КРИЗИС РОССИЙСКОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ:"ЭКСЦЕСС ИСПОЛНИТЕЛЯ"ИЛИ ЗАПРОГРАММИРОВАННЫЙ РЕЗУЛЬТАТ? Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

О. А. Александрова1

КРИЗИС РОССИЙСКОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ:

«ЭКСЦЕСС ИСПОЛНИТЕЛЯ» ИЛИ ЗАПРОГРАММИРОВАННЫЙ РЕЗУЛЬТАТ?2

Пандемия СОУГО-19 обострила вопрос о ситуации в сфере здравоохранения и направлениях ее дальнейшего реформирования. Анализ нормативных и иных документов, а также данных социологических исследований говорит, что такие результаты реформы, как резкое сокращение доступности качественной медицинской помощи, дефицит медицинских кадров и др., не являются следствием «эксцесса исполнителя». Они запрограммированы всем ходом реформы здравоохранения, являвшейся целенаправленным и последовательным процессом, заказчиками которого выступали международные финансовые организации и транснациональный капитал. Рассмотрены проблемы, обусловленные существенным недофинансированием здравоохранения, а также многочисленными институциональными противоречиями, порожденными реформой. Утверждается, что такие «реформы» стали возможны из-за игнорирования реформаторами мнения медицинского сообщества и отсутствия в российском обществе необходимого уровня солидарности.

Ключевые слова: медицинская помощь, реформа здравоохранения, расходы на здравоохранение, медицинские страховые компании, ВТО, Всемирный банк.

Б01: 10.37930/1990-9780-2021-1-67-63-71

УДК 414.2

Ситуация в системе здравоохранения волнует всех. Серьезные проблемы наблюдались в ней и до пандемии СОУГО-19, но возникший форс-мажор с новой силой поставил вопрос о том, с чем связан кризис российского здравоохранения и что требуется для его преодоления. Очевидно, что поиску ответа на сакраментальное «Что делать?» должен предшествовать анализ ситуации, сложившейся в последние десятилетия. А именно: была ли реформа здравоохранения спонтанной и непродуманной; виноваты

1 Ольга Аркадьевна Александрова, заместитель директора по научной работе Института социально-экономических проблем народонаселения ФНИСЦ РАН (117218, РФ, г. Москва, Нахимовский проспект, 32), профессор Департамента социологии Финансового университета при Правительстве РФ, д-р экон. наук, e-mail: info@isesp-ras.ru

2 Подготовлено по материалам доклада на Объединенном международном Конгрессе «Генезис ноономики: НТП, диффузия собственности, социализация общества, солидаризм» (2-4 декабря 2020 г.).

ли в том, что ее плоды оказались горькими, какие-то нерадивые, безответственные, иногда вороватые, чиновники на местах, или это был целенаправленный процесс, последовательный, состоявший из взаимоувязанных элементов, и такие плоды были неизбежны, запрограммированы? Конечно, реформаторам здравоохранения хотелось бы представить дело так, будто причиной кризисных явлений в отрасли является «эксцесс исполнителя». Однако, если рассматривать картину происходившего во всей полноте, то нельзя не заметить системный характер реформы и, соответственно, неслучайность ее результатов (прежде всего резкого снижения доступности для значительной части россиян качественной медицинской помощи). Осознание этого должно позволить научному сообществу и обществу в целом сформировать консолидированную позицию в отношении направлений дальнейшего реформирования системы здравоохранения и на этой основе оказывать влияние на структуры, принимающие решения.

Наши выводы основаны на серьезной информационной базе, сформированной в рамках исследования реформы бюджетных учреждений и непосредственно системы здравоохранения в течение последних десяти лет. Помимо документов, нормативно оформлявших реформы, источниками информации служили социологические исследования, проведенные в регионах и столице: массовые опросы врачей и среднего медперсонала, глубинные структурированные интервью с руководителями региональных структур управления здравоохранением, главврачами медицинских организаций, представителями медицинских вузов, колледжей, организаций дополнительного образования для медиков, экспертами в области организации здравоохранения - экономистами; специалистами в области государственного управления; юристами, специализирующимися в области медицинского права; представителями организаций, защищающих интересы пациентов и т. д.3

Рассмотрение причин кризиса российского здравоохранения начнем с его финансирования. В начале 1990-х гг. под предлогом необходимости увеличения бюджета началось внедрение в российское здравоохранение страховых принципов. Однако это только усугубило проблему: существенная часть бюджетных ассигнований стала оседать в медицинских страховых компаниях, а также в банках, занимающихся проводкой денег, компенсирующих лечебным учреждениям произведенные затраты. Эксперты обращают внимание на важный институциональный момент: медицинские страховые компании, по сути, таковыми не являются: страховщиком является государство, они же - лишь посредники между государством и государственными учреждениями. Более

3Речь идет о проекте «Прогноз последствий реформы бюджетных учреждений» (20112012 гг.); пилотном опросе столичных врачей и пациентов (2014 г.); исследованиях «Развитие управленческих кадров медицинской организации как инструмент повышения эффективности российского здравоохранения» (2017-2018 гг.); «Развитие кадров столичного здравоохранения» (2019-2020 гг.) и др. Подробнее об их методологии и результатах см.: Александрова, О. А., Ненахова, Ю. С. Человеческий потенциал России и реформа социальной сферы // Народонаселение. 2012. № 4 (58). С. 51-59; Александрова, О. А. Реформа бюджетных учреждений: мнение пациентов и врачей // Гуманитарные науки. Вестник Финансового университета. 2017. Т.7. №1 (25). С. 54-63; Александрова, О. А., Комолова, О. А. Реформа здравоохранения: руководители медучреждений на острие проблем: ч. 1 и 2 // Народонаселение. 2018. Т. 21. № 4. С. 96-108; 2019. Т. 22. №1. С. 79-91; Проблемы и перспективы кадрового обеспечения московского здравоохранения / А. В. Ярашева, О. А. Александрова, Е. И. Медведева, Н. В. Аликперова, С. В. Крошилин // Экономические и социальные перемены: факты, тенденции, прогноз. 2020. Т.13. №1. С. 174-190 и др.

того, налицо явный конфликт интересов: с одной стороны, медицинские страховые компании должны защищать права застрахованных (пациентов); с другой стороны, как у любой ориентированной на извлечение прибыли коммерческой компании у них есть мотив, во-первых, экономить на объемах медицинской помощи (сэкономленные средства идут в доход этих компаний), под тем или иным предлогом не компенсируя медицинским учреждениям затраченные ими средства; во-вторых, их прибыль формируется за счет штрафов, поэтому они заинтересованы в некачественной медицине. При этом эффект от наложения штрафов весьма невысок, поскольку: 1) недостатки в работе учреждений нередко обусловлены объективными причинами, придирки страховщиков носят сугубо формальный характер (например, лечебному учреждению не возмещают затраты на оплату работы хирурга, выполнявшего операцию, когда формально он находился в отпуске - специалиста срочно вызвали на работу, не успев оформить отзыв из отпуска); 2) санкция накладывается не на совершившего оплошность медработника, а на учреждение в целом; 3) существуют коррупционные механизмы улаживания разногласий между лечебными учреждениями и страховыми компаниями. Более того, как подчеркивали наши эксперты, для России, имеющей советский опыт организации здравоохранения, переход к рисковой страховой медицине - откат назад, поскольку именно государство, и оплачивающее, и оказывающее общедоступную медицинскую помощь, стало логичным конечным звеном в развитии системы здравоохранения, начавшемся когда-то с больничных касс.

Теперь непосредственно об объемах финансирования здравоохранения, которые особенно примечательны в рамках международных сравнений. В России расходы на здравоохранение стабильно составляют менее 4 % ВВП, а средние показатели по странам ЕС - выше 7 % ВВП, и даже страны Восточной Европы, имеющие близкий к российскому доход на душу населения (Чехия и др.), тратят на здравоохранение в 1,4 раза больше, чем Россия4. Из-за существенного недофинансирования принимаемые медицинским ведомством документы, регламентирующие процесс оказания медицинской помощи и призванные обеспечить ее качество (стандарты, порядки и клинические рекомендации), не имеют под собой экономической базы. При этом от лечебных учреждений требуют выполнения указанных регламентов, что ставит их в уязвимое положение перед многочисленными контролерами и вынуждает прибегать к заимствованиям - в результате растет их кредиторская задолженность. Ограниченное бюджетное финансирование приводит к тому, что при госпитализации медицинским организациям компенсируют расходы на лечение только одного конкретного заболевания, хотя такой подход явно противоречит как интересам больных, нередко имеющих целый «букет» серьезных заболеваний, так и абсолютно верному принципу «лечить больного, а не болезнь», которым привыкли руководствоваться наши врачи.

Возникает вопрос: может быть, скромный объем бюджетных ассигнований объясняется отсутствием средств? Отнюдь: например, в 2018 г. на три ближайших года в федеральном бюджете был запланирован профицит: на 2019 г. - в размере 1,9 трлн рублей, на 2020 г. - 1,2 трлн рублей, на 2021 г. - 0,9 трлн рублей. Для сравнения: на реализацию в 2018-2024 гг. разрекламированного национального проекта «Здравоохранение» планировалось потратить 1,7 трлн рублей, что меньше размера профицита, запланированного на2019 г.

4 Заключение «О расходах бюджетов бюджетной системы РФ по разделу «Здравоохранение» на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов». URL: https://www.vshouz.ru/docs/ budget_zakl.pdf (дата обращения: 29.11.2020).

К сожалению, ситуация, когда шумиха вокруг социально значимого проекта абсолютно не соответствует распределению имеющихся у государства средств, не нова. Так, в еще вполне «тучном» 2007 г. на все «приоритетные национальные проекты» («Образование», «Здравоохранение», «Доступное жилье», «Поддержка АПК») в совокупности было направлено 240 млрд рублей, при этом профицит бюджета в том же году составил 1502 млрд рублей, еще 10 000 млрд рублей тогда же были «заморожены» в Стабилизационном фонде и в непомерно раздутых золотовалютных резервах5.

Проблема недостаточного финансирования отрасли усугубляется неверно выбранными приоритетами расходования средств. Вместо укрепления первичного звена, призванного предупреждать развитие и хронизацию болезней и последующую инва-лидизацию населения, сегодня в России непропорционально большие средства направляются в крупные медицинские центры (в том числе перинатальные)6, оказывающие высокотехнологичную помощь.

Нехватка бюджетных средств; требования, противоречащие реальным возможностям медицинских организаций; стимулирование корыстных мотивов и создание условий для их реализации приводят к припискам и фальсификациям. И делается это не только на бумаге: эксперты говорят о проблемах массовой гипердиагностики, когда пациентам без достаточных оснований ставят диагнозы, за лечение которых медицинским учреждениям будут перечислены существенные суммы. Имеет место и обратное - гипо-диагностика в отношении больных, которых невыгодно держать на больничных койках. Более того, даже без приписок финансово стимулируемый пресловутый «вал», на который ориентируют лечебные учреждения, прямо противоречит такой важнейшей миссии здравоохранения, как профилактика заболеваний. Одновременно имеет место фальсификация успехов реформы здравоохранения, что вынуждены признавать и ее организаторы7.

По словам наших экспертов, в приватных беседах представители органов управления здравоохранением признают, что государство, не выделяя до половины от необходимого лечебным учреждениям финансирования, исходит из того, что остальное они доберут за счет платных услуг, т. е. стимулирует медицинские организации к тому, чтобы принудить пациентов платить. И действительно: в результате такого намеренно-

5 Александрова, О. А. Расходы бюджета как показатель реального вектора социальной политики // Доходы, расходы и сбережения населения России: тенденции и перспективы: Сб. материалов IV Международной науч.-практ. конф. / под ред. А. В. Ярашевой, О. А. Александровой, Н. В. Аликперовой. Обнинск: ОАО «Фабрика офсетной печати», 2019. С. 12-14.

6Подробнее см.: Александрова, О. А. Усилия по выхаживанию глубоко недоношенных детей и «оптимизация» в образовании и здравоохранении: нет ли противоречия? // Перспективы международного взаимодействия России с зарубежными странами в социально-экономической и гуманитарной сферах: материалы междунар. науч.-практ. конф. / под ред. В. Д. Байрамова, И. Л. Литвиненко. М.: МГГЭУ, 2018. С. 89-92.

7 В 2018 г. получил подтверждение факт массового манипулирования показателями смертности от заболеваний, по которым были установлены целевые показатели. Так, поскольку действовавшая в 2008-2012 гг. программа, а затем и майские указы президента 2012 г. требовали снижения смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, эти показатели стали резко снижаться, а показатели смертности от старости и «прочих» болезней расти. См.: Линделл,Д., Звездина, П., Янаев, Д. Старость и «другие»: что не так со статистикой смертности россиян. URL: https://www.rbc.ru/society/21/12/2018/5cl3be709a794763085f768c (дата обращения: 15 января 2020 г.).

го недофинансирования оплата населением медицинских услуг из собственных карманов уже заметно превысила как соответствующий показатель в развитых странах, так и пороговое значение, рекомендуемое ВОЗ.

Подобная политика не случайна. С некоторых пор медицинская помощь, еще недавно являвшаяся социальным благом, была переведена в разряд услуг - так Россия готовилась к вступлению во Всемирную торговую организацию (ВТО). Неотъемлемой частью права ВТО является Генеральное соглашение по торговле услугами (ГАТС), которое относит здравоохранение к услугам (наряду с образованием и т. п.). ГАТС ВТО предусматривает, во-первых, непрерывную либерализацию сферы услуг, отказ от которой существенно затруднен; во-вторых, равные условия для национальных и иностранных поставщиков услуг; в-третьих, контроль над национальным законодательством через ежегодный отчет стран-участниц о новациях в законодательстве. И орган по разрешению споров (Суд ВТО) вправе потребовать их отмены, если сочтет, что они ограничивают свободную рыночную конкуренцию - несмотря на доводы стран о том, что законодательная новация призвана обеспечить реализацию гарантированных социальных прав [1]. Идейной основой подобной трансформации подхода к социальной сфере является неолиберальная идеология, согласно которой государство должно быть «компактным», а выполнение государственных функций следует передать бизнесу. Очевидно, что тем самым решается двойная задача: открытия для транснационального капитала новых рынков и подспудного размывания суверенитета государств.

В рамках подготовки к присоединению к ВТО было сделано несколько попыток радикальной реорганизации работы учреждений бюджетной сферы, нацеленной на коммерциализацию социальных отраслей. Сначала в 2006 г. был принят закон «Об автономных учреждениях»8, однако тогда инициаторам закона не удалось широко внедрить эту организационно-правовую форму. Поэтому в 2010 г. был принят закон №83-Ф39, техническое название которого абсолютно не отражало его суть, заключавшуюся в создании экономических стимулов и правовой основы для стремительной коммерциализации деятельности государственных организаций, в том числе медицинских. Заметим, что еще на этапе обсуждения проекта этого закона в Государственной Думе его многочисленные оппоненты (среди них - Профсоюз работников здравоохранения РФ) предупреждали: при сохранении текущего уровня бюджетного финансирования его принятие приведет к росту объема платных медицинских услуг, массовому сокращению количества медицинских учреждений и их работников, снижению качества и доступности медицинской помощи и т. д. Проведенные нами исследования в Московской области (2011 г.) и в пяти регионах России (2012 г.) выявили аналогичные ожидания у большинства руководителей медицинских организаций, в частности, «оптимизацию» сети лечебных учреждений ожидали 2/3 главврачей.

Заметим, что опрошенные тогда же жители областных центров были абсолютно не осведомлены о грядущих изменениях. Но в ходе массового опроса, отвечая на вопрос, как они поведут себя в случае перевода существенной части медицинской помощи на платную основу, большая доля горожан еще до всех «внешних шоков» и после-

8 Федеральный закон «Об автономных учреждениях» от 03.11.2006 № 174-ФЗ. URL: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_63635/ (дата обращения: 09.01.2021).

9 Федеральный закон «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений» от 08.05.2010 № 83-Ф3. URL: http://www.consultant.ru/ document/cons_doc_LAW_100193/ (дата обращения: 09.01.2021).

дующего снижения реальных доходов населения указывала, что от платных услуг в поликлиниках и стационарах им придется отказаться (частично или полностью)10.

К сожалению, свою лепту в прошедшую «оптимизацию» сети учреждений здравоохранения и их штатов внесли «майские указы» президента (2012 г.), поскольку содержащееся в них требование существенного повышения заработной платы медиков не сопровождалось выделением дополнительных бюджетных ассигнований. Вместо этого финансовое ведомство потребовало от учреждений здравоохранения сократить «неэффективные расходы», к ним были отнесены ... больничные койки и медперсонал, о нынешней нехватке которых столь ощутимо напомнила пандемия СОУГО-19.

Проведенное нами за год до начала борьбы с новой коронавирусной инфекцией исследование кадрового обеспечения столичного здравоохранения свидетельствует о серьезном негативном влиянии прошедшей «оптимизации» на работу столичных медиков (Москва, как известно, была здесь в числе лидеров). Так, еще в 2019 г. на вопрос о рабочей нагрузке 52 % врачей в поликлиниках и 60 % врачей в стационарах отвечали, что «очень устают», а22и 16%, соответственно, - что «работают на пределе сил» (распределение ответов среднего медперсонала, занятого в поликлиниках и больницах, соответственно: 47 и 46 % - очень устают и21и19% - работают на пределе сил). И важной составляющей явно избыточной нагрузки, помимо непомерного объема отчетности, стали последствия «оптимизации». О том, что такая интенсивность их труда связана с «необходимостью выполнять функции недостающего или отсутствующего персонала», в среднем по выборке сообщили 44 % медиков (среди медицинских сестер, работающих в амбулаторном звене, - 52 %). В ответах на вопрос, какие стороны работы затрудняют ее качественное выполнение, вновь говорилось о «завышенных нормах обслуживания пациентов» (32% врачей и 35 % медсестер в поликлиниках и 20 % врачей и 17 % медсестер в стационарах) и связанном с этим «психологическим дискомфортом при работе с пациентами», более заметно проявляющимся у медиков из поликлинического звена [2].

Отметим, что неангажированные эксперты своевременно предупреждали не только о неизбежной при такой «оптимизации» количественной нехватке медперсонала, но и об уроне, который очередные реформы (теперь уже в системе медицинского образования) нанесут профессиональной подготовке медицинских кадров, а, в конечном итоге, качеству медицинской помощи. Так, в2011г. в период обсуждения проекта закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» в «Медицинской газете» было опубликовано открытое письмо11, в котором говорилось, что проект закона открывает возможность для упразднения интернатуры, а это в корне неверно, поскольку во многом именно от квалификации врачей первичного звена, их способности верно поставить диагноз и назначить лечение зависит здоровье основной массы пациентов. Этот прогноз также сбылся: сегодня работать в амбулаторные учреждения приходят выпускники вузов, которые, по словам опрошенных нами главврачей, боятся пациентов, не имеют необходимых мануальных навыков ит.д.В результате и без того

10 Подробнее см.: Александрова, О. А. Качество жизни и реформа бюджетных учреждений: почему все не так? // От качества жизни - к качеству народонаселения: сб. статей участников конференции в рамках программы «МЭФ-2016» / отв. ред. В. В. Локосов; ред.-сост. Е. В. Моргунов. М.: Вариант, 2017. С. 6-25.

11 Улумбекова, Г. Открытое письмо академикам и членам-корреспондентам Российской академии медицинских наук // Медицинская газета. №82 от 26.10.2011.

перегруженный работой медперсонал вынужден заменять собой упраздненную интернатуру12.

Еще одно следствие перевода здравоохранения из категории социальных благ в коммерциализированную услугу - превалирование финансистов и менеджеров над клиницистами. Опыт стран, где к управлению медицинскими организациями стали подходить с позиций бизнеса, говорит о серьезном конфликте между медиками и администраторами, обусловленном принципиальными различиями в понимании своей миссии, организационной культуре и т. д. Следствиями сложившейся диспозиции становятся ускоренное профессиональное выгорание врачей, недостаточное внимание к пациентам и иные негативные эффекты, снижающие качество медицинской помощи [3].

Отчетливо проступающий через совокупность логически взаимоувязанных элементов целенаправленный характер реформы здравоохранения ставит вопрос о природе заложенных в нее концепций и настойчивости в их реализации. Ответ на него находим, в частности, в интервью ряда известных российских медиков и организаторов здравоохранения. Так, в 2005 г. вышел ряд материалов, недвусмысленно указывающих на инициаторов и проводников подобных реформ. Появление интервью было связано с начавшейся перестройкой амбулаторно-поликлинической службы (переходом к так называемым врачам общей практики), угрожавшей упразднением педиатрического звена и в целом отказом от ключевых принципов «системы Семашко». В связи с этим Э. Нечаев, возглавлявший Министерство здравоохранения и медицинской промышленности в 1992-1995 гг., вспомнил, что с идеей перехода на новые принципы медицинского страхования и внедрения системы врачей общей практики к нему обращались представители Всемирного банка, заодно предлагавшие России взять кредит на реализацию этих реформ. По словам экс-министра, поняв, что эта программа «рассчитана на отсталые страны, а не на страну с развитой медицинской и общечеловеческой культурой», он наотрез отказался от предложений Всемирного банка, который ... «нашел другие способы для проведения реформы в нашей стране».

Когда спустя десятилетие, руководство Минздрава приступило к осуществлению реформы по лекалам Всемирного банка13, Э. Нечаев предостерегал: «Наше здравоохранение всегда было направлено именно на заботу о человеке, сейчас мы это величайшее достижение можем потерять навсегда»14. Тогда же известный детский врач Л. Рошаль рассказал о стремлении руководства Минздрава скрыть от медицинской общественности планы по реформированию амбулаторно-поликлинического звена: хотя соответствующий приказ был издан и зарегистрирован в Минюсте в феврале 2005 г., опубликовали его лишь месяц спустя - уже после окончания работы Всероссийского съезда педиатров, который несомненно выступил бы против подобных преобразований. Как и Э. Нечаев, Л. Рошаль указывал, что «родоначальником проекта является Всемирный банк», который не только продвигает эти идеи, но и дает заем на их реализацию. При этом, подчеркивал Л. Рошаль, разработчики реформ как будто не замечают, что в России проблема не в подходах к организации медицинской помощи, а в двукратном недофинансировании здравоохранения. Его собственный прогноз: «...специалисты Центра

12 Подробнее см: Управленческие кадры в московском здравоохранении: поиск ответов на актуальные вопросы / О. А. Александрова, А. В. Ярашева, Е. И. Аксенова, Н. В. Аликперо-ва, Ю. С. Ненахова // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2019. Т. 27. №S. С. 522-528.

13 Скрытый перелом. URL: https://novayagazeta.ru/articles/2005/10/20/24050-skrytyy-perelom (дата обращения: 29.11. 2020).

14Гончарова, О. Диагноз//Новаягазета. 11.04.2005.

стратегических разработок (основной разработчик российских реформ с начала 2000-х годов - прим. авт.) решили ввести врачей общей практики за счет сокращения всех узких специалистов в поликлиниках, включая и педиатрическую службу, одну из лучших в мире. Это приведет к росту детской заболеваемости, инвалидности и смертности. Также планируют сократить стационары и перенести нагрузку на поликлиники»15.

На то, что разрушительные реформы здравоохранения навязываются России Всемирным банком, не раз указывал директор Научного центра здоровья детей академик РАМН А. Баранов. Когда в 2004 г. в проекте Концепции развития здравоохранения появился пункт о введении врачей общей практики с передачей им функций приговоренных к упразднению женских консультаций и педиатрических отделений, он заявил, что в России через участвовавших в разработке Концепции экспертов Всемирного банка пытаются внедрить систему, «разработанную ВОЗ для слаборазвитых стран»16. Союз педиатров России решительно отверг эту идею, однако уже через год была осуществлена новая попытка внедрить врачей общей практики, хотя в регионах, проводивших подобный эксперимент, росло число вызовов к детям «скорой помощи» и детская смертность. Благодаря протестам медицинской общественности, напоминавшей реформаторам, что сложившаяся в СССР педиатрическая служба славилась низкими показателями хронизации заболеваний и инвалидизации у детей, массовой замены педиатров на врачей общей практики тогда осуществить не удалось. Но попытки продолжались: как указывал (теперь уже в 2015 г.) академик А. Баранов, «где-то в недрах чиновничьего сословия такая пагубная идея продолжает жить», и пояснял причины ее живучести: «Почему нам все время пытаются ее навязать - понятно. Система врачей общей практики дешевле (вместо 2-3 узких специалистов работает один)»17. И как мы видим, в относительных величинах объем расходов на здравоохранение с тех пор практически не вырос, сеть лечебных учреждений и их штатов «оптимизирована», а в медицинских вузах массово готовят врачей общей практики, которые, как говорили нам эксперты, боятся иметь дело с детьми, поскольку им не преподают существенную часть курса педиатрии [2].

Итак, выполненный анализ позволяет утверждать, что реализовывавшиеся в постсоветский период реформы здравоохранения не были спонтанными и непродуманными. Напротив: если иметь в виду интересы их заказчиков и проводников, то они были целенаправленными, логичными и последовательными, а их негативные для значительной части населения и медиков результаты были запрограммированы. Своевременные предупреждения представителей медицинского сообщества, других ученых и специалистов игнорировались - в отличие от советов наднациональных организаций и лоббистов транснационального и отечественного капитала.

В то же время нельзя не признать: реализация разрушительной реформы здравоохранения стала возможной в силу отсутствия в российском обществе необходимого уровня солидарности. Когда те или иные составляющие реформы начинали реализо-вывать, когда государственную медицину нещадно «оптимизировали», и медики пытались протестовать, основная масса населения полагала, что это проблемы протестующих. Но выяснилось, а пандемия СОУГО-19 сделала это еще более очевидным, что проблемы здравоохранения - это проблемы всего общества, а не отдельной професси-

15Гончарова, О. Прогрессирующее заболевание чиновников Минздрава: свинка-копилка// Новая газета. 18.04. 2005.

16 Горбачева, А. Союз педиатров против Минздрава России // Независимая газета. 20.02.2004.

17 Борта, Ю. Кто вылечит детей? Зачем в России пытаются упразднить педиатров // Аргументы и факты. 27.02.2015.

ональной группы. Будем надеяться, что этот печальный опыт не останется для нашего общества «невыученным уроком».

Список литературы

1. Ждановская, А. Почему, все же, ГАТС ведет к коммерциализации общественных благ? /А. Ждановская, Е. Гоулд. URL: http://wto-inform.ru/experts/aleksandra_zhdanovskaya_vto_inform_ ellen_gould_ekspert_po_gats_kanada_pochemu_vse_zhe^gats_vedet_k_k/ (дата обращения: 29.11.2020).

2. Развитие кадрового потенциала столичного здравоохранения / отв. ред. Е. И. Аксенова, науч. редакторы: О. А. Александрова, А. В. Ярашева. - М.: НИИ 03 ММ ДЗМ, 2019. -244 с.

3. Enoch, К., Markwell, S. Interactions between managers, doctors and others. URL: https:// www.healthknowledge.org.uk/public-health-textbook/organisation-management/5a-understanding-itd/interactions (датаобращения: 15.09.2018).

References

1. Zhdanovskaya A., Gould E. (2020) Pochemu, vse zhe, GATS vedet k kommercializacii obshchestvennyh blag? [Why Does the General Agreement on Trade in Services Lead to Commercialization of Public Goods?]. URL: http://wto-inform.ru/experts/aleksandra_zhdanovskaya_vto_inform_ ellen^gould_ekspert_po^gats_kanada_pochemu_vse_zhe^gats_vedet_k_k/ (accessed on 29.11.2020).

2. Alexandrova E.I., Yarasheva A.V. (2019) Razvitie kadrovogo potenciala stolichnogo zdravoohranenija [Development of HR Potential of Moscow Healthcare]. Moscow: Nil OZ MM DZM.

3. Enock K., Markwell S. (2018) Interactions between managers, doctors and others. URL: https://www.healthknowledge.org.uk/public-health-textbook/organisation-management/5a-understanding-itd/interactions (accessed on 15.09.2018).

O. A. Aleksandrova18. Crisis of Russian healthcare: 'excess perpetration' or pre-programmed outcome? The COVID-19 pandemic further exacerbated the issue of the situation in the health care system and the directions for its further reform. An analysis of the transformation of the health care system based on the study of regulatory and other documents, as well as data from sociological studies witnesses that such results of reform as a sharp reduction in the availability of quality medical care, a shortage of medical personnel, etc. are not a consequence of the "excess of the implementer", but are programmed by the course of health care reform, which was a purposeful and consistent process, the customer of which was international financial organizations and transnational capital. The article examines the problems caused by the significant underfunding of health care, as well as the numerous institutional contradictions generated by the reform. It is concluded that the reforms that led to such results became possible due to, first, the reformers ignoring the opinion of the medical community and, secondly, the lack of the necessary level of solidarity in Russian society. Keywords: medical care, health care reform, health care spending, health insurance companies, WTO, World Bank.

18 Olga Aleksandrova, Deputy Research Director, Institute of Socio-Economic Studies of Population of the Federal Center of Theoretical and Applied Sociology of the Russian Academy of Sciences (32 Nakhimovsky Prospect, Moscow, 117218 Russia), Professor, Department of Sociology, Financial University under the Government of the Russian Federation, Doctor of Economics, e-mail: info@isesp-ras.ru