CC BY
47
2015
ВЕСТНИК САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО УНИВЕРСИТЕТА
Сер. 11
Вып. 4
КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ
УДК 616.34-005.1
Е. Г. Бескровный1,2, А. В. Лодыгин2, М. М. Левченко2, А. Д. Ахметов2, И. О. Шацилло1,3
КРОВОТЕЧЕНИЕ ИЗ ЭКТОПИЧЕСКИХ ВАРИКСОВ ТОНКОЙ КИШКИ ПРИ СИНДРОМЕ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ ЦИРРОТИЧЕСКОГО ГЕНЕЗА
1 Санкт-Петербургский государственный университет,
Российская Федерация, 199034, Санкт-Петербург, Университетская наб., 7/9
2 Дорожная клиническая больница ОАО «Российские железные дороги», Российская Федерация, 195271, Санкт-Петербург, пр. Мечникова, 27
3 Клиническая больница № 122 им. Л. Г. Соколова Федерального медико-биологического агентства, Российская Федерация, 194291, Санкт-Петербург, пр. Культуры, 4
В статье представлен разбор клинического случая рецидивирующего кровотечения из ва-рикозно расширенных вен тонкой кишки у больного с цирротической стадией хронического вирусного гепатита С и внутрипеченочной формой портальной гипертензии. Демонстрация дополнена кратким литературным обзором темы варикозных кровотечений из эктопических вариксов. Интерес к данной проблеме связан с клиническими и техническими трудностями в диагностике, ограниченным арсеналом лечебных мероприятий, а также весьма серьезным прогнозом для жизни при развитии осложнений. Библиогр. 14 назв. Ил. 6.
Ключевые слова: синдром портальной гипертензии, варикозное расширение вен пищевода, портальное кровотечение, эктопические вариксы.
THE CLINICAL CASE OF RECURRENT SMALL BOWEL BLEEDING FROM ECTOPIC VARICES OF CIRRHOTIC PORTAL HYPERTENSION SYNDROME GENESIS
E. G. Beskrovniy1,2, A. V. Lodygin2, M. M. Levchenko2, A. D. Akhmetov2, I. O. Shatsillo1,3
1 St. Petersburg State University, 7/9, Universitetskaya nab., St. Petersburg, 199034, Russian Federation
2 St. Petersburg Railway Clinical Hospital,
27, pr. Mechnikova, St. Petersburg, 195271, Russian Federation
3 Hospital N 122 of the Federal Medical and Biological Agency named after L. G. Sokolov, 4, pr. Kultury, St. Petersburg, 194291, Russian Federation
The article presents the analysis of clinical case of the recurrent bleeding caused by small intestinal variceal in the portal hypertension due to decompensated liver cirrhosis. The overview of the problem of ectopic varices in portal hypertension is presented as well. Ectopic variceal bleeding is associated with high variability of symptoms, clinical and technical difficulties in the diagnosis, limited arsenal of therapeutic methods and pure prognosis. Refs 14. Figs 6.
Keywords: portal hypertension, esophageal varices, portal hypertension-related bleeding, ectopic varices.
Mortui vivos docent.
Введение
Варикозное расширение вен (ВРВ) желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) — одно из наиболее грозных осложнений синдрома портальной гипертензии (СПГ). Последний может развиваться при достаточно большом количестве патологических процессов, однако до 90% случаев (в развитых странах) его обусловливает цирроз печени [1]. Актуальность проблемы связана с неуклонным ростом заболеваемости хроническими гепатитами различной этиологии, которые в финальной стадии реализуются в цирроз печени. Так, по прогнозам ВОЗ, к 2020 г. число таких больных возрастет более чем в 1,5 раза по сравнению с их числом в начале нынешнего столетия [2].
Патогенез
СПГ характеризуется патологическим увеличением портокавального градиента давления (то есть разности давления в воротной и нижней полой вене). Нарушение тока крови через паренхиму печени происходит на фоне прогрессирующего ее фиброза, приводящего к разрастанию соединительнотканной стромы и патологических регенеративных узлов, нарушению естественной сосудистой архитектоники и сдав-лению терминальных венул [1-4]. С целью уменьшения печеночного сопротивления происходит выброс мощных вазодилятаторов (прежде всего глюкагона, оксида азота и жёлчных кислот), вследствие чего снижается периферическое сосудистое сопротивление, прогрессирует венозный (в том числе внутриорганный) застой и развивается тенденция к системной гипотензии. Компенсаторно повышается сердечный выброс, а также происходит катализация синтеза катехоламинов и звеньев ренин-анги-отензин-альдостероновой системы. В результате этого увеличивается артериальный приток в висцеральном бассейне [2]. Немаловажным компонентом патогенеза СПГ является постепенное развитие тромбоза воротной вены и/или вен, ее образующих (как правило, селезеночной и верхней брыжеечной) [1]. Кроме того, при цирротиче-ской деформации происходит также сдавление и терминальных артериол (системы a. hepatica propria), в результате чего формируется обходной «сброс» крови через ар-терио-венозные шунты. Это еще более усугубляет венозный застой и снижает эффективный объем циркулирующей крови. Таким образом, в результате генеза СПГ развивается полиорганное нарушение с патологическим изменением гемодинамики как на регионарном, так и на системном уровне, и характеризующееся так называемой генерализованной гипердинамической гемоциркуляцией [1]. В результате формируется порочный круг, когда, несмотря на развитие шунтирующих воротный кровоток механизмов, портальная гипертензия прогрессирует вне зависимости от этиологии.
Говорить о клинически значимой портальной гипертензии можно при следующих объективных параметрах: увеличение диаметра воротной вены > 14 мм, селезеночной вены > 7-8 мм и значение портокавального градиента давления выше 10-12 мм рт. ст. [1, 2].
Одним из физиологических способов снижения давления в воротной вене является формирование (или, скорее, активизация) естественных портокаваль-
Рис. 1. Портокавальные анастомозы
ных коллатералей. Основные венозные шунты находятся (рис. 1) в подслизистых венозных сплетениях гастроэзофагеального перехода и проксимальной части желудка (через vv. azygos et hemyazygos), аноректальной области (посредством v.iliaca interna) и подкожных венах передней брюшной стенки (околопупочной области — анастомозы с vv. epigastrica superior et inferior). Кроме того, активизация венозного ангиогенеза (в значении процесса формирования коллатералей) — важный механизм формирования эктопических вариксов [5, 6].
Эпидемиология
На момент диагностики ВРВ пищевода выявляются у 30-40% больных компенсированным циррозом печени (функциональный класс А, по СЫЫ-Р^Ь) и у более чем 60% больных при декомпенсации цирроза (функциональный класс С, по
СЫЫ-Р^Ь) [1], при этом у трети из них кровотечение разовьется в течение 2 лет [7]. По мере прогрессирования заболевания, увеличения портального (и соответственно интравариксного) давления происходит растяжение и увеличение в диаметре вен, истончение стенок сосудов, что, в конце концов, приводит к их разрыву. Кровотечение из вариксов ЖКТ — это завершающее звено в цепи патогенеза СПГ, его наиболее опасное осложнение, носящее безусловный жизнеугрожающий характер. Так, частота первого кровотечения у больных циррозом печени составляет 4-5% в год, при выявлении в пищеводе и гастроэзофагеальном переходе вариксов среднего диаметра — до 15%, крупного диаметра — 30% и более [1, 2]. При этом летальность достигает 20% в течение 6 недель [1]. Рецидив геморрагий в первый год у пациентов с циррозом класса А (по СЫЫ-РидЬ) наблюдается у 28%, а класса С — от 70 до 90% больных [1, 2]. Смертельные исходы при повторных кровотечениях достигают 50% [2].
ВРВ пищевода
В принципе варикозной деформации на фоне СПГ может подвергнуться практически любая вена слизисто-подслизистого слоя ЖКТ. Однако клиническое значение имеет венозное сплетение дистальной трети пищевода (так называемая перфорантная зона), гастроэзофагеального перехода (так называемая палисадная зона) и проксимальной части желудка (фундальный отдел). Для этого имеются анатомические и функциональные предпосылки (рис. 2): интраэпителиальные вены (6), разветвленное поверхностное (12) и глубокое (11) венозное сплетения подсли-зистого слоя и большое количество перфорант (10), связывающих эти венозные сплетения (9), а также высокое сосудистое сопротивление (особенно вен палисадной зоны). При повышении портального давления венозные сплетения слизисто-подслизистого слоя в данном регионе подвергаются варикозной трансформации. Кровотечение из интраэпителиальных вен, как правило, нетяжелое и может останавливаться самостоятельно, в то время как геморрагии из вариксов вен подсли-зистого слоя характеризуются массивной кровопотерей [2]. Варикозное кровотечение на фоне СПГ из данного источника составляет от 10 до 17-20% у больных с кровотечением из верхнего сегмента ЖКТ [1, 2, 7, 8].
Эктопические вариксы ЖКТ
Под эктопическими вариксами в широком смысле понимаются любые вари-козно трансформированные венозные порто-кавальные коллатерали любой другой локализации, кроме типичной (дистальная часть пищевода, кардиоэзофаге-альный переход и дно желудка), возникающие вследствие СПГ различного генеза и потенциально могущие вызвать кровотечение, в том числе имеется в виду локализация их в яичниках, желчном пузыре, на брюшине, передней брюшной стенке и др. [2-4, 9]. Хотя чаще под этим термином объединяются варикозные вены слизи-сто-подслизистого слоя других отделов ЖКТ, развивающиеся на фоне портальной гипертензии. Патофизиологически вены желудка могут как продолжать пищеводные вены, так и быть изолированно измененными. В связи с этим одни авторы их также относят к эктопическим вариксам, другие же, наоборот, характеризуют дан-
Рис 2. Варикозно расширенные вены пищевода.
Объяснения в тексте
ное расположение как типичное. В принципе выявление желудочных вариксов никак не влияет на прогноз и выживаемость пациентов. Однако кровотечение из них потенциально более опасно, в том числе в связи с низкой лечебной эффективностью эндоскопического пособия при данной локализации. Поэтому в современных лечебно-диагностических алгоритмах дифференцировка кровотечений из пищеводных и желудочных вариксов считается более предпочтительной [2].
В настоящее время по проблеме эктопических вариксов широких рандомизированных исследований не проводилось, поэтому информация носит собирательный характер и состоит из описания отдельных случаев, серии наблюдений и небольших обзоров. Трудности диагностики заключаются в вариабельной клинической картине и сложностях при топической и визуальной локализации.
Эктопические вариксы являются причиной кровотечений в 1-5% случаев у больных портальной гипертензией печеного происхождения [2-4, 9] и до 20-30% при внепеченочном характере процесса [9]. Кровотечение может быть как остро протекающим, так и скрытым, диагностируемым только лабораторными методами [9], это зависит в основном от размера варикозных вен, их количества, а также состоятельности собственной системы гемостаза организма. Однако в ситуации острого кровотечения более чем в 40% случаев наступает летальный исход [3].
Сообщения о поражении различных отделов ЖКТ разнятся. Так, по данным Norton et al. (анализ 169 случаев), наиболее часто эктопические вариксы локализу-
ются в 12-перстной кишке (17%), чуть меньше — в тощей и подвздошной (суммарно 17%) и ободочной кишке (14%), до 8% — в прямой [4]. Stephan & Miething также приводят данные о преобладании эктопических вариксов в 12-перстной кишке (до 40%) [9]. По информации Watanabe et al. в подавляющем большинстве случаев эктопические вариксы выявляются в аноректальной области (44,5%) и 12-перстной кишке, преимущественно в постбульбарном ее отделе (33%) [9]. Hosking et al. в своем исследовании (100 пациентов) также показали преобладание аноректальной локализации (до 44%) [9]. По отечественным данным [2] эктопические вариксы приблизительно равномерно встречаются в 12-перстной кишке, тонкой и ободочной (в основном, в сигмовидном отделе). Сообщения о других локализациях (в яичниках, вагине, жёлчном пузыре и наружных жёлчевыводящих путях, диафрагме, ретроперитонеальном пространстве, на брюшине и передней брюшной стенке) составляют единицы или доли процента и считаются казуистикой. Некоторые авторы описывают множественные вариксы в различных областях [8]. В большинстве случаев эктопические вариксы (в частности, локализующиеся в 12-перстной кишке) протекают на фоне тромбоза воротной вены или образующих ее вен (чаще селезеночной и верхней брыжеечной) [3, 4]. Средний возраст больных с данным синдромом 62 года [9]. Имеются сообщения о перенесенных у таких пациентов в анамнезе эндоскопических оперативных пособиях на вариксах типичной локализации [2, 9], при этом происходит редукция компенсаторного транспищеводного портоази-гального перетока, что может приводить к перегрузке других венозных бассейнов и — как вариант — формированию эктопических вариксов [10, 11]. Таким образом, между лигированием (или склерозированием) ВРВ пищевода и возникновением впоследствии вариксов в атипичных местах имеется причинно-следственная связь. Также возникновение эктопических вариксов (чаще тонкой кишки) связывают с перенесенными в прошлом лапаротомными операциями. Объясняется это развитием в той или иной степени спаечного процесса, фиксирующего тонкую кишку и большой сальник (система воротной вены) к передней брюшной стенке (система верхней и нижней полой вены), что при развитии в дальнейшем СПГ различного генеза вызывает формирование спонтанных портокавальных шунтов, а также активизацию параумбиликальных коллатералей и реканализацию пупочной вены (синдром Cruveillier-Baumgarten) [3, 4, 9].
Диагностика и лечение
С целью диагностики эктопических вариксов применяется щирокий спектр эндоскопических методик. Помимо традиционной «по умолчанию» фиброгастро-дуоденоскопии [1, 2, 4, 9] (желательно с осмотром всей 12-перстной кишки, вплоть до дуодено-еюнального изгиба, возможно отсроченно, при контрольном осмотре; рис. 3) осуществляется также фибросигмоидо- и/или фиброколоноскопия (рис. 4). Для осмотра тонкой кишки применяются также капсульная и балонная энтероско-пии [3, 4, 9] (рис. 5). Данные методики сочетают в себе преимущества визуальной оценки, топической диагностики и возможности выполнения лечебного пособия на проблемный очаг (за исключением капсульной энтероскопии). Кроме того, применяются лучевые методы визуализации: традиционная (в том числе портальная)
Рис. 3. Эрозированный варикс постбуль- Рис. 4. Вариксы в сигмовидной кишке — барного отдела 12-перстной кишки — глубокая ФКС (из Updates in the pathogenesis diagnosis and ФГДС (из Updates in the pathogenesis diagnosis management of ectopic varices / Ahmed Helmy, and management of ectopic varices / Ahmed Helmy, Khalid Al Kahtani, Mohamed Al Fadda // Hepatol-Khalid Al Kahtani, Mohamed Al Fadda // Hepatology ogy International. 2008. № 2) International. 2008. № 2)
ангиография (рис. 6), ангиография в сочетании с мультиспиральной компьютерной (МСКТ) или магнитно-резонасной (МРТ) томографией. Применение сцинтигра-фии, УЗИ сосудов брюшной полости с доплерографией, дуплексным сканировани-
Рис. 5. Тонкокишечная венозная эктазия — Рис. 6. Ангиографическая картина вариксов
капсульная энтероскопия (из Evaluation of occult в ободочной кишке (из Management of ectopic
gastrointestinal bleeding / K. Bull-Henry, F. H. Al-Ka- varices / Ian D. Norton, James C. Andrews, Patrick
was // American Family Physician. 2013. Vol. 87, № 6) S. Kamath // Hepatology. 1998. Vol. 28, № 4)
ем и цветным картированием, МСКТ или МРТ без ангио-режима с целью диагностирования эктопических вариксов ограничено.
Стандартный объем консервативной терапии в ситуации кровотечения из эктопических вариксов не имеет принципиального отличия от объема лечения при кровотечении из ВРВ пищевода. Мероприятия оперативного характера включают два направления: 1) эндоскопическое пособие посредством глубокой дуоденоско-пии либо баллонной трансоральной/трансанальной энтероскопии, схожее с таковым при «традиционном» портальном кровотечении (лигирование, склерозирование, стентирование, применение клеевых композиций и электрохирургического инструментария) [1, 2], при условии технической доступности источника для аппарата; 2) мероприятия интервенционной хирургии — эмболизация варикозных вен [1, 3, 4], либо, как патогенетически обоснованное, но вместе с тем более сложное вмешательство, — трансюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (TIPS) [1-3, 9]. «Открытые» операции на брюшной полости рассматриваются, скорее, как «акт отчаяния» в связи с низкой их целенаправленностью и высокой летальностью в раннем послеоперационном периоде. Специфические операции (тотальное или парциальное традиционное порто-системное шунтирование) на фоне кровотечения должны выполняться только в специализированных стационарах с отработанным алгоритмом диагностики, подготовки и послеоперационной курации подобных пациентов [1].
Главными клиническими трудностями в ситуации портального кровотечения из эктопических вариксов ЖКТ являются [1-4, 9]: 1) неспецифическая клиническая картина в широком диапазоне, от так называемого «неуточненного» кровотечения, выявляемого только лабораторными методами, до массивного, из неустановленного источника и с тяжелой кровопотерей, требующая немедленных лечебно-диагностических решений в ситуации острого дефицита информации и времени; 2) высокая вариабельность нахождения варикозных вен помимо «традиционного» региона как в пределах пищеварительной трубки, так и на других органах и пространствах полости живота; 3) технические трудности, связанные с необходимостью специального оборудования (эндоскопического, рентгенологического, эндоваскулярно-го), обученного персонала и диагностического регламента; 4) высокая летальность, связанная как с самим кровотечением, так и с декомпенсированной портальной гипертензий на фоне основного заболевания.
Для наглядной иллюстрации этих трудностей предлагаем разбор клинического случая.
Пациент К., женщина 60 лет. Из анамнеза известно, что в сентябре 2008 г. пациентке впервые был установлен диагноз: «Хронический вирусный гепатит С, ассоциированный с циррозом печени тяжелого течения, класс C, по Child-Pugh (декомпенсация). Гепатоцеллюлярная недостаточность II-III ст. Синдром портальной ги-пертензии, асцит, спленомегалия с гиперспленизмом. Варикозно расширенные вены пищевода I ст. Язвенная болезнь 12-перстной кишки, хроническая язва луковицы 12-перстной кишки, осложненная рубцовой деформацией привратника и луковицы. Хроническая анемия легкой степени смешанного генеза». С тех пор пациентка несколько раз получала курсы консервативной терапии в стационарах Ленинградской областной клинической больницы (ЛОКБ), Всеволожской центральной районной
клинической больницы (ВсеволЦРКБ), Дорожной клинической больницы (ДКБ), а также амбулаторно: гепатопротекторы, жёлчегонные препараты, ферменты, поливитамины, диуретики, препараты железа. Несмотря на это отмечалось прогрессиро-вание цирроза печени, печеночно-клеточной недостаточности, синдрома портальной гипертензии и варикозного расширения вен пищевода. В частности, уже в марте 2010 г. ВРВ пищевода (эндоскопически) оценены как П-Ш ст. Кроме того, из анамнеза было известно, что в 1992 г. пациентка перенесла лапаротомию, резекцию тонкой кишки по поводу проникающего огнестрельного ранения брюшной полости.
14.06.2013 г. К. была доставлена в хирургический стационар ВсеволЦРКБ по экстренным показаниям в связи с кровотечением из ВРВ пищевода и прямой кишки, анемией тяжелой степени (при поступлении НЬ 34 г/л, Ег 0,99х1012 /л). Госпитализирована в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), где на фоне мероприятий консервативной терапии (гемостатической, гепатотропной, инфузи-онно-дезинтоксикационной, заместительных гемотрансфузий) кровотечение было остановлено, анемия компенсирована (при выписке НЬ 75 г/л, Ег 2,82х1012 /л), при контрольном эндоскопическом осмотре 18.06 признаков продолжающегося кровотечения из ВРВ пищевода не выявлено. Однако, в связи с высоким риском его рецидива, а также декомпенсацией цирроза печени, было принято решение о переводе пациентки в ДКБ сантранспортом, что и было выполнено 18.06.2013 г.
При поступлении в ДКБ состояние пациентки было расценено как тяжелое по совокупности синдромов: декомпенсированное течение цирроза с развитием печеночной энцефалопатии, тяжелая степень анемии (при поступлении НЬ 67 г/л, Ег 2,2х1012 /л, Ш 24%); в связи с этим госпитализирована в ОРИТ. Кроме того, при поступлении возобновились клинические признаки ЖКК (появление стула темно-вишневого цвета с примесью черного). После подготовки, стабилизации и относительной компенсации состояния пациентке были выполнены эндоскопические исследования — ФГДС (осмотр до залуковичного отдела 12-перстной кишки включительно: на 30 см от резцов до кардии выявлены ВРВ диаметров до 0,7 см с неизмененной слизистой и отсутствием маркеров кровотечения, в желудке ва-риксов не выявлено, как и другой значимой патологии), ФКС (осмотрены толстая кишка и до 15 см подвздошной: выявлены увеличенные до 0,6 см геморроидальные узлы с обычного вида слизистой, другой патологии не выявлено, однако обратило на себя внимание наличие большого количества сгустков и неизмененной крови в подвздошной, куполе слепой и ободочной кишках). Пациентка была обсуждена на консилиуме с участием хирургов, анестезиологов-реаниматологов и эндоскопистов: в связи с тем, что с высокой степенью вероятности источником ЖКК являются вариксы пищевода, и в связи с высоким риском возникновения кровотечения по прогностическим признакам [1, 3] принято решение об эндоскопическом оперативном пособии. 19.06 под эндотрахеальной анестезией выполнена операция — эндоскопическое лигирование вариксов пищевода (всего 7 лигатур). Кроме того, пациентке была выполнена трансфузия компонентов крови (4 дозы эритроцитарной взвеси и 2 дозы свежезамороженной плазмы (СЗП)), а также стандартный объем консервативной терапии: инфузионно-дезинтоксикационно-диуретической, гемо-статической, антибактериальной, гепато- и кардиотропной. На этом фоне отмечена положительная клинико-лабораторная динамика — на 4-е сутки стабилизация состояния, компенсация анемии (НЬ 102 г/л, Ег 3,4х1012 /л, № 32%), однако при сохра-
нении умеренной энцефалопатии, признаков печеночной недостаточности (общий билирубин 79,6 мкмоль/л при прямом 36,0 мкмоль/л, умеренное повышение АсТ до 70 е/л, гипопротеинемия до 50 г/л, незначительная гипергликемия до 7,6 ммоль/л), а также некоторой склонности к гипокоагуляции (МНО 1,76, фибриноген 1,75 г/л). Кроме того, ультрасоноскопически 21.06 выявлены косвенные признаки тромбоза воротной вены (в В-режиме: портальная вена неравномерного диаметра от 12 до 15 мм в дистальной части, в просвете определяется структура повышенной эхо-генности тяжистой неправильной овоидной формы 48x14 мм, селезеночная вена 5 мм, просвет однородный). Пациентка была переведена в общехирургическое отделение для дальнейшего лечения и активизации, консервативная поддержка продолжена. Периодически отмечался черный стул. При контрольном эндоскопическом обследовании 25.06 — ФГДС и ФКС — в нижнегрудном отделе пищевода выявлены 5 плоских дефектов слизистой 1,0 см под белым фибрином (лигатуры отторглись) и 2 лигированных узла с лигатурами также под белым фибрином, источников и признаков продолжающегося кровотечения либо его рецидива в пищеводе, желудке, 12-перстной кишке и толстой кишке не выявлено. Однако при подготовке к ФКС в промывных водах выявлена свежая кровь и сгустки. Кроме того, за прошедшее время выявлено постепенное снижение показателей «красной» крови вплоть до тяжелой анемии 26.06 (НЬ 60 г/л, Ег 2,1х1012 /л, Ш 19%), умеренная гипотония (АД 100/70 мм рт. ст. с тахикардией до 90-100 уд./мин). Пациентка повторно обсуждена на консилиуме в составе хирургов и анестезиологов-реаниматологов: учитывая отсутствие явной причины по данным «верхней» и «нижней» эндоскопии, заподозрено кровотечение из источника в тонкой кишке, которое, по всей видимости, периодически возобновляется. В связи с отсутствием возможности дооперационной уточняющей диагностики, а также признаков продолжающегося характера кровотечения и тяжелой кровопотери принято решение об экстренном оперативном вмешательстве по жизненным показаниям.
27.06 под эндотрахеальной анестезией выполнена операция: диагностическая лапароскопия, лапаротомия, энтеротомия, биопсия тонкой кишки, энтерорафия. Из протокола операции: в брюшной полости более 10 литров мутной желтой окраски асцитической жидкости (посев, цитология), обращает на себя внимание выраженный спаечный процесс, печень с тотальной цирротической трансформацией, варикозное расширение вен большого сальника. Отмечается сращение с передней брюшной стенкой значительной части тонкой кишки, начиная «вскоре» после связки Treiz, при этом стенка ее резко утолщена, с белесыми пятнами на серозной оболочке, выраженными расширенными венозными сплетениями, увеличенными лимфоузлами брыжейки. При выделении тощей кишки вскрылся ее просвет (на участке длиной 2 см), в данной области выполнена биопсия стенки, после чего кишка была ушита. Кроме того, выполнена биопсия одного из увеличенных лимфоузлов брыжейки. Пальпаторно и визуально опухолей, дивертикулов в тонкой кишке, а также энтеровенозных фистул не выявлено, крови в ее просвете не обнаружено. В связи с тяжелым состоянием пациентки, начинающейся нестабильностью гемодинамики и риском возникновения неконтролируемого диффузного кровотечения операцию было решено закончить. Ее продолжительность составила 3 часа 15 минут. Интраоперационно и в раннем послеоперационном периоде, помимо всего, были выполнены трансфузии 4 доз эритроцитарной взвеси и 4 доз СЗП.
В дальнейшем послеоперационный период протекал тяжело, относительно стабильно. Через 5 часов после операции пациентка была экстубирована, через 7 часов после операции на фоне стабилизации гемодинамики отключена вазопрессорная (норадреналином) поддержка. Продолжала получать комплексную консервативную терапию в необходимом объеме (инфузионную, гемостатическую, дезинтокси-кационно-диуретическую, антибактериальную, гепатотропную), зондовое питание с 28.06. При этом сохранялись показатели умеренной печеночно-почечной недостаточности (29.06 общий билирубин 67,8 мкмоль/л, прямой 24,4 мкмоль/л, АлТ 17 е/л, АсТ 43 е/л, гипопротеинемия до 40 г/л, креатинин 200 мкмоль/л, мочевина
11.2 ммоль/л, глюкоза 7,2 ммоль/л) при относительной компенсации анемии (29.06 Hb 100 г/л, Er 3,2х1012 /л, Ht 33%). Однако 30.06 около 02:30 тяжесть состояния пациентки стала прогрессировать: усилилась энцефалопатия с развитием сопора, отеки конечностей, увеличился асцит, стала прогрессировать дыхательная недостаточность. В связи с этим пациентка была вновь интубирована, начата респираторная поддержка. Вскоре было отмечено нарастание гипотонии с тахикардией, в связи с чем возобновлена инотропная (дофамином, затем норадреналином) поддержка с наращиванием дозировки. Для контроля установлен желудочный зонд, по которому получено желудочное содержимое с жёлчью, без примеси «старой» или свежей крови. Ректально мелены и примеси крови в прямокишечном содержимом также не выявлено. Лабораторно отмечено нарастание показателей полиорганной (прежде всего печеночно-почечной недостаточности: общий билирубин
96.3 мкмоль/л, прямой 28,0 мкмоль/л, АлТ 272 е/л, АсТ 1468 е/л, общий белок 42 г/л, креатинин 230 мкмоль/л, мочевина 21,2 ммоль/л, глюкоза 2,75 ммоль/л). При этом показатели «красной» крови оставались стабильными, данные гемостазиограм-мы (АЧТВ, МНО, ПТИ, фибриноген) в пределах нормы. В последующем состояние пациентки стремительно ухудшалось, прогрессировал синдром полиорганной недостаточности. 01.07.2013 г. около 10:30 на фоне брадикардии зафиксирована остановка сердечной деятельности, реанимационные мероприятия безуспешны и в 11:00 зафиксирована биологическая смерть.
Посмертно (Post mortem) были получены результаты бактериологического (роста микрофлоры не обнаружено) и патологоанатомического (варикозное расширение подслизистых вен стенки тонкой кишки) исследований операционного материала.
По данным патологоанатомического исследования выявлены следующие особенности. Язвенные дефекты в нижнегрудном отделе пищевода (после лигирова-ния и отторжения вариксов) без признаков кровотечения. Имелись также расширенные вены кардиального отдела желудка, но без образования вариксов и без признаков кровотечения. В тонкой кишке выявлены частично спавшиеся варикозно расширенные вены подслизистого слоя. В терминальном отделе подвздошной кишки и на всем протяжении толстой кишки неизмененная и малоизмененная кровь. Кроме того, было обнаружено, что воротная, селезеночная, верхняя брыжеечная вены выполнены обтурирующим пестрым тромбом, спаянным с интимой. Причиной смерти послужила прогрессирующая полиорганная недостаточность, возникшая вследствие рецидивирующего кровотечения из ВРВ тонкой кишки и тяжелой кровопотери.
Заключение
Таким образом, данный клинический случай — яркий пример чрезвычайной трудности дооперационной диагностики эктопических вариксов на фоне СПГ, в частности, при их локализации вне пределов досягаемости «верхней» и «нижней» эндоскопии. Кроме того, в ситуации развившегося из них кровотечения лечебное (оперативное) воздействие весьма ограничено и малоэффективно, что обусловливает потенциально неблагоприятный прогноз и высокий процент летального исхода. В связи с этим представляется перспективным изменение диагностических алгоритмов при циррозе печении и портальной гипертензии с целью не только диагностики и контроля ВРВ типичной локализации (посредством ФГДС), но и своевременного выявления так называемых эктопических вариксов. Для этого необходимо использование как современных эндоскопических (видеокапсульная и балонная энтеро-скопия), так и рентгенологических (МСКТ- или МРТ-ангиография, в том числе пор-тография) методик. Они позволяют диагностировать проблему в режиме скрининга до развития осложнений (в частности, кровотечения). Это, в свою очередь, может стать основанием для выработки показаний как для своевременного лечебного пособия на собственно варикозно трансформированных венах данной конкретной зоны (посредством эндоскопических либо интервенционных методик), так и патогенетически обоснованные операции по снижению портальной гипертензии (TIPS, парциальное либо тотальное портосистемное шунтирование).
Литература
1. Клинические рекомендации по лечению кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка // Российское общество хирургов. Воронеж, 2014. С. 3-12, 32.
2. Борисов А. Е., Кащенко В. А. Цирроз печени и портальная гипертензия. СПб.: «Синтез Бук», 2009. С. 6-10, 18-21, 66-76.
3. Helmy A., Kahtani K. A., Fadda M. A. Updates in the pathogenesis diagnosis and management of ectopic varices // Hepatology International. 2008. № 2. P. 322-331.
4. Norton I. D., Andrews J. C., Kamath P. S. Management of ectopic varices // Hepatology. 1998. Vol. 28, № 4. P. 1154-1157.
5. Борисов А. Е., Кащенко В. А. «Хирургический ангиогенез» при портальной гипертензии и онкологических заболеваниях // Анналы хирургической гепатологии. 2004. Т. 9, № 1. С. 25.
6. Кащенко В. А. Новый взгляд на ангиогенез и эффект деартериализации печени в хирургии портальной гипертензии и онкогепатологии // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. 2003. Т. 162, № 2. С. 114.
7. Caestecker J. Upper gastrointestinal bleeding: surgical perspective // eMedicine (MedScape). 2001 (дата обращения: 15.01.2015).
8. Harold K. L., SchlinkertR. T. Upper gastrointestinal bleeding // ACS Surgery: Principles and Practice. WebMD Inc. 2004 (дата обращения: 15.01.2015).
9. Sarin S. K., Kumar C. K. N. Ectopic varices // Clinical Liver Disease. 2012. Vol. 1, № 5. P. 167-169.
10. Борисов А. Е., Кащенко В. А. Сравнительный анализ результатов лечения больных с острым варикозным пищеводно-желудочным кровотечением: роль эндоскопических технологий // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. 2003. Т. 162, № 3. С. 88.
11. Борисов А. Е., Кащенко В. А., Васюкова Е. Л., Распереза Д. В. Эндоскопическая склеротерапия и лигирование варикознорасширенных вен пищевода и кардии // Хирургия. Журнал им. Н. И Пи-рогова. 2002. № 8. С. 36.
12. Воробьев Г. И., Саламов К. Н., Кузьминов А. М. Ангиодисплазии кишечника. М.: «Медицина», 2001. С. 127-134.
13. Barnert J., Messmann H. Diagnosis and management of lower gastrointestinal bleeding // Nature Reviews: Gastroenterology & Hepatology. 2009. Vol. 6. P. 639.
14. Bull-Henry K., Al-Kawas F. N. Evaluation of occult gastrointestinal bleeding // American Family Physician. 2013. Vol. 87, N 6. P. 430-432.
References
1. Klinicheskie rekomendatsii po lecheniiu krovotechenii iz varikozno rasshirennykh ven pishchevoda i zheludka [Clinical guidelines for management of esophageal and gastric variceal bleeding]. Rossiiskoe obshchestvo khirurgov [Russian society of surgeons]. Voronezh, 2014, pp. 3-12, 32. (In Russian)
2. Borisov A. E., Kashchenko V. A. Tsirrozpecheni i portal'naia gipertenziia [Hepatic cirrhosis and portal hypertension syndrome]. St. Petersburg, «Sintez Buk», 2009, pp. 6-10, 18-21, 66-76. (In Russian)
3. Helmy A., Kahtani K. A., Fadda M. A. Updates in the pathogenesis diagnosis and management of ectopic varices. Hepatology International, 2008, no. 2, pp. 322-331.
4. Norton I. D., Andrews J. C., Kamath P. S. Management of ectopic varices. Hepatology, 1998, vol. 28, no. 4, pp. 1154-1157.
5. Borisov A. E., Kashchenko V. A. «Khirurgicheskii angiogenez» pri portal'noi gipertenzii i onkologicheskikh zabolevaniiakh ["Surgical Angiogenesis" in Portal Hypertension and Oncology]. Annaly khirurgicheskoigepatologii [Annals of surgical hepatology], 2004, vol. 9, no. 1, p. 25. (In Russian)
6. Kashchenko V. A. Novyi vzgliad na angiogenez i effekt dearterializatsii pecheni v khirurgii portal'noi gipertenzii i onkogepatologii [A new perspective on angiogenesis and the effect of dearterialization of liver in the surgery of portal hypertension and oncohaematology]. Vestnik khirurgii im. 1.1. Grekova [Vestnik khirurgii named after 1.1. Grekov], 2003, vol. 162, no. 2, p. 114. (In Russian)
7. Caestecker J. Upper gastrointestinal bleeding: surgical perspective. eMedicine (MedScape). 2001 (accessed 15.01.2015).
8. Harold K. L., Schlinkert R. T. Upper gastrointestinal bleeding. ACS Surgery: Principles and Practice. WebMD Inc., 2004 (accessed 15.01.2015).
9. Sarin S. K., Kumar C. K. N. Ectopic varices. Clinical Liver Disease, 2012, vol. 1, no. 5, pp. 167-169.
10. Borisov A. E., Kashchenko V. A. Sravnitel'nyi analiz rezul'tatov lecheniia bol'nykh s ostrym varikoznym pishchevodno-zheludochnym krovotecheniem: rol' endoskopicheskikh tekhnologii [Comparative analysis of treatment results of patients with acute variceal esophageal-gastric hemorrhage: the role of endoscopic technologies]. Vestnik khirurgii im. 1.1. Grekova [Vestnik khirurgii named after 1.1. Grekov], 2003, vol. 162, no. 3, p. 88. (In Russian)
11. Borisov A. E., Kashchenko V. A., Vasiukova E. L., Raspereza D. V Endoskopicheskaia skleroterapiia i ligirovanie varikoznorasshirennykh ven pishchevoda i kardii [Endoscopic sclerotherapy and ligation varicocelectomy veins of the esophagus and cardia]. Khirurgiia. Zhurnal im. N. I Pirogova [Pirogov's Journal of Surgery], 2002, no. 8, p. 36. (In Russian)
12. Vorob'ev G. I., Salamov K. N., Kuz'minov A. M. Angiodisplazii kishechnika [Angiodysplasia of the bowel]. Moscow, «Meditsina» Publ., 2001, pp. 127-134. (In Russian)
13. Barnert J., Messmann H. Diagnosis and management of lower gastrointestinal bleeding. Nature Reviews: Gastroenterology & Hepatology, 2009, vol. 6, pp. 639.
14. Bull-Henry K., Al-Kawas F. N. Evaluation of occult gastrointestinal bleeding. American Family Physician, 2013, vol. 87, no. 6, pp. 430-432.
Статья поступила в редакцию 22 февраля 2015 г.
Контактная информация
Бескровный Евгений Геннадьевич — аспирант; врач-хирург; [email protected] Лодыгин Александр Владимирович — кандидат медицинских наук, заведующий отделением Левченко Марина Маратовна — кандидат медицинских наук, заведующая отделением Ахметов Азат Данисович — врач-хирург Шацилло И О — аспирант, врач-хирург
Beskrovniy Evgeniy G. — Post graduate student, surgeon; [email protected]
Lodygin Alexander V. — PhD, Chief of department
Levchenko Marina M. — PhD, Chief of department
Ahmetov Azat D. — surgeon
Shatsillo I O. — post graduate student, surgeon
