CC BY
23
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ ♦ Визуальная диагностика ♦
Для цитирования: Кемельман, Е.Л. КТ-ассистированная биопсия новообразований органов грудной клетки у 50 собак / Е.Л. Кемельман, УДК 619: 616-006: 616-072
М.Н. Лапшин, И.А. Тюренков, В.Ю. Хведчук, И.А. Ренжин, Е.А. Вайнберг-Озеранская, В.А. Заволжинская, С.П. Перфилов, А.А. Миненок, Н.Ю. Вережан // Российский ветеринарный журнал. — 2017. — № 6. — С. 17-20.
For citation: Kemelman E.L., Lapshin M.N., Tyurenkov I.A., Hvedchuk V.J., Renzhin I.A., Vainberg-Ozeranskaya Е.А., Zavolzhinskaya V.A., Perfilov S.P., Minionok A.A., Verezhan N.Y., CT Guided Biopsy of Tumors of the Thorax in 50 Dogs, Rossijskij veterinarnyj zhurnal (Russian veterinary journal), 2017, No. 6, pp. 17-20.
КТ-ассистированная биопсия новообразований органов грудной клетки у 50 собак
Е.Л. Кемельман1,23, кандидат ветеринарных наук, врач-рентгенолог, зав. отделением рентгенологии СВК «Свой Доктор», М.Н. Лапшин124, врач-невролог, руководитель отделения методов лучевой диагностики и неврологии (lapshinmn@gmail.com), И.А. Тюренков1,2, врач-невролог (turenkovia@gmail.com), В.Ю. Хведчук1,4, ординатор отделения неврологии и методов лучевой диагностики (hvedchuk@gmail.com), И.А. Ренжин1,2, старший анестезиолог отделения методов лучевой диагностики и неврологии (grizlybbbgwie@mail.ru), Е.А. Вайнберг-Озеранская12, врач-анестезиолог, руководитель отделения реабилитации (elizabet_oz@mail.ru), В.А. Заволжинская1, врач анестезиолог-реаниматолог (lefthander94@gmail.com), С.П. Перфилов35, врач анестезиолог-реаниматолог, А.А. Миненок3, врач анестезиолог-реаниматолог, заведующий отделением интенсивной терапии, Н.Ю. Вережан3, ветеринарный врач.
1 Инновационный ветеринарный центр Московской ветеринарной академии им. К.И. Скрябина (109472, Москва, ул. Академика Скрябина, д. 23).
2 Сеть ветеринарных клиник «Свой Доктор» (117535, Москва, ул. Россошанская, д. 4, стр. 1).
3 Клиника ветеринарной медицины «Айболит» (143400, МО, г. Красногорск, ул. Строительная, д. 12).
4 Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Московская государственная академия ветеринарной медицины и биотехнологии — МВА имени К.И. Скрябина» (ФГБОУ ВО МГАВМиБ — МВА им. К.И. Скрябина) (109472. Москва, ул. Академика Скрябина, д. 23).
5 Ветеринарная клиника «Белый Клык» (123181, Москва, ул. Исаковского, д. 2).
В статье приведены результаты КТ-ассистированной биопсии органов грудной клетки у 50 собак, у которых были обнаружены новообразования или очаги в легких и органах средостения. Описана тонкоигольная и режущая биопсия. Рассмотрена диагностическая ценность методики и ее погрешность, приведена статистика диагностируемых заболеваний по результатам цитологического и гистологического исследований, а также инцидентность осложнений. Материалы и методы. Мы использовали два типа компьютерных томографов: односрезовый Picker PQ 6000 и шестнадцатисрезовый Siemens Somatom Emotion 16. Для исследования было отобрано 50 собак. Тонкоигольная биопсия была выполнена всем 50 собакам, режущая была выполнена 22 собакам.
Результаты. Диагностическая ценность тонкоигольной биопсии составила 82...86 %, режущей биопсии — 86,6...95,6 %. Режущая биопсия показала преимущество перед тонкоигольной, однако она сложнее в выполнении. В данном исследовании мы не наблюдали клинически значимых осложнений.
Выводы. КТ-ассистированная тонкоигольная и режущая биопсия легких и средостения у собак показала очень хорошие результаты чувствительности и великолепную точность навигации. Мы рекомендуем данную методику для предоперационного обследования для определения природы новообразований.
Ключевые слова: компьютерная томография, новообразование, легкое, средостение, пневмония, грудная клетка, тонкоигольная биопсия, режущая биопсия, цитология, гистология, собака.
Сокращения: КТ—компьютерная томография, НО — новообразование/я, ТИБ — тонкоигольная биопсия, УЗИ — ультразвуковое исследование, TCB — tissue core biopsy (режущая биопсия).
Введение
Инцидентность рака легких у собак составляет около 1 % [3, 18, 20]. Другие источники приводят еще меньшие цифры: 4,2 собаки на 10000 в год в США [6] и 15 на 10000 в год в Великобритании [7]. Примечательно, что в изолированной колонии 182 биглей инцидентность составляла 8,8 % [12]. Средний возраст собак с опухолевыми заболеваниями легких — 7,5...11 лет [3, 11, 29]. Породная предрасположенность выявлена у боксеров, доберманов, австралийских овчарок, ирландских сеттеров и бернских зенненхундов [3, 11, 17]. Около 85 % опухолей легких у собак представлены различными карциномами, такими как аденокарцинома и бронхоальвеолярная карцинома [11, 12]. Среди других НО легких — гистиоцитарные
саркомы, характерные для бернских зенненхундов [22, 26, 28], и лимфоматоидный гранулематоз [25].
Неопластические образования плевральной полости могут быть представлены таким типом опухоли, как мезотелиома. Это редко встречающийся тип неоплазм: по некоторым данным [9], инцидентность составляет 1 случай на 1000 собак и 3 случая на 5315 собак. Из факторов, провоцирующих возникновение опухоли данного типа, называют ингаляцию асбеста [10].
Тимомы — вторые по распространенности после лим-фомы НО средостения у собак, но в целом они встречаются редко. Породной и половой предрасположенности не выявлено, пиковый возраст 9...10 лет [1, 24].
Клинические признаки при НО легких, такие как кашель, одышка, тахипноэ не являются специфическими. В 30 % случаев опухолевые поражения легких были выявлены случайно при рутинном клиническом обследовании гериатрических собак [3, 21]. Основной метод обнаружения очагов в легких — рентгенография [15, 16, 21]. Хотя это простой, дешевый рутинный метод, его чувствительность в отношении очагов диметром менее 7.9 мм низкая, в то время как КТ способна обнаруживать очаги размером около 1 мм [8, 14, 19, 23]. КТ с использованием
внутривенного контрастирования является наиболее ценным методом в диагностике и хирургическом планировании лечения объемных образований средостения [13, 27, 38].
Несмотря на высочайшую диагностическую ценность данного метода при выявлении заболеваний грудной клетки, в особенности связанных с неопластическим ростом или очаговыми изменениями в легких, КТ имеет низкую специфичность при дифференциальной диагностике. Другие заболевания легких, такие как эо-зинофильная [5] и бактериальная пневмония также могут иметь рентгенологическую картину очень похожую на ту, что характерна для НО. Таким образом, чтобы подтвердить диагноз, необходимо использовать морфологические методы, основной из которых — биопсия [2, 36, 37, 39]. При взятии биоптатов из органов грудной клетки КТ является лучшим методом навигации, по сравнению с УЗИ и флюороскопией [33...35] Так, уже в 1990 г., в медицине человека всего 7 % биопсий из органов грудной клетки выполнено под контролем УЗИ, 93% — под контролем КТ [4]. У животных данную процедуру рекомендуют выполнять только под анестезией, чтобы увеличить точность навигации и снизить риск ят-рогенной травмы. По данным Zekas LJ, et al. (2005) и Vig-noli M, et al. (2007), точность процедуры под контролем КТ составляет 92 %, а чувствительность к неопластическим поражениям легких — 80.82 %. Однако общие статистические данные по данной методике ограничиваются лишь несколькими работами, а совокупная выборка животных по-прежнему остается небольшой.
Данная работа является второй частью научного исследования, посвященного изучению КТ картины рентгенологической картины легких и органов грудной клетки у мелких домашних животных.
Цель исследования
Создать выборку изображений с подтвержденными путем морфологических исследований диагнозами. Подобная выборка позволит точнее определять общие и различные варианты КТ картины различных типов НО и очагов, оценивать степень достоверности предварительного диагноза, который ставится только на основании сопоставлений данных анамнеза и анализа КТ изображений. Полученные результаты предполагается использовать для улучшения качества оценки компьютерных томограмм органов грудной клетки.
Задачи исследования
1. Определить диагностическую ценность КТ-ассисти-рованной биопсии как методики, сочетающей в себе диагностическую ценность КТ изображений и методов морфологического подтверждения диагноза (цитологического и гистологического).
2. Оценить возможность и рациональность использования КТ как метода визуального контроля, а также навигации иглы при выполнении данной процедуры у собак.
3. Оценить инцидентность осложнений и определить степень безопасности КТ-ассистированной биопсии органов грудной клетки у собак.
Материалы и методы
Исследование выполнено на базе ИВЦ МВА (г. Москва) и клиники ветеринарной медицины «Айболит» (МО,
г. Красногорск). В исследование включили 50 собак, 22 (44 %) самки и 28 самцов (56%); таким образом, половой предрасположенности не выявлено. Средний возраст исследованных собак составил 9,3 ± 0,42 года. При этом 44 (88 %) собаки относились к группе гериатрических пациентов (старше 7 лет). Средний возраст собак с различными карциномами составил 11,3 ± 0,44 лет.
Распределение по породам в группе исследования: гладкошерстный фокстерьер, лайка западносибирская, бур-буль, вест-хайленд-вайт терьер, риджбек родезийский, керри-блю терьер, чихуа-хуа, хаски, австралийский хилер, эрдельтерьер, той терьер, пудель малый, ирландский сеттер, немецкая овчарка, мопс, английский бульдог — по 1 (по 2 %), йоркширский терьер, спаниель, шарпей, боксер немецкий, вельш корги, бельгийская овчарка, ротвейлер, французский бульдог — по 2 (по 4 %), стаффорд-ширский терьер — 3 (6 %), американский лабрадор —
4 (8 %), бернский зенненхунд — 5 (10 %), метис 6 — (12 %).
Всем 50 собакам была выполнена ТИБ, 21 собаке (42 %) — TCB и у одной собаке гистологический материал взяли с помощью иглы для трепан биопсии.
Для исследования использовали спиральные КТ — Picker PQ6000 и Siemens Somatom Emotion 16.
Тонкоигольную биопсию (рис 1, 2) выполняли стандартными иглами 21-23 G с мандренами от внутривенных катетеров 18G и 20G. Для TCB (рис. 3) использовали полуавтоматические иглы spring-cut 14G и 16G с длиной режущего наконечника 20 мм (рис. 4). Участок для пункции подготавливали в соответствии с требованиями, предъявляемыми для операционного поля при торакальной операции. В месте пункции делали разрез длиной 2.4 мм для уменьшения сопротивления кожи и контаминации иглы. В одном случае, ввиду очень большого размера НО, была использована игла для трепан биопсии, диаметром 2,5 мм.
Ориентация вдоль тела пациента осуществлялась по «пилотному скану», поперек тела пациента — с использованием самодельной «решетки», состоящей из трех параллельно закрепленных игл. На тело пациента наносили разметку (рис. 5.) Прочие аспекты выполнения КТ-ассистированной были указаны в источниках литературы [30, 31, 32, 36], однако возможны значительные поправки, зависящие, прежде всего, от программного обеспечения КТ. Основной сложностью в навигации иглы является определение угла и глубины введения иглы.
Результаты
Характеристика диагностированных образований приведена в таблице.
Из 50 тонкоигольных биопсий 7 (14 %) были неинформативными, результаты двух были сомнительны, однако диагноз был установлен верно за счет типичной КТ картины и анамнеза. Таким образом, диагностическая ценность ТИБ у собак составила 82.86 %. Из 22 режущих (21 TCB и одна трепан) одна биопсия была неинформативна и 2 были сомнительны (диагноз был установлен верно за счет типичной КТ картины и анамнеза). Таким образом, диагностическая ценность TCB биопсии составила 86,6.95,6 %. Совокупная ценность биопсии обоих видов в группе исследования составила 90 % —
5 из 7 неинформативных ТИБ были проверены с помощью TCB, результаты 2 тонкоигольных биопсий (TCB не выполняли) были опровергнуты по результатам оператив-
КТ-ассистированная биопсия новообразований органов грудной клетки у 50 собак
Морфологическая характеристика обследованных очагов Morphological characteristics of diagnosed patterns
Тип НО Выявлено, n (%) Неинформативный результат биопсии, n (%)
Аденокарцинома 10 (20) 1 (2)
Гистиоцитарная саркома 5 (10) -
Жир (ожирение средостения) 2 (4) -
Карциноид 2 (4) -
Карцинома 9 (18) 2 (4)
Круглоклеточная опухоль 2 (4) -
Лимфома 5 (10) -
Мастоцитома 1 (2) -
Мезотелиома 3 (б) -
Воспаление 4 (8) -
Некроз, гепатизация 2 (4) -
Саркома 3 (б) -
Фибросаркома 1 (2) -
Эпителиальное НО средостения 1 (2) -
Всего 50 (100) 3 (6)
ного лечения и последующего гистологического исследования. Таким образом, общее число собак с некорректным диагнозом составило 5 (10 %): 3 ТСВ + 2 ТИБ.
Точность навигации с помощью КТ была оценена как отличная — во всех 50 случаях введение иглы в выбранный участок опухоли не представляло сложностей, а получаемые во время взятия материала изображения давали высокий уровень уверенности в том, что биоптат в иглу поступил именно из интересующего нас участка.
При выполнении данной процедуры авторы не наблюдали клинически значимых осложнений (рис 6 а, б). Однократные геморрагические выделения на эндотра-хеальной трубке были отмечены у 2 собак (2 %), у 6 собак (12 %) наблюдался незначительный пневмоторакс, ассоциированный с неплотно закрученной крышкой на биопсийной игле. Ни одно из вышеописанных осложнений не имело клинического значения, все животные были выписаны домой в день процедуры.
Обсуждение
КТ-ассистированная биопсия в нашем исследовании показала высокую точность и информативность (90 %), что является практическим пределом для данной методики.
Мы полагаем, что 10%-я погрешность является техническим недостатком самих методов морфологического исследования как методов оценки тканей или же является случайной. Точность позиционирования иглы и навигации мы оцениваем как абсолютную, во всех случаях удавалось быстро и точно разместить иглу, при этом была возможность выбирать интересующий участок очага, если его размер превышал 3 см.
Данные по типу НО также не отличались от приведенных в более ранних публикациях — абсолютное большинство опухолей легких были представлены карциномами, прочие морфологические результаты пунктируемых очагов распределились относительно равномерно.
Данные по возрастному, половому и породному распределению были схожие. Наибольшее число обследованных собак—это метисы, второе место занимали зенненхун-ды за счет их предрасположенности к гистиоцитарным саркомам, третье—американские стаффордширские терьеры.
Клинически значимых осложнений в нашем исследовании так же, как и в предыдущих работах, не возникало.
Основной значимый результат данной работы — опыт успешного проведения режущей биопсии НО легких размером до 3 см, а также успешное выполнение данной процедуры в непосредственной близости от сердца, пищевода, трахеи и магистральных сосудов грудной клетки. В статье У1§поН М. е! а1 2007 [25] авторы описывают режущую биопсию у собак при диаметре очага не менее 4 см. В нашем исследовании данная процедура была успешно выполнена у 22 собак, из которых у 6 размер образования не превышал 3 см. Все процедуры выполнены амбу-латорно, все животные были выписаны из стационара в день проведения процедуры. По результатам анализа прошлых немногочисленных публикаций на эту тему мы можем утверждать, что в данной статье продемонстрирована наибольшая группа обследованных собак.
Заключение
На основании полученных данных и результатов наблюдений мы пришли к выводу, что КТ-ассистированная биопсия НО легких и органов средостения у собак является точным и безопасным методом диагностики. Исключительно высокую ценность метод представляет при диагностике нерезектабельных НО, а также при
7 1
v
Рис. 1. Тонкоигольная аспирационная биопсия НО каудальной доли правого легкого. Гистологический диагноз — карцинома Fig. 1. Fine-needle aspiration biopsy of neoplasia of caudal lobe of the right lung. Histological diagnosis is carcinoma
Рис. 2. Тонкоигольная аспирационная биопсия НО перикардиальной полости. Цитологический диагноз — круглоклеточная опухоль, лимфома наиболее вероятна
Fig. 2. Fine-needle aspiration biopsy of tumor of the pericardial cavity. Cytological diagnosis is round-cell tumor, lymphoma is most likely
Рис. 3. Режущая биопсия НО краниальной доли правого легкого. Гистологический диагноз — аденокарцинома
Fig. 3. True-cut biopsy of neoplasia of cranial lobe of the right lung. Histological diagnosis is ade-nocarcinoma
Ч
Рис. 4. Биопсия с использованием костной иглы для диагностики объемного НО краниальной части грудной клетки. Гистологический диагноз — фибросаркома
Fig. 4. Biopsy with bone needle for the diagnosis of big neoplasia of cranial part of the thorax. Histological diagnosis is fibrosarcoma
Рис. 5. Разметка на поверхности тела для прицеливания и более точного введения биопсий-ной иглы
Fig. 5. Markers on the surface of the body for more accurate injection of the biopsy needle
сборе данных для научных исследований в области ветеринарной онкологии, пульмонологии, рентгенологии и морфологии. Мы также можем утверждать, что режущая биопсия очаговых поражений органов грудной клетки возможна у собак, если диаметр очага равен или превышает 3 см, а при правильных расчетах, выборе безопасного коридора введения иглы режущая биопсия возможна даже в тех случаях, когда НО находится в непосредственной близости от сердца, пищевода, трахеи и магистральных сосудов грудной клетки (рис. 7).
Конфликт интересов
Авторский коллектив не получал спонсорской помощи от производителей или поставщиков оборудования и расходных материалов, указанных в данной работе.
Благодарности
Авторский коллектив выражает благодарность лаборатории «АртВет» за неоценимую помощь в проведении морфологических исследований и клинической интерпретации их результатов, а также клиникам «Биоконтроль» и «ВетПроф-Альянс» за плодотворное сотрудничество. И отдельно Митрушкину Дмитрию Евгеньевичу и Пашинцевой Наталье Валентиновне («Биоконтроль») за помощь в подборе материала.
Библиографию см. на сайте издательства ttp://logospress.ru/page/2500
Рис. 6. Режущая биопсия НО средостения (а). Гистологически подтверждена гис-тиоцитарная саркома. Состояние паренхимы легкого через 8 мин после процедуры (б). Признаки пневмоторакса или кровоизлияний не визуализируются. Путь прохождения иглы проследить невозможно
Fig. 6. True-cut biopsy of neoplasia of mediastinum. State of lung parenchyma 8 min after the procedure (б). There is no pneumothorax or hemorrhage. It is impossible to trace the location of the needle
Рис. 7. Режущая биопсия новообразования легкого, расположенного в непосредственной близости от аорты (красная буква А). Гистологический диагноз — аденокарци-нома
Fig. 7. True-cut biopsy of neoplasia of lung. The tumor is very close
to the aorta (red latter A). Histological diagnosis is adenocarcinoma
ABSTRACT
E.L. Kemelman1,2,3, M.N. Lapshin1,2,4, I.A. Tyurenkov1,2, V.J. Hvedchuk1,4, I.A. Renzhin1,2, Е.А. Vainberg-Ozeranskaya1,2, V.A. Zavolzhin-skaya1, S.P. Perfilov3,5, A.A. Minionok3, N.Y. Verezhan3.
1 Innovation Veterinary Center of Moscow Veterinary Academy named after K.I. Skryabin (23a, Ac. Skryabin str., Moscow, 109472).
2 Chain Veterinary Clinic «Swoi doctor» (4, build. 1, Rossoshanskay str, Moscow, 117535). 3Veterinary Clinic «Aibolit» (12, Stroitelnaya str., Krasnogorsk, MO, 143400).
4 Moscow State Academy of Veterinary Medicine and Biotechnology named after K.I. Skryabin (23a, Ac. Skryabin str., Moscow, 109472).
5 Veterinary Clinic «White Fang» (Moscow, Isakovskogo str. 2, 123181).
CT Guided Biopsy of Tumors of the Thorax in 50 Dogs. In the article we give the results of the CT guided biopsy of the organs of thorax in 50 dogs, in which were discovered the new formations or centers in the light and the organs of the mediastinum. TCB and fine-needle biopsy are described. The diagnostic value of the technique and its accuracy, the statistics of the diagnosed diseases according to the results of cytology and histology, and incidence of complications are discussed.
Materials and methods. We use two types of CT scaners: one-slice CT Picker PQ 6000 and sixteen-slice CT Siemens Somatom Emotion 16. 50 dogs were selected for this research. Fine-needle biopsy was done for all 50 dogs, TCB was done for 22 dogs. Results. Diagnostic value of fine-needle biopsy was 82...86 %, diagnostic value of true cut biopsy was 86.6...95.6 %. TCB was better than fine needle aspiration (FNA), but TCB is more difficult that FNA. In this study we have not observed clinically significant complications and adverse effects. Conclusions. CT guided fine-needle and TCB biopsy of the lungs and mediastinum in dogs shows very good results of sensitivity and excellent results of safety and the accuracy of navigation. We recommend this procedure for the preoperation inspection for determining the type of neoplasm. Keywords: computed tomography, neoplasia, lung, mediastinum, pneumonia, thorax, fine-needle biopsy, tissue core biopsy, cytology, histology, dog.
