CC BY
34
Статья
ского создавалась гипоксическая среда, соответствующая высоте 11000 м. «Подъем» проводился со скоростью 150-200 м/с. От момента введения в наркоз, а также в период «подъема» и в течение 10 мин. на высоте 11000 м. и 5 мин. после компрессии у крыс велось непрерывное ЭКГ-мониторное наблюдение.
2. Патент № 2242915. Способ оценки эффективности фармакологической кардиопротекции в условиях гипоксии-ишемии / Епинетов М. А. // Изобретения. Заявки и патенты.— 2004.- № 36.— С.716.
3. Малышев И.Ю., Манухина Е.Б. / В сб.: Гипоксия: механизмы, адаптация, коррек-
Таблица
Влияние изосорбида динитрата и небиволола на ЭКГ - мониторные параметры в условиях моделирования повреждения миокарда вызванного адреналином и гипоксией
Условия воздействия. Длительность интервалов, мм/с Величина зубцов, мм. Сегмент, мм
PQ QT RR R T ST+1G
Группа контроля исходные параметры G,G5±G,G2 G,G8±G,GG1 G,15±G,G1 9,6±G,7 5,4±G,9 11,7±G,5
Группа контроля на фоне моделирования повреждения. G,G3±G,GG1 G,G8±G,G1 G,24±G,G1 12,3±G,G1 3,8±G,1 8,9+/-G,2
Изосорбид динитрат 1мг/кг исходные параметры. G,G8±G,GG2 G,G8±G,GG3 G,2±G,G1 6,G±G,G1 * 2,G±G,GG1* 13,G±G,2
Изосорбид динитрат 1мг/кг на фоне моделирования повреждения. G,G2±G,GG1 G,12±G,GG6** G,5±G,G3** 4,5±l,2** 1,8±G,5** 1 6,G±1 ,3**
Небиволол 1,25 мг/кг исходные параметры. G,G6±G,GG1 G,1±G,GG1* G,2±G,GG2* 11,G±G,G1 2,G±G,GG2* 12,G±G,1
Небиволол 1,25 мг/кг на фоне моделирования повреждения. G,G8±G,GG1** G,13± G,G1** G,48±G,G9** 8,5±1,G** 1,5±G,3** 14,5±G,5**
ция.- М.: БЭБиМ, 1999.-С.44.
4. Медведев Ю.В., Толстой А.Д. Гипоксия и свободные радикалы в развитии патологич. состояний.- М., 2000.- 232 с.
5. Сидоренко Б.А.,
Преображенский Д.В. //
Кардиол.-2001.-Т.41,№7.-С. 96-103.
6. Heck D. E. // Anti-oxid-Redox- Signal.- 2001.-№3(2).- Р.249-260.
7. Sharpe M. A., Cooper C. // Biochem-J.- 1998.-№332.- Р.9-19.
8. Wink D. A. et al. //Semin-Perinatol.- 2000.-№ 24(1).- Р.20-23.
Примечание: Звездочки — указывают на достоверность различий (р<0.05): * — между группой контролем и введением изучаемого лекарственного средства, ** — между параметрами экспериментального повреждения миокарда на фоне применения лекарственного средства и параметрами экспериментального повреждения миокарда без введения лекарственного средства
Мониторинг и запись ЭКГ велись со скоростью 5G мм/с, при усилении 2 mV на аппарате Mingograf 82, Simens Elema Sweden. Результаты вносили в протокол исследования с оформлением дневника ЭКГ-мониторного наблюдения и расшифрованы стандартным методом оценки результатов ЭКГ-исследования. Статобработку вели на ПК с применением программы «Microsoft Exel 2GGGXP». Достоверность отклонений показателей оценивали на базе парного t-критерия Стьюдента.
Результаты. Применение изосорбида динитрата и небиво-лола при экспериментальном повреждении миокарда, вызванного адреналином и гипоксией, имело целый ряд схожих изменений, наблюдаемых на ЭКГ-мониторе в условиях моделируемого повреждения. Типичным было возникновение на ЭКГ-мониторе частой полиморфной желудочковой экстрасистолии на фоне подъема комплекса ST-T, атриовентрикулярной блокады, а также расширение интервала QT и снижения величины зубца R (табл.).
Изосорбид динитрат стимулирует прохождение молекул оксида азота в эндотелий сосудов, которые вызывают активизацию внутриклеточной гуанилатциклазы, следствием чего является увеличение цГМФ, медиатора вазодилатации. Небиволол модулирует высвобождение молекул оксида азота из эндотелиального депо [5]. Аритмогенная активность у этих лекарств, являющихся модулятором синтеза N*O в условиях развития повреждения миокарда, вызванного гипоксией и адреналином, обусловлена избытком образования пероксинитрита, который, разлагаясь на гидроксильные радикалы, разрушает участки фос-фолипидной мембраны клеток с образованием в них пор в виде «мегаканалов». Снижение работы АТФ-зависимых ионных каналов и возникновение в мембране пор в виде дополнительных каналов нарушает гомеостаз основных ионов (K+ и Mg2+, Na+ и Ca2+) внутри и вне клеток миокарда [3, 8], что и приводит к росту возбудимости кардиомиоцитов, снижению проводимости по ним импульса возбуждения с формированием эктопических аритмо-генных очагов и отклонением сегмента ST на ЭКГ.
Заключение. Фармакологическая модуляция синтеза оксида азота изосорбидом динитратом или небивололом в условиях опытого повреждения миокарда, вызванного гипоксией и адреналином, приводящего к возникновению на ЭКГ-мониторе частой полиморфной желудочковой экстрасистолии на фоне подъема комплекса ST-T и атриовентрикулярной блокады, обеспечивает кардиопротективный эффект.
Литература
УДК 616-005.4
КРИТЕРИИ ВЫБОРА 8-АДРЕНОБЛОКАТОРА У ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ПЕРЕНЕСЕННОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА.
ОЦЕНКА АНТИИШЕМИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ НЕБИВОЛОЛА
М.М. ОЛЕЙНИКОВА*
Введение. Первоначально 5-адреноблокаторы (БАБ) создавались как антиангинальные препараты, но уже в начале 60-х годов стало очевидно, что они эффективны для лечения не только стенокардии, но и артериальной гипертензии. Механизмы действия различных БАБ неодинаковы и включают: уменьшение сердечного выброса в результате ослабления сократительной способности миокарда и урежения ритма сокращений сердца; торможение секреции ренина; перестройку барорецепторных механизмов дуги аорты и каротидного синуса; уменьшение общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС); блокаду пресинаптических З^-адренорецепторов, т.е. уменьшение высвобождения норадреналина из окончаний постганглионарных симпатических нервных волокон; влияние на сосудодвигательные центры в головном мозге и др. БАБ - неоднородная по фармакологическим свойствам группа препаратов, представляющих конкурентный антагонизм в отношении Зу-адренорецепторов.
Наряду с блокадой Зу-адренорецепторов БАБ могут блокировать/не блокировать З^-адренорецепторы. В первом случае говорят о неселективных БАБ, во втором - о Зу-селективных препаратах. БАБ, помимо Зу-селективности (или кардиоселективности), различаются наличием/отсутствием внутренней симпато-миметической активности (ВСА), вазодилатирующего и мембраностабилизирующего действия и т.д. Общепринятой классификации БАБ не существует. Препараты, применяемые при длительной терапии разделяют группы в зависимости от наличия или отсутствия вазодилатирующих свойств и Зу-селективности.
Большинство больных, перенесших инфаркт миокарда (ИМ), получают терапию БАБ, т.к. эти препараты улучшают состояние пациентов, относительно доступны и достоверно увеличивают их шансы на хороший прогноз. Многоцентровые клинические исследования показали, что БАБ способны снижать заболеваемость и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний [5]. При одинаковой эффективности, кардиопротективными свойствами обладают лишь БАБ без ВСА, а риск середечно-сосудистых осложнений в наибольшей степени снижается под
1. Бувальцев В.И. и др. // Клин. медицина.- 2GG3.- Т. 81, №7.- С.58-б2.
* 3G167G, Тульская обл., г. Новомосковск ММУ НГБ veny@newmsk.tula.net.
М.М. Олейникова
влиянием Зу-селективных препаратов по сравнению с неселективными. Опыт применения БАБ с ВСА (окспренолола и пиндо-лола) у больных, перенесших острый ИМ, заставляет усомниться в наличии у них кардиопротективных свойств. Атенолол, бетак-солол, метопролол — Зу-селективные блокаторы — в меньшей степени повышают ОПСС, чем неселективные препараты (надо-лол, пропранолол). При лечении Зу-селективными блокаторами вазоконстрикторная реакция на катехоламины выражена слабее, чем при лечении неселективными препаратами. Анализ исследований показал, что хотя все БАБ без ВСА обладают кардиопро-тективными свойствами, лишь липофильные препараты могут предотвратить внезапную сердечную смерть (ВСС) после ИМ [2]. Снижение частоты ВСС выявлено при длительном назначении липофильных БАБ (метопролола, пропранолола и тимолола), а гидрофильные препараты (атенолол и соталол) неэффективны.
Получены доказательства, что липофильные БАБ более эффективны для профилактики ряда середечно-сосудистых осложнений у больных ишемической болезнью сердца (ИБС), чем гидрофильные препараты. Липофильные и гидрофильные БАБ в одинаковой мере обладают антигипертензивным, антиишемиче-ским и кардиопротективными свойствами, однако лишь липо-фильные препараты способны давать антифибрилляторный эффект [1, 8]. На сосудодвигательные центры в головном мозге могут оказывать влияние лишь липофильные препараты, способные проникать через гематоэнцефалический барьер (в отличие от гидрофильных), оказывая влияние на функциональную активность центра блуждающего нерва, усиливая эффекторные вагусные влияния на сердце, которые ослабевают при стрессе и предрасполагают к возникновению фибрилляции желудочков [18]. Выбор терапии БАБ ограничивался не только различием их фармакодинамических характеристик, но и наличием сопутствующих заболеваний и побочных реакций при длительном применении: мышечной слабости и импотенции; неблагоприятного воздействия на ЦНС (психическая депрессия, бессонница, сонливость, кошмарные сновидения, галлюцинации и др.); возможности бронхоспастических реакций; гипогликемии у больных сахарным диабетом; сердечной недостаточности после ИМ; нарушения липидного обмена [6, 17, 19].
При длительном применении выявлена безопасность Зу-селективных адреноблокаторов, реже вызывающих побочные реакции, чем неселективные. Одной из причин, ограничивающих применение БАБ для лечения сердечно-сосудистой патологии, оставалась способность БАБ вызывать периферические вазокон-стрикторные реакции. Снижение ОПСС возможно лишь при назначении БАБ с вазодилатирующими свойствами. Продолжается поиск более эффективных препаратов: с большей З-
селективностью, длительностью действия, обладающих кардио-протективными свойствами, липофильных, без ВСА, с учетом неблагоприятных свойств, суживающих область применения БАБ, их периферический вазоконстрикторный эффект.
Созданный высокоселективный Зу-адреноблокатор нового поколения небиволол, липофильный, без ВСА, с вазодилатирую-щими свойствами отвечает всем требованиям кардиологии. Активное вещество небиволола состоит из двух энантиомеров: В-небиволола и £-небиволола, каждый из которых обладает особыми свойствами. В-небиволол является конкурентным и высокоселективным блокатором З^адренорецепторов (сродство к З1-адренорецепторам в 293 раза выше, чем к З2-адренорецепторам). £-небиволол оказывает мягкое вазодилатирующее действие за счет модуляции высвобождения релаксирующего фактора (оксид азота — N0) из эндотелия сосудов. Доказано, что N0 регулирует сосудистый гомеостаз и поддерживает нормальный базальный тонус сосудов, нормализуя реактивность сосудов и уровень артериальной гипертонии (АГ) [7, 16]. N0 играет важную роль в качестве эндогенного регулятора сосудистого тонуса. Повреждение и дисфункция эндотелия при атеросклерозе и ангиопатиях, артериальной гипертензии и ИБС приводят к снижению выработки N0. Результатом снижения синтеза N0 является вазоконст-рикция и повышение артериального давления, нарушение кровотока и ишемия. Эндотелиальная дисфункция рассматривается как один из важнейших компонентов патогенеза сердечнососудистых заболеваний, включая ИБС, АГ и сердечную недостаточность, т. к. способствует росту ОПСС, нарушению кровотока и развитию атеросклероза [10—12]. Клинические и экспериментальные данные говорят о модуляции активности эндотелиальной
(конституитивной) N0'-синтазы небивололом и росте синтеза эндотелиального N0, с его вазодилататорным и ангиопротектив-ным, антиатерогенным, антипролиферативным, антитромбоци-тарным действием. Клиническая эффективность и безопасность БАБ с вазодилатирующими свойствами недостаточно изучена.
Не уточнено кардиопротективное действие небиволола, присущее БАБ без вазодилатирующих свойств (атенололу, мето-прололу, конкору и др.). Предпринимаются усилия для уменьшения риска терапии БАБ, которые дают больному шанс на лучший прогноз. Именно от небиволола, являющегося высокоселективным, липофильным Зу-адреноблокатором без ВСА, модулирующим синтеза N0 в эндотелии сосудов, можно ожидать улучшение прогноза у больных ИБС, в особенности, после ИМ.
Цель - оценка антиангинальных и антишемических свойства небилета после ИМ и влияния его на процессы гемодинамики.
Объект и методы исследования. Проанализированы итоги лечения 21 пациента в восстановительном периоде после перенесенного ИМ со стенокардией напряжения І-ІІ-ІІІ функционального класса (ФК), с сопутствующей мягкой или умеренной АГ (18 чел.) и сахарным диабетом тип ІІ, компенсированный (2 чел). По функциональному классу (ФК) стенокардии пациенты распределились так: стенокардия І ФК - 3 чел., стенокардия ІІ ФК - 11 чел.; стенокардия ІІІ ФК - 7 чел. Открытое клиническое исследование проводилось в условиях лечения на дневном стационаре в специализированном отделении восстановительного лечения для лиц после перенесенного ИМ и мозга. Средний возраст составил 49,75±6,34 лет, все пациенты принимали небиволол (небилет) (фирма «Берлин Хеми-Менарини Фарма ГмбХ», Германия) в средней дозе 5,12±1,42 мг в сутки, в комплексе с пролонгированными и короткодействующими формами нитратов на фоне гипотензивной терапии берлиприлом, в среднесуточной дозе 14,64±4,11, престариумом - 5,78±2,11 для контроля АГ. Обследованы лица, имеющие степень соматического риска (табл. 1).
Таблица 1
Структура соматического риска (п=21)
Возраст, лет 49,75±б,34
Длительность ИБС, год 7,74±3,28
Мужчины, чел.,% Женщины, чел.,% 18 (85,71) 3 (14,21)
Артериальная гипертензия, чел.,% 18 (85,71)
Сахарный диабет, тип II, чел.,% 2 (9,52)
Индекс массы тела (ИМТ) 31,14±5,45
Курение, чел.,% 1б (7б,19)
Холестеринемия, мг% 5,59±1,17
Наследственность ИБС, чел.,% 12 (57,14)
ИМ в анамнезе, чел.,% 4 (19,04)
Проведены инструментальные, лабораторные, психодинамические исследования до и после курса лечения со средней продолжительностью 4,12±G,11 недели. Клинический статус оценивали по данным анамнеза, опроса пациентов, их дневников самонаблюдения; результаты объективного исследования подтверждали путем инструментальных и функциональных методов диагностики с применением методов ЭКГ-контроля на электрокардиографе Bioset 35GG, УЗИ сердца на аппарате Aloka SSD с определением фракции выброса (ФВ), сократимости, конечного систолического размера (КСР) и конечного диастолического размера (КДР), ударного объема крови (УО); холтеровского суточного ЭКГ-мониторирования с програмным обеспечением «Кардиотехника - 4000АД»; велоэргометрической пробы (ВЭП) со ступенчато-возрастающей нагрузкой по стандартной методике с определением пороговой мощности нагрузки и определения времени до появления депрессии интервала ST или возникновения приступа стенокардии; контролировали артериальное давление (АД) - систолическое САД и диастолическое (ДАД) - по данным аускультативного измерения ртутным сфигмоманомет-ром по Н.С. Короткову утром до приема медикаментов; выявление степени депрессивных расстройств вели с помощью шкал Бэка. Результаты обрабатывали по программе Statistica for Windows, v. 5.1. Различие показателей оценивали по критерию Стьюдента.
Результаты. Сравнительный анализ антиангинальной эффективности небилета в лечении больных стенокардией I-II-III ФК, постинфарктного кардиосклероза по результатам клинического наблюдения (1 - до, 2 - после лечения) см. в табл. 2.
М. М. Олейникова
Таблица 2
Сравнительный анализ антиангинальной эффективности небилета по результатам клинического наблюдения (М±т, п=21)
Число больных, чел 21 21 Р
Стенокардия, ФК 2,19±0,68 1,62±0,50* 0,0095
Число приступов стенокардии в сутки 2,81±1,25 1,71 ±1,06* 0,0039
Дозы лекарств: Нитроглицерин, табл. в сутки Берлиприл, мг Престариум, мг 3,14±1,65 14,64±4,14 5,78±211 2,10±1,14* 10,89±3,75* 3,56±1,33* 0,0214 0,0189 0,0167
Примечание: * - достоверные различия Р<0,05
ТаблицаЗ
Эффективность небилета (М±т)
Показатели 1 2 Р
ЭКГ(п) 21 21
ЧСС в мин 75,52±6,5 69,00±7,50* 0,0045
Р-Р, мс 173,05±21,14 182,57±30,84 0,2500
ВЭП (п) 14 14
- порог.мощность, вт 116,67±24,40 135,00±18,42* 0,0277
- время ВЭП, мин 11,20±2,88 13,67±3,04* 0,0304
УЗИ сердца (п) 15 15
- ФВ,% 61,13±3,31 63,07±2,25 0,0721
- сократимость% 31,81±3,02 32,20±2,54 0,7461
- КСР, см 3,11 ±0,27 3,21±0,19 0,0274
- КДР, см 4,62±0,60 4,93±0,48 0,1227
- УО, мл 66,53±4,16 69,73±4,13* 0,0434
- индекс массы миокарда 82,13±2,47 79,8±2,73* 0,0207
Холтеровское суточное мониторирование (п) 11 11
кол-во эпизодов
депрессии сегмента 8Т 3,73±2,80 1,45±1,29* 0,0238
- болевой ишемии 2,55±1,63 1,36±0,92* 0,0499
- безболевой ишемии 1,18±1,33 0,27±0,47* 0,0447
- длительность ишемии, мин 6,82±5,47 2,98±2,62* 0,0489
- средний уровень отклонения интервала 8Т,мм 2,01±0,56 1,45±0,45* 0,0232
Дневное время
ЧСС среднее 74,64±6,04 67,09±3,51* 0,0019
ЧСС максимальное 103,36±9,15 91,73±11,38* 0,0156
ЧСС минимальное 58,05±5,87 54,48±6,95 0,0796
Ночное время
ЧСС среднее 62,36±6,96 57,64±8,09 0,1574
ЧСС максимальное 90,00±13,19 78,09±10,84* 0,0313
ЧСС минимальное 55,45±5,45 52,55±3,33 0,1463
Функциональн. нагрузки
ЧСС среднее 103,27±9,82 93,73±6,96* 0,0160
ЧСС максимальное 119,09±12,88 107,04±5,03* 0,0093
ЧСС минимальное 86,73±13,21 80,00±9,02 0,1783
- экстрасистолия, кол-во
наджелудочковые 25,55±17,10 10,64±8,63* 0,0178
желудочковые 20,27±12,97 9,00±5,64* 0,0156
Контроль АД (п) 18 18
АД САД, мм рт.ст. 127,22±10,03 118,61±7,03* 0,0053
АД ДАД, мм рт.ст. 86,94±5,98 83,06±3,49* 0,0228
* * с 3 3
АД САД, мм рт.ст. 116,67±5,77 96,67±5,77* 0,0132
АД ДАД, мм рт.ст. 83,33±2,89 75,00±5,00 0,0668
Примечание: * - достоверные различия Р<0,05, ** - пациенты без АГ
Антиангинальные эффекты небилета проявились в достоверном уменьшении числа приступов стенокардии и снижении ФК стенокардии, удалось снизить потребность в пероральном приеме нитратов. Небиволол индуцирует эндотелийзависимую N0-релаксацию коронарных артерий [4]. Антигипертензивная активность его подтверждена снижением потребности в дозах гипотензивных препаратов — берлиприла в мг (с 14,64±4,14 до 10,89±3,75) и престариума в мг (с 5,78±211 до 3,56±1,33). Анти-ишемическая и антиаритмическая эффективность небилета в лечении больных стенокардией 1-11-111 ФК, постинфарктного кардиосклероза по данным инструментальных методов исследования (1 — до лечения, 2 — после; п — число больных) см. в табл. 3.
При оценке кардиогемодинамических показателей по данным УЗИ сердца отмечено положительное влияние небилета на функцию левого желудочка: увеличение сердечного выброса ФВ
- с 61,13±3,31 до 63,07±2,25%, сократимости левого желудочка, КСР и КДР. Но результаты не были достоверны. Достоверным оказалась тенденция к уменьшению массы миокарда левого желудочка с 82,13±2,47 до 79,8±2,7. У 5 пациентов при исследовании возникли трудности с визуализацией и расчетом гемоди-намических показателей. Их результаты не анализировали. По данным ВЭП выявлено достоверное положительное влияние небилета на увеличение пороговой мощности нагрузки и времени проведения ВЭП. У 7 пациентов результаты ВЭП неинформативны. Проба прекращена по субъективным показаниям. Показатели ВЭП свидетельствуют в пользу антиишемической эффективности небилета. В результате лечения небилетом у пациентов повысилась толерантность к физической нагрузке, что оказывает влияние на качество жизни и на трудовой прогноз после перенесенного ИМ. Антиангинальная и антиишемическая эффективность небиволола у больных с ИБС показана в ряде работ [13-14, 16], подтверждающих уменьшение числа эпизодов ишемии, увеличение времени до начала приступа при проведении нагрузочной пробы и до появления депрессии сегмента 8Т. Эффективность небиволола связана с высокой Зу-селективной активностью, снижающей потребление кислорода миокардом, ЧСС и АД (особенно систолического). В отличие от многих БАБ небиволол улучшал функцию левого желудочка, в т.ч. у больных острым ИМ. В 65 случаях с сердечно-сосудистой патологией у лиц, получавших небиволол, показана его эффективность [15].
По итогам суточного холтеровского мониторирования получено подтверждение достоверных антиишемических свойств препарата. Это выражалось в уменьшении числа ишемических эпизодов, их длительности и среднего уровня депрессии сегмента £Т. Безболевая ишемия миокарда (БИМ) - преходящее нарушение кровоснабжения миокарда без приступов стенокардии или его эквивалентов. Наличие БИМ повышает риск развития ИМ в
1,5 раза, угрозу возникновения аритмий - в 2 раза, ВСС - в 5-6 раз. Важность выявления БИМ обусловлена тем, что диагностика и тактика ведения больных ИБС опирается на наличие и интенсивность боли - основного симптома стенокардии.
Одним из доступных и достаточно информативных методов диагностики БИМ является Холтеровское ЭКГ-мониторирование. Метод позволяет в течение 24 часов непрерывно регистрировать биоэлектрическую активность сердца в повседневной жизни пациента. С помощью Холтеровского мониторирования возможно получение информации о времени начала эпизодов БИМ, их продолжительности, величине и направлении смещения сегмента £Т. При оценке ишемии миокарда использовались следующие критерии: смещение сегмента 8Т на 1 мм на расстоянии 80 мс от точки і горизонтального или косонисходящего типа, продолжительностью более 1 минуты. Полученные результаты позволили определить степень выраженности ишемии миокарда и выявить антиишемиские свойства небилета, которые можно интерпретировать и как кардиопротекторные.
На фоне лечения небилетом получено достоверное снижение числа болевых (с 2,55±1,63 до 1,36±0,92) и безболевых ишемических эпизодов (с 1,18± 1,33 до 0,27±0,47), уменьшение их степени выраженности по среднему уровню отклонения интервала 8Т (с 2,01±0,56 до 1,45±0,45 мм), их длительности (с 6,82±5,47 до 2,98±2,62 мин). Влияние небилета на уровень БИМ имеет прогностическое значение, предотвращает прогрессирование заболевания, риск развития осложнений. Это позволяет рассматривать небилет в качестве профилактического средства. В процессе холтеровского мониторирования удалось установить, что небилет позитивно влияет на частоту появления нажделудочко-вых (с 25,55±17,10 до 10,64±8,63) и желудочковых экстрасистол (с 20,77±12,97 до 9,00±5,64). Подобно другим БАБ, небилет обладает антиаритмической активностью.
Антиаритмическую активность небилета связывают с подавлением избыточной симпатической активации. Небилет подавляет эктопические аритмии, связанные с ишемией миокарда: уменьшает частоту аритмий на 37%; уменьшает частоту фибрилляции желудочков на 60%. Подавляет эктопические реперфузи-онные аритмии: уменьшает частоту желудочковых аритмий на 52%; уменьшает частоту фибрилляции желудочков на 47% [20]. ЧСС является косвенным показателем, отражающим тонус симпатической нервной системы, повышение которого у больных с постинфарктным кардиосклерозом связывают с ростом риска смертности.
Статья
Симпатолитическая активность небилета выражалась: в достоверном снижении максимальной ЧСС днем (с 103,36±9,15 до 91,73±11,38) и средней ЧСС днем (с 74,64±6,04 до 67,09±3,51); снижении максимальной ЧСС ночью (с 90,00±13,19 до 78,09±10,84); снижении максимальной ЧСС при функциональных нагрузках (с 119,09±12,88 до 107,04±5,03); снижении средней ЧСС при функциональных нагрузках (с 103,27±9,82 до 93,73±6,96). Отрицательное хронотропное действие не оказало влияния на снижение исходно низкой ЧСС ночью и днем. Применение небиволола оптимизировало вегетативный баланс.
Пациенты с сопутствующей АГ (18 человек) получали изначально гипотензивные препараты. Включение в схему лечения небилета в качестве антиангинального средства позволило достоверно снизить АД САС и АД ДАД. У 3 лиц без сопутствующей АГ произошло снижение АД САС с 116,67±5,77 до 96,67±5,77 и АД ДАД с 83,33±2,89 до 75,00±5,00. Для адекватного контроля АГ доза небилета была уменьшена до 2,5 мг в сутки. Антигипер-тензивные эффекты небилета имеют доказательную базу в научных исследованиях. Небиволол сохраняет суточный ритм АД и имеет 24-часовую активность. Отмечено уменьшение средних показателей ЧСС в дневное время. Данные о гипотензивной активности препарата получены и в двойных-слепых контролируемых исследованиях в сравнении с плацебо, диуретиками, другими БАБ, антагонистами кальция, ингибиторами АПФ [3, 9].
Пациенты, длительно принимающие БАБ, подвержены развитию депрессивных расстройств, которые уменьшают качество жизни. Исследования подтверждают - депрессии являются самостоятельным независимым фактором сердечно-сосудистого риска, увеличивающим летальность и прогрессирование ИБС. Влияние небилета на развитие депрессивных расстройств изучено по шкале Бэка - не выявлено тенденции к развитию депрессивных расстройств (табл. 4) (1 до лечения, 2 - после лечения).
Таблица 4
Анализ эффективности небилета по результатам тестирования по шкале Бэка (М±т, п=21)
Показатели 1 2 Р
Шкала Бэка, б., 13,38±2,б5 12,б2±2,38 0,3340
Выводы. Небиволол (небилет) перспективен в лечении больных ИБС, в т.ч. после перенесенного ИМ, как один из базисных коронаролитических, антиангинальных, препаратов, эффективно влияющих на клинические и гемодинамические характеристики сердечной деятельности. Небиволол улучшает переносимость физических нагрузок, повышает качество жизни. Дальнейшее изучение кардиопротективных его свойств, влияния на прогноз жизни пациентов ИБС позволит внести дополнительный вклад в снижение частоты сердечно-сосудистых осложнений.
Литература
1. Gottlieb S.S. et al .// N.Engl.J. Med.- 1998.- Vol. 339.-
P. 489^97.
2. Kendall MJ. et al. // Ann Intern Med.- 1995.- Vol. 123.-P. 358-67.
3. AbledB. et al. // JBCE.- 1991.- Vol. 17.- P.165.
4. Yoldstein S. // Arch Intern Med.- 1996.- Vol.156.- P.1267-
1276.
5. Gottlieb S.S. et al.//N.Engl.J. Med.- 1998.- Vol. 339.-P. 489-497.
6. ACC/AHA Guidelines for the management of patients with acute myocardial infarction // J.Am.Coll.Cardiol.- 1996.- Vol. 28.-Р.1328-1428.
7. Woolcock A.J. et al. // Am.Rev.Respir.Dis.- 1991.-Vol. 143.- P. 1438-1443.
8. Panza, J.A. et al. //Engl. J. Med.- 1990.- Vol. 323.- P.22.
9. Panza, J.A. et al. // Circul.- 1993a.- Vol. 87.- P. 1468-1474.
10. Panza, J. A. et al. // Circul..- 1993b.- Vol. 87.- P. 1475-.
11. Janssens W. et al.// JRFPredinical Research Report on R67555.- December 1994.
12. Van Nueten L., Walgraeve H. // Jrf Clinical Research Report on R67555.- January 1955.
13. Gao Y. et al. // J Cardiovasc Pharmacol.- 1991.- Vol. 17.-P. 964-969.
14. CherchiA. et al.// Drug Invest.-1991.- Vol. 3, Sup. 1.- P.86.
15. Ru.G. et al.// IntJCardiol.- 1994.- Vol. 43.- P. 279-285.
16. Ulvenstam G.A.H Drug Invest.-1991.-Vol.3, Sup.1.- P. 199.
17. Van Nueten L. et al. // Jverview of therapeutic efficaccy and safety ofNebivolol in the treatment of hypertension. Clin Res Report on R67555.- December 1994.
18. Cardiovasc J. // Pharmacol.- 1994.- N° 6.- P. 986-993.
19. LindL. et al. // Blood Pressure.- 2000.- Vol. 9.- P. 4-15.
20. Cadrillo C. et al. // Circul..- 1998.- Vol. 97.- P. 851-856.
CRITERIA OF CHOICE OF S-ADRENOBLOKER FOR PATIENTS AFTER MYOCARDIAL INFARCTION. ESTIMATION OF ANTIISCHEMIC ACTIVITY OF NEBIVOLOL
M.M. OLEYNIKOVA Summary
Nebivolol is a prospective phytopharmaceutical preparation in complex treatment of patients with cardiovascular diseases, including patients after myocardial infarction. Nebivolol induces endotelium-dependent relaxations of coronary arteries.
Key words: Nebivolol, cardiovascular diseases
УДК: 617.7-007681-089-07
РАННИЕ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАЗЕРНОЙ ТРАБЕКУЛОПЛАСТИКИ У БОЛЬНЫХ С ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМОЙ
О.С. РУДНЕВА*
Известно, что среди основных причин инвалидизации больных по зрению глаукома стоит на втором месте после травм глаза, и доля её достигает 16%. Первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) составляет 70% от всех видов патологии этого рода [1-2]. Одной из причин снижения зрительных функций, увеличения числа инвалидов при ПОУГ является не только поздняя диагностика и обращаемость, но и неадекватное несвоевременное лечение. Лечение первичной глаукомы, как правило, начинается с применения консервативных средств [5-6]. Хирургическое лечение больным ПОУГ показано в случаях, когда медикаментозная терапия не даёт результатов, т.е. внутриглазное давление (ВГД) не нормализуется и зрительные функции продолжают страдать. Но и проведенное хирургическое лечение не всегда является залогом стабильности зрительных функций [3-4].
За последние десятилетия офтальмологами разработан ряд достаточно эффективных методов хирургического и лазерного лечения ПОУГ на разных её стадиях [7, 9-10]. Лазерная трабеку-лопластика (ЛТП) - это щадящее, минимально инвазивное, микрохирургическое вмешательство, способствующее раскрытию фильтрационных пространств роговично-склеральной трабекулы. Считается, что ЛТП эффективна лишь в начальных стадиях ПОУГ, на поздних же стадиях ПОУГ более оправдано применение хирургических методов лечения. [8-9].
Цель работы - ретроспективный анализ результатов ЛТП при ПОУГ в развитой и далеко зашедшей стадиях и изучение возможного повышения эффективности ЛТП.
Для достижения цели были поставлены следующие задачи: оценить эффективность ЛТП, проведенной у больных в развитой (II) и далеко зашедшей (III) стадиях при нестабилизации ПОУГ на фоне гипотензивной терапии; оценить эффективность ЛТП у пациентов ПОУГ II и III стадии с нестабильными зрительными функциями после хирургического вмешательства; сравнить полученные данные с контрольной группой пациентов прооперированных дважды по поводу нестабильности ПОУГ П-Ш стадии; выяснить характер неудач, и, исходя из полученных данных, предложить способы их коррекции.
Материалы и методы. В работе представлены результаты обследования и лазерного лечения 90 пациентов (90 глаз) с ПОУГ
*
Тульская облбольница, клинико-диагностический центр
