CC BY
49
КРИТИЧЕСКИЙ СТЕНОЗ УСТЬЯ АОРТЫ: ПРОБЛЕМЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
Кучеренко В.С. УДК: 616.135-003.826-089
Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова
Резюме
Проведен обзор литературы основных проблем хирургического лечения больных с критическим стенозом клапана аорты.
Ключевые слова: стеноз клапана аорты, хирургия, дисфункция левого желудочка, протезно-пациентное несоответствие.
CRITICAL AORTIC STENOSIS: PROBLEMS OF SURGICAL TREATMENT
Kucherenko V.S.
The review of the basic problems of surgical treatment of patients with a critical aortic stenosis.
Keywords: aortic stenosis, surgery, left ventricle dysfunction, prosthesis-patient mismatch
В настоящее время проблема хирургического лечения больных с аортальным пороком сердца остается весьма актуальной. Начиная с определения показаний к оперативному вмешательству, выбора методики операции (протезирование аортального клапана, реконструкция корня аорты), защиты миокарда и заканчивая выхаживанием больных в раннем послеоперационном периоде и их оценкой в отдаленные сроки после операции.
Несмотря на совершенствование методик реконструктивных операций, применение большого спектра моделей биологических заменителей клапана аорты (АК), только протезирование механическим протезом является основным видом хирургического лечения больных врожденной и приобретенной этиологии и составляет 3-18% от всех операций на сердце. Хирургическое лечение аортальных пороков с критическим стенозом корня аорты сопровождается высокой летальностью, составляя 7,4-9,0% среди этой категории оперированных больных [2].
У пациентов со стенозом устья аорты в 80% случаев патологические изменения корня аорты обусловлены врожденной патологией клапана, двустворчатым или, крайне редко, одностворчатым строением. Врожденная патология АК лежит в основе последующей деструктивной деформации аортальных створок, комиссур и фиброзного кольца в виде грубого фиброза, кальциноза, инфекционного эндокардита [2,16,28, 31].
Деструкция корня аорты характеризуется не только высочайшим уровнем организации анатомической зоны и отсутствием дублирующих «запасных» анатомических структур и приводящего к тому,что риск инфекционного эндокардита и разрушения корня аорты у пациентов с кальцинозом аортального клапана возрастает десятикратно [2,3].
Аортальный стеноз в большинстве случаев является следствием кальциноза патологического двустворчатого или нормального трехстворчатого АК. Кальциноз АК
происходит вследствие прогрессирования заболевания, вызванного липидной аккумуляцией, воспалением и кальцификацией. Прогрессирование кальциноза и фиброза створок АК в конечном счете приводит к нарушению их подвижности и обструкции выходного отдела ЛЖ. Аортальный стеноз впервые выявляется при возникновении шума на АК. При сохраненной функции левого желудочка небольшой шум в проекции клапана аорты исключает наличие тяжелого стеноза, а наличие шума на сонных артериях свидетельствует о тяжелой обструкции выходного отдела ЛЖ [12].
Этиологическим фактором аортального стеноза является двустворчатый клапан аорты, встречающийся у более 50% взрослых больных. Из них 60% в возрасте от 50 до 70 лет и около 40% - старше 70 лет (Roberts WC). Больные с двустворчатым АК имеют патологическую анатомию корня аорты с высоким риском диссекции стенки и дилатации. После имплантации протеза в аортальную позицию высоким риском разрыва аорты является двустворчатый АК [12].
При патологии формирования устья аорты, дегенеративном, ревматическом или инфекционном поражении основания аорты изменяется анатомия и функция всей композитной структуры аортального корня, что приводит к присоединению ряда осложнений, главные из которых кальциноз и инфекционный эндокардит [4, 5].
В развитие кальциноза корня аорты особую роль отводят инфекционному эндокардиту (ИЭ). При затихании ИЭ тромботические массы подвергаются организации, колонии микробов петрифицируются, створки аортального клапана сморщиваются и деформируются [4].
По данным Девятьярова Л.А. (1989),у 82% больных с хроническим абсцессом сердца был выявлен кальциноз в проекции пораженного клапана, что позволило объявить этот процесс «маркером» хронического септического эндокардита [1].
По нашему мнению, кальцификация внутрисер-дечных структур рассматривается как заключительный этап воспаления. Кальцинат, возможно, является очагом «дремлющей» инфекции, требующий проведения во время операции полноценной комплексной санации и профилактики рецидивирования внутрисердечной инфекции.
Согласно рекомендациям американской ассоциации кардиологов (2006) по степени выраженности стеноза клапана аорты различают три его степени: незначимый, умеренный и тяжелый («АСС/АНА 2006 Guidelines for Management of Patients with Valvular Heart Disease»). К незначимому стенозу относят такой стеноз, при котором скорость кровотока (v, м/с) через клапан составляет менее 3 м/с, средний градиент давления (АР mean, мм рт. ст.) менее 25 мм рт. ст, площадь эффективного отверстия (ЕОА, см2) более 1,5 см2. При умеренном стенозе скорость кровотока составляет 3,0-4,0 м/с, средний градиент давления 25-40 мм рт. ст.,площадь эффективного отверстия
- 1,0-1,5 см2. К тяжелому (или критическому) стенозу относят стеноз со скоростью кровотока более 4 м/с, АР mean - более 40 мм рт. ст. и ЕОА - менее 0,6 м/с.
Хирургическое лечение критического стеноза устья аорты в последние годы достигло значительных успехов: совершенствуются методы оперативного лечения, защиты миокарда, анестезиологического обеспечения, получены обнадеживающе непосредственные и отдаленные результаты лечения. Тем не менее, по-прежнему, остаются нерешенными вопросы хирургического лечения больных пожилого возраста, с дисфункцией левого желудочка, а также недостаточно изучена проблема протезно-пациентного несоответствия после операции протезирования АК.
Стеноз устья аорты у лиц пожилого возраста
Критический стеноз устья аорты (АС) часто диагностируется у больных старшей возрастной категории. Преобладание АС в популяции больных с этим пороком сердца увеличивается с возрастом: от 2,5% у больных старше 70 лет и до 8,1% - старше 80 лет [25, 26]. Показания к протезированию клапана аорты определены в рекомендациях и согласованы для больных с критическим стенозом АК. Решение оперировать больных пожилого возраста является специфической проблемой и связано с увеличением риска развития осложнений и летальности [ 17]. Сохраняется определенная настороженность хирурга, даже с большим опытом в хирургии клапанов сердца, оперировать больного 80 и более лет [7].
Однако только возраст больного не является противопоказанием к выполнению операции. В некоторых исследованиях было выявлено, что протезирование АК может выполняться у больных старше 80 лет с допустимым уровнем развития осложнений, летальности и хорошим послеоперационным качеством жизни. Выполнение операций на аортальном клапане у лиц пожилого возраста определяется не только показаниями
по принятым международным рекомендациям, но и напрямую зависит от возможностей конкретной клиники и ее коллектива в целом.
Varadarajan Р. и соавт. (2006) исследовали выживаемость больных пожилого возраста (80-ти и более лет) после протезирования АК по поводу критического стеноза в сравнении с медикаментозным лечением. Исследование показало, что у 80-ти летних больных уровень выживаемости после протезирования АК существенно увеличивается. После протезирования АК выживаемость в сроки 1,2 и 5 лет составляет 87,78, и 68%, соответственно, по сравнению с 52,40 и 22% у тех больных, которым проводилось консервативное лечение (р < 0,0001). При многофакторном анализе, низкая фракция выброса, почечная недостаточность были главными предикторами повышения летальности и развития осложнений. Значительный возраст и узкий корень аорты не оказывали существенного влияния на выживаемость больных и являлись статистически недостоверными факторами (р>0,05). Протезирование клапана аорты являлось независимым и значимым (р<0,001) фактором выживаемости больных [39].
Gilbert и соавт. (1999) провели исследование 103 больных старше 80-ти лет после протезирования АК в одном из центров Великобритании. Актуарная выживаемость для 50% больных составила 62 месяца. Ранняя послеоперационная летальность была связана с возрастом больных, нарушением функции почек и мультифокальным атеросклерозом. Выживаемость больныхв сроки 1,2 и 5-ти лет составила 78,75 и 58%, соответственно [21].
Bouma и соавт. (1999) исследовали 67 больных старше 80-ти лет после протезирования АК и медикаментозной терапии. 3-х летняя выживаемость в первой группе составила 80%, тогда как во второй группе была существенно ниже (49%).
Gehlot и соавт., (1996) изучали результаты хирургического лечения больных, средний возраст которых был 82,2 лет. При многофакторном анализе было выявлено, что основными предикторами летальности являются женский пол, нарушение функции почек, низкая ФВ (менее 35%), сопутствующее шунтирование венечных артерий и хроническая обструктивная болезнь легких. Возраст больных не оказывал влияния на летальность. Выживаемость этой категории больных после операции в сроки до пяти лет составила в среднем 70,3 ± 3,4% [20].
Среди оперированных больных с аортальным стенозом старше 80-ти лет выживаемость составила 89,79,69% и 46% в сроки 1,3,5 и 8 лет, соответственно.Экстренность операции, недостаточность АК, перенесенный доопера-ционный инсульт или дисфункция почек являются значимыми (р<0,05) факторами риска интраоперационной летальности [39].
Критический стеноз устья аорты и дисфункция левого желудочка (ЛЖ)
История заболевания клапана аорты, в частности, критического стеноза устья аорты связана с дисфункцией
ЛЖ. Протезирование АК ведет к увеличению летальности у больных с дисфункцией ЛЖ, а отдаленные результаты у этой категории больных изучены мало [13].
Эта группа больных составляет менее 5% среди больных с аортальным стенозом, но является наиболее дискуссионной [15].
Тяжелый стеноз АК, связанный с выраженной сердечной недостаточностью имеет неблагоприятный прогноз с выживаемостью больных менее 2-х лет при медикаментозном лечении. Только протезирование АК является эффективным лечением, но операционный риск увеличивается с развивающейся систолической дисфункцией Л Ж [13,15].
У этих больных наблюдаются достаточно низкие пиковая скорость и градиенты давления на АК, даже при наличии тяжелого стеноза. У некоторых бессимптомных больных вначале появляется сердечная недостаточность, а затем выявляется патология клапана.Хотя допплеровское исследование площади аортального клапана достаточно точно показывает его раскрытие, подвижность может быть меньшей из-за низкой объемной скорости кровотока через клапан. Дисфункция ЛЖ происходит из-за высокой постнагрузки, вызванной тяжелой обструкцией клапана [11].
У больных со стенозом устья аорты включаются компенсаторные механизмы в виде гипертрофии миокарда ЛЖ для того, чтобы уменьшить давление на стенку ЛЖ. При этом фракция выброса и сердечный выброс сохранены. Когда давление на стенку ЛЖ превышает компенсаторные механизмы, систолическая функция ЛЖ стремительно ухудшается и средний градиент давления на АК снижается, несмотря на критический стеноз клапана. Дисфункция ЛЖ является главным прогностическим фактором для больных, планируемых на протезирование АК. Последнее уменьшает желудочковую постнагрузку с последующим включением механизмов адаптации и ремоделирования, регрессии гипертрофии и массы миокарда. Фракция выброса у больных после протезирования АК может улучшиться по сравнению с таковой до операции. Если сократительная функция ЛЖ не улучшается, то, по-видимому, имеются необратимые изменения в миокарде [14,15].
Дисфункция ЛЖ может быть вторичной у давно существующего тяжелого аортального стеноза с фиброзными изменениями в миокарде, поражением коронарного русла, перенесенным инфарктом миокарда и в этой ситуации функция ЛЖ после протезирования АК вероятнее всего не улучшится [14]. Некоторые авторы [13, 15] полагают,что протезирование АК в этой подгруппе больных должно рассматриваться индивидуально.
У больных с низкой фракцией выброса (менее 40%), низким градиентом давления на АК, перенесенным инфарктом миокарда в дооперационном периоде отсутствует улучшение сократительной способности миокарда ЛЖ (увеличение ФВ) после протезирования АК [36]. По данным К.о1:ЬепЬиг§ега М. и соавт. (2003) улучшение ФВ
в послеоперационном периоде было отмечено у 15% больных, а в дальнейшем 67% больных перешли в 1 и 2 ФК (по КУНА).
В различные сроки после протезирования клапана аорты часто обследуются больные с сохраненной ФВ и хорошей выживаемостью. Выживаемость 68 больных с критическим стенозом устья аорты, тяжелой дисфункцией ЛЖ и низкими трансвальвулярными градиентами давления через 1 и 4 года составила 82 и 75%, соответственно. Однако результаты хирургического лечения больных с дисфункцией ЛЖ мало изучены. Больные с необратимыми изменениями в структуре миокарда имеют неблагоприятный прогноз в течение года после операции [15].
В некоторых исследованиях изучались прогностические факторы выживаемости больных после протезирования клапана аорты с высоким риском осложнений и летальности. Госпитальная летальность у этой категории больных была связана с возрастом, женским полом, дисфункцией ЛЖ, экстренностью операции, повторным характером операции, высоким функциональным классом сердечной недостаточности, почечной и печеночной недостаточностью, сопутствующей ишемической болезнью сердца (ИБС) и нарушением ритма сердца [36,38,39].
Больные после протезирования клапана аорты с высоким уровнем креатинина (выше 1,4 мг/дл) и перенесенным АКШ имеют высокий риск развития осложнений и уровень летальности [39].
Высокая летальность в группе больных со стенозом устья аорты зависит от степени обструкции выходного отдела, гипертрофии миокарда, а также связанных с ними нарушениями ритма сердца и риском внезапной смерти. Применение антиаритмических препаратов или кардиовертерных систем должны быть рассмотрены индивидуально.
Пациенты с критическим стенозом устья аорты и сопутствующей дисфункцией ЛЖ представляют небольшую, но спорную группу. Больные после протезирования клапана аорты с дисфункцией ЛЖ, низкими чресклапанными градиентами давления имеют допустимый оперативный риск, и, несмотря на высокий уровень летальности в течение года после операции, в дальнейшем имеют хорошую выживаемость. Хорошая отдаленная выживаемость в этой группе больных сопоставима с группой после трансплантации сердца и является альтернативой при дефиците донорского сердца [36, 39].
Динамика ФВ и градиента давления у больных с дисфункцией ЛЖ и низким градиентом давления, не оказывало влияния на выживаемость больных после операции. При многофакторном анализе было установлено, что 30-ти дневная летальность после операции связана с размером имплантированного протеза. Улучшение ФВ и уменьшение среднего градиента давления на аортальном протезе были связаны с площадью проходного отверстия устья аорты [15, 38].
Имплантируемый в узкий корень аорты небольшой размер протеза связан с высоким риском хирургической летальности [29]. Размер имплантируемого протеза АК является важным предиктором интраоперационной летальности, а 17% больным необходимо выполнить расширяющую пластику корня аорты для имплантации протеза большего размера. Исследователи не выявили связи между площадью поверхности тела и периопера-ционной летальностью. Протез небольшого диаметра имплантировался в узкое фиброзное кольцо корня аорты. Площадь поверхности тела у больных, которым был имплантирован протез с посадочным диаметром 17 мм была 1,32±0,02 м2, а у больных с имплантированным протезом 19 мм площадь поверхности тела составила в среднем 1,52±0,03 м2 [15].
Протезы малого диаметра, как известно, обладают высоким транспротезным градиентом давления. Имеющаяся дисфункция ЛЖ до операции увеличивается после имплантации протеза малого диаметра вместе с постнагрузкой, так как средний чресклапанный градиент давления до операции был низким [17,22].
У больных с адекватным площади поверхности тела протезом при динамическом наблюдении отмечается улучшение общего клинического состояния, регрессия симптомов хронической сердечной недостаточности и переход больных в более высокий функциональный класс (по NYHA). В отдаленном послеоперационном периоде отмечаются снижение массы миокарда ЛЖ, гипертрофии миокарда, уменьшение признаков дисфункции ЛЖ [3].
Синдром протезно-пациентного несоответствия у больных после протезирования клапана аорты
В 1970-х годах Rahimtoola [32, 33] впервые ввел понятие синдрома протезно-пациентного несоответствия («prosthesis-patient mistmatch»), который является независимым показателем, влияющим на летальность и развитие послеоперационных осложнений [10,27,34].
Синдром протезно-пациентного несоответствия (ППН) в разной степени встречается у всех пациентов после операции протезирования клапана сердца, поскольку эффективная площадь отверстия (ЕОА) протеза меньше, чем у нормального естественного клапана [30, 31]. У большинства больных после протезирования АК средний градиент давления в покое составляет от 10 до 15 мм рт. ст. У больных со средней и тяжелой степенью несоответствия градиенты на протезе в покое в два и более раз превышают указанные, а при физической нагрузке возрастают еще более [3,19,23, 30,37,38].
Проблема ППН также имеет существенное значение у категории больных с дисфункцией ЛЖ и критическим стенозом устья аорты. Эффективная площадь отверстия протеза меньше, чем у здорового клапана человека. Небольшой диаметр имплантированного протеза АК в дальнейшем ухудшает клиническое течение и приводит к нарушениям внутрисердечной гемодинамики. При этом снижение постнагрузки не происходит вследствие
малого диаметра протеза, что приводит к увеличению летальности [2,3].
Имплантация аортального протеза малого диаметра в сочетании с шунтированием коронарных артерий в отдаленные сроки также имеет неблагоприятный прогноз [24].
До сих пор ведутся дискуссии, является ли имплантация протеза большего размера (на 1 или 2 размера) эффективнее для уменьшения летальности [15].
Предотвращение ППН особенно важно при хирургическом лечении патологии клапана аорты, поскольку средняя и тяжелая степень несоответствия, оказывает отрицательное влияние на раннюю и отдаленную выживаемость, обусловливает сохранение высоких послеоперационных транспротезных градиентов давления, медленный регресс гипертрофии и массы миокарда левого желудочка. ППН замедляет переход больных в более высокий функциональный класс и течение всего реабилитационного периода [8,9,22,34].
Таким образом, больные с критическим стенозом устья аорты имеют достаточно высокий риск развития после операции тяжелых осложнений, а порой и смертельных. В особенности это касается больных пожилого возраста (старше 70 лет) с прогрессирующей сердечной недостаточностью на фоне дисфункции левого желудочка, низкихчресклапанных градиентов давления, выраженной гипертрофии миокарда и тяжелой сопутствующей патологии (ИБС, сахарный диабет, нарушение функции почек и т.д.). Определение показаний к операции, выбор метода хирургического лечения, защиты миокарда, особенностей ведения больных в раннем послеоперационном периоде и анализ долгосрочных результатов лечения, по-прежнему, являются нерешенными вопросами у этой категории больных и требуют комплексного анализа всех факторов и выработки особой стратегии для улучшения результатов оперативного лечения больных с критическим стенозом клапана аорты.
Литература
1. Девятьяров Л.А. Хирургическое лечение хронических абсцессов сердца/
Л.А. Девятьяров, А.М. Козырь // Септические эндокардиты в хирургической коррекции пороков сердца. - Новосибирск, 1989. - С. 91-97.
2. Караськов А.М. Промежуточные результаты клинического применения бескаркасных эпоксиобработанных ксенобиопротезов / А.М. Караськов, И.И. Семенов, В.Е. Железчиков и др. // Сердечно-сосудистые заболевания. - Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2005. - Т. 6, № 5. - С. 310.
3. Караськов А.М. Реконструктивная хирургия корня аорты / А.М. Караськов, А.М. Чернявский, В.А. Порханов и др.; отв. ред. А.М. Чернявский.
- Новосибирск: Академическое издательство «Гео», 2006. - 255 с.: ил.
- ISBN 5-9747-0024-4.
4. Шевченко Ю.Л. Двустворчатый клапан аорты / Ю.Л. Шевченко, И.М. Черепа-нин // СПб.: Наука. -1996. -159 с.
5. Шевченко Ю.Л. Пороки двустворчатого аортального клапана / Ю.Л. Шевченко // М.: Медицина. -1996. - 195 с.
6. АСС/АНА 2006 Guidelines for Management of Patients with Valvular Heart Disease / J. of the Amer. College of Cardiology. - 2006. - Vol. 48, № 3.
- P. 598-675.
7. Aranki S.F. Aortic valve replacement in the elderly: effect of gender and coronary artery disease on operative mortality/ S.F. Aranki, R.J .Rizo, G.S. Couper et al. // Circulation. -1993. - Vol, №.88. - P. 17-23.
8. Barner H. B. Prosthetic Valves for the Small Aortic Root / Labovitz A. J., Fiore A. C.
// J. of Cardiac Surgery. -1994. - Vol. 9 [suppl], — P. 154-157.
9. Bouma B.J. To operate or not on elderly patients with aortic stenosis: the decision and its consequences/B.J. Bouma, R.B. van den Brink, J.H. van der Meulen etall // Heart.-1999. -№ 82. - P. 143-148.
10. Blais C. Impact of valve prosthesis-patient mismatch on short-term mortality after aortic valve replacement/ C.Blais, J. Dumesnil., R. Baillot etal.// Circulation.
- 2003.-Vol. 108.-P. 983-988.
11. Blitz L.R. Results of aortic valve replacement for aortic stenosis with relatively low transvalvular pressure gradients / L.R. Blitz, M. Gorman, H.C. Herrmann // Am. J. Cardiol. -1998. - Vol, № 81. - P. 358-362.
12. Catherine M. 0. Valvular aortic stenosis, disease severity and timing of intervention /M. 0. Catherine// J. of the Amer. College of Cardiology.-2006, Vol. 47, №11.
-P. 2141-2151.
13. Chukwuemeka A. Aortic valve replacement: a safe and durable option in patients with impaired left ventricular systolic function /V. Rao, S. Armstrong et al // Eur. J. Cardiothorac. Surg. — 2006. — Vol, № 29.-P. 133-138.
14. Collinson J. Valve replacement for aortic stenosis in patients with poor left ventricular function. Comparison of early changes with stented and stentless valves / J. Collinson, M. Henein, M. Flather et al // Circulation. -1999. - Vol. 100, № 19 (Suppl). -P. IIS1-S5.
15. Connolly H.M. Severe Aortic Stenosis With Low Transvalvular Gradient and Severe Left Ventricular Dysfunction. Result of Aortic Valve Replacement in 52 Patients / J.K. Oh, H.V. Schaff et al. // Circulation. - 2000. - № 101. - P. 1940-1946.
16. Edwards G.E. Pathology of left ventricular Outflow Tract obstruction / G.E. Edwards // Circulation. -1965. - Vol. 31, № 4. - P. 586-599.
17. Elkins R.C. Congenital aortic valve desease. Impruved survival and quality of life / R.C. Elkins, C.J. Knott-Graid, C.E. Hovell // Ann. Surg. -1997. - Vol. 225, № 5.
-P. 503-511.
18. Freeman W.K. Cardiac surgery in the octagenarian: perioperative outcome and clinical follow-up/W.K. Freeman, H.V. Schaff, P.C. O’Brien etal.// J. of the Amer. College of Cardiology. -1991. - № 18. - P. 29-35.
19. Fries R. Comparative rest and exercise hemodynamics of 23-mm stentless versus 23-mm stented aortic bioprostheses / R. Fries // Ann. Thorac. Surg. - 2000. - Vol. 69, №3,-P. 817-822.
20. Gehlot A. Aortic valve replacement in patients aged eighty years and older: early and long term results/A. Gehlot, C.J. Mullany, D. Ilstrup et al // J. Thorac. Cardiovasc. Surg.-1996.-Vol, №111.-P. 1026-1036.
21. Gilbert T. Surgery for aortic stenosis in severely symptomatic patients older than 80 years: experience in a single UK centre / T. Gilbert, W. Orr, A. Banning // Heart.
- 1999. №.82.-P. 138-142.
22. Gonzalez-Juanatey J.R. Influence of prosthesis size and left ventricular mass on left ventricular diastolic reserve in patients with aortic valve prostheses / J.R. Gonz-alez-JuanateyM, Vega Fernandez, F. Gudeetal.// J. Heart Valve Dis. — 2001. — Vol. 10, №5.-P. 611-618.
23. Hasegawa J. Rest and exercise performance of allografts, Bicer valves and St. Jude Medical valves in the aortic position / J. Hasegawa, S. Kitamura, K. Kawachi et al. // J. Japen. Associa. Thorac. Surg. -1995. - Vol. 43, №8.-P. 1132-1137.
24. He G.W. Up to thirty-year survival after aortic valve replacement in the small aortic root/G.W. He, G.L. Grunkemeier, H.L. Gatelyetal.//Ann. Thorac. Surg.-1995.
№ 59. - P.1056-1062.
25. Lindroos M. Prevalence of aortic valve abnormalities in the elderly: an echocardio-graphic study of a random population sample / M. Lindroos, M. Kupari, J. Heikkila et al. // J. of the Amer. College of Cardiology.-1993. № 2.-P. 1220-1225.
26. Lung B. A prospective survey of patients with valvular heart disease in Europe: the Euro Heart Survey on valvular heart disease / B. Lung, G. Baron, E. Butchart et al // Eur. Heart J. - 2003. № 24. - P. 1231-1243.
27. Medalion B. Aortic valve replacement: is valve size important?/B. Medalion,
E. Blackstone, B. Lytle etal.// J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 2000. - Vol. 119.
- P. 963-974.
28. Michel P.L. Native carditis disease predisposing to infective endocarditis / P. L. Michel, J. Acar // Eur. Heart J. -1995. - Vol. 8, № 4. - P. 2-6.
29. Morris J.J. Determinants of survival and recovery of left ventricular function after aortic valve replacement/ J.J. Morris, H.V. Schaff, C.J. Mullany etal.//Ann. Thorac. Surg.- 1993.-№56.-P. 22-29.
30. Pibarot P. Usefulness of the indexed effective orifice area at rest in predicting an increase in gradient during maximum exercise in patients with a bioprosthesis in the aortic valve position / J.G. Dumesnil, J. Jobin et al. // Amer. J. Cardiol. - 1999. -Vol. 83, №4.-P. 542-546.
31. Poller D. Bacterial calcification in infective endocarditis / D. Poller, A. Curry,
G. Ganguli et al // Poscgrad. Med. J. -1989. - Vol. 65, № 767. - P. 665-667.
32. Rahimtoola S.H. The problem of valve prosthesis-patient mismatch / S.H. Rahimto-ola // Circulation. -1978. - Vol. 58. - P. 20-24.
33. Rahimtoola S.H. Valve prosthesis-patient mismatch: an update/S.H. Rahimtoola// J. Heart Valve Dis. - 1998. № 7. - P. 207-210.
34. Rao V. Prosthesis-patient mismatch affects survival after aortic valve replacement / V. Rao, W. Jamieson, J. Ivanov etal.// Circulation. -2000. - Vol. 102,- P. 5-9.
35. Roberts W.C. Frequency by decades of unicuspid, bicuspid, and tricuspid aortic valves in adults having isolated aortic valve replacement for aortic stenosis, with or without associated aortic regurgitation / W.C. Roberts, J.M. Ko// Circulation. - 2005. -№111.-P. 920-925.
36. Rothenburgera M. Aortic valve replacement for aortic regurgitation and stenosis, in patients with severe left ventricular dysfunction / M. Rothenburgera, K. Drebbera,
T. Tjana et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. - 2003. -№ 23. - P. 703-709.
37. Silberman Sh. Comparison of exercise hemodynamics among nonstented aortic bioprostheses, mechanical valves, and normal native aortic valves/Sh. Silberman,
J. Shaheen, D. Fink et al. Ill Card. Surg. -1998. - Vol. 13, № 5. - P. 412-416.
38. Silberman Sh. Exercise hemodynamics of aortic prostheses: comparison between stentless bioprostheses and mechanical valves / Sh. Silberman, J. Shaheen, 0. Mer-in et al. // Ann. Thorac. Surg. - 2001. - Vol. 72, № 4. - P. 1217-1221.
39. Varadarajan P. Survival in elderly patients with severe aortic stenosis is dramatically improved by aortic valve replacement: results from a cohort of 277 patients aged 80 years/P. Varadarajan, N. Kapoor, C. Ramesh etal.//Eur. J. Cardiothorac. Surg.
- 2006.-№30.-P. 722-727.
Контактная информация
Кучеренко B.C.
Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова 105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, д. 70
e-mail: vkucherenko@km.ru
