CC BY
26
Маневский А.А., Свиридов С.В.
КРИТИЧЕСКИЙ УРОВЕНЬ ДОСТАВКИ КИСЛОРОДА И ИСХОД АБДОМИНАЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЙ ВЫСОКОГО РИСКА
КРИТИЧЕСКИЙ УРОВЕНЬ ДОСТАВКИ КИСЛОРОДА И ИСХОД АБДОМИНАЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЙ ВЫСОКОГО РИСКА
Маневский А.А.1, Свиридов С.В.2 УДК: 612.014.464:617.55-089 (063)
1 ФГАУ «Лечебно-реабилитационный центр Минздрава РФ», Москва
2 ГКБ № 4, Москва
Резюме
Поддержание нормальных значений доставки кислорода к тканям и органам является основной задачей анестезиологического пособия, особенно во время операций высокого риска. В данной работе проанализированы результаты исследования, в которое были включены 84 пациента хирургического профиля с различными показателями доставки кислорода. В результате анализа данных было установлено, что неадекватный уровень доставки кислорода является индикатором большей частоты послеоперационных осложнений у пациентов абдоминальной хирургии высокого риска.
Ключевые слова: доставка кислорода, хирургия высокого риска, инфузионная терапия, послеоперационные осложнения.
CRITICAL LEVEL OF OXYGEN DELIVERY AND ABDOMINAL HIGH-RISK SURGERY OUTCOME
Manevskiy A.A, Sviridov S.V.
Maintaining a normal values of oxygen delivery to tissues and organs is one of the primary goals of anesthesia, especially during high-risk surgery. This article analyses the results of study, which included 84 surgical patients with a varied indicators of oxygen delivery. The results of the study show that the inadequate level of oxygen delivery is an indicator of a greater incidence of postoperative complications in high-risk abdominal surgery patients.
Keywords: oxygen delivery, high-risk surgery, fluid therapy, postoperative complications.
Идея о том, что нарушения доставки кислорода могут существенно влиять на исходы как критических состояний, так и хирургических операций высокого риска, не является необычной. Более того, она вытекает из университетского курса физиологии и соображений здравого смысла. Вероятно поэтому в последние несколько десятилетий большую популярность получила концепция супранормальной доставки [1]. Авторы концепции и их последователи убедительно показали, что величина индекса доставки кислорода 600 мл/мин/ м2, намного превышающая норму, тесно связана с хорошими исходами хирургических операций высокого риска. Дальнейшее развитие концепции было связано с тем, чтобы целенаправленно достигнуть и превысить этот порог супранормальной доставки кислорода. Однако здесь возникли серьезные препятствия. Во-первых, это удавалось не у всех больных. Во-вторых, стали появляться убедительные доказательства того, что сами по себе средства повышения кислородной доставки: избыток инфузий, симпатомиметики, кровезаменители и препараты крови - могут нести отрицательный потенциал для исхода операции и болезни [2-6].
Кроме того, большинство современных рекомендаций по ведению интраоперационного периода в большой абдоминальной хирургии настаивают на прямо противоположном подходе - ограничении количества вводимых жидкостей [7]. Аргументами служат снижение отека кишечника в целом, и создаваемых анастомозов, в частности.
В нашей клинике с 2013 года проводятся исследования, позволяющие наметить пути выхода из этого методологического тупика. В частности, в настоящей
работе мы поставили задачу изучить влияние на исход хирургической операции достижения не супранор-мального уровня доставки кислорода, а обеспечения минимально достаточного уровня. Кроме того, мы решили выяснить, насколько эффективно и безопасно может быть реализован данный подход при соблюдении рекомендации о рестриктивной тактике инфузионной терапии.
Характеристика больных и методов исследования
Критериями включения в исследование служили:
• Операции на брюшной полости ожидаемой длительности не менее 4 час.
• Наличие тяжелой основной патологии, как правило, злокачественного онкологического процесса.
• Наличие тяжелой сопутствующей патологии со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем (кроме упомянутой в критериях исключения).
Критериями исключения служили:
• Возраст старше 90 лет.
• Перенесенный менее года назад острый инфаркт миокарда.
• Стенокардия высокого функционального класса.
Указанным критериям включения и исключения соответствовало 84 больных. Всех больные оперировали в условиях комбинированной общей анестезии севофлюраном и нейролептанальгезии. Перед операцией больным выполняли катетеризацию лучевой артерии для инвазивного контроля АД и мониторинга центральной гемодинамики методом непрерывного контурного анализа аппаратом Vigileo. При мониторинге центральной гемодинамики определяли ударный объем (УО), сердечный выброс (СВ), сердечный индекс (СИ). Каждые
Маневский А.А., Свиридов С.В.
КРИТИЧЕСКИЙ УРОВЕНЬ ДОСТАВКИ КИСЛОРОДА И ИСХОД АБДОМИНАЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЙ ВЫСОКОГО РИСКА
полчаса оперативного вмешательства рассчитывали по классической формуле доставку кислорода ^02):
DO2 = CB X CaO2 = CB X (1,3 X Hb X SaO2) X 10,
где: Са02 - содержание кислорода в артериальной крови, НЬ - концентрация гемоглобина, Sa02 - насыщение гемоглобина кислородом в артериальной крови, оцененное инвазивным или неинвазивным способом. Минимально достаточной доставкой кислорода считали величину 1100 мл/мин (индекс доставки кислорода 550 мл/мин/м2).
У всех пациентов придерживались рестриктивной тактики инфузионной терапии - не более 8 мл/кг в час. При недостаточной эффективности инфузионной терапии (систолическое АД ниже 90 мм рт. ст.) подключали вазопрессорную поддержку норадрена-лином в дозах 0,2-2 мкг/кг/мин. При снижении СИ менее 2,5 л/мин./м2 применяли добутамин в дозах 2,5-5 мкг/кг/мин. С целью поддержания уровня гемоглобина не менее 80 г/л проводили гемотрансфузию. При развитии коагуляционных расстройств осуществляли трансфузию свежезамороженной плазмы.
На основе анализа достигнутой доставки кислорода мы выделили 2 группы пациентов: с достаточной доставкой и угрожаемой. К первой мы отнесли тех больных, у которых доставка кислорода никогда не снижалась ниже критического уровня 1100 мл/мин. или это снижение было лишь однократным. Таких было большинство наших пациентов - 58 человек. Ко второй мы отнесли остальных 26 пациентов, которым на определенном этапе вмешательства (чаще всего на 2-3 час. от начала) доставка кислорода снижалась ниже минимально допустимого уровня и сохранялась таковой до конца операции, несмотря на проводимую терапию.
В выделенных группах больных мы сравнили адекватность микроциркуляции и тканевой перфузии, которые оценивали по содержанию лактата в плазме крови, величине дефицита оснований и насыщения гемоглобина кислородом в крови, взятой из центральной вены. Указанные показатели получали каждые 30 мин во время операции, сразу после ее окончания, далее - через 3 час., 6 час., 9 час., 12 час., 18 час. и 24 час.
Кроме того, мы проанализировали характер и объем послеоперационной терапии, а также частоту клинических осложнений, которые мы условно разделили на «большие» и «малые». К большим осложнениям отнесли проблемы послеоперационного периода, которые вызвали значительное ухудшение состояния пациента, требовавшее длительного пребывания в ОРИТ, в частности, и в стационаре, в целом: несостоятельность анастомозов, кровотечения, длительное нагноение раны, перитонит, пневмонии, острую почечную и печеночную недостаточность. Остальные осложнения считали малыми. При анализе отдаленных исходов из-за ограниченной возможности наблюдения за пациентами оценивали частоту возвращения больного в клинику после выписки.
Статистический анализ данных выполняли в программе Statistica 6.0 (StatSoft Inc., США) с использованием следующих статистических функций:
- t-критерий Стьюдента для оценки разности средних величин и стандартных отклонений (M ± SD) между группами.
- точный критерий Фишера (двухсторонний) для оценки частоты распределения исходов или использования ресурсов между двумя группами.
Различия считали достоверными при уровне критерия значимости (р) менее 0,05, однако мы всегда стремились к точным оценкам критерия значимости. Перед применением критерия Стьюдента была проведена проверка следующих условий:
1. Сравниваемые значения не составляли пару коррелирующих значений.
2. Распределение признаков в каждой выборке соответствовало нормальному распределению.
3. Дисперсии признака в выборках были примерно равны (проверялось с помощью критерия F-Фишера).
Результаты исследований
Показатели микроциркуляции во время операции и после нее
Мы сравнили среднюю концентрацию лактата в артериальной крови в группах пациентов с угрожаемой и достаточной доставкой с 3 по 5 час. вмешательства. Выбранные временные сроки определялись, с одной стороны, исходя из наибольшей вероятности микро-циркуляторных нарушений, с другой - средней продолжительностью вмешательства. Удалось установить, что концентрация лактата в группе с угрожаемой доставкой (26 больных, 89 анализов) составила 4,9 ± 0,5 ммоль/л, а группе с достаточной доставкой (всего 58 человек, 203 анализа) - 3,3 ± 0,6 ммоль/л. Разница статистически достоверна (величина t-критерия 2,05, достоверность отличий р < 0,05).
Аналогичная картина была при анализе дефицита оснований в артериальной крови (BD). В группе с угрожаемой доставкой он составил 5,1 ± 0,5 ммоль/л, а группе с достаточной доставкой - 3,4 ± 0,7 ммоль/л. Разница статистически достоверна (величина t-критерия 1,98, достоверность отличий р < 0,05).
Анализ изменений насыщения гемоглобина венозной крови, полученной из центрального катетера, показал, что в группе с угрожаемой доставкой этот показатель имел тенденцию к более низкому уровню по сравнению с группой с достаточной доставкой - 74 ± 13% и 66 ± 9%, соответственно (разница статистически недостоверна - величина t-критерия 0,51, достоверность отличий р > 0,05).
Различия в показателях тканевой перфузии еще более подробно мы анализировали в послеоперационном периоде. Сразу при поступлении в ОРИТ пациенты выделенных групп существенно отличались по степени нарушений тканевой перфузии (таблица 1).
41
Маневский А.А., Свиридов С.В.
КРИТИЧЕСКИЙ УРОВЕНЬ ДОСТАВКИ КИСЛОРОДА И ИСХОД АБДОМИНАЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЙ ВЫСОКОГО РИСКА
Табл. 1. Динамика лактата в послеоперационном периоде у пациентов с достаточной (58 больных) и угрожаемой интраоперационной доставкой кислорода (26 человек), IV! ± SD
Временная точка после операции (час.) Уровень лактата в артериальной крови больных группы с достаточной доставкой (ммоль/л) Уровень лактата в артериальной крови больных группы с угрожа-емоей доставкой (ммоль/л) Значение ^критерия Стьюдента P
0 3,2 ± 0,7 5,9 ± 0,9 2,37 < 0,05
3 3,1 ± 0,6 5,5 ± 0,8 2,4 < 0,05
6 2,7 ± 0,8 4,8 ± 0,6 2,1 < 0,05
9 1,5 ± 0,7 3,6 ± 0,7 2,12 < 0,05
12 1,2 ± 0,4 2,5 ± 0,5 2,03 < 0,05
18 0,8 ± 0,3 1,9 ± 0,7 1,44 > 0,05
24 0,5 ± 0,2 1,3 ± 0,5 1,44 > 0,05
В группе с достаточной интраоперационной доставкой кислорода концентрация лактата на момент их перевода в ОРИТ составляла в среднем 3,2 ± 0,7 ммоль/л, в группе сравнения - 5,9 ± 1,3 ммоль/л (разница статистически достоверна, р < 0,05). В дальнейшем, по мере увеличения времени, прошедшего после операции, величины лактацидемии в обеих группах постепенно снижались. Как видно из данных таблицы, статистически значимые различия между группами сохранялись до 12 час. после окончания оперативного вмешательства. В этот период времени в группе с достаточной интраоперационной доставкой концентрация лактата нормализовалась и составила 1,2 ± 0,4 ммоль/л, тогда как в группе сравнения лактат в артериальной крови сохранялся на повышенном по сравнению с нормой уровне - 1,9 ± 0,7 ммоль/л (р < 0,05).
Динамика дефицита оснований была аналогичной динамике уровня лактата у пациентов обеих групп (таблица 2).
До 12 час. после операции в группе с угрожаемой интраоперационной доставкой отмечался статистически значимо высокий уровень дефицита оснований. Затем разница между группами теряла статистическую значимость, хотя тренд к более высоким уровням BD сохранялся в этой группе. К 18 час. после операции дефицит оснований нормализовался в обеих группах.
Таким образом, у пациентов группы с угрожаемой интраоперационной доставкой кислорода концентрация лактата и дефицит оснований нормализовались в динамике медленнее, чем у пациентов группы сравнения, что свидетельствовало о более выраженной тканевой гипоперфузии.
Анализ сатурации гемоглобина в венозной крови показал в целом динамику, аналогичную изменениям лактата и дефицита оснований, хотя она и была менее демонстративной (таблица 3).
Средние величины сатурации гемоглобина кислородом в центральной вене нормализовались через 6 час. после окончания операции в группе с достаточ-
Табл. 2. Динамика дефицита оснований в послеоперационном периоде у пациентов с достаточной (58 больных) и угрожаемой интраоперационной доставкой кислорода (26 человек), М ± SD
Временная точка после операции (час.) Уровень BD в артериальной крови больных с достаточной доставкой (ммоль/л) Уровень BD в артериальной крови больных с угрожающей доставкой (ммоль/л) Значение ^критерия Стьюдента P
0 3,2 ± 0,5 6.1 ± 0,9 2,82 < 0,05
3 3,3 ± 0,7 5,8 ± 0,6 2,71 < 0,05
6 3,0 ± 0,7 5,3 ± 0,5 2,67 < 0,05
9 2,8 ± 0,5 4,7± 0,8 2,01 < 0,05
12 2,5 ± 0,4 3,9 ± 0,5 2,19 < 0,05
18 1,4 ± 0,5 2,2 ± 0,6 1,02 > 0,05
24 0,5 ±0,3 1,1±0,4 1,2 > 0,05
Табл. 3. Динамика сатурации гемоглобина в венозной крови, взятой из центральной вены в послеоперационном периоде у пациентов с достаточной (58 больных) и угрожаемой интраоперационной доставкой кислорода (26 человек), М ± SD
Временная точка после операции (час.) Уровень ScvO2(%) в артериальной крови больных с достаточной доставкой Уровень ScvO2(%) в артериальной крови больных с угрожающей доставкой Значение ^критерия Стьюдента р
0 69 ± 5 59 ± 11 0,83 > 0,05
3 68 ± 6 61 ± 7 0,76 > 0,05
6 77 ± 9 67 ± 5 0,97 > 0,05
9 78 ± 7 73 ± 5 0,58 > 0,05
12 81 ± 4 76 ± 7 0,62 > 0,05
18 82 ± 8 80 ± 4 0,22 > 0,05
24 84 ± 5 83 ± 8 0,11 > 0,05
ной интраоперационной доставкой кислорода и через 9 час. - в группе с угрожающей доставкой. Статистически значимых различий этого показателя между группами не было отмечено ни на одном этапе.
Сравнение инфузионной и инотропной терапии в послеоперационном периоде
В течение первых 6 час. после окончания оперативного вмешательства в группе с достаточной интраоперационной доставкой было введено 540 ± 110 мл коллоидов и 1450 ± 230 мл кристаллоидов. В те же сроки в группе с угрожаемой интраоперационной доставкой кислорода в среднем у одного пациента было использовано коллоидов 1730 ± 410 мл и кристаллоидов 3750 ± 480 мл. Количество СЗП и эритромассы в обеих группах было примерно одинаковым (таблица 4).
Как следует из таблицы, в течение первых 6 час. объем инфузии растворов в группе с угрожаемой интра-операционной доставкой кислорода был статистически значимо выше, чем в группе с достаточной доставкой. Это касалось как кристаллоидных, так и коллоидных препаратов.
Маневский А.А., Свиридов С.В.
КРИТИЧЕСКИЙ УРОВЕНЬ ДОСТАВКИ КИСЛОРОДА И ИСХОД АБДОМИНАЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЙ ВЫСОКОГО РИСКА
Табл. 4. Состав и объем инфузионной терапии в первые 6 час. послеоперационного периода в группах с угрожаемой и достаточной интраоперационной доставкой кислорода, М ± SD
Группа с достаточной доставкой (n = 58) Группа с угрожаемой доставкой (n = 26) Критерий Стьюдента Р
Коллоиды, мл 720±110 1640±330 2,64 < 0,05
Кристаллоиды, мл 1445±320 3840 ± 380 4,82 < 0,05
СЗП, мл 320 ± 55 310 ± 35 0,15 > 0,05
Эр. масса, мл 610±120 580± 115 0,18 > 0,05
В последующие 6 час. (с 6 по 12 час.) в группе с достаточной доставкой было введено 230 ± 80 мл коллоидов и 910 ± 110 мл кристаллоидов. В те же сроки в группе с угрожаемой доставкой в среднем у одного пациента было использовано коллоидов 390 ± 145 мл и кристаллоидов 1640 ± 370 мл. Количество СЗП и эритромассы в обеих группах отличалось незначительно (таблица 5).
Анализ данных, представленных в таблице, показывает, что в период от 6 до 12 час. после окончания операции в группе с угрожаемой интраоперационной доставкой сохранялась необходимость в значимо большем объеме инфузии для поддержания целевых показателей центральной гемодинамики, по сравнению с группой с достаточной доставкой. Это касалось как кристаллоидных, как и коллоидных растворов.
В период от 12 до 24 час. после окончания оперативного вмешательства в группе с достаточной доставкой было введено 210 ± 90 мл коллоидов и 510 ± 70 мл кристаллоидов. В те же сроки в группе сравнения в среднем у одного пациента было использовано коллоидов 390 ± 80 мл и кристаллоидов 850 ± 110 мл. Количество СЗП и эритромассы в обеих группах отличалось незначительно (таблица 6).
Как следует из таблицы, в период от 12 до 24 час. после окончания операции объем инфузии коллоидов и препаратов крови не отличался в группах с разной интра-операционной доставкой. Однако количество введенных кристаллоидов все же было больше в группе с угрожаемой интраоперационной доставкой (разница между группами достоверна, р < 0,05).
При анализе частоты использования вазопрессоров для поддержания целевого артериального давления у пациентов сравниваемых групп были установлены следующие факты. Инфузию норадреналина в первые 6 час. после окончания оперативного вмешательства в группе с достаточной интраоперационной доставкой кислорода проводили у 12 из 55 пациентов (22%), а в группе с угрожаемой доставкой - у 19 из 26 пациентов (73%) (р < 0,0001). Помимо различия в частоте назначения, были выявлены и значимые различия в скорости инфузии норадрена-лина и длительности его применения. Так, в группе с достаточной интраоперационной доставкой средние дозы норадреналина составили 0,5 ± 0,3 мкг/кг/мин., что статистически значимо меньше, чем в группе сравнения - 2,9 ± 1,1 мкг/кг/мин. (величина критерия
Табл. 5. Состав и объем инфузионной терапии с 6 до 12 час. послеоперационного периода в группах с разной доставкой кислорода, М ± SD
Группа с достаточной доставкой (n = 55) Группа с угрожаемой доставкой (n = 26) Критерий Стьюдента Р
Коллоиды, мл 210 ± 70 420 ± 75 2,05 < 0,05
Кристаллоиды, мл 910 ± 110 1640±270 2,5 < 0,05
СЗП, мл 90 ± 30 120 ± 45 0,55 > 0,05
Эр. масса, мл 80 ± 40 90 ± 25 0,21 > 0,05
Табл. 6. Состав и объем инфузионной терапии в период от 12 до 24 час. послеоперационного периода в группах с разной интраопераци-онной доставкой, М ± SD
Группа с достаточной доставкой (n = 58) Группа с угрожающей доставкой (n = 26) Критерий Стьюдента Р
Коллоиды, мл 210 ± 90 390 ± 80 1,49 > 0,05
Кристаллоиды, мл 510 ± 70 850±110 2,61 < 0,05
СЗП, мл 80 ± 35 110 ± 25 0,7 > 0,05
Эр. масса, мл 130 ± 60 190 ± 55 0,74 > 0,05
Стьюдента - 2,1, p < 0,05). Длительность применения норадреналина в группе с достаточной доставкой (среди тех пациентов, которым он понадобился) в целом составила 4,1 час., а среди таких же больных группы с угрожаемой доставкой - 8,9 час.
Анализ послеоперационных осложнений
В послеоперационном периоде у 51 из 55 пациентов с достаточной интраоперационной доставкой кислорода экстубировали трахею на операционном столе (93%). В группе с угрожаемой доставкой экстубация в операционной была проведена только у 15 больных из 26 (57%) (p = 0,0019). Разница статистически высоко достоверна.
После операции в ОРИТ двое и более суток провели только 2 пациента группы с достаточной интраопераци-онной доставкой кислорода, остальные 53 больных - до суток. В группе сравнения двое и более суток провели 18 больных, остальные 8 пациентов - до суток. Различия в доле больных с пребыванием двое и более суток были высоко достоверными (р < 0,0001).
Как видно из табл. 7, и летальные исходы, и большие осложнения, и малые, чаще встречались у пациентов группы с угрожаемой интраоперационной доставкой. С точки зрения статистики, достоверными различия были в частоте больших осложнений.
В группе с достаточной интраоперационной доставкой кислорода группе умер только 1 больной (1,8%), тогда как в группе сравнения - 3 больных (11,5%). Большие осложнения отмечены у 2 человек (3,6%) и у 20 пациентов (76,9%), соответственно. Разница в частоте малых осложнений была не столь яркой: 8 больных (14,5%), и 7 пациентов (26,9%), соответственно.
Маневский А.А., Свиридов С.В.
КРИТИЧЕСКИЙ УРОВЕНЬ ДОСТАВКИ КИСЛОРОДА И ИСХОД АБДОМИНАЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЙ ВЫСОКОГО РИСКА
Табл. 7. Частота развития осложнений у пациентов с угрожаемой и достаточной доставкой кислорода во время операции
Группа больных с достаточной доставкой, n = 55 Группа больных с угрожаемой доставкой, n = 26 P
Летальные исходы 1 (1,8%) 3 (11,5%) 0,949
Большие осложнения 2 (3,6%) 20 (76,9%) < 0,0001
Малые осложнения 8 (14,5%) 7 (26,9%) 0,2243
При анализе двухмесячного катамнеза у 44 больных группы с достаточной интраоперационной доставкой кислорода и 18 пациентов с угрожаемой доставкой установлено, что повторно госпитализировано соответственно 5 (11,3%) и 14 человек (77,8%). Разница статистически достоверна (р < 0,0001).
Обсуждение результатов
Полученные нами данные прямо свидетельствуют о том, что в группе больных с угрожаемой интраоперационной доставкой кислорода был накоплен значительный «кислородный долг». После операции различия в концентрации лактата в плазме крови между ними и группой сравнения сохранялись до 12 час. после окончания операции. Динамика дефицита оснований и сатурации гемоглобина в крови центральной вены была похожей. Вполне объясним с этих позиций также тот факт, что после окончания оперативного вмешательства в группе с угрожаемой интраоперационной доставкой требовалось больше инфузионных растворов для поддержания целевых показателей гемодинамики. Чаще и в больших дозах использовались прессорные амины. Такая гемодинамическая ситуация не могла не сказаться на клиническом течении как ближайшего, так и отдаленного послеоперационного периода. Пациентов, у которых не удалось обеспечить минимально необходимую доставку кислорода во время операции, реже экстубировали на операционном столе, они дольше находились после операции в ОРИТ. У них чаще встречались и летальные исходы, и большие осложнения, и малые (статистической достоверности достигла разница в числе больших осложнений). Те же закономерности подтвердил анализ двухмесячного катамнеза: больных группы с угрожаемой интраоперационной доставкой кислорода достоверно чаще повторно госпитализировали.
Тем не менее, мы вынуждены констатировать, что характер нашего исследования не позволяет с уверенностью сказать, является ли невозможность обеспечить минимально необходимый уровень доставки кислорода ведущим звеном патогенеза, или это лишь индикатор тяжести операционного стресса и состояния больного в целом. Для этого нужно проведение специального исследования, дизайн которого трудно представить из-за этических соображений: ведь для этого придется «оставить» одну группу пациентов в зоне угрожаемой доставки, а другую - «вывести» из нее.
Еще одна задача, которую мы ставили перед собой - это уточнение возможности обеспечить желаемый транспорт кислорода при соблюдении рекомендаций об ограничении введения жидкостей во время операции. У большинства больных эта задача оказалась вполне разрешимой. Тем не менее у 26 пациентов такая тактика не привела к успеху. Проведенный нами анализ показал, что в ряде случаев проблема адекватной доставки кислорода возможно могла быть решена своевременным применением добутамина, что не было сделано по ряду причин, анализ которых выходит за рамки формата настоящей статьи. Данный вопрос также нуждается в дополнительном изучении.
Выводы
1. Невозможность обеспечить минимально необходимый (1100 мл/мин.) уровень доставки кислорода во время хирургической операции высокого риска тесно связана с макро- и микроциркуляторными нарушениями как во время вмешательства, так и после его окончания.
2. Проблемы с интраоперационной доставкой кислорода вынуждают к повышенной агрессивности ведения послеоперационного периода - увеличению объема инфузионной терапии и доз вазопрессоров.
3. Интраоперационные проблемы с доставкой кислорода являются индикатором большей частоты клинических осложнений как ближайшего, так и отдаленного послеоперационного периода.
Литература
1. Shoemaker W.C. Prospective trial of supranormal values of survivors as therapeutic goals in high-risk surgical patients/W.C. Shoemaker, P.L. Appel, H.B. Kram, et al//Chest. - 1988. - № 94(6). - pp. 1176-86.
2. Chappell D. Hypervolemia increases release of atrial natriuretic peptide and shedding of the endothelial glycocalyx/D. Chappell, D. Bruegger, J. Potzel, et al//Crit Care.
- 2014. - № 18(5), - p. 538.
3. Fischer P.E. Vasopressor use after initial damage control laparotomy increases risk for anastomotic disruption in the management of destructive colon injuries/P.E. Fischer, A.M. Nunn, B.A. Wormer, et al//Am J Surg. - 2013. - № 206(6). - pp. 900-3.
4. Sultan R. Factors affecting anastomotic leak after colorectal anastomosis in patients without protective stoma in tertiary care hospital/R. Sultan, T. Chawla, M. Zaidi//J Pak Med Assoc. - 2014. - № 64(2). - pp. 166-70.
5. Skhirtladze K. Comparison of the effects of albumin 5%, hydroxyethyl starch 130/0.4 6%, and Ringer's lactate on blood loss and coagulation after cardiac sur-gery/Skhirtladze K, Base EM, Lassnigg A, et al. // Br J Anaesth 2014. - 112. - pp. 255-64.
6. Nolan JP. Hydroxyethyl starch: here today, gone tomorrow/ Nolan JP, Mythen MG I// Br J Anaesth 2013. - 111. - pp. 321-324.
7. Brandstrup B. Effects of intravenous fluid restriction on postoperative complications: comparison of two perioperative fluid regimens: a randomized assessor-blinded multicenter trial/ B. Brandstrup, H. Tonnesen, R. Beier-Holgersen, et al//Ann Surg.
- 2003. - № 238. - pp. 641-8.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
e-mail: Totti.aa@yandex.ru
44 Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2017, т. 12, № 1
