Кровоизлияние, вызванное супратенториальными каверномами: оперировать или нет?

Смоланка В.И.; Полищук Н.Е.; Возняк А.М.; Облывач А.А.; Бортник И.Н.; Смоланка А.В.

Оригінальні дослідження

УДК 616.831-006.311.03-089

КРОВОВИЛИВ, СПРИЧИНЕНИЙ СУПРАТЕНТОРІАЛЬНИМИ КАВЕРНОМАМИ: ОПЕРУВАТИ ЧИ НІ?

В.І. СМОЛАНКА1 3, М.Є. ПОЛІЩУК2, О.М. ВОЗНЯК2 4, А.А. ОБЛИВАЧ2’ 5, І.М. БОРТНІК6, А.В. СМОЛАНКА1’ 2 3

'ДВНЗ «Ужгородський національний університет»

2 Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, м. Київ 3 Обласний клінічний центр нейрохірургії та неврології, м. Ужгород 4 Клінічна лікарня «Феофанія» Державного управління справами, м. Київ 5 Київська міська клінічна лікарня швидкої медичної допомоги 6 ДУ «Науково-практичний Центр ендоваскулярної нейрорентгенохірургії НАМН України»,

м. Київ

Мета роботи — розробити оптимальну тактику лікування супратенторіальних каверном головного мозку, які виявляються крововиливом.

Матеріали та методи. У дослідження залучено 21 пацієнта, які лікувалися з грудня 2010 р. по лютий 2015 р. на базі трьох клінік. В 11 (52,4 %) випадках каверноми розташовувалися поверхнево в одній із часток головного мозку, у решті випадків мали глибинну локалізацію. У17 (81,0 %) пацієнтів видалено каверноми.

Результати. Хірургічне втручання проведено 10 пацієнтам з поверхневими та 7 — з глибинними каверномами головного мозку. Віддалені результати хірургічного лікування супратенто-ріальних каверном є задовільними — 15 (88,2 %) пацієнтів не мають неврологічного дефіциту (GOS V). Незначний неврологічний дефіцит (GOSIV, пацієнт не потребує сторонньої допомоги) виявлено в 1 (5,9 %) хворого з поверхневою каверномою. Єдина пацієнтка, яка потребувала сторонньої допомоги (GOS Ш), належала до групи пацієнтів з глибинними каверномами.

Висновки. Консервативна тактика лікування є доцільною у пацієнтів із супратенторіаль-ними каверномами глибинної локалізації за відсутності неврологічної симптоматики. Хірургічне лікування хворих з поверхневими супратенторіальними каверномами є ефективним та безпечним.

Ключові слова: супратенторіальна кавернома, поверхнева кавернома, глибинна кавернома, крововилив.

Каверноми головного мозку — рідкісна група судинних ушкоджень головного мозку. Їх частка у структурі судинних мальформацій центральної нервової системи становить 510 % [8]. До появи методів нейровізуалізації

Смоланка Андрій Володимирович лікар-нейрохірург

Обласний клінічний центр нейрохірургії та неврології Адреса: 88018, м. Ужгород, вул. Перемоги, 24 Тел. моб.: (095) 864-06-86 E-mail: asmolanka@gmail.com

каверноми вважали рідкісним захворюванням, а діагноз встановлювали під час операції або автопсії. На частку супратенторіальних каверном припадає близько 80 % від загальної кількості каверном [4, 9, 12]. Їх перебіг вважають сприятливішим, ніж субтенторіальних каверном.

Крововилив — другий за частотою вияв супратенторіальних каверном після судомного синдрому. Тяжкість клінічного перебігу крововиливу визначається його розміром,

82

Ендоваскулярна нейрорентгенохірургія • 2015 • №1(11)

Оригінальні дослідження

віддаленістю від центрів, які відповідають за життєво важливі функції організму, віком пацієнта та супутньою патологією. Крововиливи у пацієнтів з каверномами поділяють на дві групи залежно від локалізації: у каверномі або за її межами [1]. Крововилив за межі кавер-номи поширюється поза кільця гемосидерозу та вважається “справжнім” крововиливом [5]. Він може призвести до значного стиснення оточуючої мозкової речовини та стійкого неврологічного дефіциту в залежності від його локалізації.

У 1980-х роках, на самому початку ери магнітно-резонансної томографії (МРТ), кавер-номи вважали схильними до кровотечі судинними мальформаціями. У деяких статтях того часу ризик крововиливу з каверноми оцінено як 65 % [13, 15]. Згідно з даними сучасних досліджень за допомогою МРТ, з урахуванням асимптомних пацієнтів, ризик крововиливу за межі каверноми в середньому становить близько 1 % на 1 рік [3, 6, 7]. При каверномах стовбурової локалізації рекомендується їх видалення після першого крововиливу через високий ризик повторного крововиливу, проте досі немає чітко визначених показань до проведення операції при крововиливі із супратен-торіальної каверноми.

Мета роботи — розробити оптимальну тактику лікування супратенторіальних каверном головного мозку, які виявляються крововиливом.

Матеріали та методи

У дослідження залучено 21 пацієнта, які лікувалися з грудня 2010 р. по лютий 2015 р. на базі трьох клінік (Обласного клінічного центру нейрохірургії та неврології м.Ужгорода, Київської міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги та клінічної лікарні «Феофанія»). У всіх пацієнтів виявлено супратенторіальні каверноми, які спричинили крововилив за межі каверноми. Середній вік пацієнтів — 43,3 роки. Жінок було 11 (52,4 %), чоловіків — 10 (47,6 %).

В 11 (52,4 %) випадках каверноми розташовувалися поверхнево в одній із часток головного мозку, в решті випадків мали глибинну локалізацію. До глибинних каверном ми віднесли каверноми ІІІ шлуночка (3 (14,3 %)

випадки), таламуса (3 (14,3 %)), базальних гангліїв (2 (9,5 %)), хіазми (1 (4,8 %)) та кавернозного синуса (1 (4,8 %)). Локалізація поверхневих каверном: лобна — 4 (19,0 %) випадки, скронева — 3 (14,3 %), тім’яна — 2 (9,5 %), потилична — 1 (4,8 %), інсула — 1 (4,8 %). У одного з пацієнтів виявлено множинні каверноми головного мозку, але він був прооперований з приводу крововиливу в каверному тім’яної частки.

У 17 (81,0 %) пацієнтів видалено каверно-ми. Усі оперативні втручання виконували під операційним мікроскопом із застосуванням найкоротшого доступу до каверноми.

Пацієнтів обстежували неврологічно при госпіталізації та напередодні виписки, а також із застосуванням шкали наслідків Глазго під час останнього візиту в клініку [5]. Катам-нез у нашому дослідженні становив від 1 до 51 міс (у середньому — 29 міс).

Результати

Клінічно крововилив у поверхневі ка-верноми виявлявся судомним синдромом (5 (45,5 %) випадків), приступом головного болю (5 (45,5 %)) або розладами свідомості та прогресуючим неврологічним дефіцитом (1 (9,0 %)). У пацієнта з розладами свідомості та неврологічним дефіцитом об’єм гематоми перевищував 50 мл. Крововилив в глибинні каверноми головного мозку здебільшого виявлявся прогресуючим неврологічним дефіцитом (6 (60,0 %)). Типовим клінічним виявом при крововиливі в каверному ІІІ шлуночка був напад головного болю (3 (30,0 %)) з розвитком оклюзійно-гідроцефального синдрому. В 1 (10,0 %) пацієнтки крововилив у каверному базальних гангліїв також виявлявся головним болем.

Хірургічне втручання (видалення кавер-номи) проведено 10 (90,9 %) пацієнтам з поверхневими каверномами головного мозку. У 9 з них до операції не визначався будь-який неврологічний дефіцит. У всіх випадках виконано тотальне видалення каверноми. На момент виписки у жодного з пацієнтів не виявлено нового неврологічного дефіциту, а у хворої з доопераційним дефіцитом констатовано суттєвий регрес симптоматики. На рис. 1 наведено приклад пацієнта з крововиливом з

Ендоваскулярна нейрорентгенохірургія • 2015 • №1(11)

83

Оригінальні дослідження

Рис. 1. Пацієнт з вторинно-генералізованими судомними нападами: А — коронарний зріз, ТІ-зважене зображення: крововилив у каверному, розташовану у лівій лобно-тім’яній ділянці; Б — сагітальний зріз, Т2-зважене зображення: післяопераційні зміни в тім’яній частці позаду каверноми внаслідок невдалої спроби її видалення в обласній лікарні по місцю проживання; В — інтраопераційне фото. Вена Тролара в роландовій борозні та зміна забарвлення кори позаду неї; Г — інтраопераційне фото. Каверному виділено крізь енцефалотомію в ділянці зміни забарвлення кори; Д — післяопераційна МРТ. Тотальне видалення каверноми;

Е — післяопераційна МРТ. Відсутність неврологічного дефіциту та судом

84

Ендоваскулярна нейрорентгенохірургія • 2015 • №1(11)

Оригінальні дослідження

Рис. 2. Перивентрикулярний крововилив, спричинений каверномою базальних гангліїв:

А — аксіальний зріз, Т1-зважене зображення; Б — коронарний зріз, Т2-зважене зображення; В — післяопераційна МРТ; Г — післяопераційна МРТ: поліпшення стану хворої (GOS V)

каверноми в ділянці роландової борозни, який виявився судомним синдромом.

У групі пацієнтів з каверномами глибинної локалізації хірургічне втручання виконано у 7 (70,0 %) випадках (рис. 2). У 4 спостереженнях до операції був вогнищевий неврологічний дефіцит, який дещо регресував після втручання. В однієї хворої без неврологічного дефіциту з крововиливом в каверному базальних гангліїв неврологічний стан після хірургічного втручання погіршився.

До групи неоперованих пацієнтів з каверномами глибинної локалізації (3 (30,0 %)) віднесено 2 пацієнтів з каверномами в таламусі

(одну хвору госпіталізовано з гострим крововиливом та геміплегією, проте протягом 4 тиж неврологічний дефіцит повністю регресував і було прийнято рішення відмінити хірургічне втручання. Вона спостерігається вже протягом 3 років, крововилив не відзначено; другий пацієнт звернувся по медичну допомогу через

2 роки після крововиливу за відсутності неврологічного дефіциту (рис. 3)) та 1 пацієнтка

3 каверномою ІІІ шлуночка. В останньому випадку хірургічне втручання не виконано через повний регрес симптоматики протягом 7 днів та відсутність оклюзійно-гідроцефального синдрому.

Ендоваскулярна нейрорентгенохірургія • 2015 • №1(11)

85

Оригінальні дослідження

Таблиця. Результати обстеження прооперованих хворих за шкалою наслідків Глазго під час

останнього візиту в клініку

Тип каверном Клас за шкалою наслідків Глазго

V IV III II I

Поверхнева (n = 10) 9 (90,0 %) 1 (10,0 %) 0 0 0

Глибинна (n = 7) 6 (85,7 %) 0 1 (14,3 %) 0 0

Рис. 3. Кавернома таламуса, крововилив з якої стався за 2 роки до госпіталізації: А — аксіальний зріз, Т2-зважене зображення. Кавернома лівої таламічної ділянки з наслідками крововиливу допереду від неї; Б — коронарний зріз, FLAIR-режим. Наслідки крововиливу, який

пацієнт переніс 2 роки тому

Дані щодо оцінки за шкалою наслідків Глазго прооперованих пацієнтів під час останнього візиту в клініку наведено в таблиці.

Обговорення

Віддалені результати хірургічного лікування супратенторіальних каверном є задовільними — 15 (88,2 %) пацієнтів не мають неврологічного дефіциту (GOS V). Незначний неврологічний дефіцит (GOS IV, пацієнт не потребує сторонньої допомоги) наявний в 1 (5,9 %) пацієнтки з поверхневою каверномою. До операції у неї були порушення свідомості та геміплегія, тому такий результат можна вважати задовільним. Єдина пацієнтка, яка потребує сторонньої допомоги (GOS Ш), належить до групи пацієнтів з глибинними каверномами.

Р. Porter зі співавт. визначили ризик крововиливу з каверноми головного мозку на рівні

4,2 %. Проте під час розподілу хворих на дві групи вони виявили, що ризик крововиливу у пацієнтів з глибинними супратенторіальними каверномами та каверномами стовбура головного мозку становив 10,6 % на 1 рік, а у пацієнтів з поверхневими супратенторіальними каверномами — 0 % на 1 рік [10]. За даними D. Kondziolka та співавт., Р. Porter та співавт. та С. Wang та співавт., субтенторіальні кавер-номи, особливо каверноми стовбура головного мозку, характеризуються вищим ризиком крововиливу — 2,4-6,0 % на 1 рік [6, 11, 14].

Проаналізувавши власну серію пацієнтів з крововиливами внаслідок каверноми, ми виявили, що середній вік пацієнтів з каверномами стовбура головного мозку становив 34,3 року, а пацієнтів із супратенторіальними каверномами — 43,3 року. З огляду на те, що каверно-ми з однаковою частотою трапляються в усіх вікових групах, це свідчить про те, що ризик крововиливу з каверном стовбура головного

86

Ендоваскулярна нейрорентгенохірургія • 2015 • №1(11)

Оригінальні дослідження

мозку є вищим, ніж із супратенторіальних каверном, тому активна хірургічна тактика при глибинних супратенторіальних каверномах не завжди є виправданою.

При прийнятті рішення про хірургічне втручання необхідно врахувати ризик пошкодження здорової частини мозку, яке в ділянці таламуса та базальних гангліїв може призвести до виникнення нового неврологічного дефіциту. Так, в одного пацієнта було виявлено каверному таламуса (рис. 3), крововилив з якої стався за 2 роки до госпіталізації.

При аналізі коронарного зрізу в режимі FLAIR (див. риа 3, Б) виявлено, що між каверномою та стінкою ІІІ шлуночка є обідок здорової мозкової тканини, яка може бути пошкоджена при хірургічному втручанні. Згідно з концепцією поступового зменшення ризику повторного крововиливу, яку розробили F.G. Barker та співавт. [2], ризик у

Список літератури 1 2 3 4 5 6 7 8

1. Awad I.A., Robinson J.R. Cavernous malformations and epilepsy // Cavernous Malformation / Ed. by I.A. Awad, D.L. Barrow. — Park Ridge, Illinois, American Association of Neurological Surgeons, 1993. — P. 9-63

2. Barker F.G., Amin-Hanjani S., Butler W.E. et al. Temporal clustering of hemorrhages from untreated cavernous malformations of the central nervous system // Neurosurg. — 2001. — Vol. 49. — P. 15-24.

3. Del Curling Jr. O., Kelly Jr. D.L., Elster A.D., Craven T.E. An analysis of the natural history of cavernous angiomas // J. Neurosurg. — 1991. — Vol. 75. — P. 702-708.

4. Giombini S., Morello G. Cavernous angiomas of the brain. Account of fourteen personal cases and review of the literature // Acta Neurochir (Wien). — 1978. — Vol. 40. — P. 61-82.

5. Jennett B., Bond M. Assessment of outcome after severe brain damage // Lancet. — 1975. — N 7905. — P. 480-484.

6. Kondziolka D., Lunsford L.D., Kestle J.R. The natural history of cerebral cavernous malformations // J. Neurosurg. — 1995. — Vol. 83. — P. 820-824.

7. Leblanc G.G., Golanov E., Awad I.A., Young W.L. Biology of Vascular Malformations of the Brain NINDS Workshop Collaborators. Biology of vascular malformations of the brain // Stroke. — 2009. — Vol. 40. — P. 694-702.

8. McCormick W.F., Hardman J.M., Boulter T.R. Vascular malformations («angiomas») of the brain, with special reference to those occurring in the posterior fossa //

пацієнта був невисоким. Через 2 роки після першого крововиливу ризик повторного є нижчим, ніж до нього: протягом перших двох років після крововиливу він становить 25,2 %, а через 28 міс після крововиливу знижується до 9,6 % на 1 рік [2]. Отже, з огляду на невисокий ризик повторного крововиливу та високу ймовірність неврологічного дефіциту, хірургічне лікування цього хворого було недоцільним.

Висновки

1. Консервативна тактика лікування є доцільною у пацієнтів із супратенторіальними каверномами глибинної локалізації за відсутності неврологічної симптоматики.

2. Хірургічне лікування хворих з поверхневими супратенторіальними каверномами є ефективним та безпечним.

J. Neurosurg. — 1968. —Vol. 28(3). — P. 241-251.

9. Otten P., Pizzolato G.P., Rilliet B., Berney J. 131 cases of cavernous angioma (cavernomas) of the CNS, discovered by retrospective analysis of 24,535 autopsies // Neurochirurgie. — 1989. — Vol. 35. — P. 82-83, 128-131.

10. Porter P.J., Willinsky R.A., Harper W., Wallace M.C. Cerebral cavernous malformations: natural history and prognosis after clinical deterioration with or without hemorrhage // J. Neurosurg. — 1997. — Vol. 87. — P. 190-197.

11. Porter R.W., Detwiler P.W., Spetzler R.F. et al. Cavernous malformations of the brainstem: experience with 100 patients // J. Neurosurg. — 1999. — Vol. 90. — P. 50-58.

12. Voigt K., Yasargil M.G. Cerebral cavernous haemangiomas or cavernomas. Incidence, pathology, localization, diagnosis, clinical features and treatment. Review of the literature and report of an unusual case // Neu-rochirurgia (Stuttg.). — 1976. — Vol. 19. — P. 59-68.

13. Wakai S., Ueda Y., Inoh S., Nagai M. Angiographi-cally occult angiomas: A report of thirteen cases with analysis of the cases documented in the literature // Neurosurgery. — 1985. — Vol. 17. — P. 549-556.

14. Wang C.C., Liu A., Zhang J.T. et al. Surgical management of brain-stem cavernous malformations: report of 137 cases // Surg Neurol. — 2003. — Vol. 59. — P. 444-454.

15. Yamasaki T., Handa H., Yamashita J. et al. Intracranial and orbital cavernous angiomas: A review of 30 cases // J. Neurosurg. — 1986. — Vol. 64. — P. 197-208.