Научная статья на тему 'Крупноклеточный нейроэндокринный рак прямой кишки'

Крупноклеточный нейроэндокринный рак прямой кишки Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
823
95
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Ключевые слова
крупноклеточный нейроэндокринный рак / ПРЯМАЯ КИШКА / местнораспространенный рак / химиолучевое лечение / large-cell neuroendocrine carcinoma / rectum / locally advanced cancer / Chemoradiotherapy

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Барсуков Юрий Андреевич, Алиев Вячеслав Афандиевич, Перевощиков Александр Григорьевич, Кузьмичев Дмитрий Владимирович, Мазуров Сергей Тихонович

Среди злокачественных опухолей нейроэндокринный рак является довольно редкой патологией среди новообразований желудочно-кишечного тракта, которые проявляются своеобразными клиническими синдромами. Описан клинический случай крупноклеточного нейроэндокринного рака прямой кишки у женщины без клинических проявлений (карциноидного синдрома). Единственным радикальным методом лечения нейроэндокринного рака является хирургический. В связи со сложностью морфологической диагностики крупноклеточного нейроэндокринного рака до начала лечения пациентке был установлен диагноз местнораспространенного рака прямой кишки и проведено комплексное лечение (химио-, лучевая терапия, операция). В результате комплексной терапии достигнута длительная ремиссия. Больная наблюдается более 2,5 года без признаков рецидива и отдаленных метастазов. Характерные маркеры крови при карциноидном синдроме (серотонин и продукты его распада) в пределах нормы.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Барсуков Юрий Андреевич, Алиев Вячеслав Афандиевич, Перевощиков Александр Григорьевич, Кузьмичев Дмитрий Владимирович, Мазуров Сергей Тихонович

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Neuroendocrine cancer is a rare type of gastrointestinal tumors characterized by specific clinical syndromes. The paper describes a case of large-cell neuroendocrine carcinoma of the rectum in a woman having no clinical manifestations of the disease (carcinoid syndrome). Surgery is the only definite treatment modality in neuroendocrine cancer. Since large-cell neuroendocrine cancer is difficult to diagnose morphologically, the first diagnosis was locally advanced rectal cancer, and multimodality treatment (radioand chemotherapy, surgery) was given to the patient. The multimodality treatment resulted in a long-term remission. The patient is under follow-up free from evidence of disease recurrence or distant metastasis for 2.5 years. Characteristic blood markers for carcinoid syndrome (serotonin and its degradation products) have been within normal.

Текст научной работы на тему «Крупноклеточный нейроэндокринный рак прямой кишки»

СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ

Юрий Андреевич Барсуков1, Вячеслав Афандиевич Алиев2, Александр Григорьевич Перевощиков3, Дмитрий Владимирович Кузьмичев4,

Сергей Тихонович Мазуров5

КРУПНОКЛЕТОЧНЫЙ НЕЙРОЭНДОКРИННЫЙ РАК ПРЯМОЙ КИШКИ

1 Проф., д. м. н., заведующий отделением, проктологии НИИ клинической онкологии РОНЦ

им. Н. Н. Блохина РАМН (115478, РФ, г. Москва, Каширское шоссе, д. 24)

2 К. м. н., научный сотрудник, отделение проктологии НИИ клинической онкологии РОНЦ

им. Н. Н. Блохина РАМН (115478, РФ, г. Москва, Каширское шоссе, д. 24)

3 Проф., д. м. н., ведущий научный сотрудник, отделение патологической анатомии НИИ клинической онкологии РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН (115478, РФ, г. Москва, Каширское шоссе, д. 24)

4 Аспирант, отделение проктологии НИИ клинической онкологии РОНЦ им.. Н. Н. Блохина РАМН

(115478, РФ, г. Москва, Каширское шоссе, д. 24)

5 К. м. н., старший научный сотрудник, эндоскопическое отделение НИИ клинической онкологии

РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН (115478, РФ, г. Москва, Каширское шоссе, д. 24)

Адрес для переписки: 115478, РФ, г. Москва, Каширское шоссе, д. 24, НИИ клинической онкологии РОНц им. Н. Н. Блохина РАМН, отделение проктологии, Алиев Вячеслав Афандиевич;

e-mail: [email protected]

Среди злокачественных опухолей нейроэндокринный рак является довольно редкой патологией среди новообразований желудочно-кишечного тракта, которые проявляются своеобразными клиническими синдромами. Описан клинический случай крупноклеточного нейроэндокринного рака прямой кишки у женщины без клинических проявлений (карциноидного синдрома). Единственным радикальным методом лечения нейроэндокринного рака является хирургический. В связи со сложностью морфологической диагностики крупноклеточного нейроэндокринного рака до начала лечения пациентке был установлен диагноз местнораспространенного рака прямой кишки и проведено комплексное лечение (хи-мио-, лучевая терапия, операция). В результате комплексной терапии достигнута длительная ремиссия. Больная наблюдается более 2,5 года без признаков рецидива и отдаленных метастазов. Характерные маркеры крови при карциноидном синдроме (серотонин и продукты его распада) в пределах нормы.

Ключевые слова: крупноклеточный нейроэндокринный рак, прямая кишка, местнораспространенный рак, химиолучевое лечение.

ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ

Больная Щ., 59 лет, поступила в отделение проктологии НИИ клинической онкологии РОНЦ им.. Н. Н. Блохина РАМН 29.06.06 с диагнозом, рак прямой кишки.

Из анамнеза известно, что пациентка больна в течение 6—8 мес, когда появились запоры, патологические выделения из прямой кишки (кровь, слизь), боли в промежности. Диагноз был подтвержден, данными ирригоскопии,

© Барсуков Ю. А., Алиев В. А., Перевощиков А. Г., Кузьмичев Д. В., Мазуров С. Т., 2009 УДК 616.351-006.6-031.12-08-059

колоноскопии, компьютерной и ультразвуковой томографии и морфологически верифицирован, (низкодифференцированная аденокарцинома). При ректовагинальном исследовании обнаружена циркулярная, ограниченно подвижная опухоль, нижний полюс которой находился на расстоянии 4 см. от. аноректальной линии, с инфильтрацией задней стенки влагалища, свода матки и сужением, просвета прямой кишки до 1 см.. Опухоль при контакте кровоточила, отмечался выраженный болевой синдром.. Рентгенологически протяженность опухоли составила 10 см. (рис. 1). По данным, ультразвуковой эндосоногра-фии опухоль инфильтрировала все слои прямой кишки и

Рисунок 1. Данные ирригоскопии пациентки Щ. до химио-лучевого лечения (21.06.06).

сфинктерный аппарат. При магнитно-резонансной томографии в проекции прямой кишки определялась массивная опухоль 10,2 х 7,4 см. (рис. 2). По ходу внутренних подвздошных сосудов, а также в параректальной клетчатке определялось множество увеличенных лимфатических узлов диаметром, до 2,5 см. Данных, подтверждающих метастатическое поражение печени, легких, не выявлено.

С учетом, большого объема поражения и явлений непроходимости кишечника 13.08.06 была сформирована сигмо-стома с последующим проведением программы лечения местнораспространенного рака прямой кишки, принятой в отделении проктологии РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН. Программа заключалась в следующем. На первом, этапе для достижения резектабельности опухоли и повышения абластики использовали лучевую терапию до суммарной очаговой дозы. 36—40 Гр (облучение крупными фракциями 3 раза в неделю, разовая очаговая доза 4 Гр). Лучевую терапию проводили на фоне применения радиомодификаторов: СВЧ-гипертермии, химиотерапии (фторпири-мидиновыми препаратами и производными платины), а также использовали электронно-акцепторное соединение метронидазол в составе внутриректальной полимерной композиции в виде геля (патент. № 2007139304 от. 24.10.07). Через 3—4 нед оценивали эффект химиолучевой терапии и решали вопрос о возможности хирургического вмешательства. В отсутствие эффекта продолжали лучевую терапию по радикальной программе до суммарной очаговой дозы. 70—80 Гр.

С 26.07.06 по 28.08.06 больной проводили дистанционную лучевую гамма-терапию (суммарная очаговая доза 36 Гр) с использованием, двух радиомодифицирующих средств — капецитабина, 1500 мг/м2 внутрь ежедневно, и цисплатина, 40 мг внутривенно 1 раз в неделю с водной нагрузкой. Лечение проводили на фоне вдыхания гипокси-ческой смеси (ГГС-9) для защиты окружающих тканей от лучевого воздействия.

При повторном, поступлении больной через 3 нед после лечения констатировано (по данным, ирригоскопии, рис. 3), что протяженность опухоли уменьшилась в 2 раза.

Рисунок 2. Данные МРТ малого таза пациентки Щ. до хи-миолучевого лечения (25.06.06). А. Аксиальный срез. Б. Сагиттальный срез.

Выраженный терапевтический эффект (сокращение размеров опухоли с 10,0 х 8,0 см. до 4,5 х 3,8 см) отмечен также по данным, магнитно-резонансной томографии (рис. 4). У больной прекратились кровянистые выделения из прямой кишки, исчезли боли в заднем, проходе.

Выраженный лечебный эффект позволил выполнить хирургический этап лечения: 12.09.06 произведена брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с резекцией задней стенки влагалища. Послеоперационный период протекал гладко, больная на 12-е сутки после операции выписана под наблюдение онколога. Гистологическое исследование удаленного препарата и допол-

Рисунок 3. Данные ирригоскопии пациентки Щ. после хи-миолучевого лечения (06.09.06).

нительные электронно-микроскопическое и иммуноги-стохимическое исследования для уточнения характера опухоли позволили поставить диагноз: крупноклеточный высокодифференцированный нейроэндокринный рак (рис. 5, 6). При электронно-микроскопическом. исследовании в клетках опухоли выявлены нейроэндокринные гранулы.. По данным, иммуногистохимическо-го исследования в клетках опухоли выявлена экспрессия цитокератинов (+), ЕМА (+++), синаптофизина (+++), хромогранина А (+++), CD-57 (+++), NSE (+++). Не выявлено экспрессии C-kit, CD34, CD56, Melan-A, вименти-на, CEA. Экспрессия Ki-67 обнаружена в 2—5% опухолевых клеток, что соответствует, низкой пролифера-

Рисунок 4. Данные МРТ малого таза пациентки Щ. после химиолучевого лечения (06.09.06). А. Аксиальный срез. Б. Сагиттальный срез.

тивной активности. Представленные результаты, свидетельствуют. о крупноклеточном, нейроэндокринном, раке прямой кишки (рис. 7).

В настоящее время пациентка наблюдается более 2,5 года после комплексного лечения по поводу крупноклеточного нейроэндокринного рака прямой кишки с применением в предоперационном периоде химиолуче-вой терапии. Уровень серотонина в крови 201,0 нг/мл (норма 30—200 нг/мл), хромогранин А 19,2 Ед/л (норма 2—18 Ед/л). Больная чувствует себя удовлетворительно, жалоб не предъявляет, признаков рецидива и метастазов не выявлено.

Рисунок 5. Микрофотографии удаленной опухоли. Окраска гематоксилином и эозином (х250). Опухоль состоит из солидных и альвеолярных структур, образованных крупными светлыми клетками с обильной цитоплазмой и округлыми ядрами.

ОБСУЖДЕНИЕ

Нейроэндокринные опухоли (НЭО) желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) составляют менее 2% всех опухолей этой локализации. Заболеваемость наиболее частыми новообразованиями этой группы — карциноидами — составляет 2,4 на 100 000 населения. Однако эти показатели, по всей видимости, далеки от действительности, т. к. при исследовании аутопсийного материала карциноиды брюшной полости встречаются в 8,4 случая на 100 000 человек [1—3].

НЭО — это гетерогенная группа эпителиальных опухолей с эндокринно-клеточной дифференцировкой. В 1902 г. S. Obemdorfer впервые ввел термин «карцино-ид»; в конце 70-х годов XX в. E. Pearse выдвинул концеп-

Рисунок 6. Электронно-микроскопическая картина крупноклеточного высокодифференцированного нейроэндокринного рака (х25 000). В цитоплазме опухолевых клеток определяются мелкие электронно-плотные гранулы нейроэндокринной природы.

Рисунок 7. Иммуногистохимическая картина крупноклеточного высокодифференцированного нейроэндокринного рака прямой кишки (стрептавидин-биотиновый имму-нопероксидазный метод). А. Выраженная цитоплазматическая экспрессия хромогранина А в опухолевых клетках (х250). Б. Цитоплазматическая экспрессия синаптофизина в опухолевых клетках, расположенных в подслизистой основе. Определяется иммунореактивность в единичных, по-видимому, эндокринных клетках эпителиальной выстилки желез (х160).

цию специализированной высокоорганизованной клеточной системы, которую назвал APUD-системой (Amine Precursor Uptake and Decarboxylation). Карциноидные опухоли, развивающиеся из энтерохромаффинных клеток, в 80—90% случаев являются доброкачественными, поскольку в основе их лежит трансформация специализированных зрелых клеток [4]. Источником других НЭО, таких, как гастринома, випома, соматостатинома, является мультипотентная стволовая клетка, дающая начало как эндокринным, так и экзокринным клеткам. Тенденция к злокачественному росту опухолей из этих клеток достигает 60—70%.

Самая частая локализация НЭО в ЖКТ — червеобразный отросток, второе место занимает тонкая кишка (подвздошная в 23% случаев, тощая кишка в 1%). Карциноиды ободочной и прямой кишки редко сопровождаются кар-циноидным синдромом, на их долю приходится 1—2% всех случаев рака этой локализации [5].

К моменту постановки первичного диагноза НЭО в ЖКТ отдаленные метастазы определяются у 45% больных. По частоте метастазирования первое место занимает поджелудочная железа —76%, затем тонкая и толстая кишка — 71%. Пятилетняя выживаемость при всех этих опухолях, независимо от локализации, составляет примерно 50%. В 10% случаев они ассоциируются с МЕЫ-1 [2; 6]. НЭО секретируют в разных пропорциях биоактивные амины и пептиды, включая нейронспецифическую эно-лазу, серотонин, 5-гидрокситриптофан, синаптофизин, хромогранины А и С и т. д. [2; 7].

Эта нозология объединяет достаточно разнородные опухоли, что определяет необходимость в различных вариантах лечения. Обычно морфологи описывают либо типичный карциноид — высокодифференцированную НЭО, либо атипичный, или анапластический, карциноид, являющийся по своей сути нейроэндокринным раком, для которого характерна более выраженная клеточная атипия с высокой митотической активностью и наличием очагов некроза.

Следует отметить, что карциноиды чаще встречаются у женщин. Эти опухоли обычно представляют небольших размеров образования, расположенные в подсли-зистой основе желудка или кишечника, инфильтрирующие мышечный и субсерозный слои и приподнимающие над собой слизистую оболочку. По данным литературы, это заболевание не имеет специфической рентгенологической картины. Решающую роль в определении тактики лечения играет адекватная морфологическая верификация опухоли, позволяющая отличать НЭО от опухолей другого гистогенеза, определить тип дифференци-

ровки и уровень пролиферативной активности опухолевых клеток.

Представленное наблюдение демонстрирует крайне редко встречающийся вид опухолей прямой кишки, отражает возможность высокой эффективности их химио-лучевого лечения и целесообразность выполнения радикальной операции.

ЛИТЕРАТУРА

1. Карциноид прямой кишки / Кныш В. И., Тимофеев Ю. М., Тимофеев Н. Н., Перевощиков А. Г. // Вопр. онкол. — Т. 36, № 6. — 1990. — С. 675—678.

2. Высокодифференцированные нейроэндокринные опухоли (карциноиды) и НЭО поджелудочной железы / Горбунова В. А., Орел Н. Ф., Егоров Г. Н., Кузьминов А. Е. // Практические руководства. — М.: Литтерра, 2007. — 103 с.

3. Гуторов С. Л. Некоторые аспекты клиники и лечения карци-ноида // Трудный пациент. — 2006. — № 11.

4. Modlin I. M., Lye K. D., Kidd M. A 5-decade analysis of 13,715 carcinoid tumours // Cancer. — 2003. — Vol. 97. — P. 934—959.

5. Kaltsas G. A., Besser G. M., Grossman A. B. The Diagnosis and medical management of advanced neuroendocrine tumors // Endocr. Rev. — Vol. 25, N 3. — P. 458—511.

6. Rindi G., Capella C., Solcia E. Pathobiology and classification of digestive endocrine tumors // Recent Advances in the Pathophysiology of Inflammatory Bowel Disease and Digestive Endocrine Tumors. — Montrouge: John Libbey Eurotext, 1999. — P. 177—191.

7. Measurements of chromogranin A, chromogranin В (secreto-granin I), chromogranin С (secretogranin II) and pancreostatin in plasma and urina from patients with carcinoid tumours / Stridsberg M., Oberg K., Engstrom U., Lundquist G. // J. Endocrinol. — 1995. — Vol. 144. — P. 49—59.

Поступила 26.12.2008

Yury Andreyevich Barsukov1, Vyacheslav Afandyevich Aliev2,

Alaxander Grigoryevich Perevoschikov3, Dmitry Vladimirovich Kuzmichev4,

Sergey Tikhonovich Mazurov5

LARGE-CELL NEUROENDOCRINE CARCINOMA OF THE RECTUM

1 MD, PhD, DSc, Professor, Head, Proctology Department, Clinical Oncology Research Institute, N. N. Blokhin RCRC RAMS (24, Kashirskoye sh., Moscow, 115478, Russian Federation)

2 MD, PhD, Researcher, Proctology Department, Clinical Oncology Research Institute, N. N. Blokhin RCRC RAMS (24, Kashirskoye sh., Moscow, 115478, Russian Federation)

3 MD, PhD, DSc, Professor, Leading Researcher, Pathologoanatomy Department, Clinical Oncology Research Institute, N. N. Blokhin RCRC RAMS (24, Kashirskoye sh., Moscow, 115478, Russian Federation)

4 MD, Postgraduate Student, Proctology Department, Clinical Oncology Research Institute, N. N. Blokhin RCRC RAMS (24, Kashirskoye sh., Moscow, 115478, Russian Federation)

5 MD, PhD, Senior Researcher, Endoscopy Department, Clinical Oncology Research Institute, N. N. Blokhin RCRC RAMS (24, Kashirskoye sh., Moscow, 115478, Russian Federation)

Address for Correspondence: Aliev Vyacheslav Afandyevich, Proctology Department, Clinical Oncology Research Institute, N. N. Blokhin RCRC RAMS, 24, Kashirskoye sh., Moscow, 115478, Russian Federation;

e-mail: [email protected]

Neuroendocrine cancer is a rare type of gastrointestinal tumors characterized by specific clinical syndromes. The paper describes a case of large-cell neuroendocrine carcinoma of the rectum in a woman having no clinical manifestations of the disease (carcinoid syndrome). Surgery is the only definite treatment modality in neuroendocrine cancer. Since large-cell neuroendocrine cancer is difficult to diagnose morphologically, the first diagnosis was locally advanced rectal cancer, and multimodality treatment (radio- and chemotherapy, surgery) was given to the patient. The multimodality treatment resulted in a long-term remission. The patient is under follow-up free from evidence of disease recurrence or distant metastasis for 2.5 years. Characteristic blood markers for carcinoid syndrome (serotonin and its degradation products) have been within normal.

Key words: large-cell neuroendocrine carcinoma, rectum, locally advanced cancer, chemoradiotherapy.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.