CC BY
187
Л.В. Адамян1, Е.В. Сибирская1, 2, Т.М. Глыбина2, Е.А. Богданова2
1 ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России
2 ГБУЗ «Измайловская детская городская клиническая больница» Департамента здравоохранения г. Москвы
#
Для корреспонденции
Сибирская Елена Викторовна -доктор медицинских наук, доцент кафедры репродуктивной медицины и хирургии факультета последипломного образования ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России,врач гинекологического отделения ГБУЗ «Измайловская детская городская клиническая больница» Департамента здравоохранения г. Москвы, главный внештатный гинеколог детского возраста ЦФО РФ Адрес: 105077, г. Москва, ул. Верхняя Первомайская, д. 48/16 Телефон: (916) 359-15-37 E-mail: elsibirskaya@yandex.ru
Кровяные выделения из половых путей у девочек в периоде детства
В статье представлены основные причины возникновения кровянистых выделений из половых путей у девочек в допубертате. Разработан и представлен алгоритм диагностического поиска при появлении кровянистых выделениях из половых путей у девочек. Ключевые слова: кровянистые выделения из половых путей, препубертатный период, преждевременное половое созревание, новообразования влагалища и вульвы
L.V. Adamyan1, E.V. Sibirskaya1, 2, T.M. Glybina2, E.A. Bogdanova2
1 Moscow State University of Medicine and Dentistry
2 Izmaylovo Pediatric Clinical Hospital, Moscow
Vaginal bloody discharge in girls in childhood
The paper dwells on the main causes of sexual tract bloody discharge in prepubescent girls. Diagnostics search algorithm in case of sexual tract bloody discharge in girls is presented.
Key words: sexual tract bloody discharge, prepubescent period, premature sexual development, vaginal neoplasms
Л.В. Адамян, ЕВ. Сибирская, Т.М. Глыбина и др. / Кровяные выделения из половых путей у девочек в периоде детства
В периоде новорожденности кровяные выделения из половых путей у девочки связаны с проявлением «гормонального криза» [2, 3, 5, 6, 10-12, 14-17]. Они встречаются у каждой 10-й новорожденной. Маточные кровотечения возникают на 5-8-й день жизни (на 3-4-й день могут возникнуть у ослабленного или недоношенного ребенка) и продолжаются от 1-2 до 3-4 сут. Объем теряемой крови не превышает в среднем 2-3 мл. Если картина кровотечения отличается от описанной выше временем появления, продолжительностью и характером кровяных выделений, то следует предположить наличие органической причины появления симптома (полипы, ранение или опухоль половых органов, вульвовагинит, сепсис). Травмирование половых путей девочки возможно и в родах во время влагалищного исследования роженицы при тазовом предлежании плода [2, 3, 5, 10-12, 14-17].
В препубертатном периоде основными причинами появления кровяных выделений из половых путей являются инородные тела влагалища с повреждением слизистой оболочки острыми краями, либо с формированием пролежней, а также вульвова-гинит и травмы [2, 3, 5, 6, 11, 12, 15-17, 19]. Очень редко при кровотечении у девочки могут быть обнаружены опухоль влагалища, шейки матки или полипы шейки матки. Кровотечение из матки может иметь вторичный характер при заболеваниях яичников.
Большинство новообразований влагалища и вульвы встречаются в педиатрической практике в возрасте детей до 4-6 лет, что заставляет говорить об их эмбриональном происхождении [2, 3, 5, 12, 17]. Наиболее частым гистологическим вариантом злокачественной опухоли такой локализации у детей является смешанная мезодермальная опухоль - эмбриональная рабдомиосаркома ботриоидного типа.
Казуистическим является обнаружение рака шейки матки у детей. В литерату-
ре описано около 30 наблюдений этого новообразования у девочек до 14 лет, при этом почти во всех случаях был диагностирован мезонефральный тип опухоли, имеющий дизонтогенетическую природу [12, 16]. Источником неоплазии при этом гистологическом варианте рака, по-видимому, являются персистирующие остатки мезонефрального или гартнерова канала.
У детей маточные кровотечения могут возникать при гормонопродуцирующих феминизирующих опухолях и фолликулярных кистах яичников [1-5, 9-17]. Секреция гормонов феминизирующими новообразованиями и фолликулярными кистами может приводить к появлению признаков ложного преждевременного полового созревания, что клинически проявляется в основном симптоматикой повышенной эстрогенизации и наиболее часто - аномальными маточными кровотечениями при относительно слабом развитии вторичных половых признаков или вообще при отсутствии таковых [2, 3, 5, 12, 17-20]. Ф
Преждевременное половое созревание бывает также центрального генеза. Оно развивается вследствие функционального или органического заболевания головного мозга - опухоли, гидроцефалии, а также травмы ЦНС, нейроинфекции, асфиксии в родах. Для этого варианта преждевременного полового созревания характерно развитие в той или иной степени всех вторичных половых признаков [1-5, 9-17].
Кровяные выделения из половых путей у девочки являются показанием к осмотру стенок влагалища и шейки матки при помощи специальных детских зеркал и проведению вагиноскопии [2-5, 9-12, 15, 17]. Гнойные бели с геморрагическим компонентом могут быть выявлены у девочек не только при вульвовагините, но и при инородном теле, распаде опухоли.
Обнаружение любого экзофитно-го роста (полипов, папиллом) на шейке матки или слизистой оболочке влагалища является показанием к биопсии [1-5, 917]. Правильное определение показаний
#
к морфологическому исследованию может способствовать раннему выявлению злокачественных опухолей, в том числе ботриоидной саркомы, которая на начальных стадиях развития может иметь вид одиночного или множественного полипа.
Если при вагиноскопии установлено, что источником кровотечения является наружный зев шейки матки, дальнейший диагностический поиск целесообразно проводить по двум направлениям: во-первых, необходимо уточнить характер патологического процесса в матке; во-вторых, следует предпринять поиск возможной причины преждевременного полового созревания центрального либо гонадного генеза [3, 5, 12, 17].
Гистероскопия с биопсией эндометрия выполняется весьма ограниченному контингенту детей при наличии подозрений на заболевания тела матки, крайне редко встречаемые в данном возрасте. Помимо клинических данных решающим доводом в пользу проведения любых инвазив-ных вмешательств у девочек считаются результаты ультразвукового исследования органов малого таза, а также цитологического исследования мазков и аспиратов. Ультразвуковое исследование также позволяет визуализировать опухоли и опухолевидные образования яичников у детей [2, 3, 5, 7, 8, 12, 15-17].
Ботpиоидная эмбpиональная pабдомиоcаpкома
Злокачественная опухоль влагалища. Выявляется у девочек 2-4 лет. Характеризуется появлением сукровичных белей, болезненным мочеиспусканием, иногда недержанием мочи.
При осмотре наружных половых органов заметны кровяные или сукровичные выделения из влагалища, а в самом влагалище наблюдаются гроздевидные массы багрового или синюшного цвета, кровоточащие при исследовании, с легко отторгающимися участками (рис. 1).
Опухоль может распространяться по стенке влагалища и проникать в стенку мочевого пузыря или прямой кишки.
Цитологическое и гистологическое исследования помогают уточнить диагноз (рис. 2).
Лечение рабдомиосаркомы оперативное - хирургическое с последующим внутриполостным облучением.
Гемангиома
Гемангиома (сосудистая доброкачественная опухоль) вульвы. Обычно располагается под кожей наружных половых органов или промежности, выпячивая ее в этом месте. Через кожу просвечивают варикозно расширенные узлы синюшного цвета. При исследовании и пальпации образования отмечают его неровную поверхность, подвижность, эластичность консистенции, легкую сдавли-ваемость. Кавернозная гемангиома, которая по сравнению с другими формами наблюдается у девочек чаще, состоит из тонкостенных взаимосвязанных полостей.
Лечение хирургическое - криолазерное воздействие, клипирование или эмболиза-ция нисходящей ветви артерии или иссечение в пределах здоровых тканей.
Аденокаpцинома матки
Аденокарцинома матки клинически проявляется длительными кровяными выделениями, не прекращающимися под влиянием консервативной терапии. При гинекологическом осмотре можно обнаружить некоторое увеличение и мягковатую консистенцию матки. Шейка матки может быть не изменена, из цервикально-го канала отмечают кровяные выделения. Ультразвуковое исследование органов малого таза может показать увеличение матки и наличие опухоли, исходящей из стенки матки в виде полипа. Диагноз подтверждается данными гистологического исследования соскоба эндометрия.
Лечение оперативное - экстирпация матки с придатками.
Л.В. Адамян, Е.В. Сибирская, Т.М. Глыбина и др. / Кровяные выделения из половых путей у девочек в периоде детства
Сведения об авторах
Адамян Лейла Владимировна - академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой репродуктивной медицины и хирургии факультета последипломного образования ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России E-mail: aleila@inbox.ru
Сибирская Елена Викторовна - доктор медицинских наук, доцент кафедры репродуктивной медицины и хирургии факультета последипломного образования ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, врач гинекологического отделения ГБУЗ «Измайловская детская городская клиническая больница» Департамента здравоохранения г. Москвы, главный внештатный гинеколог детского возраста ЦФО РФ E-mail: elsibirskaya@yandex.ru
Глыбина Татьяна Михайловна - заведующая гинекологическим отделением ГБУЗ «Измайловская детская городская клиническая больница» Департамента здравоохранения г. Москвы, главный внештатный гинеколог детского возраста Департамента здравоохранения г. Москвы E-mail: detgyn@yandex.ru
Богданова Елена Александровна - доктор медицинских наук, профессор кафедры репродуктивной медицины и хирургии факультета последипломного образования ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России E-mail: endogyn@mail.ru
Литература
1. Адамян Л.В., Богданова Е.А. Оперативная гинекология детей и подростков. - М.: ЭликсКом, 2004. -206 с.
2. Богданова Е.А. Гинекология детей и подростков. -М.: Медицина, 2000. - 360 с.
3. Богданова Е.А. Практическая гинекология молодых. - М.: Медицина, 2011. - 368 с.
4. Вольф А.С., Миттаг Ю.Э. Атлас детской и подростковой гинекологии // Под ред. В.И. Кулакова. -М.: Гэотар-Мед, 2004. - 304 с.
5. Гарден А.С. Детская и подростковая гинекология. -М.: Медицина, 2001. - 428 с.
6. Гаспаров А.С., Кулаков В.И. Экстренная хирургическая помощь в гинекологии. Практическое руководство. - М., 2000.
7. Демидов В.Н., Гус А.И, Адамян Л.В. Эхография органов малого таза у женщин: Практическое пособие. - М., 1999.
8. Захарова Л.В. Клинико-эхографическая диагностика становления развития репродуктивной системы: Дис. ... д-ра мед. наук. - М., 2000. - 324 с.
9. Клинические рекомендации для практикующих врачей, основанные на доказательной медицине / Под ред. И.Н. Денисова, В.И. Кулакова, Р.М. Хаитова. - М.: Гэотар-Мед, 2001. - С. 751753.
10. Кобозева Н.В., Кузнецова М.Н., Гуркин Ю.А. Гинекология детей и подростков. - М., 1998.
11. Коколина В.Ф. Детская и подростковая гинекология. - М.: Медпрактика, 2006. - С. 436-441.
12. Подзолкова Н.М., Глазкова О.Л. Дифференциальная диагностика в гинекологии. Симптом.
Синдром. Диагноз. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. -520 с.
13. Руководство по охране репродуктивного здоровья / Под ред. В.И. Кулакова, В.Н. Серова. - М.: Триада-Х, 2001. - 565 с.
14. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии / Под ред. В.И. Кулакова, В.Н. Прилепской, В.Е. Радзинского. -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 1037 с.
15. Уварова Е.В. Детская и подростковая гинекология. -М.: Литтерра, 2009. - 375 с.
16. Ярославский В.К., Гуркин Ю.А. Гинекология детей и подростков. - СПб.: Гиппократ, 1997. - 224 с.
17. Altchek A, Deligdisch L. Pediatric, Adolescent and Young Adult Gynecology. - New York, 2009. - Р. 500.
18. Bailley P.E., Bruno ZV„ Bezerra M.F. et al. // J. Adolescent. Health - 2001. - Vol. 29, N 3. - Р. 223.
19. Emans S.J.H., Laufer M.R., Goldstein D.P. Pediatric and Adolescent Gynecology / 5th Edition. - Lippincott Williams & Wilkins, 2005.
20. Miller F.C. // J. Pediatr. Adolesc. Gynecol. - 2000. -Vol. 13, N 1. - Р. 5-8.
34 Репродуктивное здоровье детей и подростков / 2014, №4
□ □□□_РЗДП_4_2014_ИаИа.йкМ 34 {©} 29.08.2014 8:27:15
