CC BY
30
УДК 616.31:615.11
КСЕФОКАМ ПРИ ОДОНТОГЕННОМ ПЕРИОСТИТЕ У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА
Г.Т. Арьева1, М.М. Соловьев2, А.Л. Арьев1*
1 Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования
2 Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова
Обследованы 68 пациентов в возрасте 32—83 года (средний возраст 61,83 ± 14,73 года) с острым одонтогенным периоститом челюсти до лечения (на высоте обострения) и на фоне комбинированного лечения с ксефокамом. Показано, что лечение с применением ксефо-кама ускоряет регресс воспаления и выздоровление. Отмечена высокая анальгетическая активность ксефокама при данной патологии. Наиболее эффективным препарат был у пациентов пожилого и старческого возраста. Показана возможность использовать определение концентрации мелатонина в слюне как маркера скорости регресса воспаления. Высокая концентрация мелатонина в слюне на высоте воспаления является прогностически значимым критерием исхода болезни. Более высокий уровень мелатонина в слюне отмечен у пациентов пожилого возраста, перенесших в детстве блокаду Ленинграда, по сравнению с пациентами аналогичного возраста, не подвергавшихся в детстве многофакторному стрессорному воздействию.
Ключевые слова: одонтогенный периостит челюсти, ксефокам, возраст, мелатонин
Key words: periosteitis odontogenic, xefocam, aged, melatonin
Высокая распространенность острых одонто-генных воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области в популяции, включая старшую возрастную группу [5,7,8], и прогрессивное постарение населения [4,6] диктуют необходимость поиска оптимальных медикаментозных средств комбинированного лечения данной патологии, особенно у пациентов пожилого и
* Арьев Александр Леонидович, Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования д-р мед. наук, профессор, тел./факс (812) 356-67-77; E-mail: [email protected].
старческого возраста, отягощенных полимор-бидностью, определяющей индивидуальный специфический подход в их лечении.
Ксефокам из группы оксикамов селективно ингибирует циклооксигеназу-2 и сочетает в себе противовоспалительное и мощное обезболивающее действие. По анальгетическому действию он альтернативен опиоидам. Подтверждена хорошая переносимость и эффективность препарата у людей пожилого и старческого возраста [1]. Двойное контролируемое рандомизированное исследование ксефокама показало его аналь-гетическое преимущество в практике стационар-
ной хирургической стоматологии ^огЬоИ Б.Е. й а1., 1996].
Известно, что воспаление тесно связано с синтезом простагландинов, в процессе которого выделяются свободные радикалы, обладающие высокой токсичностью и усиливающие воспаление и сопряженный с ним болевой синдром. С другой стороны, показано, что одним из сильнейших эндогенных поглотителей свободных радикалов является мелатонин [12,13,14].
Нами предпринята попытка обоснования эффективности нестероидных противовоспалительных препаратов (на примере ксефокама) в комбинированном лечении острых одонтогенных воспалительных заболеваний с использованием мелатонина как маркера регресса воспаления.
Цель исследования: определить эффективность ксефокама у пациентов пожилого и старческого возраста с острым одонтогенным периоститом челюсти при комбинированном лечении в амбулаторно-поликлинических условиях.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Слепое контролируемое исследование было выполнено на 68 пациентах, средний возраст — 61,83 ± 14,73 года. В исследование включались пациенты с острым одонтогенным периоститом челюсти. Согласно классификации ВОЗ, пациенты были разделены по возрастному принципу: до 44 лет — 14 пациентов, 45—59 лет — 17 пациентов, 60—74 года — 18 пациентов и 75—90 лет — 19 пациентов и на две обобщенные группы: до 59-летнего возраста — 31 человек и старше 60 лет — 37 пациентов. Контрольную группу составили 30 пациентов, средний возраст 62,2 ± 14,28 года.
Хирургическое пособие выполнялось в стандартном объеме — удаление «причинного» зуба и вскрытие инфильтрата внутриротовым разрезом. Базовая фармакотерапия была аналогичной во всех группах: антибиотик первого ряда (линкомицин), десенсибилизирующий (кларитин) и общеукрепляющий (поливитамины) препараты. Выбор и дозы антибактериального средства исходили из схемы эмпирической антибактериальной химиотерапии при остром одонтогенном периостите челюсти [7].
Фармакотерапия была направлена на купирование острого одонтогенного воспаления и болевого синдрома при нем, что определило необходимость дополнительного болеутоляющего средства: в группе контроля — анальгин (в разовой дозе 0,5 г, суточной — 1 г), в основной — ксефокам (в разовой дозе 8 мг, суточной — 16 мг). Пациентам не сооб-
щалось о названии болеутоляющего препарата. Согласие на эксперимент подтверждалось письменно.
Критерии включения пациентов в исследование:
1. Относительно однородный стоматологический статус.
2. Отсутствие приема нестероидного противовоспалительного средства в ближайший месяц.
3. Наличие воспаления в полости рта:
одонтогенного,
острого,
гнойного,
ограниченного (не требующего стационарного лечения).
4. Согласие пациента.
Критерии исключения пациентов из исследования: онкопатология, лекарственная аллергия в анамнезе, инсулинотерапия, прием антидепрессантов, а- и в-блокаторов, соматическая патология с декомпенсацией, острые воспалительные заболевания не челюстно-лицевой области.
Болевой синдром и обезболивающий эффект изучаемого препарата оценивались пациентом в баллах — от 1—5 баллов (субъективная оценка). Суммарная эффективность препарата (объективная оценка) определялась исследователем по аналогичной балльной шкале и выражалась суммой показателей клинических проявлений воспаления (исходного — на момент обращения и в динамике — на фоне лечения) и балльной оценки болевого синдрома.
У 44 пациентов, средний возраст 61,44 ± ± 13,35 года, исследовали концентрацию основного метаболита мелатонина — 6-сульфатоксимелатони-на в слюне в динамике: до (исходный уровень на высоте воспаления) и после хирургического стоматологического лечения на 5-е сутки.
Материал (слюну) брали у всех пациентов в строго фиксированное время — 11.00—12.00 часов при условии строгого соблюдения Протокола определения экскреции 6-сульфатоксимелатонина. Материал представлял собой смешанную нестимулиро-ванную слюну (слюна «покоя»), и его собирали в капсулу Эппендорфа в объеме 1 мл, немедленно замораживали и хранили до лиофилизации при температуре —20 °C. Пробы транспортировались в Центр биомедицинских исследований Тюбингенс-кого университета (Германия) для радиоиммунологического анализа экскреции 6-сульфатоксиме-латонина.
Статистическая обработка материала выполнялась на IBM PC с использованием стандартных пакетов программ прикладного статистического анализа (Statistica for Windows v.5.0, Statgraphics v.7.0, Statistix v.3.15 и др.). Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об от-
сутствии значимых различий или факторного влияния) принимали равным 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
По данным исследования, признаки острого одонтогенного воспаления наиболее яркими были в «полярных» возрастных группах — до 44 лет и 75—90 лет с преобладанием процентного соотношения в младшей возрастной группе.
Частота местных и общих признаков воспаления в группе контроля была сопоставима с таковыми в обобщенной возрастной группе старше 60 лет и группе 60—74 года.
В основных группах регресс воспаления был очевиден на 3-и сутки по явной клинической картине стихания воспаления и трактовался как положительная динамика, а к 5-м суткам полностью купировался.
В то время как в группе контроля только на 5-е сутки динамика воспаления стала достоверно положительной (60%); в 40% случаев оно было купировано.
Таким образом, сравнивая основную группу и группу контроля, можно говорить о более ранней, быстрой и очевидно позитивной динамике воспаления со значительным опережением выздоровления в основной группе, в комбинированном лечении которой был ксефокам.
Наиболее высокая эффективность ксефока-ма отмечена исследователем в группе 45—59 лет (52,94%) и в группе 75-90 лет (42,11%). Самая низкая эффективность препарата отмечена в основной группе — до 44 лет (35,71%).
На фоне терапии в небольшом проценте случаев регистрировались минимальные побочные гастроэнтерологические реакции (дискомфорт в эпигастрии, изжога, тошнота), что может быть объяснено проводимой базисной фармакотерапией соматической патологии, а также базисной стоматологической терапией. Однако, по данным литературы [2], требуется настороженность при появлении данной симптоматики при использовании ксефокама.
Противовоспалительный эффект ксефокама преобладал у пациентов 60—74 лет, сочетан-ный (противовоспалительный и анальгетичес-кий) эффект — в возрастной группе 75—90 лет (42,1%). Преимущественный болеутоляющий (анальгетический) эффект отмечен у тех пациентов, в клинической картине которых преобла-
дал болевой синдром при минимальных местных клинических признаках воспаления, и закономерно в меньшем проценте случаев болеутоляющий эффект ксефокама наступал быстро.
Интенсивность боли снижалась у большинства пациентов во всех возрастных группах уже на 20-й минуте после приема препарата, а в самой старшей возрастной группе (75—90 лет) — у всех пациентов. У незначительного числа пациентов начало действия ксефокама наступало на 20—30-й минуте после приема. Лишь в двух группах — до 44 лет и 45—59 лет (7,1 и 11,8% соответственно) время до начала действия препарата превышало 30 мин после его приема.
Кратность приема препарата как болеутоляющего средства зависела не только от скорости наступления анальгетического эффекта, но и от его длительности, а также полноты и качества купирования болевого синдрома.
Отсутствовали рецидивы боли в большом проценте случаев во всех группах на фоне суммарной суточной дозы препарата 16 мг.
Процентные межгрупповые соотношения, характеризующие клинические проявления и динамику воспаления в полости рта на фоне комплексного лечения с ксефокамом и в контрольной группе — с анальгином, полностью подтверждаются результатами рангового корреляционного анализа Spearman. Так, показатель обезболивающего действия изучаемых препаратов имел прямую корреляцию с показателем динамики воспаления на 3-и сутки лишь в обобщенной возрастной группе до 59 лет и обратную — в группе контроля (R = 0,83; p < 0,000001 и R = —0,43; p < 0,016), что свидетельствует о пролонгировании воспалительного процесса в группе контроля. Показатель «обезболивающее действие препарата» напрямую коррелировал с показателем «переносимость препарата в объективной оценке исследователя» во всех возрастных группах (p < 0,05—0,00001), за исключением группы пациентов в возрасте 45—59 лет, группы перенесших блокаду и группы контроля. С другой стороны, взаимосвязь показателей «обезболивающее действие препарата» и показателя «переносимость препарата в субъективной оценке пациента» имела место в аналогичных возрастных группах. Однако эта взаимосвязь исчезла в группе пациентов в возрасте 60—74 лет и появилась прямая корреляция в группе переживших блокаду (R = 0,87; p < 0,0001).
Представляет интерес обратная корреляция показателя «обезболивающее действие препарата» с показателем «кратность приема препарата», которая была только в основной возрастной группе до 44 лет и в группе контроля (К = —0,55; р < 0,038 и К = -0,47; р < 0,007). Последнее характеризует, с одной стороны, меньшую эффективность ксефокама в более младшей возрастной группе пациентов (до 44 лет) по сравнению с таковой других основных групп, достигнутую у них увеличением дозы (кратности приема) препарата, а с другой - недостаточность комплексной терапии острого одонтоген-ного воспаления с применением анальгина в контрольной группе.
Показатель динамики воспаления на 3-и сутки в основных группах имел прямую корреляцию с показателем его динамики на 5-е сутки как в обобщенных возрастных группах до 59 лет и старше 60 лет (К = 0,91; р < 0,000001 и К = 0,36; р < 0,02), так и в группах в возрасте 75-90 лет, группе переживших блокаду, в то время как в группе контроля регистрировалась обратная корреляция (К = 0,50; р < 0,02; К = 0,90; р < 0,00005 и К = -0,75; р < 0,000002 соответственно). Высочайшая достоверность прямой корреляции в группе пациентов в возрасте до 59 лет, а также в группе переживших блокаду свидетельствует о более быстром репа-ративном процессе в этих группах и, наоборот, высокая достоверность обратной корреляции в группе контроля говорит о малой эффективности анальгина в комплексной терапии острого одонтогенного воспаления. Данные анализа также согласуются и с межгрупповым процентным соотношением, подтверждающим, что положительная динамика воспаления на 3-и сутки на фоне применения ксефокама в 100% случаев была зарегистрирована в группах 45-59 лет, 60-74 лет; в 97,3% случаев — в группе переживших блокаду. Минимальный процент - 53,3% -в группе контроля при терапии с анальгином.
Интерес представляет анализ взаимосвязи между показателями «эффективность ксефока-ма/анальгина в оценке исследователя» и «эффективность ксефокама/анальгина в оценке пациента». Прямая сильная корреляция была во всех исследуемых группах, что свидетельствует о схожести и адекватности интерпретации объективной и субъективной оценки эффективности препарата (К = 0,78, р < 0,000001 в обобщен-
ной группе до 59 лет; К = 0,63, р < 0,000025 в обобщенной группе старше 60 лет; К = 0,55, р < 0,04 в группе до 44 лет; К = 0,88, р <
< 0,000003 в группе 45-59 лет; К = 0,57, р < 0,01 в группе 60-74 лет; К = 0,50, р < 0,02 в группе 75-90 лет; К = 0,88, р < 0,0001 в группе переживших блокаду и К = 0,87, р<
< 0,000001 в контрольной группе). Кроме того, показатель «эффективность препарата в объективной оценке исследователя» имел обратную корреляцию с показателем «кратность приема препарата» в возрастной группе до 44 лет (К = -0,54, р < 0,046), в группе 45-59 лет (К = -0,68, р < 0,002), группе переживших блокаду (К = -0,73, р < 0,006) и в обобщенной возрастной группе до 59 лет (К = -0,54, р < 0,001). В группе контроля взаимосвязь была наиболее сильной (К = -0,75, р < 0,000001).
В возрастных группах 60-74 лет и 75-90 лет подобной корреляции не было, что обусловлено достаточностью однократного приема ксефокама (суммарно 16 мг/сут). Следовательно, быстрое достижение положительного результата на малой дозе (показатель кратности приема) препарата свидетельствует о его высокой эффективности. Так, ксефокам в основных исследуемых группах был высоко эффективен при малой дозе (однократный прием), в то время как в группе контроля для достижения адекватного эффекта требовался многократный прием анальгина. Обращает на себя внимание, что наибольшая эффективность ксефокама была зарегистрирована в возрастных группах 60-74 и 75-90 лет.
Мелатонин - как интегральный маркер скорости регресса воспаления. Учитывая литературные данные об участии мелатонина в клеточной пролиферации и дифференцировке (Аш8шоу У^. й а1., 1997) [9], в защите нейронов от окислительного стресса [12,14] и стимулирующей роли мелатонина в иммунной системе [11], мелатонин рассматривался нами как возможный интегральный маркер скорости регресса воспаления или как маркер этапа репара-тивного процесса в целом.
Парадоксальная достоверная прямая корреляция была между исходной концентрацией ме-латонина в слюне и возрастом, а также перенесенной в детском возрасте блокадой Ленинграда (р < 0,003 и р < 0,008 соответственно). По данным литературы, хорошо известно снижение продукции и секреции мелатонина с возрастом
[10,15]. Однако в ходе настоящего исследования подобный феномен не подтвердился, что согласуется с данными J.M. Zeitzer и соавторами (1999).
Наличие прямой, а не обратной корреляции исходной концентрации мелатонина в слюне и перенесенной в детском возрасте блокадой Ленинграда предопределили необходимость анализа концентрации мелатонина в слюне непосредственно в группе переживших блокаду и в группе пациентов аналогичного возраста, не переживавших ее в детском возрасте.
Исходный уровень мелатонина в слюне пациентов, переживших в детском возрасте блокаду Ленинграда, был достоверно выше (4,09 ± ± 0,77 пг/мл) по сравнению с таковым у всех групп (от p < 0,04 до p < 0,007). Концентрация мелатонина в слюне спустя 5 сут после начала лечения отличалась лишь от таковой в группе 75—90 лет, пациенты которой проживали вне блокадного Ленинграда (рис. 1, 2, 3).
Ожидаемого снижения концентрации мелатонина в слюне не произошло вследствие наличия «особого» контингента — пациентов, переживших в детском возрасте блокаду Ленинграда. Можно предполагать, что различие уровня мелатонина в слюне у больных, перенесших в детском возрасте блокаду Ленинграда, обусловлено влиянием перенесенного многофакторного стрессорного воздействия (голод, холод, бомбежки, перестройка биоритмики, психоэмоциональный стресс и др.).
Показатель исходной концентрации мела-тонина в слюне имел тесную корреляцию с большинством показателей стоматологического статуса: прямую зависимость с показателями
4
3,5 3 2,5 ï 2
1,5 1
0,5 0
MT1
MT2
4.1 4
3,9 3,8 3,7 3,6
3,5 3,4 3,3
3.2 3,1 3
Рис. 1. Динамика концентрации мелатонина в слюне до операции и спустя 5 суток.
МТ 1 — исходный уровень мелатонина, МТ 2 — на 5-е сутки после хирургического лечения.
пг/мл 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1
0,5 0
4,42
□ Блокадники
□ Не блокадники
□ Все пациенты
3,47
3,5
3,16
3,18
До операции
После операции
Рис. 2. Концентрация мелатонина в слюне до и после оперативного лечения.
4,5 4
3,5 3
= 2,5 ï 2 1,5 1
0,5 0
4
3,5 3
2,5 2
1,5 1
0,5 0
MT1
MT2
До 60 До 44 45-59 60-74 75-90 Блокадники После 60 лет Все
Линейный (до 60)
Рис. 3. Динамика концентрации мелатонина до (МТ1) и после оперативного стоматологического лечения (МТ2).
семейного стоматологического анамнеза, указывающего на отягощенную стоматологическую наследственность (r = 0,30; p < 0,04); состоянием пародонта (r = 0,40; p < 0,006) и выраженностью основных местных признаков воспаления: цветом слизистой оболочки (r = 0,53; p < 0,0002), отеком тканей (r = 0,34; p < 0,02), гиперемией (r = 0,35; p < 0,01), нарушением функции (r = 0,37; p < 0,01), болью (r = 0,35; p < 0,01). Однако при более детальной интерпретации болевого синдрома пациентами (5-балльная шкала) корреляция приобрела обратное значение (r = —0,36; p < 0,015): чем выше был исходный уровень мелатонина в слюне, тем
меньше была интенсивность болевого синдрома (табл. 1).
Особый интерес представлял анализ корреляции в динамике — на 3-и и 5-е сутки после начала лечения. Показатель исходной концентрации мелатонина в слюне имел тесную обратную корреляцию с характером воспаления на 3-и и 5-е сутки (г = -0,41; р < 0,005; г = -0,31; р < 0,03) после оперативного пособия. Таким образом, чем выше была исходная концентрация мелатонина, тем быстрее регрессировало воспаление и, следовательно, быстрее шла репарация.
Кроме того, сильная прямая корреляция была выявлена между исходной концентрацией мелатонина и спустя 5 сут после начала лечения (г = 0,81; р < 0,00001), что свидетельствует о явном участии мелатонина в репаративном процессе.
Показатель эффективности ксефокама напрямую коррелировал с исходной концентрацией мелатонина в слюне. Так, имелась достоверная обратная корреляция между исходной концентрацией мелатонина и эффективностью препарата в оценке пациента (г = -0,04; р < 0,007) и в оценке исследователя (г = -0,044; р < 0,002).
Наличие обратной корреляции в первую очередь свидетельствует о том, что проводимая базисная терапия у пациентов с высокой исходной концентрацией мелатонина в слюне была самодостаточной и ощутимого усиления ее от присоединения ксефокама не отмечено как исследователем, так и пациентом. Суммарная оценка эффективности препарата пациентом и исследователем, как показано выше, согласуется с данными корреляционного анализа.
Представляет интерес наличие крайне сильной отрицательной корреляции между исходной концентрацией мелатонина в слюне и наличием побочных реакций - чем выше показатель мелатонина, тем меньше регистрировалось побочных реакций (г = -0,53; р < 0,0001).
Выявлена и достоверная прямая связь исходной концентрации мелатонина в слюне и преимущественного действия ксефокама (г = 0,30; р < 0,04): чем выше была исходная концентрация мелатонина, тем чаще отмечался преимущественно противовоспалительный эффект.
Кроме того, чем выше был исходный уровень мелатонина, тем более выражено и обезболивающее действие ксефокама (г = 0,30; р < 0,04). Это подтверждается и обратной корреляцией
Таблица 1
Корреляционный анализ концентрации мелатонина в слюне и показателей медико-социального и стоматологического статуса (представлена только достоверная взаимосвязь — р < 0,05)
Показатели п 8реагшап ^ - 2) р-1еуе1
Мелатонин1 и возраст 44 0,426832 3,05882 0,003859
Мелатонин! и трудовая активность 44 0,510552 3,84808 0,000399
Мелатонин 1 и блокада 44 0,389882 2,74386 0,008892
Мелатонин 1 и стом. отягощенная наследственность 44 0,308213 2,09967 0,041806
Мелатонин 1 и уровень гигиены 44 0,373263 2,60748 0,012575
Мелатонин 1 и состояние пародонта 44 0,407004 2,88768 0,006109
Мелатонин 1 и цвет слизистой оболочки 44 0,531101 4,06219 0,000208
Мелатонин 1 и отек 44 0,340493 2,34688 0,023722
Мелатонин 1 и гиперемия 44 0,354437 2,45649 0,018246
Мелатонин 1 и нарушение функции 44 0,371368 2,59211 0,013067
Мелатонин 1 и боль 44 0,354437 2,45649 0,018246
Мелатонин 1 и интенсивность болевого синдрома 44 -0,362042 -2,52705 0,015738
Мелатонин 1 и динамика ВП 3 44 -0,413938 -2,94695 0,005219
Мелатонин 1 и динамика ВП 5 44 -0,312546 -2,13236 0,038868
Мелатонин 1 и эффективность препарата (исслед.) 44 -0,446481 -3,23373 0,002382
Мелатонин 1 и эффективность препарата (пациент) 44 -0,400611 -2,83358 0,007044
Мелатонин 1 и побочные реакции 44 -0,536426 -4,11926 0,000174
Мелатонин 1 и мелатонин 2 26 0,819569 7,00732 0,000000
Мелатонин 1 и клинический эффект препарата 44 0,305747 2,08113 0,043557
Мелатонин 1 и обезболивающее действие (оценка 44 0,305187 2,07693 0,043962
пациента)
Мелатонин 1 и кратность приема 44 -0,306026 -2,08322 0,043356
Примечание. ВП3 — воспалительный процесс на 3-й и ВП5 — на 5-е сутки. Мелатонин 1 — исходный уровень, мелатонин 2 — уровень его на 5-е сутки после хирургического лечения.
исходной концентрации мелатонина и кратности приема препарата (г = —0,30; р < 0,04). Таким образом, доза ксефокама и соответственно кратность приема напрямую зависят от исходного уровня мелатонина в слюне. Следовательно, мелатонин можно рассматривать как интегральный маркер скорости регресса воспаления или как маркер репаративного процесса в целом.
При исследовании концентрации мелатонина в динамике отмечено достоверное снижение его уровня в возрастных группах: 75—90 лет (р < 0,0001), обобщенной группе старше 60 лет (р < 0,007) и в группе переживших блокаду (р < 0,024), а также в сплошной выборке (р < 0,02). Достоверных изменений концентраций мелатонина в слюне в возрастных группах до 44 лет, 45—59 лет и 60—74 лет не было. Группа переживших блокаду по показателю исходной концентрации мелатонина достоверно отличалась от групп: до 44 лет, 45—59 лет и старше 60 лет (р < 0,001, р < 0,009, р < 0,003 соответственно). Количество достоверных различий по концентрации мелатонина в слюне между всеми группами на 5-е сутки после лече-
ния существенно уменьшилось, а у переживших блокаду оно достоверно отличалось лишь от таковой в группе 75—90 лет (р < 0,023). Уменьшение достоверных различий между группами объясняется стиханием воспаления у всех без исключения пациентов независимо от возраста (табл. 2).
Резюмируя изложенное, можно говорить, что чем выше исходный уровень (на высоте воспаления) мелатонина в слюне пациентов с острым одонтогенным воспалением, тем ярче проявления местного воспаления и более динамичен его регресс. Высокий исходный уровень мелатонина в слюне указывает на адаптационный резерв организма для борьбы с воспалением, вызванным одонтогенной инфекцией, что является хорошим прогностическим признаком. Низкая исходная концентрация мелатонина в слюне и повышение ее при лечении свидетельствуют о замедлении репарации и необходимости усиления противовоспалительной терапии.
Препарат ксефокам, оказывая выраженное обезболивающее и противовоспалительное действие, более эффективен при лечении острого
Таблица 2
Концентрация мелатонина до и после стоматологического хирургического лечения
Группы (возраст, годы)
МТ Все До 44 45-59 60-74 75-90 До 60 После 60 Блокадники
лечения 1 2 3 4 5 6 7 8
МТ1 3,37 ± 1,2 3,05 ± 0,67 2,85 ± 1,39 3,73 ± 1,08 3,98 ± 0,99 2,91 ± 1,21 3,8 ± 1,04 4,09 ± 0,77
МТ2 2,98 ± 0,99 3,17 ± 0,75 2,54 ± 1,23 3,58 ± 0,95 2,72 ± 0,33 2,75 ± 1,08 3,25 ± 0,86 3,32 ± 1,02
МТ1 - МТ2 0,02 - - - 0,0001 - 0,007 0,024
(Р < 0,05)
Достоверные различия МТ1 между группами (р < 0,05)
Группы 1 2 3 4 5 6 7 8
1 Ххххх 0,033 0,007 - - 0,040 0,034 0,048
2 ххххх - 0,047 0,004 - 0,015 0,001
3 ххххх 0,043 0,007 - 0,007 0,009
4 ххххх - 0,021 - -
5 Ххххх 0,002 - -
6 Ххххх 0,001 0,003
7 Хххххх -
Достоверные различия МТ2 между группами (Р < 0,05)
1 Ххххх - - 0,023 - - - -
2 ххххх - - 0,026 - - -
3 Ххххх 0,008 - - 0,017 -
4 Ххххх 0,0007 0,009 - -
5 Ххххх - 0,012 0,023
6 Ххххх 0,037 -
7 Ххххх -
одонтогенного периостита челюсти у пациентов старше 60 лет по сравнению с более молодыми пациентами.
«Особым» оказался контингент пациентов, переживших в детском возрасте блокаду Ленинграда, у которых отмечена более высокая концентрация мелатонина в слюне по сравнению с таковой у пациентов аналогичного возраста, не подвергавшихся подобному стрессорному воздействию в детстве, что может свидетельствовать о новой адаптационной способности у данной категории людей и как следствие повышении их реабилитационного потенциала.
выводы
1. Эффективность препарата ксефокам выше в старших возрастных группах (45—59 лет, 60—74 года) и у переживших блокаду Ленинграда, что позволяет использовать его в комбинированном лечении острого одонтогенного периостита челюсти у пациентов пожилого и старческого возраста.
2. Исходная концентрация мелатонина в слюне позволяет прогнозировать как скорость регресса воспалительного процесса, так и суммарную эффективность комбинированного лечения пациентов с периоститом челюсти.
3. Концентрация мелатонина в слюне у пациентов, перенесших в детском возрасте блокаду Ленинграда, выше таковой у пациентов той же возрастной группы, проживавших вне блокадного Ленинграда.
4. Можно предполагать, что отличие концентрации мелатонина в слюне (как исходной — на фоне острого воспаления, так и в динамике — после операции) у пациентов, перенесших в детском возрасте блокаду Ленинграда, обусловлено влиянием перенесенного многофакторного стрессорного воздействия (голод, холод, бомбежки, психоэмоциональный стресс и др. ), вызвавшего перестройку адаптации в организме.
5. Исходный уровень концентрации мелато-нина в слюне у пациентов пожилого и старческого возраста является важным прогностическим маркером скорости репаративных процессов при комбинированном хирургическом стоматологическом лечении.
6. Подход к амбулаторному хирургическому стоматологическому лечению пациентов пожилого и старческого возраста должен быть строго
индивидуальным, с акцентом на медико-социальный, общесоматический статус, и особенно на коморбидные состояния пациента.
7. При разработке алгоритмов и стандартов оказания геронтостоматологической помощи необходимо включать нестероидные противовоспалительные препараты нового поколения в комплексное лечение периостита челюсти как обязательный компонент.
ЛИТЕРАТУРА
1. Арьев А.Л., Селезнева Л.М., Кантемирова Р.К., Гон-чаренко О.Т. Клинический опыт применения препарата ксефокам у терапевтических больных гериатрического профиля. Боль и ее лечение. Российский медицинский междисциплинарный научно-практический журнал. 1999; 10: 26-27.
2. Арьев А.Л., Селезнева Л.М. Нестероидные противовоспалительные препараты в гериатрии. Учебное пособие для врачей. СПб.: СПбМАПО, 2000. 46 с.
3. Анисимов В.Н., Кветной И.М., Комаров Ф.И., Малиновская Н.К., Рапопорт С.И. Мелатонин в физиологии желудочно-кишечного тракта. М.: Сов. спорт; 2000. 184.
4. Лазебник Л.А. Необходимость создания гериатрической службы в структуре органов здравоохранения. Клин. геронтол. 1999; 1: 3-7.
5. Соловьев М.М., Семенов Г.М., Галецкий Д.В. Оперативное лечение одонтогенных кист. СПб.: Спец. лит., 2004. 127.
6. Хавинсон В.Х. Пептидные биорегуляторы и старение. В.Х. Хавинсон, В.Н. Анисимов. СПб.: Наука; 2003. 223 с.
7. Царев В.Н., Ушаков Р.В. Антимикробная терапия в стоматологии. М.: МИА, 2004. 144.
8. Яременко А.И., Богаткин О.Г., Зотов А.Н., Кутуко-ва С.И. Способ профилактики осложнений острой одонтогенной инфекции на основании определения метеочувствительности пациентов. Пародонтология 1998; 4: 37-41.
9. Bartsch C., Bartsch H., Karasek M. Melatonin in clinical oncology. Neuro Endocrinol. Lett. 2002; 23 (1): 30-38.
10. Liu R.Y., Zhou J.N., van Heerikhuize J., Hofman M.A., Swaab D.F. Decreased melatonin levels in postmortem cerebrospinal fluid in relation to aging, Alzheimer's disease, and apolipoprotein E-epsilon4/4 genotype. J. Clin. Endocrinol. Metab. 1999; 84 (1): 323-327.
11. Maestroni G., Conti A. The melatonon-immune system-opiod network. Advanses in pineal research. London. 1990; 4: 233-241.
12. Reiter R.J., Tan D.X., Cabrera J., D'Arpa D., Sainz R.M., Mayo J.C., Ramos S. The oxidant/antioxidant network: role of melatonin. Biol. Signals Recept. 1999; 8 (1-2): 56-63.
13. Reiter R.J., Tan D.X., Poeggeler B. Melatonon, free radicals and cancer initiation. Advanses in pineal research. London. 1994; 7: 211-228.
14. Reiter R.J. The pineal gland and melatonin in relation to aging: a summary of the theories and of the data. Exp. Gerontol. 1995; 30 (3-4): 199-212.
15. Reiter R.J. Melatonin synthesis: multiplicity of regulation. Adv. Exp. Med. Biol. 1991; 294: 149-158.
Поступила 05.10.2006
