (I класс, уровень А) [21]. В реальной же клинической практике, как в России, так и за рубежом, ААП I класса продолжают осторожно использоваться у самого широкого круга пациентов, которым не могут быть назначены или у которых недостаточно эффективны другие антиаритмические средства. Однако положительный опыт такого использования рождает потребность в систематических исследованиях, и на сегодня благодаря таковым изменились позиции ААП IC класса [22].
Итак, согласно рекомендациям AHA/ACC/HRS 2014 г., пропафенон отнесен к препаратам 1 -го ряда для проведения фармакологической КВ при пароксизмальной форме ФП, и это один из немногих антиаритмиков, фармакоди-намика которого позволяет использовать его как парентерально, так и перорально [21]. Однако сразу необходимо подчеркнуть, что использование ААП I класса, в том числе IC, противопоказано у больных с систолической дисфункцией ЛЖ (систолическая СН или фракция выброса менее 40%) и при остром коронарном синдроме (ОКС).
Пропафенон относится к блокаторам быстрых Na-ка-налов. Он оказывает прямое мембранстабилизирующее действие на кардиомиоциты, уменьшает максимальную скорость деполяризации, снижает амплитуду потенциала действия в волокнах Пуркинье и сократительных волокнах желудочков. Пропафенон удлиняет время проведения по синоатриальному узлу и предсердиям. Он не влияет или незначительно увеличивает корригированное время восстановления функции синусового узла, увеличивает эффективный рефрактерный период (ЭРП) клеток АВ-узла, угнетает проведение по дополнительным путям в ретроградном и антероградном направлениях, повышает порог фибрилляции желудочков. Пропафенон обладает дополнительными свойствами, значительно отличающими его от других препаратов IC класса. Наиболее характерной от-
личительной чертой является его структурное сходство с р-адреноблокаторами (р-АБ). Этот эффект пропафенона, по сравнению с пропранололом, выражен слабее и составляет 1 /40 часть активности последнего, однако его р-адре-ноблокирующий эффект может быть клинически значимым. Также препарат имеет очень слабую активность блокирования Са-каналов (около 1/100 от потенциала верапа-мила), однако она очень мала для адекватной защиты против быстрых желудочковых ритмов при трансформации ФП в ТП.
Пропафенон в рекомендациях АИА/АСС/НИЗ 2014 г. поставлен с классом I и уровнем доказательности А [21], поскольку на сегодня проведено более 1592 исследований по использованию пропафенона у пациентов с пароксизмаль-ной и/или персистирующей формами ФП. Так, в 2001 г. 1.КЬап и соавт. было показано, что внутривенное введение пропафенона приводит к восстановлению СР у 60-79% больных в течение 30-90 мин, а при пероральном приеме - в 56-83% случаев в течение 2-6 ч [23]. О.Вопаш и соавт. (2002 г.) показали, что после внутривенного введения болюса пропафенона эффективность составила от 51 до 78% и увеличивалась со временем: восстановление СР через 1 ч от начала терапии произошло у 57%, через 2 ч - у 66%, через 4 ч - у 72% и через 8 ч - у 78% пациентов [24]. Трансформация ФП в ТП наблюдалась в 3,5-5% случаев, АВ-проведение 1:1 - в 0,3%. В 2003 г. О.КассагеШ и соавт. провели обзор клинических исследований эффективности ААП при купировании пароксизмальной формы ФП
[25]. Наиболее эффективными оказались ААП 1С класса флекаинид и пропафенон по сравнению с амиодароном, соталолом и хинидином. Авторами отмечены некоторые различия по влиянию флекаинида и пропафенона после их введения на частоту сердечных сокращений при сохраняющейся ФП, в частности, флекаинид приводил к снижению частоты желудочковых сокращений (ЧЖС) на 9-13%, в то время как пропафенон снижал таковую на 15-31%. Весьма вероятно, что этот результат связан с р-адренобло-кирующими свойствами, типичными для пропафенона
[26]. Время восстановления СР у пациентов с пароксиз-мальной формой ФП при использовании флекаинида, пропафенона и амиодарона было оценено АСопй и соавт. (2010 г.), которые представили результаты наблюдения за 378 пациентами, госпитализированными в отделение интенсивной терапии в течение 1 -х суток от начала приступа тахиаритмии. У всех из них имелись минимальные структурные изменения миокарда, и фракция выброса ЛЖ составляла более 40%. В течение первых 6 ч СР восстановился у 72% пациентов в группе флекаинида, в 55% случаев -при использовании пропафенона и только у 30% пациентов, получавших амиодарон. Среднее время восстановления СР составило 178±227, 472±269 и 292±285 мин для
флекаинида, пропафенона и амиодарона соответственно (р<0,001) [27]. В 2009 г. D.Kosior и соавт. показали высокую эффективность пропафенона при купировании ФП длительностью до 24 ч в сравнении с хинидином, которая составила 83,3% против 53% соответственно (p<0,01). Среднее время восстановления СР составило 165 мин для про-пафенона и 360 мин - для хинидина [28]. В рандомизированном проспективном плацебо-контролируемом исследовании (2011 г.), включающем 160 пациентов с недавно возникшим эпизодом ФП (менее 48 ч), оценивалась эффективность пропафенона, флекаинида и амиодарона. Флекаинид вводили в дозе 3 мг/кг (n=40), пропафенон -8,5 мг/кг (n=40), амиодарон - 30 мг/кг (n=40) и сравнивали с группой плацебо (n=40). Через 3 ч после введения препаратов СР восстановился у 57,5% при использовании про-пафенона, у 45% - флекаинида, у 0% - после введения амиодарона и у 10% - в группе плацебо. При дальнейшем наблюдении за пациентами в период от 6 до 24 ч эффективность флекаинида, пропафенона, амиодарона и плацебо составила 87,5, 85, 85 и 17,5% соответственно (p<0,001 по сравнению с плацебо для всех 3 препаратов) [29]. В 2012 г. A.Sestito и соавт. в своем метаанализе оценили эффективность разных ААП в восстановлении СР в течение 8 ч при недавно возникшей ФП, которая составила для внутривенно вводимого и перорального пропафенона 75 и 76% соответственно, внутривенно вводимого флекаини-да - 75% и для внутривенно вводимого амиодарона - только 57% (p<0,01), однако все ААП по сравнению с группой плацебо (37%) оказались достаточно эффективными [30]. Наибольшая эффективность в восстановлении СР в течение первого часа от начала терапии была получена при внутривенном введении флекаинида и пропафенона, в течение первых 3 ч все ААП показали эффективность, кроме амиода-рона, а в течение 8 ч показана высокая эффективность всех препаратов в сравнении с группой плацебо (p<0,05).
Большое число исследований посвящено использованию таблетированных форм флекаинида и пропафенона для купирования ФП. Разработка подхода, получившего название «таблетка в кармане», была обусловлена тем, что среди многообразных форм ФП существует достаточно большая группа пациентов с пароксизмами ФП, у которых тактика лечения может сводиться только к назначению купирующей терапии. В этом случае для перорального купирования ФП однократно принимается 450 или 600 мг пропафенона (больным с массой тела меньше 60 кг и пожилым пациентам рекомендуется 450 мг препарата) или 300 мг флекаинида. Эффективность однократного приема внутрь 450-600 мг пропафенона, по данным многочисленных плацебо-контролируемых исследований и метаанализов, составляет от 56 до 83%. В многоцентровом плацебо-контролируемом исследовании G.Boriani и соавт. (1997 г.) эффективность перорального приема пропафе-нона 600 мг для купирования пароксизма ФП (продолжительность не более 7 сут) составила через 3 ч от начала терапии 45% (плацебо - только 18%), а через 8 ч - 76% (плацебо - 37%) [31]. Среднее время восстановления СР составило 181±118 мин после приема пропафенона и 181±112 мин - после приема плацебо. В рандомизированном исследовании SATE (1999 г.) у пациентов с длительностью ФП менее 48 ч оценивалась эффективность приема только пропафенона, комбинации пропафенона или хинидина с дигоксином и плацебо. Пациентам с массой тела более 60 кг пропафенон назначался в дозе 600 мг и 450 мг - при меньшей массе тела. При отсутствии эффекта через 6 ч назначали еще 300 мг препарата. Дигоксин вводился внутривенно, и начальная доза составляла 0,5 мг, затем через 4 ч - 0,25 мг и через 8 и 12 ч - по 0,125 мг. Через 1 ч пациенты начинали принимать хинидин по 275 мг каждые 2 ч до суммарной дозы 1100 мг. Через 6 ч у 74% пациентов, принимавших пропафенон и дигоксин, восста-
новился СР, тогда как при приеме только пропафенона - в 56% случаев. Через 24 ч эффективность при приеме пропафенона и дигоксина составила 89%, хинидина и дигок-сина - 84%, пропафенона - 73%, в группе плацебо - 77% [32]. Исследование О.Ап1:опеШ и соавт. (1999 г.) было посвящено поиску оптимального режима перорального назначения пропафенона для восстановления СР. Больные были рандомизированы на 3 группы по приему нагрузочной дозы пропафенона: 600, 300 и 150 мг соответственно. Наилучшие результаты были получены при приеме однократной дозы пропафенона 600 мг: через 8 ч СР восстановили 77% пациентов, что было значительно выше, чем при приеме других доз препарата [33]. В метаанализе 1.КЬап (2001 г.) показана эффективность однократного перорального приема пропафенона в дозе 600 мг, которая варьировала от 56 до 83% в зависимости от длительности пароксизма ФП и продолжительности наблюдения. Среднее время восстановления СР составило от 110±59 до 287±352 мин [34]. РА1Ьош и соавт. (2004 г.) у 268 пациентов с минимальными структурными изменениями сердца, гемодинамиче-ски хорошо переносимой ФП использовали таблетирован-ные формы флекаинида или пропафенона. Выбыли из исследования 58 пациентов ввиду неэффективности ААП или их нежелательных явлений. Время наблюдения составило 15±5 мес. За указанный промежуток времени 165 пациентов вновь поступали с эпизодами тахиаритмии, которых в общей сложности было 618. При использовании стратегии «таблетка в кармане» СР восстанавливался в 534 (92%) случаях, а время восстановления СР составило от 36±93 до 113±84 мин. Нежелательные явления зарегистрированы в 7% случаев (ТП с быстрым проведением импульсов на желудочки и несердечные побочные эффекты) [35]. Обзор 21 контролируемого исследования, проведенного У.Оепеег и соавт. (2004 г.), показал, что, основываясь на эффективности и безопасности, однократно принятая перо-рально доза пропафенона является терапией 1-й линии для восстановления СР и недавно возникшей ФП. Пропа-фенон сравним по эффективности с такими мощными ААП, как хинидин, амиодарон и флекаинид, однако он быстрее восстанавливает СР, чем хинидин и амиодарон [36]. По данным Ю.А.Бунина и соавт. (2005 г.), при продолжительности ФП менее 48 ч восстановить СР однократным приемом 600 мг пропафенона удается у 74,4% больных в течение 1,9 ч, тогда как в группе плацебо он восстанавливался только у 37,5% пациентов (период наблюдения составлял 8 ч) [37]. Авторы отметили, что однократный перо-ральный прием 450-600 мг пропафенона в подавляющем большинстве случаев переносится хорошо. Однако еще раз хочется подчеркнуть, что первый прием препарата с целью купирования ФП рекомендуется проводить в присутствии врача, а в дальнейшем, если не выявлено побочных эффектов, больной может делать это самостоятельно.
Изучению эффективности и безопасности перорально-го приема пропафенона в купировании и профилактике пароксизмов ФП посвящено исследование ПРОМЕТЕЙ, проведенное в России (2005 г.) [38]. ПРОМЕТЕЙ - открытое многоцентровое пилотное исследование (16 разных регионов РФ), в которое были включены 764 пациента с рецидивирующей формой ФП. Больные случайным образом были разделены на 2 группы. При пероральном приеме нагрузочной дозы 600 мг пропафенона (Пропанорм®) СР был восстановлен у 389 (80,2%) пациентов. Время восстановления СР составило в среднем 210±50 мин. Тяжелых побочных эффектов при приеме нагрузочной дозы 600 мг не отмечено: у 24 (4,9%) пациентов наблюдалась артериальная гипотония до 100/70 мм рт. ст., у 6 (1,2%) -возникновение АВ-блокады 1-й степени после восстановления ритма. Полученные данные подтверждают результаты предшествующих исследований об эффективности нагрузочной дозы пропафенона. В данном исследовании
также оценивалась протекторная терапия пропафено-ном (Пропанорм®), и было показано, что СР через 1 мес сохранялся у 245 (83%), через 3 мес антиаритмической терапии - у 210 (71%), через 12 мес - у 162 (55%) пациентов. Таким образом, преимущество стратегии «таблетка в кармане» при приеме пропафенона состоит в быстром и безопасном восстановлении СР, уменьшении стоимости затрат на медицинское обслуживание, улучшении качества жизни больных с пароксизмальной формой ФП.
Когда речь идет о пароксизмальной форме ФП, то способ введения пропафенона, как уже упоминалось, в ряде случаев имеет большое значение для восстановления СР. Так, О.Во-паш и соавт. (1995 г.) сравнили пероральный прием 600 мг пропафенона с внутривенным введением 2 мг/кг с последующей инфузией 0,0078 мг/кг у пациентов с ФП продолжительностью не более 7 дней. Через 1 ч эффективность внутривенного введения составила 28%, тогда как при перо-ральном приеме - только 3%. Однако при более длительном наблюдении за больными разница в эффективности нивелировалась: через 8 ч от начала терапии СР восстановился у 68% пациентов, получавших пропафенон внутрь, и у 66% пациентов - при внутривенном введении. Среднее время восстановления составило 138±140 мин после внутривенного введения препарата и 163±114 мин - после его перорально-го приема [39]. О.ВоИо и соавт. (1998 г.) в плацебо-контроли-руемом исследовании оценивали эффективность однократного приема 600 мг пропафенона внутрь и внутривенного введения у пациентов с ФП продолжительностью менее 72 ч. Через 1 ч эффективность внутривенной инфузии составила 48% и явно превосходила (15%) пероральный прием, но это различие исчезало при дальнейшем наблюдении за пациентами: через 8 ч после начала терапии СР восстановился у 78% пациентов, получавших пропафенон внутрь, и у 53% - при внутривенном использовании. Среднее время восстановления ритма составило 25±15 мин после инфузии пропафенона и 167±166 мин - после его приема внутрь [40]. В исследовании РАРГГ (1998 г.) показано, что пероральный и внутривенный способы введения пропафенона по эффективности оказались эквивалентными, однако парентеральный путь введения быстрее приводил к восстановлению СР: внутривенная инфузия 2 мг/кг пропафенона восстанавливала СР приблизительно у 1/2 пациентов в течение первого часа лечения по сравнению с 14% - при назначении препарата перорально [41]. Таким образом, в многочисленных исследованиях было доказано, что ААП 1С класса флекаинид и пропафенон являются эффективными средствами для фармакологической КВ при недавно возникшем пароксизме ФП. Эффект проявляется в течение первых 2-6 ч после пе-рорального приема и несколько раньше после внутривенного введения препарата.
Частый вопрос, касающийся фармакологической КВ у больных с ФП, заключается в том, следует ли начинать антиаритмическую терапию в стационаре или амбулаторных условиях. Понятно, что основное беспокойство врачей вызывает риск развития серьезных нежелательных явлений, включая полиморфную желудочковую тахикардию (ЖТ) типа «пируэт». Фактически во всех исследованиях фармакологическую КВ проводили в стационаре. Исключение составляет ряд исследований, в которых использовался амиодарон внутрь в низкой дозе вне клиники [42]. Безопасность назначения ААП 1С класса в амбулаторных условиях оценена Р.А1Ьош и соавт. (2004 г.) [43], которые предложили практичный алгоритм применения пропафе-нона. Авторы подчеркнули, что принимать решение о возможном начале терапии вне стационара следует индивидуально. Если безопасность ААП не была ранее подтверждена в клинических условиях, то безопасность такого подхода остается спорной. Однако у больных с изолированной ФП без органических заболеваний сердца лечение препаратами 1С-класса может быть начато и в амбула-
торных условиях. У пациентов, не страдающих дисфункцией синусового или АВ-узла, при отсутствии блокады ножек пучка Гиса, синдрома удлиненного 0Г, синдрома Бру-гада или органического заболевания сердца возможно самостоятельное применение пропафенона, т.е. использование стратегии «таблетка в кармане».
В настоящее время на фармацевтическом рынке России появился инъекционный пропафенон (Пропанорм®), который с успехом используется в разных лечебно-профилактических учреждениях страны, в том числе на этапе скорой медицинской помощи. Хотелось бы представить собственные результаты по применению препарата при пароксизмальной форме ФП. В исследование включены 43 пациента с ФП длительностью менее 48 ч (42% мужчин, средний возраст 57,3±4,8 года). Гипертоническую болезнь имели 91% пациентов, 28% - ишемическую болезнь сердца - ИБС (1-11 функциональный класс). СН с сохраненной систолической функцией ЛЖ (ФВ более 50%) верифицирована у 88% больных. При поступлении всем пациентам пропафенон вводился внутривенно из расчета 2 мг/кг в течение 10-15 мин. Купирование ФП произошло у 26 (60,5%) больных, среднее время восстановления СР составило 34±15 мин. При сохранении ФП 11 пациентам через 90-120 мин препарат вводили повторно в той же дозе, и у 6 из них ритм был восстановлен, среднее время восстановления составило 131 ±2 5 мин. При отсутствии эффекта после однократного введения препарата в дозе 2 мг/кг за 10-15 мин 8 больным через 3-5 мин начинали инфузию со скоростью 0,5-1 мг/мин в течение 1-3 ч. При необходимости инфузию повторяли через 1-2 ч. Максимальная суточная доза не превышала 560 мг, и для приготовления инфузионного раствора использовали исключительно 5% раствор глюкозы. Восстановление СР произошло у 2 из 8 больных, и среднее время восстановления составило 214±27 мин. В общей сложности в течение первых 4 ч у 34 пациентов при использовании разных схем введения пропафенона был восстановлен СР (79,1%), и среднее время составило 126± 22 мин. Нежелательные явления отмечены у 2 (4,6%) больных в виде синусовой брадикардии после восстановления СР, у 1 (2,3%) - АВ-блокады 1-й степени, у 3 (6,9%) -снижения систолического артериального давления до 100/60 мм рт. ст. Таким образом, пропафенон является высокоэффективным и безопасным ААП при купировании недавно возникшей формы ФП, и сложилось впечатление, что внутривенное введение препарата в течение 10-15 мин с повторением через 90-120 мин обладает большей эффективностью по сравнению с последующим его использованием в виде внутривенной инфузии (54,5% против 25%; р<0,05).
Безопасность антиаритмической терапии - один из наиболее важных показателей успешного лечения рецидивирующей формы ФП. Приведенные исследования по эффективности пероральной нагрузочной дозы пропафено-на не обнаружили опасных побочных эффектов, таких как развитие полиморфной ЖТ типа «пируэт». Тем не менее, являясь препаратом 1С класса, пропафенон замедляет скорость деполяризации в результате влияния на фазу 0 потенциала действия, что может приводить к нарушению внутрижелудочковой проводимости и расширению комплекса QRS. К наиболее частым побочным эффектам про-пафенона при приеме нагрузочной дозы 600 мг относят трансформацию ФП в ТП с высокой ЧЖС, брадикардию и гипотонию [44]. Поэтому необходимо учитывать тот факт, что при использовании внутривенного или перорального пути введения пропафенона, как и других антиаритмиков 1С класса, у пациентов с ФП/ТП, протекающих с высокой частотой сердечных сокращений, целесообразно предварительное применение препаратов, ухудшающих проведение в АВ-узле (р-АБ, верапамил, дилтиазем, сердечные гли-
Доза Класс рекомендаций Уровень доказательств
2 мг/кг внутривенно в течение 10 мин или 200-300 мг per os I A
1 мг внутривенно в течение 10 мин (только в условиях стационара) I A
450-600 мг per os или 2 мг/кг внутривенно в течение 10 мин I A
5 мг/кг внутривенно в течение 1 ч IIa B
Таблица 3. Способы введения ААП при пароксизмальной форме ФП
Препарат
Флекаинид
Ибутилид
Пропафенон
Амиодарон
козиды), поскольку флекаинид и/или пропафенон могут значительно увеличить частоту сокращений желудочков [45, 46]. При нарушении АВ-проводимости короткодействующий р-АБ или недигидропиридиновый антагонист кальция следует применять по крайней мере за 30 мин перед использованием ААП 1С класса.
Таким образом, на сегодня доказанные высокая эффективность ААП 1С класса, быстрое восстановление СР после внутривенного и/или перорального применения, отсутствие тяжелых побочных эффектов и необходимости в госпитализации позволили поставить их в рекомендациях 2014 г. с классом I, уровнем доказательности А [21] (табл. 3).
Почему на сегодня амиодарон сопряжен с классом 11а и уровнем доказательности А для купирования пароксиз-мальной формы ФП (см. табл. 1)? В 2000 г. Р.Уагбаз и соавт. оценивали комбинацию болюсного введения 300 мг амио-дарона в сочетании с пероральным приемом препарата в дозе 600 мг/сут у пациентов с пароксизмальной и хронической формами ФП. В течение 1 ч амиодарон восстановил СР у 38% пациентов, что было выше, чем в группе плацебо (25%). Различия появились к 24 ч (61,1 и 40% соответственно), но преимущества в восстановлении СР в течение 24 ч были ограничены только пациентами с пароксизмальной формой ФП [47]. В рандомизированном исследовании ЕМагИпег-Магсоз и соавт. (2000 г.) использовались амиодарон, пропафенон или флекаинид. Эффективность восстановления СР амиодароном была незначительная и составила через 1 и 8 ч 14 и 42% соответственно. И только через 12 ч таковая была сравнима с внутривенным введением пропафенона (64 и 72% соответственно) [48]. И наконец, метаанализ 13 рандомизированных клинических исследований, включающий 1174 пациента, показал, что по сравнению с плацебо внутривенное введение амиодарона восстанавливало СР у 44% пациентов с пароксизмальной ФП, что по эффективности приближало его к препаратам 1С класса, но эффект препарата оказался отсроченным на 24 ч [49], тогда как при приеме флекаинида или пропафе-нона возможность восстановления ритма сердца уже через 8 ч составляла 65%. При наблюдении за пациентами в течение 24 ч эффективность амиодарона превосходила плацебо на 30-45%. Низкая частота купирования паро-ксизмальной формы ФП в первые часы после внутривенного введения амиодарона объясняется особенностями фармакодинамики и фармакокинетики препарата. Складывается впечатление, что у пациентов с ФП без структурных изменений сердца амиодарон следует использовать при резистентности к лечению другими ААП или при их непереносимости [21]. На сегодня становится очевидным, что амиодарон не является препаратом 1-й линии для неотложной терапии недавно возникшей ФП, потому что в большинстве случаев не происходит быстрого купирования тахиаритмии при его внутривенном введении.
Итак, у больных с пароксизмальной ФП цель лечения -купирование пароксизма аритмии и профилактика ее рецидивов. А как быть с персистирующей формой ФП? Фармакологическая КВ может ускорить восстановление СР у
больных с недавно развившимся эпизодом тахиаритмии, однако через 24-48 ч ее преимущество перед плацебо становится весьма умеренным, и наконец эффективность таковой резко снижается у больных с персистирующей формой ФП. У пациентов с длительностью ФП более 7 дней спонтанное восстановление СР происходит реже, точно так же как эффективность медикаментозной КВ у таких пациентов значительно ниже. Некоторые препараты, как было показано выше, обладают отсроченным началом действия, и поэтому восстановление ритма может происходить только спустя несколько дней от начала лечения. При проведении сравнительного анализа О.КосЫабаЫз и соавт. (1999 г.) показали, что применение амиодарона и пропа-фенона при персистирующей ФП сопровождалось одинаковой частотой восстановления СР (около 40%) в среднем в течение 5 мес. Авторы отметили, что во всех случаях восстановление СР в группе пациентов, принимавших амио-дарон, происходило на 7-28-й день приема препарата, в то время как при приеме пропафенона восстановление ритма происходило несколько быстрее (на 1-14-й день терапии) [50]. Этот же автор в другом исследовании отметил, что при сохранении ФП более 3 нед эффективность как пропафенона, так и амиодарона резко снижается. При назначении 2 мг/кг пропафенона внутривенно за 15 мин, затем 10 мг/кг внутривенно в виде инфузии в течение 24 ч с последующим приемом в течение 1 мес 450 мг/сут внутрь СР восстановился только у 40,7% пациентов, а при приеме таблетированного амиодарона - у 47,7%. На эффективность влияли продолжительность ФП и размеры ЛП. При существовании ФП менее 3 мес эффективность пропафенона составила 60%, а при большей продолжительности тахиаритмии - только 23%. При переднезаднем размере ЛП менее 48 мм пропафенон восстанавливал СР у 70,6% пациентов, а при более выраженной дилатации камеры сердца - только у 6,7% [51].
В исследование ЭАЕЕ-Т (2005 г.) были включены 665 пациентов с ФП (длительность более 72 ч), и сравнивались амиодарон и соталол с группой плацебо. До 28-х суток после рандомизации СР восстановился у 27,1% больных из группы амиодарона, у 24,2% пациентов из группы соталола (р=0,45) и лишь у 1 больного в группе плацебо (р<0,001 в сравнении с обеими группами вмешательства). ЭВК, проведенная у остальных пациентов, оказалась безуспешной в 27,7% случаев при приеме амиодарона, в 26,5% случаев -при использовании соталола и у 32,1% больных, принимавших плацебо (р=0,54). Таким образом, общая частота КВ составила соответственно 79,8, 79,9 и 68,2% (р=0,01) [52]. Хотя скорость ответа на проводимую пероральную терапию была различной, использование амиодарона и со-талола оказалось одинаково эффективным для восстановления СР при персистирующей форме ФП. ХОа1репп и соавт. (2001 г.) указывают на 44-48% эффективность амиодарона при персистирующей ФП [53]. Однако авторы подчеркивают, что длительное применение перорального амиодарона связано с риском возникновения целого ряда побочных эффектов, в число которых входят: брадикар-дия, гипотония, нарушение зрения, нарушение функции
щитовидной железы, тошнота, запоры, гепатит, легочный фиброз и т.д. Одним из наиболее опасных побочных эффектов являются развитие брадикардии и высокий риск остановки сердца [51, 54, 55].
Несколько слов о новом отечественном препарате III класса ниферидиле и его применении при персисти-рующей ФП. В работе ЮА.Юричевой и соавт. (2012 г.) было показано, что при использовании ниферидила в течение 1 ч от начала его введения СР восстанавливается в 83% случаев, у 17% пациентов купирование тахиаритмии происходит в более поздние сроки, максимально - к концу 24-го часа. Однако препарат у 100% пациентов вызывает умеренное удлинение интервала QT и QTc, причем, как отмечают авторы, нормализация длительности интервала QTc после введения 1-го болюса препарата отмечается к 21 -му часу мониторирования, а у пациентов, получивших 2 или 3 болюса ниферидила, величина QTc не достигает нормальных значений до конца мониторирования. У 93% пациентов действие ниферидила сопровождалось феноменом частотно-зависимого аберрантного расширения отдельных или группы комплексов QRS. Полиморфная ЖТ регистрировалась у 1% пациентов, мономорфная ЖТ - у 5%, увеличение количества желудочковых экстрасистол -3%, синусовая брадикардия (менее 50 уд/мин) - 10,2%, паузы более 3 с - 10,2% больных [56]. Складывается впечатление, что ниферидил - небезопасный ААП для использования на догоспитальном этапе. Авторы делают вывод, что введение препарата должно проводиться при постоянном мониторировании электрокардиограммы в условиях палат интенсивной терапии с последующим продолжением наблюдения за больным в течение 24 ч.
Таким образом, исследования последних лет показали, что при отсутствии новых ААП антиаритмики IC класса, такие как пропафенон и флекаинид, укрепляют свои позиции в реальной клинической практике и являются эффективными в восстановлении СР у пациентов с минимальными структурными изменениями сердца. Артериальная гипертония, хронические формы ИБС, пороки сердца, осложненные пароксизмальной формой ФП, не являются противопоказанием к применению данного класса препаратов при условии отсутствия систолической СН, ОКС и выраженной гипертрофии миокарда ЛЖ. С другой стороны, в 2016 г. K.Stoschitzky и соавт. опубликовали рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое перекрестное исследование на 12 здоровых добровольцах с использованием нагрузочной дозы (600 мг) пропафенона. Через 4 ч оценивались ЧЖС, артериальное давление, плазменные концентрации препарата, как в состоянии покоя, так и при физической нагрузке. Показано, что после приема пропафенона произошло уменьшение ЧЖС на 6% (p<0,05), снижение систолического артериального давления на 6% (p<0,05), плазменные концентрации препарата возросли во время нагрузочной пробы на 23% (p<0,05) и снизились в период восстановления на 33% (p<0,05), что в очередной раз подтверждает наличие у пропафенона свойств, характерных для ß-АБ. Авторами сделан важный вывод о том, что 600 мг пропафенона, доза, рекомендованная в современных рекомендациях для медикаментозной КВ, вызывает клинически значимую ß-блокаду, а значит, препарат подходит для восстановления СР при пароксиз-мальной форме ФП у больных со структурной патологией сердца, поскольку ß-АБ, несомненно, показаны при лечении ИБС и СН [57].
Новокаинамид (прокаинамид) - ААП IA подкласса по классификации E.Vaughan-Williams. В европейских рекомендациях с 2010 г. он впервые исключен из числа ААП, которые могут использоваться для восстановления СР. Несмотря на длительное присутствие препарата на фармакологическом рынке, в том числе российском, крупных многоцентровых плацебо-контролируемых слепых исследо-
ваний с новокаинамидом (прокаинамидом) не проводилось. По результатам небольших исследований эффективность прокаинамида при устранении недавно возникшего приступа ФП была относительно невысока, составляя примерно 40-50% в первые 8-12 ч после его введения при па-роксизмальной форме ФП, и достоверно не отличалась от плацебо (40%) [58]. В исследовании P.Fenster и соавт. (1983 г.) в течение 24 ч СР восстанавливался спонтанно у 61,1% больных (плацебо), а при введении прокаинамида - у 68,5% [59]. В одном из немногих слепых плацебо-контро-лируемых исследований (1998 г.) в течение 1 ч после введения прокаинамида СР был восстановлен у 50,9% больных [60]. Этим же автором, но в другом проспективном рандомизированном простом слепом плацебо-контроли-руемом клиническом исследовании (2007 г.) сравнивались эффективность и безопасность прокаинамида, пропафе-нона и амиодарона, вводимых внутривенно для восстановления СР при недавно начавшемся эпизоде ФП [61]. В исследование включены 362 пациента (183 мужчины, средний возраст составил 65±10 года) с длительностью ФП не более 48 ч. Из них у 89 использовался прокаинамид, у 91 -пропафенон, у 92 - амиодарон, и 90 больных составляли группу плацебо. Лечение считалось успешным, если СР восстанавливался в течение 24-часового периода наблюдения. Исходные клинические характеристики были сходными во всех 4 группах. Лечение было успешным у 61 из 89 пациентов, получавших прокаинамид (68,53%), среднее время восстановления СР составило 3 ч, у 73 из 91 пациента, получавших пропафенон (80,21%), среднее время - 1 ч, у 82 из 92 пациентов, получавших амиодарон (89,13%), среднее время - 9 ч, и у 55 из 90 пациентов, получавших плацебо (61,11%), среднее время - 17 ч, причем р<0,05 составило для всех групп по сравнению с плацебо и р<0,05 -для амиодарона и пропафенона против прокаинамида. Авторами сделан вывод о том, что все ААП при внутривенном введении эффективны в восстановлении СР при недавно начавшемся пароксизме ФП. Но если амиодарон и пропа-фенон являлись более эффективными, то прокаинамид и пропафенон быстрее восстанавливали СР. Таким образом, результаты нескольких рандомизированных плацебо-контролируемых исследований показали эффективность новокаинамида для восстановления СР при ФП продолжительностью менее 48 ч, но таковая значительно снижается при более длительном сохранении тахиаритмии. В Европе и США применение прокаинамида считается оправданным и целесообразным только для фармакологической КВ при ФП /ТП у больных с синдромом ЖРЖ либо с целью купирования, либо для урежения ЧЖС. Еще раз хочется подчеркнуть, что быстрое внутривенное введение новокаинамида недопустимо из-за развития нежелательных явлений и риска возникновения опасных проарит-мических эффектов. Препарат должен вводиться только в виде инфузии со скоростью 30-50 мг/мин (20-30 мин), а не 5-10 мин, как это часто рекомендовали в России. Побочные действия включают артериальную гипотонию, диспептические явления, слабость, головную боль, головокружение, депрессию, бессонницу, галлюцинации, агра-нулоцитоз, эозинофилию, волчаночноподобный синдром. Проаритмическое действие заключается в возникновении нарушений АВ- и/или внутрижелудочковой проводимости, полиморфной ЖТ, фибрилляции желудочков и асистолии [62].
р-АБ неэффективны у пациентов с пароксизмальной и/или персистирующей ФП, и нет данных о сравнительной эффективности их применения при ТП. Наступления клинического эффекта можно ожидать в течение 1 ч от начала внутривенной инфузии, однако чаще всего препараты применяются для урежения ЧЖС при сохраняющейся тахиаритмии. Гипотензия и бронхоспазм - основные побочные эффекты при применении р-АБ.
Эффективность соталола для восстановления СР при ФП не превосходит таковую при использовании дигокси-на и плацебо, поэтому он не рекомендуется для купирующей цели, однако он эффективен для контроля ритма [63]. Так, в двойном слепом рандомизированном исследовании, проведенном M.Vos и соавт. (1998 г.), сравнивался купирующий эффект ибутилида (III класс) и соталола у 308 пациентов с длительностью ФП от 3 ч до 45 дней (перси-стирующую ФП имел 251 пациент). Из них 70% составляли мужчины, у 48% верифицировано органическое заболевание сердца, ТП зарегистрировано у 57 больных. Пациенты были рандомизированы на 3 группы в зависимости от препарата, вводимого внутривенно, и его дозы: ибу-тилид 1 мг внутривенно за 10 мин (n=99), 2 мг внутривенно за 10 мин (n=106) и соталол 1,5 мг/кг (n=103). Критериями оценки считали восстановление СР в течение 1 ч. Эффективность составила 44, 20 и 11% соответственно. Отмечено, что обе дозы ибутилида были более эффективны в купировании трепетания, чем ФП (70, 56 и 19% соответственно). Среднее время прекращения тахиаритмии составило 13±7 мин при использовании 2 мг ибутилида, 19±15 мин - при введении 1 мг и 25±17 мин - при инфу-зии соталола, и применение более высокой дозы ибутили-да с длительностью ФП более 30 дней в 48% случаев приводило к восстановлению СР. Брадикардия (6,5%) и гипотония (3,7%) чаще встречались при применении соталола. Из 211 пациентов, получавших ибутилид, у 0,9% зарегистрирована полиморфная ЖТ, что потребовало проведения ЭКВ [64]. S.Hohnloser и соавт. (1995 г.) использовали хинидин и соталол у 50 пациентов с персистирующей формой ФП (более 7 дней). Хинидин оказался более эффективным в восстановлении СР, чем соталол (60% против 20%; p=0,009), однако при приеме хинидина чаще возникали проаритмогенные эффекты в виде устойчивой и полиморфной ЖТ типа «пируэт» [65]. Подобное исследование провели M.Halinen и соавт. (1995 г.), сравнивая хинидин и соталол у 61 пациента с пароксизмальной ФП (менее 48 ч). Восстановление СР произошло у 17 (52%) из 33 пациентов при приеме соталола и у 24 (86%) из 28 больных при использовании хинидина (р<0,0001). Среднее время восстановления ритма составило 10,2±7,6 ч в группе соталола и 4,0±2,9 ч - в группе хинидина. Прекращено лечение у 16 (48%) пациентов, принимавших со-талол, из-за симптомной брадикардии или гипотензии и у 20 (71%) больных при использовании хинидина. На фоне
приема соталола и хинидина имело место расширение комплекса QRS>120 мс в 13% случаев, у 27% пациентов зарегистрированы паузы с максимальной длительностью 6,4 и 3,8 с соответственно [66].
Верапамил и дилтиазем неэффективны для фармакологической КВ при ФП и в основном используются как быстродействующие препараты для контроля ЧЖС. В исследовании М.Кос и соавт. (1990 г.) у пациентов с пароксиз-мальной формой ФП оценивалась эффективность амиода-рона и верапамила, которая составила 71% и 7% соответственно [67]. Отрицательный инотропный эффект верапа-мила и дилтиазема может привести к развитию гипотен-зии, поэтому их следует применять с осторожностью у пациентов с СН.
Сердечные гликозиды не превосходят по эффективности плацебо для восстановления СР в случае недавно возникшей ФП, а у некоторых пациентов дигоксин может пролонгировать продолжительность самого пароксизма тахиа-ритмии. Так, в исследовании ОААБ (1997 г.) показано отсутствие различий в эффективности восстановления СР между инфузией дигоксина и плацебо в течение 16 ч (51% против 46%). Более того, применение дигоксина способствовало возникновению ФП, что связывается с его холинергически-ми эффектами, которые вызывают замедление проведения и уменьшают эффективный рефрактерный период, а также могут задерживать обратное ремоделирование после восстановления ритма сердца [68]. У пациентов с персистирую-щей формой ФП препарат способствует достижению контроля ЧЖС. После введения терапевтических доз дигоксина могут наблюдаться нежелательные явления в виде появления АВ-блокад, повышения желудочковой эктопической активности и т.д., но обычно все проявления дигиталисной интоксикации дозозависимы [69-71].
Несколько слов о купировании ФП в особых ситуациях, в частности, у беременных. Предпринимая любые терапевтические вмешательства у беременных, прежде всего, следует придерживаться важных принципов использования ААП. Во-первых, до начала лечения аритмия должна быть точно идентифицирована, и к этому следует прилагать все усилия. Во-вторых, лечение должно быть обоснованным. В-третьих, следует обходиться минимумом лекарственных средств (даже разрешенных к использованию у беременных) и применять их в наименьших эффективных дозах. В-четвертых, врач должен использовать только те средства, безопасность которых при беременно-
сти и лактации доказана многолетним применением у данной категории пациенток. Основными ААП, рекомендуемыми ESC для восстановления СР у беременных, не имеющих органического заболевания сердца, являются флекаи-нид и пропафенон [72]. Можно использовать с этой целью внутривенное введение новокаинамида. Амиодарон не рекомендуется для купирования и профилактической терапии ФП/ТП у беременных из-за выраженной фетотоксич-ности. В исключительных случаях препарат может быть применен при тяжелом течении аритмии и неэффективности или невозможности применения других ААП, а также ЭКВ, которая безопасна для плода.
У больных с пороками клапанов сердца часто регистрируется ФП. В частности, увеличение размера ЛП отмечается на раннем этапе прогрессирующего митрального порока сердца, а развитие пароксизмальной или постоянной ФП считают показанием к раннему чрескожному или хирургическому вмешательству на клапане [73]. ФП может развиться и на поздних стадиях аортального порока, когда дилатация ЛЖ и увеличение конечного диастолического давления отражаются на функции ЛП. При пароксизмальной форме ФП у пациентов с пороками сердца рекомендуется использование препаратов 1С и III класса. Возможно применение и новокаинамида, но с учетом его возможного отрицательного инотропного действия [74]. Наиболее приемлемой стратегией фармакотерапии для больных с поражением клапанов сердца является частота-контроль, т.е. урежение ЧЖС и профилактика тромбоэмболий, так как длительное удержание восстановленного СР у таких пациентов маловероятно.
По данным J.Schmitt и соавт. (2009 г.), ФП развивается у 2-21% пациентов с ОКС [75]. Широкое применение чрес-кожных вмешательств на коронарных артериях, особенно в острую фазу, привело к снижению частоты развития ФП. При тяжелых нарушениях гемодинамики, рефрактерной ишемии, отсутствии адекватного контроля ЧЖС с помощью лекарственных средств у пациентов с ОКС, осложненном ФП, следует провести дефибрилляцию (класс I, уровень C). Для замедления частого желудочкового ритма у пациентов с ФП и ОКС рекомендуется внутривенное введение амиодарона или ß-АБ (класс I, уровень C). Возможно внутривенное введение недигидропиридиновых антагонистов кальция (верапамила, дилтиазема), если отсутствуют клинические признаки СН (класс IIa, уровень C). Для урежения ЧЖС у пациентов с ОКС и ФП, сопровождающихся выраженной левожелудочковой недостаточностью, возможно внутривенное введение дигоксина (класс IIb, уровень C). Применение флекаинида или пропафенона у пациентов с ФП на фоне ОКС не рекомендуется (класс III, уровень А) [21].
ФП - самое частое осложнение операций на сердце, встречаемость составляет 30% после коронарного шунтирования (КШ), 40% - после операций на клапанах сердца и 50% - после КШ/операции на клапане сердца. Частота ее достигает пика на 2-4-й день после операции. По данным метаанализа 58 исследований (всего 8565 пациентов), профилактика и/или лечение послеоперационной ФП ß-АБ, соталолом или амиодароном, а также предсердная стимуляция (польза ее доказана менее убедительно) снижают риск неблагоприятных исходов - рецидивы ФП, инсульт и длительность госпитализации (относительный риск 0,43; 95% ДИ 0,37-0,51) [76]. Лечение пароксизмальной формы ФП в этих ситуациях не отличается от стандартной схемы оказания неотложной помощи при тахиа-ритмии. В 2016 г. в рандомизированном контролируемом исследовании у пациентов после КШ и возникновения пароксизмов ФП сравнивали эффективность пропафенона и амиодарона, необходимость проведения ЭКВ, а также частоту повторных эпизодов тахиаритмии. Как перораль-ный пропафенон, так и внутривенно вводимый амиодарон
оказались одинаково эффективны при медикаментозной КВ и недавно возникшей ФП после КШ. Повторные эпизоды ФП наблюдались у 30,9% в группе пропафенона и у 34,3% - после введения амиодарона [77].
Таким образом, на сегодняшний день выявлены, не только в доказательных исследованиях, но и эмпирическим путем, лишь отдельные категории больных, у которых риск развития проаритмического действия ААП I класса повышен, - это пациенты с недавним инфарктом миокарда, ОКС, больные с систолической дисфункцией (фракция выброса менее 35-40%) и выраженной гипертрофией миокарда (обычно говорят о толщине стенки ЛЖ 14 мм и более, хотя этот критерий выбран эмпирически). Однако у других категорий больных ААП 1С класса не только являются достаточно безопасными, во всяком случае, доказательств их отрицательного влияния на прогноз нет, но нередко оказываются эффективнее амиодарона и лучше переносятся. Различия в исследованном контингенте больных и характере аритмии позволяют рекомендовать тот или иной антиаритмик одним пациентам и не рекомендовать другим, не распространяя данные какого-либо одного исследования на всю популяцию. Подобный подход представляется оптимальным и в отношении ААП 1С класса. Если обратиться к существующим на сегодняшний день рекомендациям по лечению нарушений ритма у разных категорий больных, то и в них запрет на использование ААП 1С класса у больных с «органическим поражением сердца» является далеко не столь категоричным, как принято считать, тем более, когда речь идет о ФП. Манипулирование слишком широким и неоднозначным понятием «органическое поражение сердца» не должно заменять конкретных клинических ситуаций при решении вопроса о выборе индивидуально эффективного антиаритмика как для купирования, так и для профилактики тахиаритмии. Как доказательство «опасности применения ААП I класса при надже-лудочковых аритмиях у пациентов с органическим заболеванием сердца...» нередко приводят работу Е.Prystowsky (1994 г.), который собрал все доступные ему случаи желудочковой проаритмии у больных. Таких случаев оказалось 161 (в 51 публикации), и у 96% больных имелось то или иное заболевание сердца. Однако сам автор в своем обзоре делает вывод о том, что частота проаритмического действия ААП I класса у больных с наджелудочковыми аритмиями низка, в связи с чем назначение антиаритмической терапии в стационаре экономически невыгодно и рекомендуется только при необходимости мониторирования эффекта лечения, или при назначении антиаритмика, или при увеличении его дозы больным со структурным заболеванием сердца [78]. Таким образом, оснований для отказа от использования ААП I класса у больных с любым органическим поражением сердца нет. Необходимо сказать о том, что само понятие «органическое поражение сердца» в аспекте данной проблемы отличается крайней широтой толкования.
В заключение хочется подчеркнуть, что врачу скорой неотложной помощи на этапе первого контакта с пациентом, имеющим ту или иную форму ФП, необходимо ответить на несколько порой сложных вопросов. Во-первых, нуждается ли данный больной в восстановлении СР или ему требуется лишь медикаментозная коррекция ЧЖС. Во-вторых, необходимо оценить безопасность восстановления СР на догоспитальном этапе. Если все-таки пациент нуждается в купировании тахиаритмии, то нужно ли это делать на этапе скорой медицинской помощи либо эта процедура должна проводиться в стационаре после необходимой подготовки. При решении вопроса о восстановлении СР на догоспитальном этапе необходимо выбрать и способ его восстановления (медикаментозная или электрическая КВ), что зависит от формы ФП, наличия и тяжести расстройств гемодинамики и сопутствующей патологии.
Литература/References
1. Руксин В.В. Краткое руководство по неотложной кардиологии. СПб: Информ-Мед, 2010. / Ruksin V.V. Kratkoe rukovodstvo po neotlozhnoi kardiologii. SPb: In-formMed, 2010. [in Russian]
2. Татарский Б.А., Баталов Р.Е., Попов С.В. Фибрилляция предсердий: патофизиологические подходы к выбору антиаритмической терапии. Томск: STT, 2013. / Tatarskii B.A., Batalov R.E., Popov S.V. Fibrilliatsiia predserdii: patofiziologicheskie podkhody k vyboru antiaritmicheskoi terapii. Tomsk: STT, 2013. [in Russian]
3. Van Gelder IC, Brugemann J, Crijns HJ. Current treatment recommendations in antiarrhythmic therapy. Drugs 1998; 55 (3): 331-46.
4. Von Besser K, Mills AM. Is discharge to home after emergency department cardioversion safe for the treatment of recent-onset atrial fibrillation? Ann Emerg Med 2011; 58: 517-20.
5. Bjerkelund CJ, Orning OM. The efficacy of anticoagulant therapy in preventing embolism related to D.C. electrical conversion of atrial fibrillation. Am J Cardiol 1969; 23: 208-16.
6. Arnold AZ, Mick MJ, Mazurek RP et al. Role of prophylactic anticoagulation for direct current cardioversion in patients with atrial fibrillation or atrial flutter. J Am Coll Cardiol 1992; 19: 851-5.
7. Fatkin D, Kuchar DL, Thorburn CW et al. Transesophageal echocardiography before and during direct current cardioversion of atrial fibrillation: evidence for 'atrial stunning' as a mechanism of thromboembolic complications. J Am Coll Cardiol 1994; 2 3: 307-16.
8. Falcone RA, Morady F, Armstrong WF. Transesophageal echocardiographic evaluation of left atrial appendage function and spontaneous contrast formation after chemical or electrical cardioversion of atrial fibrillation. Am J Cardiol 1996; 78: 435-9.
9. Bellotti P, Spirito P, Lupi G et al. Left atrial appendage function assessed by transesop-hageal echocardiography before and on the day after elective cardioversion for non-valvular atrial fibrillation. Am J Cardiol 1998; 8: 1199-202.
10. Harjai K, Mobarek S, Abi-Samra F et al. Mechanical dysfunction of the left atrium and the left atrial appendage following cardioversion of atrial fibrillation and its relation to total electrical energy used for cardioversion. Am J Cardiol 1998; 81: 1125-9.
11. Sparks PB, Jayaprakash S, Vohra JK et al. Left atrial 'stunning' following radiofrequen-cy catheter ablation of chronic atrial flutter. J Am Coll Cardiol 1998; 32: 468-75.
12. Mitusch R, Garbe M, Schmucker G et al. Relation of left atrial appendage function to the duration and reversibility of nonvalvular atrial fibrillation. Am J Cardiol 1995; 75: 944-7.
13. Manning WJ, Silverman DI, Katz SE et al. Temporal dependence of the return of atri-al mechanical function on the mode of cardioversion of atrial fibrillation to sinus rhythm. Am J Cardiol 1995; 75: 624-6.
14. Grimm RA, Leung DY, Black IW et al. Left atrial appendage 'stunning' after spontaneous conversion of atrial fibrillation demonstrated by transesophageal Doppler echo-cardiography. Am Heart J 1995; 1 (30): 174-6.
15. Black IW, Fatkin D, Sagar KB et al. Exclusion of atrial thrombus by transesophageal echocardiography does not preclude embolism aftercardioversion of atrial fibrillation. A multicenter study. Circulation 1994; 89: 2509-13.
16. Berger M, Schweitzer P. Timing of thromboembolic events after electrical cardioversion of atrial fibrillation or flutter: a retrospective analysis. Am J Cardiol 1998; 82: 1545-7.
17. Collins LJ, Silverman DI, Douglas PS et al. Cardioversion of nonrheumatic atrial fibrillation. Reduced thromboembolic complications with 4 weeks of precardioversion anticoagulation are related to atrial thrombus resolution. Circulation 1995; 92: 160-3.
18. Goette А, Honeycutt С, Langberg JJ. Electrical remodelling in atrial fibrillation. Circulation 1996; 94 (7): 2968-74.
19. Sra J, Zaidi ST, Krum D et al. Correlation of spontaneous and induced premature atri-al complexes initiating atrial fibrillation in humans: electrophysiologic parameters for guiding therapy. J Cardiovasc Electrophysiol 2001; 12 (12): 1347-52.
20. Van Gelder IC, Brugemann J, Crijns HJ. Current treatment recommendations in anti-arrhythmic therapy. Drugs 1998; 55 (3): 331-46.
21. 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the management of patients with atrial fibrillation. Http://circ.ahajournals.org/content/early/ 2014/04/10/CIR.
22. Сулимов В.В. Медикаментозное лечение нарушений ритма сердца. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011; с. 409-16. / Sulimov V.V. Medikamentoznoe lechenie narushenii ritma serdtsa. M.: GEOTAR-Media, 2011; s. 409-16. [in Russian]
23. Khan IA. Single oral loading dose of propafenonefor pharmacological cardioversion of recent onset atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2001; 37: 542-7.
24. Boriani G, Martignani C, Biffi M et.al. Oral loading with propafenone for oral conversion of recent-onset atrial fibrillation. A review of in-hospital treatment. Drugs 2002; 62: 415-23.
25. Naccarelli GV, Walbrette DL, Khan M et al. Old and new antiarrhythmic drugs for converting and maintaining sinus rhythm in atrial fibrillation. Comparative efficacy and results of trials. Am J Cardiol 2003; 91 (Suppl.): 15D-26D.
26. Rresco C, Proclemer A. Clinical challenge II. Management of recent onset atrial fibrillation. Eur Heart J 1996; 17 (Suppl. C): 41-7.
27. Conti A, Del Taglia B, Mariannini Y et al. Management of patients with acute atrial fibrillation in the ED. Am J Emerg Med 2010; 28: 903-10.
28. Kosior DA, Kochanowski V, Scislo P et al. Efficacy and tolerability of oral propafeno-ne versus quinidine in the treatment of recent onset atrial fibrillation. A randomized, prospective study. Cardiol J 2009; 16: 521-7.
29. Balla I, Petrela E, Kondili A. Pharmacological conversion of recent atrial fibrillation: a randomized, placebo-controlled study of three antiarrhythmic drugs. Anadolu Kar-diyol Derg 2011; 11 (7): 600-6.
30. Sestito A, Molina E. Atrial fibrillation and the pharmacological treatment: the role of propafenone. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2012; 16 (2): 242-53.
31. Boriani G, Biffi M, Capucci A et al. Oral propafenone to convert recent-onset atrial fibrillation in patients with and without underlying heart disease. A randomized controlled trial. Ann Intern Med 1997; 126: 621-4.
32. Capucci A, Villiani G, Aschieri D. Safety of oral propafenone in the convertion of re-cept-onset atrial fibrillation to sinus rhythm: a prospective parallel placebo - controlled multicentred study. Int J Cardiol 1999; 68: 187-96.
33. Antonelli D, Darawsha A, Rimbrot S et al. Propafenone dose for emergency room conversion of paroxysmal atrial fibrillation. Harefuah 1999; 136 (11): 857-915.
34. Khan IA. Single oral loading dose of propafenone for pharmacological cardiover-sio-nofrecent-onsetatrial fibrillation. JACC 2001; 37: 542-7.
35. Alboni P, Botto GL, Baldi N et al. Outpatient treatment of recent-onset atrial fibrillation with the "pill-in-the-pocket" approach. N Engl J Med 2004; 351: 2384-91.
36. Deneer VH, Borgh MB, Kingma JH et al. Oral antiarrhythmic drugs in converting recent onset atrial fibrillation. Pharm World Sci 2004; 26 (2): 66-78.
37. Bunin YA, Anfalova L. Efficacy of propafenone as single oral loading dose in pharmacology converting recent-onset atrial fibrillation and atrial flutter. Europace 2005; 7 (Suppl. 1): 121-2.
38. Фомина И.Г., Таризманова А.И., Ветлужский А.В. и др. Пропафенон при восстановлении синусового ритма у больных с персистирующей формой фибрилляции предсердий. «ПРОМЕТЕЙ» - открытое, мультицентровое, пилотное исследование в Российской Федерации. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2005; 4: 65-9. / Fomina I.G., Tarizmanova A.I., Vetluzhskii A.V. i dr. Propafenon pri vosstanovlenii sinusovogo ritma u bol'nykh s persistiruiushchei formoi fibrilliatsii predserdii. "PROMETEI" - otkrytoe, mul'titsentrovoe, pilotnoe issledovanie v Rossiis-koi Federatsii. Kardiovaskuliarnaia terapiia i profilaktika. 2005; 4: 65-9. [in Russian]
39. Boriani G, Capucci A, Lenzi T et al. Propafenone for conversion of recent-onset atrial fibrillation. A controlled comparison between oral loading dose and intravenous administration. Chest 1995; 108: 355-8.
40. Botto G, Bonini W, Broffoni T et al. Randomized, crossover, controlled comparison of oral loading versus intravenous infusion of propafenone in recent-onset atrial fibrillation. Pacing Clin Electrophysiol 1998; 21: 2480-84.
41. Bianconi L, Mennuni M. Comparison between propafenone and digoxin administered intravenously to patients with acute atrial fibrillation. PAFIT-3 Investigators. The Propafenone in Atrial Fibrillation Italian Trial. Am J Cardiol 1998; 82 (5): 584-8.
42. Tieleman RG, Gosselink AT, Crijns HJ et al. Efficacy, safety, and determinants of conversion of atrial fibrillation and flutter with oral amiodarone. Am J Cardiol 1997; 79: 53-7.
43. Alboni P, Botto GL, Baldi N et al. Outpatient treatment of recent-onset atrial fibrillation with the "pill-in-the-pocket" approach. N Engl J Med 2004; 351: 2384-91.
44. Zipes DP. Management of cardiac arrhytmias: Parmacological, electrical and surgical techniques. In: E Braunwald (ed) Heart disease-5th edition. Philadelphia, 1997; p. 593-639.
45. Feld GK. Atrial fibrillation. Is there a safe and highly effective pharmacological treatment? Circulation 1990; 82: 2248-50.
46. Leitch JW, Klein GJ, Yee R et al. Prognostic value of electrophysiology testing in asymptomatic patients with Wolff-Parkinson-White pattern. Circulation 1990; 82: 1718-23.
47. Vardas PE, Kochiadakis GE, Igoumenidis NE et al. Amiodarone as a first-choice drug for restoring sinus rhythm in patients with atrial fibrillation: a randomized, controlled study. Chest 2000; 1 (17): 1538-45.
48. Martinez-Marcos FJ, Garcia-Garmendia JL, Ortega-Carpio A et al. Comparison of intravenous flecainide, propafenone, and amiodarone for conversion of acute atrial fibrillation to sinus rhythm. Am J Cardiol 2000; 86: 950-3.
49. Chevalier P, Durand-Dubief A, Burri H et al. Amiodarone versus placebo and class IC drugs for cardioversion of recent-onset atrial fibrillation: a meta-analysis. J Am Coll Cardiol 2003; 41 (2): 255-62.
50. Kochiadakis GE, Igoumenidis NE, Solomou MC et al. Efficacy of amiodarone for the termination of persistent atrial fibrillation. Am J Cardiol 1999; 83: 58-61.
51. Kochiadakis GE, Igoumenidis NE, Parthenakis F et al. Amiodarone versus propafenone for conversion of chronic atrial fibrillation: results of a randomized, controlled study. J Am Colt Cardiol 1999; 33: 966-71.
52. Singh BN, Singh SN, Reda DJ et al. Amiodarone versus Sotalol for Atrial Fibrillation. N Engl J Med 2005; 352: 1861-72.
53. Galperin J, Elizari MV, Chiale PA et al. Efficacy of amiodarone for the termination of chronic atrial fibrillation and maintenance of normal sinus rhythm: a prospective, multicenter, randomized, controlled, double blind trial. J Cardiovasc Pharmacol Ther 2001; 6: 341-50.
54. Bertini G, Conti A, Fradella G et al. Propafenone versus amiodarone in field treatment of primary atrial tachydysrhythmias. J Emerg Med 1990; 8: 15-20.
55. Kerin NZ, Faitel K, Naini M. The efficacy of intravenous amiodarone for the conversion of chronic atrial fibrillation. Amiodarone vs. quinidine for conversion of atrial fibrillation. Arch Intern Med 1996; 156: 49-53.
56. Юричева Ю.А., Соколов С.Ф., Голицын С.П. и др. Новый антиаритмический препарат III класса ниферидил как эффективное средство восстановления синусового ритма при персистирующей форме мерцательной аритмии. Вестн. арит-мологии. 2012; 70: 32-43. / Iuricheva Iu.A., Sokolov S.F., Golitsyn S.P. i dr. Novyi anti-aritmicheskii preparat III klassa niferidil kak effektivnoe sredstvo vosstanovleniia si-nusovogo ritma pri persistiruiushchei forme mertsatel'noi aritmii. Vestn. aritmologii. 2012; 70: 32-43. [in Russian]
57. Stoschitzky K, Stoschitzky G, Lercher P et al. Propafenone shows class Ic and class II antiarrhythmic effects. Europace 2016; 18 (4): 568-71.
58. Halpern SW, Ellroot G, Singh BN, Mandel WJ. Efficacy of intravenous procainamid infusion in converting atrial fibrillation to sinus rhythm. Relation to left atrium size. Brit Heart J 1980; 44: 589-95.
59. Fenster PE, Comess KA, Marsh A et al. Conversion of atrial fibrillation to sinus rhythm by acute intravenous procainamide infusion. Am Heart J 1983; 106: 501 -4.
60. Kochiadakis GE, Igoumenidis NE, Solomou MC et al. Conversion of atrial fibrillation to sinus rhythm using acute intravenous procainamide infusion. Cardiovasc Drugs Ther 1998; 12: 75-81.
61. Kochiadakis GE, Igoumenidis NE, Hamilos ME et al. A comparative study of the efficacy and safety of procainamide versus propafenone versus amiodarone for the conversion of recent-onsetatrial fibrillation. Am J Cardiol 2007; 99: 1721-25.
62. Stiell IG, Clement CM, Symington C et al. Emergency department use of intravenous procainamide for patients with acute atrial fibrillation or flutter. Acad Emerg Med 2007; 14: 1158-64.
63. Singh S, Saini RK, DiMarco J et al. Efficacy and safety of sotalol in digitalized patients with chronic atrial fibrillation. The Sotalol Study Group. Am J Cardiol 1991; 68: 1227-30.
64. Vos MA, Golitsyn SR, Stangl K et al. Superiority of ibutilide (a new class III agent) over DL-sotalol in converting atrial flutter and atrial fibrillation. The Ibutilide/Sotalol Comparator Study Group. Heart 1998; 79: 568-75.
65. Hohnloser SH, Van De Loo A, Baedeker F. Efficacy and proarrhythmic hazards of pharmacologic cardioversion of atrial fibrillation: prospective comparison of sotalol versus quinidine. J Am Coll Cardiol 1995; 26: 852-8.
66. Halinen MO, Huttunen M, Paakkinen S et al. Comparison of sotalol with digoxin-qui-nidine for conversion of acute atrial fibrillation to sinus rhythm (the Sotalol-Digo-xin-Quinidine Trial). Am J Cardiol 1995; 76: 495-8.
67. Noc M, Stajer D, Horvat M. Intravenous amiodarone versus verapamil for acute conversion of paroxysmal atrial fibrillation to sinus rhythm. Am J Cardiol 1990; 65: 679-80.
68. Intravenous digoxin in acute atrial fibrillation. Results of a randomized, placebo-controlled multicentre trial in 239 patients. The Digitalis in Acute Atrial Fibrillation (DAAF) Trial Group. Eur Heart J 1997; 18: 649-54.
69. Barroffio R, Tisi G, Guzzini F et al. A randomised study comparing digoxin and pro-pafenone in the treatment of recent onset atrial fibrillation. Clin Drug Invest 1995; 9: 277-83.
70. Hou ZY, Chang MS, Chen CY et al. Acute treatment of recent-onset atrial fibrillation and flutter with a tailored dosing regimen of intravenous amiodarone. A randomized, digoxin-controlled study. Eur Heart J 1995; 16: 521-8.
71. Jordaens L. Conversion of atrial fibrillation to sinus rhythm and rate control by digo-xin in comparison to placebo. Eur Heart J 1997; 18: 643-8.
72. ESC guidelines 2011 on management of cardiovascular disease during pregnancy. Doi:10.1093/eurheartj/ehr 218.
73. Vahanian A, Baumgartner H, Bax J et al. Guidelines on the management of valvular heart disease: the Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2007; 28: 230-68.
74. ACC/AHA Guidelines for the management о patients with valvular heart disease JACC 1998; 32 (5): 1486-588.
75. Schmitt J, Duray G, Gersh BJ, Hohnloser SH. Atrial fibrillation in acute myocardial infarction: a systematic review of the incidence, clinical features and prognostic implications. Eur Heart J 2009; 30: 1038-45.
76. Crystal E, Garfinkle MS, Connolly SS et al. Interventions for preventing post-operative atrial fibrillation in patients undergoing heart surgery. Cochrane Database Syst Rev 2004; 4: CD003611.
77. Nemati MH, Astaneh B. Amiodarone Versus Propafenone to Treat Atrial Fibrillation after Coronary Artery Bypass Grafting: A Randomized Double Blind Controlled Trial. Korean J Thorac Cardiovasc Surg 2016; 49 (3): 177-84.
78. Prystowsky EN. Inpatient versus outpatient initiation of antiarrhythmic drug therapy for patients with supraventricular tachycardia. Clin Ciol Clin Cardiol 1994; 17 (9 Suppl. 2): 117-10.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Миллер Ольга Николаевна - д-р мед. наук, проф. каф. неотложной терапии, эндокринологии и профпатологии ФПК и ППВ ГБОУ ВПО НГМУ. E-mail: miller.olga@list.ru Тарасов Алексей Владимирович - канд. мед. наук, кардиолог-аритмолог, врач высшей категории, ст. науч. сотр. ФГБУ ГНИЦ ПМ Дик Ирина Сергеевна - терапевт высшей категории, кардиолог первой категории, ЗАО Медицинский центр «Авиценна» Беляева Ирина Евгеньевна - кардиолог высшей категории, ГБУЗ НСО ГКБ №34
