CC BY
27
УДК 616.34-006.6
КРИТИЧЕСКАЯ ЗОНА ШОВНОЙ ПОЛОСЫ МЕЖКИШЕЧНЫХ АНАСТОМОЗОВ
© 2013 Османов А.О., Нестеров М.И., Рамазанов М.Р.
Дагестанская государственная медицинская академия
Проведено исследование гемоциркуляции в зоне анастомозов для предупреждения несостоятельности швов при правосторонних гемиколэктомиях в критической зоне шовной полосы в эксперименте на 15 собаках и в клинке у 42 больных. У 16 больных контрольной группы после правосторонней гемиколэктомии кишки анастомозы формированы без учета данной критической зоны и без исследования гемоциркуляции в шовных полосах. В основной группе у 26 больных после правосторонней гемиколэктомии анастомозы формированы с учетом критической зоны шовной полосы и с исследованием гемоциркуляции. В основной группе не было несостоятельности швов анастомозов. В контрольной группе в 2 случаях установлена несостоятельность швов анастомозов.
The study of blood circulation in the anastomotic suture strips to prevent insolvency in the nemicolectomy in the critical zone suture strips. In the experiment with 15 dogs were modeled the critical zone suture strips after nemycolectomy anastomosis were formed with the investigation of blood circulation. In the clinic, in 26 patients of the main group after nemycolectomy were formed with the investigation of blood circulation. In 16 patients of the control group after nemycolectomy anastomosis were formed without investigation of blood circulation. In the control group in 2 patients from 16 suture failure was found. In the main group in 26 patients suture failure was not found.
Provedeno issledovanie gemocirkuljacii v zone anastomozov dlja preduprezhdenija neso-stojatel'nosti shvov pri pravostoronnih gemikoljektomijah v kriticheskoj zone shovnoj polosy v jeksperimente na 15 sobakah i v klinke u 42 bol'nyh. U 16 bol'nyh kontrol'noj gruppy posle pravostoronnej gemikoljektomii kishki anastomozy formirovany bez ucheta dannoj kriticheskoj zony i bez issledovanija gemocirkuljacii v shovnyh polosah. V osnovnoj gruppe u 26 bol'nyh posle pravostoronnej gemikoljektomii anastomozy formirovany s uchetom kriticheskoj zony shovnoj polosy i s issledovaniem gemocirkuljacii. V osnovnoj gruppe ne bylo nesostojatel'nosti shvov anastomozov. Vkontrol'nojgruppe v 2 sluchajah ustanovlena nesostojatel'nost'shvovanastomozov.
Ключевые слова: критическая зона шовной полосы, несостоятельность швов.
Key words: critical zone of suture strips, suture failure of anastomosis.
Kljuchevye slova: kriticheskaja zona shovnoj polosy, nesostojatel'nost' shvov.
Несмотря на совершенствование техники формирования межкишечных анастомозов, несостоятельность швов до настоящего времени не преодолена [1, 4, 10]. Это осложнение возникает в шовной полосе - в небольшом фрагменте кишки, где перевязаны прямые сосуды, на которые накладывают швы.
Впервые O. Madelung [11] сообщил о том, что несостоятельность швов анастомозов возникает вследствие
наложения швов на нежизнеспособные скелетированные участки кишки. С тех пор вопрос о длине жизнеспособной шовной полосы кишки, на которой можно формировать анастомоз, остаётся нерешённым [3, 8, 9]. Противоречивые данные этих авторов подтолкнули нас к проведению исследований в этом направлении.
Актуальность настоящей работы определяется частотой несостоятельности
швов анастомозов, необходимостью поиска путей решения данной проблемы.
Целью настоящей работы явилось исследование шовной полосы кишечных анастомозов для предупреждения несостоятельности швов.
Материал и методы исследования. В эксперименте на 15 собаках производили правосторонние гемиколэктомии.
Экспериментальные исследования на собаках проведены в соответствии с требованиями, утвержденными приказом МЗ СССР № 755 от 12 августа 1977 года, который изменен и подтверждён в приказе № 742 от 13.11.1984 г.
Моделирование шовной полосы кишечных анастомозов и исследование гемоциркуляторных нарушений в этом участке кишки в ходе операции возможно только в экспериментальных условиях.
Методика экспериментов заключалась в следующем. После лапаротомии под наркозом моделировали шовные полосы путем перевязки прямых сосудов. Выполняли правосторонние
гемиколэктомии и готовили шовные полосы под трансиллюминационным контролем для формирования межкишечных анастомозов.
Кровяное давление в сосудах шовной полосы в эксперименте и клинике исследовали по М.З. Сигалу [7] и затем вычисляли индекс жизнеспособности шовной полосы по формуле, предложенной М.Р. Рамазановым [5]:
где
Dп - интрамуральное давление у противобрыжеечного края кишки;
Dб - интрамуральное давление у брыжеечного края кишки;
Dc - системное давление на плече больного по Н.С. Короткову.
Интрамуральное давление и ангиоархитектонику шовной полосы исследовали с помощью разработанного нами аппарата [6].
Параллельно изучали капиллярный кровоток с помощью аппарата ЛAKK-1, насыщение кислородом гемоглобина артериальной крови определяли пульсоксиметром XY-300 «Армед».
Правосторонние гемиколэктомии и анастомозы выполнены в клинике у 42
больных.
Критериями включения пациентов в исследования были: наличие
хирургической патологии правой половины ободочной кишки,
информированное письменное согласие пациента на участие в исследовании.
Критериями исключения больных из исследования составили: тяжёлая почечная или печёночная недостаточность, хроническая сердечная недостаточность, отказ пациента от участия в данном исследовании.
Критериями выхода больных из исследования были: появление побочных действий лекарственных препаратов, отказ пациента от продолжения исследования и лечения.
Статистическую обработку результатов исследований проводили с помощью пакета программ Statistica 6,0 (Stat Soft Inc., США). Количественные сведения представлены в виде средних значений и их стандартных отклонений (М±т ). Статистическую значимость различий оценивали по t- критерию Стьюдента, которую оценивали на уровне Р < 0,05. Формированные межкишечные
анастомозы в эксперименте и в клинике исследовали на механическую прочность по методике А.А. Запорожца [2].
Результаты исследований и их обсуждение.
Исследования выполнены нами сначала в эксперименте и в последующем применены в клинике с учётом полученных результатов.
При экспериментальных исследованиях выявлены 3 зоны (рис. 1) в шовной полосе кишки в гемоциркуляторном отношении (табл. 1):
А - зона повышенного интрамурального давления (Дс1 - Дс2);
В - зона пониженного интрамурального давления (Дс1 - Дп1);
С - критическая зона (Дп1 - Дп2).
В зоне повышенного кровяного давления (А) в проекции сохранённых длинных прямых сосудов Дс1 и Дс2 статистически значимо интрамуральное давление повысилось (Р < 0,001) по сравнению с исходным давлением и соответственно составило по
максимальному показателю 102 ± 1
мм.рт.ст. и 110,2 ± 1,5 мм.рт.ст. (табл. 1). В зоне пониженного кровяного давления (В) от первого сохранённого длинного прямого сосуда (Дс1) в сторону первого перевязанного длинного прямого сосуда (Дп1) интрамуральное давление понизилось статистически значимо (Р < 0,001) и составило соответственно по максимальным показателям 110,2 ± 1,5 мм.рт.ст. и 48,2 ± 1,6 мм.рт.ст. при
системном давлении 123 ± 1,5 мм.рт.ст. Наконец, в критической зоне (С) интрамуральное давление статистически значимо (Р < 0,001) еще более снижается и составляет по максимальному показателю в проекции второго перевязанного длинного прямого сосуда (Дп2) 21,1 ± 0,5 мм.рт.ст. при системном давлении 123 ± 1,5 мм.рт.ст.
Таблица 1
Кровяное давление в сосудах шовной полосы поперечной ободочной кишки
Кровяное давление М ± m
Место Давление до мобилизации Давление после мобилизации Прямой
замера Интрамуральное Общее Интрамуральное Общее сосуд
БР ПБР 96,2 ± 1,8/58 ± 0,7 85,1 ± 1 / 50 ± 0,7 122 ± 1,7 / 77 ± 0,7 125,5 ± 1,5 / 75 ± 1,7 102 ± 1 / 66 ± 1,2 P < 0,001 120 ± 1,5 / 79 ± 1
БР ПБР 134 ± 1,7 / 84,5 ± 1,3 110,2 ± 1,5 / 72 ± 1,3 P< 0,001 123 ± 1,5 / 81 ± 1 Дс1
БР ПБР 48,2 ± 1,6 / 35,5 ± 1,5 59,1 ± 1 / 40,7 ± 1,3 P < 0,001 123 ± 1,5 / 80 ± 1
БР ПБР 21,1 ± 0,5 / 21,1 ± 0,5 26,7 ± 0,9 / 26,7 ± 0,9 P < 0,001 123 ± 1,5 / 80 ± 1 Дп2
Обозначения в таблице: ПБР - противобрыжеечный край кишки; БР - брыжеечный край кишки; Дс1 - первый сохранённый длинный прямой сосуд в сторону пересечения кишки; Дс2 - второй сохранённый длинный прямой сосуд; Дп1 - первый перевязанный длинный прямой сосуд; Дп2 - второй сохранённый длинный прямой сосуд.
В экспериментальных условиях в зоне В и С (рис. 1) наложены межкишечные анастомозы после правосторонних гемиколэктомий.
На 5 собаках контрольной группы моделировали критическую зону шовной полосы и формировали межкишечный анастомоз в проекции Ш2 (рис. 1) после правосторонней гемиколэктомии при интрамуральном давлении 40,4 ± 0,6 | 30,4 ± 0,4 мм.рт.ст. у противобрыжеечного края первого перевязанного длинного прямого сосуда (Дп1), а у брыжеечного края второго перевязанного длинного прямого сосуда (Дп2) - 21,2 ± 0,6 / 21,2 ± 0,6 мм.рт.ст. проксимальной шовной полосы при системном давлении 119,4 ± 1,2 / 74 ± 0,8 мм.рт.ст.
В дистальной шовной полосе интрамуральное давление у
противобрыжеечного края первого перевязанного прямого сосуда составило 41,4 ± 0,6 / 30,4 ± 0,4 мм.рт.ст. при системном давлении 120,2 ± 1,4 / 76 ± 1 мм.рт.ст., а у брыжеечного края второго перевязанного прямого сосуда 21,2 ± 0,5 / 21,2 ± 0,5 мм.рт.ст. при том же системном давлении. Индекс жизнеспособности проксимальной и дистальной шовных полос оказался ниже 1 (табл. 2). Все собаки умерли на 6-7 день после операции от перитонита вследствие
несостоятельности швов межкишечных анастомозов. При гистологическом исследовании обнаружен некроз шовных полос.
Таблица 2
Кровяное давление в зоне межкишечного анастомоза при правосторонней гемиколэктомии в мм.рт.ст. основной группы в эксперименте (5 собак)
Место замера Кровяное давление М ± m Индекс жизнеспособност и Шовная полоса
Интрамуральное Общее
ПБР 40,4 + 0,6 / 20,6 ± 0,4 119,4 ± 1,2 / 74 ± 0,8 И < 1 Проксимальная
БР 21,2 ± 0,6 / 21,2 ± 0,6
ПБР 41,4 ± 0,6 / 30,4 ± 0,4 120,2 ± 1,4 / 76 ± 1 И < 1 Дистальная
БР 21,2 ± 0,5 / 21,2 ± 0,5
Обозначения в таблице: ПБР - противобрыжеечный край кишки;
БР - брыжеечный край кишки; И - индекс жизнеспособности шовной полосы.
На 10 собаках основной группы формировали межкишечный анастомоз после правосторонней гемиколэктомии с учётом критической зоны шовной полосы при кровяном давлении в сосудах проксимальной шовной полосы у противобрыжеечного края (Дс1) первого сохраненного прямого сосуда 110,2 ± 1,5 / 72 ± 1,3 мм.рт.ст., а у брыжеечного края первого перевязанного прямого сосуда (Дп1) - 50,1 ± 1 / 40,7 ± 1,3 мм.рт.ст. при системном давлении 123,1±1,5/80±1 мм.рт.ст. Капиллярный кровоток составлял 12,1 ± 0,5 В, а насыщение кислородом гемоглобина артериальной крови - 93% ± 1 (табл. 3).
В дистальной шовной полосе
интрамуральное давление у
противобрыжеечного края первого сохранённого прямого сосуда (Дс1) обнаружено 102,2 ± 1,5/62 ± 1,3 мм.рт.ст., а у брыжеечного края перевязанного прямого сосуда (Дп1) - 46,1 ± 0,5 /35,2 ± 0,4 мм.рт.ст. при системном давлении 123 ± 1,5 / 80 ± 1 мм.рт.ст. Капиллярный кровоток составил 12,1 ± 0,5 В, а насыщение кислородом артериальной крови - 93 ± 1% (табл. 3).
Индекс жизнеспособности в шовных полосах оказался выше 1. Все собаки после операции выжили, несостоятельности швов анастомозов не установлено.
Таблица 3
Кровяное давление в сосудах шовной полосы в мм.рт.ст. и капиллярный кровоток с насыщением кислородом гемоглобина артериальной крови основной группы
Место Кровяное давление М ± m Индекс Кк SpO2 Шовная
замера Интрамуральное Общее жизнеспособности полоса
ПБР 110,2 ± 1,5 / 72 ± 1,3 123 ± 1,5 / 80 И > 1 12,1 ±0,5 93 % ± 1 Проксимальная
БР 50,1 ± 1 / 40,7 ± 1,3 ± 1
ПБР 102,2 ± 1,5 / 62 ± 1,3 123 ± 1,5 / 80 И > 1 12,1 ±0,5 93 % ± 1 Дистальная
БР 46,1 ± 0,5 / 35,2 ± 0,4 ± 1
Обозначения в таблице: ПБР - противобрыжеечный край; БР - брыжеечный край; КК - капиллярный кровоток; Эр02 - насыщение кислородом гемоглобина артериальной крови; И - индекс жизнеспособности шовной полосы.
Поскольку в эксперименте результаты основной группы показали статистически значимое (Р < 0,05) улучшение исхода правосторонней гемиколэктомии у собак, чем в контрольной группе, мы перешли ко второму этапу исследований, внедрив полученные данные в клинику.
Из 16 больных контрольной группы, которые перенесли правосторонние гемиколэктомии, несостоятельность швов анастомоза установлена у 2 человек. Проведенный анализ показывает, что у этих больных индекс жизнеспособности шовной полосы был ниже 1, поэтому можно было предупредить
несостоятельность швов, и с этих случаев начались наши научные поиски.
В основную группу вошли 26 больных, перенесших правосторонние
гемиколэктомии с учётом критической зоны шовной полосы и с исследованием гемоциркуляции в шовной линии. Во время операции с помощью трансиллюминации исследовали
экстраорганные сосуды на предмет наличия критических зон шовной полосы, так как сохранение брыжеейки кишки не означает сохранение прямого сосуда. Исследовали интрамуральное давление в стенке тонкой кишки и поперечной
ободочной кишки в зоне предполагаемого межкишечного анастомоза.
Затем вычисляли индекс
жизнеспособности шовной полосы и
определяли капиллярный кровоток, а также насыщение кислородом
гемоглобина артериальной крови (табл. 4).
Таблица 4
Кровяное давление в сосудах шовной полосы при правосторонней гемиколэктомии в мм.рт.ст. и капиллярный кровоток с насыщением кислородом гемоглобина
Место Кровяное давление М ± m Индекс Кк SpO2 Шовная полоса
замера Интрамуральное Общее жизнеспособности
ПБР 98±1,2/58±1,5 122±1,5/80± 0,5 И > 1 12,2±0,3 95 % ± 1 Проксимальная
БР 45,2±0,8/32± 0,6
ПБР 102±1,3/67± 1 123±1,5/80± 0,5 И > 1 12,2±0,3 95 % ± 1 Дистальная
БР 46,4±0,8/34±0,5
Обозначения те же, что и в таблице № 2.
У всех больных основной группы (26 человек) индекс жизнеспособности шовной полосы был выше 1. В двух случаях он оказался ниже 1. В этих случаях проксимальная шовная полоса перемещена в проксимальном направлении на разные расстояния. В результате индекс жизнеспособности становился выше 1. В каждом случае расстояние перемещения было индивидуальным и в сантиметрах не учитывалось. В данных случаях
ïteà
д., д.Л и
Рис. 1. Схема шовной полосы кишки.
Дс1 - первый сохранённый длинный прямой сосуд.
Дс2 - второй сохранённый длинный прямой сосуд.
Дп1 - первый перевязанный длинный прямой сосуд.
Дп2 - второй перевязанный длинный прямой сосуд.
А - зона повышения интрамурального давления.
В - зона понижения интрамурального
решающим фактором была адекватная гемоциркуляция в шовных полосах межкишечных анастомозов, наложенных в проекции Ш1 (рис. 1) и успех операций обеспечили индекс жизнеспособности выше 1, капиллярный кровоток, составляющий 12,2 ± 0,8 В, и насыщение кислородом гемоглобина артериальной крови, равное 95% ± 1. В послеоперационном периоде осложнений у больных основной группы не установлено. давления.
С - критическая зона.
Ш1 - шовная линия кишечного анастомоза у первого сохранённого длинного сосуда.
Ш2 - шовная линия кишечного анастомоза в критической зоне.
Выводы:
1. В шовной полосе межкишечных анастомозов установлены 3 зоны гемоциркуляции: зона повышения, зона понижения и критическая зона.
2. Во время формирования кишечного анастомоза необходимо учитывать критическую зону шовной полосы.
3. Формирование кишечного анастомоза следует производить при индексе жизнеспособности шовной полосы выше или равном 1, капиллярном кровотоке 12,1 ± 0,56 и насыщении кислородом гемоглобина артериальной крови 93 % ± 1.
Примечания
1. Агаев Э.К. Профилактика несостоятельности швов кишечных анастомозов методом перманентной внутрибрыжеечной блокады и лимфотропной терапии // Вестник хирургии. 2013. № 1. С. 81-84.
2. Запорожец А.А. Послеоперационный перитонит (патогенез и профилактика). Минск: Наука и техника, 1974. 182 с. 3. Карякин А.М., Иванов М.А., Алиев С.А. Конце-концевой анастомоз как метод выбора
при правосторонней гемилэктомии // Вестник хирургии. 1998. С. 36-38. 4. Пирогов А.В. Диагностика и лечение диастатических разрывов ободочной кишки при опухолевой толстокишечной непроходимости: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. СПб., 2006. С. 126. 5. Рамазанов М. Р. Индекс жизнеспособности шовной полосы // XIII съезд хирургов Дагестана. Махачкала, 1994. С. 190-192. 6. Рамазанов М.Р., Ахмедов Р.А., Рамазанов М.М., Ахмедов Э.Р. Аппарат для измерения кровяного давления в интрамуральных и экстраорганных сосудах полых органов // Патент на полезную модель RU 109391 U1 от октября 2011 года. Бюлл. № 29. 7. Сигал М.З. Трансиллюминация при операциях на полых органах. М. : Медицина, 1974. 183 с. 8. Cooperman M., Martin E.M., Evans W.E., Cary L.C. Assessment of Anastomotic blood supply by Doppler Ultrasound in operations upon the colon. Surg., Gyn., Obst. 1979. 149. 1. P. 15-17. 9. Delaney J., Grim E. Collateral blood flow to a devascularized segment of small intestine // Surg., Gyn., Obst. 1963. V. 116. 4. P. 494-496. 10. Kruschewski М., Rieger Н., Peh Len U. et al. Risk factors fo clinical anastomotic leakage and postopetative mortality in elective surgery for rectal cancer // Int. J. Colorect. Dis. 2007. V. 22. # 8. P. 919-927. 11. Magelung O. Uder circulare Darmnath und Darmressection // Langenhecks Arch. f. Chr. 1882. 27. 2. S. 277-326.
Notes
1. Agaev E.K. Prevention of insufficiency of suture strips of intestinal anastomoses by the method of permanent intramesenteric blockade and lymphotropic therapy // Bulletin of surgery. 2013. # 1. P. 81-84.
2. Zaporozhets A.A. Postoperative peritonitis (pathogenesis and prevention). Minsk: Nauka I Tekhnika, 1974. 182 p. 3. Karyakin A.M., Ivanov M. A., Aliev S.A. End-to-end anastomosis as a method of choice in the right-hand hemicolectomy // Bulletin of surgery. 1998. P. 36-38. 4. Pirogov A.V. Diagnosis and treatment of diastatic breaks of colon during the tumorous colonic obstruction: Avtoref. Diss. ... Cand. Medic. Science. SPb., 2006. P. 126. 5. Ramazanov M.R. The viability index of the suture stripes // The 18th Congress of the Dagestan surgeons. Makhachkala, 1994. P. 190-192. 6. Ramazanov M.R., Akhmedov R.A., Ramazanov M.M., Akhmedov E.R. Apparatus for measuring blood pressure in intramural and extraorgan vessels of hollow organs // Patent for the useful model RU 109391 U1 from October, 2011. Bull. # 29. 7. Sigal M.Z. Transillumination during operations in the hollow organs. M. : Medicine, 1974. 183 p. 8. Cooperman M., Martin E.M., Evans W.E., Cary L.C. Assessment of Anastomotic blood supply by Doppler Ultrasound in operations upon the colon. Surg., Gyn., Obst. 1979. 149. P. 15-17. 9. Delaney J., Grim E. Collateral blood flow to a devascularized segment of small intestine // Surg., Gyn., Obst. 1963. V. 116. 4. P. 494-496. 10. Kruschewski M., Rieger H., Peh Len U. et al. Risk factors fo clinical anastomotic leakage and postopetative mortality in elective surgery for rectal cancer // Int. J.Colorect. Dis. 2007. V. 22. # 8. P. 919-927. 11. Magelung O. Uder circulare Darmnath und Darmressection // Langenhecks Arch. f. Chr. 1882. 27. 2. S. 277-326.
Primechaniya
1. Agaev Je.K. Profilaktika nesostojatel'nosti shvov kishechnyh anastomozov metodom permanentnoj vnutribryzheechnoj blokady i limfotropnoj terapii // Vestnik hirurgii. 2013. № 1. S. 81-84. 2. Zaporozhec A.A. Posleoperacionnyj peritonit (patogenez i profilaktika). Minsk: Nauka i tehnika, 1974. 182 s. 3. Karjakin A.M., Ivanov M.A., Aliev S.A. Konce-koncevoj anastomoz kak metod vybora pri pravostoronnej gemiljektomii // Vestnik hirurgii. 1998. S. 36-38. 4. Pirogov A.V. Diagnostika i lechenie diastaticheskih razryvov obodochnoj kishki pri opuholevoj tolstokishechnoj neprohodimosti: Avtoref. diss. ... kand. med. nauk. SPb., 2006. S. 126. 5. Ramazanov M.R. Indeks zhiznesposobnosti shovnoj polosy // XIII s'ezd hirurgov Dagestana. Mahachkala, 1994. S. 190-192. 6. Ramazanov M.R., Ahmedov R.A., Ramazanov M.M., Ahmedov Je.R. Apparat dlja izmerenija krovjanogo davlenija v intramural'nyh i jekstraorgannyh sosudah polyh organov // Patent na poleznuju model' RU 109391 U1 ot oktjabrja 2011 goda. Bjull. № 29. 7. Sigal M.Z. Transilljuminacija pri operacijah na polyh organah. M. : Medicina, 1974. 183 s. 8. Cooperman M., Martin E.M., Evans W.E., Cary L.C. Assessment of Anastomotic blood supply by Doppler Ultrasound in operations upon the colon. Surg., Gyn., Obst. 1979. 149. 1. P. 15-17. 9. Delaney J., Grim E. Collateral blood flow to a devascularized segment of small intestine // Surg., Gyn., Obst. 1963. V. 116. 4. P. 494-496. 10. Kruschewski M., Rieger N., Peh Len U. et al. Risk factors fo clinical anastomotic leakage and postopetative mortality in elective surgery for rectal cancer // Int. J. Colorect. Dis. 2007. V. 22. № 8. P. 919927. 11. Magelung O. Uder circulare Darmnath und Darmressection // Langenhecks Arch. f. Chr. 1882. 27. 2. S. 277-326.
Статья поступила в редакцию 10.04.2013 г.
