CC BY
121
УДК 617.753-072.3
Вестник СПбГУ. Сер. 11. 2014. Вып. 2
М. И. Исмаилов, П. К. Муртазалиева, З. Д. Гаджиева, Э. Ш. Шамхалова, М. А. Магомедов, Л. Г. Гафурова
КРОСС-ЛИНКИНГ РОГОВИЧНОГО КОЛЛАГЕНА И ФОТОРЕФРАКТИВНАЯ КЕРАТЭКТОМИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ КЕРАТОКОНУСА
Дагестанская государственная медицинская академия, Российская Федерация, 367000, Республика Дагестан, г. Махачкала, пл. им. В. И. Ленина, 1
В данной статье представлены результаты хирургического лечения кератоконуса по оригинальной методике. Данный метод сочетает две технологии энергетического воздействия на роговицу: 1) эксимерлазерную, 2) ультрафиолетовую. Оперировано 36 пациентов (46 глаз) с ке-ратоконусом, из них 25 мужчин (29 глаз) и 11 женщин (17 глаз). Возраст пациентов варьировал от 12 до 37 лет. Больных кератоконусом 1-2 степени по Amsler было 4, 2-3 степени — 19, 3-4 степени — 13 глаз. В результате показано, что ФРК+кросс-линкинг эффективен при любой стадии кератоконуса, включая третью-четвертую. Наблюдались высокие оптические результаты и стабилизация прогрессирования кератоконуса, а в 36% случаев — регресс кератоконуса в послеоперационном периоде со сроком наблюдения до 1 года и более. Библиогр. 23 назв. Ил. 3.
Ключевые слова: фоторефрактивная кератэктомия, кросс-линкинг роговичного коллагена, кератоконус.
PHOTOREFRACTIVE KERATECTOMY AND CORNEAL CROSS-LINKING AT TREATMENT KERATOCONUS
M. I. Ismailov, P. K. Murtazalieva, Z. D. Gadzhieva, E. S. Shamhalova, M. A. Magomedov, L. G. Gafurova
Dagestan State Medical Academy, 1, pl. im. V. I. Lenina, Makhachkala, Respublika Dagestan, 367000, Russian Federation
This article presents the results of surgical treatment of keratoconus by the original method. This method combines two technologies energy impact on the cornea: 1) excimer laser, 2) ultraviolet. Operated on 36 patients (46 eyes) with keratoconus, 25 of them are men (29 eyes) and 11 women (17 eyes). The age of patients ranged from 12 to 37 years. Keratoconus patients 1-2 degree Amsler was 4, 2-3 degree — 19, 3-4 degree — 13 eyes. The result demonstrated that KGF+cross-linking effective at any stage of keratoconus, including the 3-4. Observed high optical performance and stabilization of the progression of keratoconus, and in 36% of cases — regression of keratoconus in the postoperative period with a follow-up to 1 year or more. Refs 23. Figs 3.
Keywords: photorefractive keratectomy, corneal cross-linking, keratoconus.
На протяжении последних десятилетий изучению кератоконуса посвящены многочисленные работы отечественных и зарубежных авторов [1-9]. Как показывает анализ литературных данных, кератоконус — это генетически обусловленное хроническое дистрофическое заболевание роговой оболочки глаза. Характерными особенностями данного заболевания являются структурные изменения всех слоев роговицы, ее истончение, конусовидное выпячивание, растяжение, помутнение, рубцевание, сопровождающиеся появлением миопической рефракции и иррегулярного астигматизма. Манифестирует заболевание в пубертатном периоде [1, 4, 5]. Процесс прогрессирования кератоконуса в наибольшей степени происходит в том возрасте, когда человеку необходимо учиться и приобретать профессиональные навыки. Прогрессирование кератоконуса может приводить к значительному снижению зрительных функций, а значит, и качества жизни пациента. В общей популяции частота кератоконуса составляет 1:2000. Однако в последнее время отмечается увеличение
частоты этой патологии до 1:400-1:600 [5]. Это связывают с ухудшением экологии [1, 10], а в некоторых республиках — и с этнодемографическими особенностями (близкородственные браки, компактные поселения — изоляты и др.) [6, 11, 12]. Наряду с этим увеличение случаев кератоконуса связано также с появлением в клинической практике современной диагностической техники, позволяющей выявить заболевание на ранних, часто субклинических стадиях.
Радикальным методом лечения кератоконуса является послойная или сквозная кератопластика [1, 3, 13-18]. При этом главным критерием эффективности лечения является приживление аллотрансплантата роговицы. Однако следует отметить, что хотя процент удачной трансплантации роговицы довольно высок, прозрачное приживление роговичного трансплантата далеко не всегда обеспечивает высокие функциональные результаты, что в современных условиях является серьезным недостатком. Тактика лечения кератоконуса на современном этапе — это последовательность применения медицинских технологий, направленных на стабилизацию изменений роговицы и восстановление остроты зрения. При этом акцент делается на то, чтобы избежать или максимально отсрочить проведение пересадки роговицы. Понятно, что необходимое условие такого подхода — это раннее выявление кератоконуса. В настоящее время для лечения кератоконуса в начальной стадии применяют метод фоторефракционной кератэктомии с последующим использованием фототерапевтической кератэктомии (ФРК+ФТК) [3, 19, 20] и метода кросс-линкинга рогович-ного коллагена посредством ультрафиолетового излучения и рибофлавина [21-23]. Оба метода патогенетически обоснованы, безопасны и достаточно эффективны. Однако они могут применяться только на ранних стадиях кератоконуса. Применение их при III-IV степенях заболевания оказалось неэффективным. Поэтому единственным методом лечения развитого кератоконуса остается трансплантация роговицы, которая, как было отмечено выше, не обеспечивает высокой остроты зрения.
В связи с этим нами был разработан и внедрен способ хирургического лечения кератоконуса на разных стадиях, заключающийся в проведении частичной фоторефрактивной кератэктомии с последующим кросс-линкингом роговично-го коллагена в рамках одной операции, с целью создания современной альтернативы кератопластике при позднем выявлении кератоконуса (заявка на патент № 2012129496/17 (046227), дата приоритета 11.07.2012, зарегистрирована в ФИПС).
Материал и методы. По оригинальному способу, разработанному нами, прооперировано 36 пациентов (46 глаз), из них 25 мужчин (29 глаз) и 11 женщин (17 глаз).
Возраст пациентов варьировал от 12 до 37 лет. Больных кератоконусом 1-2 степени по Amsler было 4, 2-3 степени — 19, 3-4 степени — 13. Обязательное предоперационное обследование включало визометрию (без и с максимально возможной коррекцией), биомикроскопию с фотографированием переднего сегмента глаза, авторефрактометрию, автокератометрию, ультразвуковую кератопахиметрию, компьютерную корнеотопографию, оптическую когерентную топографию и эндотели-альную зеркальную микроскопию. Ключевыми диагностическими тестами служили компьютерная корнеотопография и оптическая когерентная томография роговицы. Частичная фоторефрактивная кератэктомия выполнялась на эксимерлазерной установке ALLEGRETTO WAVE EYE-Q фирмы WAVELIAHT AG, Германия. Для кросс-линкинга роговичного коллагена была использована система УФ-излучения UV-X 1000 компании IROC AG, Швейцария.
Способ хирургического лечения кератоконуса, разработанный нами, применяется следующим образом: проводится местная анестезия алкаином за 10 мин до операции и непосредственно перед операцией. На неоперируемый глаз пациента накладывают повязку для предотвращения рассеивания внимания и во избежание перекрестной фиксации. Веки пациента фиксируют блефаростатом. Производят деэпителизацию роговицы в зоне диаметром 8,5-9,0 мм с помощью 20% этилового спирта и шпателя. Затем выполняют эксимерлазерную частичную фоторефрактив-ную кератэктомию в соответствии с оптическими характеристиками глаза пациента. После этого на роговицу закапывают раствор рибофлавина мононуклеотида до полного прокрашивания стромы роговицы желтым пигментом. Далее луч прибора для кросс-линкинга роговичного коллагена фокусируют на вершине роговицы. Общее время экспозиции ультрафиолетового излучения (3,0+0,3 мВт/см2) составляет 30 мин. В течение этого времени осуществляют инстилляции раствора рибофлавина мононуклеотида на роговицу каждые 5 мин. По завершении процедуры на роговицу накладывают мягкую контактную линзу с нулевой рефракцией, предварительно им-прегнированную раствором рибофлавина мононуклеотида. В послеоперационном периоде в конъюнктивальный мешок инсталлируют антибактериальные, противовоспалительные и корнеопротекторные препараты (тобрекс, макситрол, корнере-гель). Контактную линзу удаляют на 4-й день после полной эпителизации. Местное лечение антибиотиками и корнеопротекторами продолжают амбулаторно в течение 30 дней.
Все операции и диагностические исследования выполнены на клинической базе кафедры офтальмологии ДГМА-ООО «Глазная клиника "Высокие технологии"».
Результаты исследования и их обсуждение. Результаты комбинированного лечения кератоконуса оценивались в разные сроки после операции (1 месяц, 3 месяца, 6 месяцев и 1 год) по следующим параметрам: острота зрения без дополнительной коррекции, толщина роговицы по данным оптической когерентной томографии (ОКТ), коэффициент суммарных аберраций роговицы (КА) по данным компьютерной корнеотопографии.
Функциональные результаты операции были высокими и стабильными: острота зрения без дополнительной коррекции повысилась у 83% пациентов — с 0,04±0,01 до 0,3±0,08 (с максимальной коррекцией до 0,7±0,09). В 17% случаев острота зрения объективно осталась без изменений, но субъективно пациенты отмечали улучшение зрения. Случаев снижения остроты зрения после операции не было.
Величина КА в послеоперационном периоде значимо снизилась в 74% случаев — с 1,6±0,3 до 0,9±0,1. В 24% случаев КА остался без изменений и в 2% случаев несколько увеличился — до 1,9±0,4.
Толщина роговицы по данным ОКТ в раннем послеоперационном периоде (1-2 месяца) увеличивалась с 305±25 мкм до 471±31 мкм. Далее толщина роговицы снижалась до ожидаемых значений, но во всех случаях оставалась больше, чем до операции. В отдаленном послеоперационном периоде (год и более) во всех случаях отмечена стабилизация этого показателя (рис. 1).
По результатам компьютерной корнеотопографии в 36% случаев отмечался феномен улучшения паттерн-топокератограммы, что свидетельствует о переходе кера-токонуса на низшую (лучшую) стадию (рис. 2, 3).
Рис. 1. Данные оптической когерентной томографии роговицы до и после лечения через полтора года пациента К.
Рис. 2. Кератотопограмма пациента Б., до лечения
Рис. 3. Кератотопограмма пациента Б. через 2 года после лечения
У всех остальных пациентов (64%) наступила стойкая стабилизация стадии ке-ратоконуса. Прогрессирование кератоконуса ни в одном случае зафиксировано не было. Особо нужно отметить, что стабилизационный эффект и улучшение оптических показателей роговицы были достигнуты и у пациентов с поздними стадиями кератоконуса. Предварительная импрегнация мягкой контактной линзы в растворе рибофлавина мононуклеотида позволяет в значительной степени снизить выраженность роговичного синдрома в раннем послеоперационном периоде.
Разработанный нами способ комбинированного лечения кератоконуса (фото-рефрактивная кератэктомия с последующим кросс-линкингом роговичного коллагена) показал себя реальной и достойной альтернативой традиционному хирургическому лечению в виде сквозной оптической кератопластики, связанной с целым диапазоном послеоперационных рисков.
Высокие оптические результаты и стабилизация, а в 36% случаев регресс кера-токонуса, в послеоперационном периоде со сроком наблюдения год и более позволяют нам рекомендовать данную технологию в качестве метода выбора при любой стадии кератоконуса, включая III и IV.
Литература
1. Слонимский Ю. Б., Герасимов А. С. Рефракционная сквозная пересадка роговицы. М.: Новелла, 1992. 223 с.
2. Копаева В. Г. Современные аспекты сквозной субтотальной кератопластики: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М., 1982.
3. Seiler Т., Quurke A. W. Iatrogenic keratectasia after LASIK in a case of form of ruste keratoconus // J. Cataract Refract Surg. 1998. Vol. 24. P. 1007-1009.
4. Дрожжина Г. И., Гайдамака Т. Б., Ивановская Е. А., Гербали О. И. Динамика изменений структуры патологии роговицы, показанной для кератопластики, в период с 1987 по 1996 год // Офтальмологический журнал. 1998. № 4. С. 281-286.
5. Титаренко З. Д., Гузун O. B. Рефракционная кератопластика при кератоконусе // Тезисы IX съезда офтальмологов Украины. Одесса, 1996. C. 89.
6. Каспарова Е. А. Ранняя диагностика, лазерное и хирургическое лечение кератоконуса: авто-реф. дис. ... д-pa мед. наук. М., 2001. 27 с.
7. Семенова А. Л., Колединцев М. Н. Кератоконус. Распространенность, заболеваемость, этиология, патогенез, классификация // Рефракционная хирургия и офтальмология. 2004. Т. 4, № 4. С. 4-7.
8. Wollensak G., Spoerl E., Seiler T. Riboflavini ultraviolet an induced collagen cross linking form the treatment of keratokonus // Am. J. Oftalmol. 2003. Vol. 135(5). P. 620-627.
9. Бибков М. М., Бибкова Г. М., Хабибуллин А. Ф. «Кросс-линкинг» роговичного коллагена в лечении кератоконуса // Вестник офтальмологии. 2011. № 5. С. 21-25.
10. Каспарова Е. А. Современные представления об этиологии и патогенезе кератоконуса // Вестник офтальмологии. 2002. № 3. С. 50-53.
11. Горскова Е. Н. Клиника, патогенетические варианты течения, диагностика и роль медикаментозных средств в лечении кератоконуса: автореф. дис. ... д-pa мед. наук. М., 1998.
12. Дронов М. М., Пирогов Ю. И. Кератоконус (виды, этиология, патогенез). Часть 1 // Офтальмо-хирургия и терапия. 2002. № 1.
13. Пучковская Н. А., Титаренко З. Д. Кератоконус. Кишинев, 1990. 72 с.
14. Jancov M. R. 2nd, Hafezi F., Веко M. et al. Corneal collagen cross-linking for the treatment of kerato-conus: premialy results // Oftalmol. 2008. Vol. 71(6). P. 813-818.
15. Brierly S. C., Izquierdo L., Mannis M. J. Penetrating keratoplasty forkeratoconus // Cornea. 2000. Vol. 19 (3). P. 329-332.
16. Карапетян Д. Г. Структура, климатогеографическая характеристика и реабилитация больных с кератоконусом в Армении: автореф. дис. ... д-ра. мед. наук. Тбилиси, 1992.
17. Каспарова Е. А., Куренков В. В. Комбинация ФТК и ФРК в лечении кератоконуса // Вестник офтальмологии. 2000. Т. 116, № 4. С. 10-12.
18. Абугова Т.Д. Контактные линзы и кератопластика при кератоконусе // Глаз. 1999. № 1. С. 16.
19. Wollensak G., Green W. R., Temprano J. Keratoconus associated with corneal granular dystrophy in a patient with Italian origin // Cornea. 2002. Vol. 21(1). P. 121-122.
20. Кандаян М. А., Егизарян А. В. Частота кератоконуса в Республике Армения // Вестн. офталь-мол. 2001. Т. 117(3). С. 42-43.
21. Слонимский Ю. Б. Кератоконус. Рефракционная микрохирургия и некоторые аспекты реабилитации больных: дис. ... д-ра мед. наук. М., 1994. 281 с.
22. Goldich Y., Marcovich A. L., Barcana Y., Anvil, Zadok D. Safety of corneal collagen cross-linking with UV-Aand riboflavin in progressive keratoconus // Cornea. 2010. Vol. 29(4). P. 409-411.
23. Каспарова Е. А. Кератоконус. ФРК или ЛАСИК? // Рефракционная хирургия и офтальмология. 2002. № 3. С. 30.
Статья поступила в редакцию 25 марта 2014 г.
Контактная информация
Исмаилов Муслим Исмаилович — доктор медицинских наук, профессор Муртазалиева Патимат Камалудиновна — аспирант
Гаджиева Зарият Джалалутдиновна — кандидат медицинских наук, ассистент; gadzhieva70@ mail.ru
Шамхалова Эльмира Шамхаловна — кандидат медицинских наук, доцент Магомедов Магомед Арипович — кандидат медицинских наук, ассистент Гафурова Лариса Гафуровна — доктор медицинских наук, доцент
Ismailov Muslim I. — Doctor of Medicine, Professor Murtazalieva Patimat K. — post-graduate student
Gadzhieva Zariyat D. — Candidate of Medicine, Assistant Professor; gadzhieva70@mail.ru Shamhalova Elmira S. — Candidate of Medicine, Associate Professor Magomedov Magomed A. — Candidate of Medicine, Assistant Professor Gafurova Larisa G. — Doctor of Medicine, Associate Professor
