CC BY
47
УДК 616-007-053.31-071.3 DOI 10.21685/2072-3032-2016-4-3
А. Ф. Штах
КРИТЕРИИ СТЕПЕНИ ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ ДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ ПЕНЗЕНСКОГО РЕГИОНА
Аннотация.
Актуальность и цели. Целью исследования является разработка регионального стандарта оценки антропометрических показателей доношенных новорожденных Пензенской области.
Материалы и методы. В выборочном рандомизированном одномоментном обсервационном исследовании были оценены антропометрические данные 1114 новорожденных от матерей, постоянно проживающих на территории Пензенской области, родоразрешенных в сроке беременности от 37 до 42 полных недель в 2012 г. Все беременности были одноплодными. Пороков развития у детей не было. Оценивались масса тела, длина тела, окружность головы и окружность груди, измеренные по стандартной методике в течение первого часа жизни.
Результаты. Полученные данные стратифицированы по полу и гестацион-ному возрасту новорожденных и представлены в виде перцентильных таблиц для каждого показателя антропометрии с указанием 5, 10, 25, 50, 75, 90 и 95 перцентилей.
Выводы. Представленные данные могут быть использованы в качестве регионального стандарта для точной оценки физического развития доношенных новорожденных Пензенского региона.
Ключевые слова: физическое развитие новорожденных, неонатальная антропометрия, Пензенская область.
A. F. Shtakh
PHYSICAL DEVELOPMENT CRITERIA OF FULL-TERM NEWBORNS IN PENZA REGION
Abstract.
Background. The aim of the work is to develop a regional standard for assessment of anthropometric indicators in full-term newborns of Penza region.
Materials and methods. In the course of a one-stage randomized sampling observational study there were evaluated anthropometric data of 1114 newborns from mothers residing in the territory of Penza region, who delivered in gestation from 37 to 42 full weeks in 2012. All pregnancies were singleton. All children had no malformations. Body weight, body length, head circumference and chest circumference were measured by the standard procedure in the first hour of life.
Results. The obtained data were stratified by gender and gestational age of newborns and presented in a percentile table for each anthropometric indicator for 5, 10, 25, 50, 75, 90 and 95 percentiles.
Conclusions. The findings can be used as a regional standard for accurate evaluation of physical development of full-term newborns in Penza region.
Key words: physical development of newborns, neonatal anthropometry, Penza region.
Введение
Демографическая ситуация в современной России продолжает оставаться напряженной. Хотя данные Росстата указывают на положительный естественный прирост населения в целом по стране с 2012 г., прирост этот достигнут в основном за счет снижения смертности. Что касается рождаемости (без учета мертворождаемости), то этот показатель был почти равен смертности с 1990 г. лишь дважды - в 2012 и 2014 гг. Во все остальные годы (в том числе и в 2015 г.) смертность заметно опережала рождаемость. Понятно, что в таких условиях ценность каждой благополучно завершившейся беременности крайне высока и будет оставаться таковой в течение еще длительного времени. Таким образом, вопросы перинатальной охраны жизни в нашей стране являются весьма острыми.
Не менее актуальна проблема охраны здоровья детей и подростков, без решения которой невозможно обеспечить репродуктивный потенциал страны в будущем. Общепризнано, что основа здоровья ребенка закладывается еще на внутриутробном этапе его жизни. Однако диагностика патологических отклонений в это время весьма сложна, а адекватное лечение часто сопряжено с высокой фармакологической нагрузкой для плода. В этой связи основные этапы врачебной помощи ребенок проходит после рождения. При этом чем раньше выставлен правильный диагноз, тем больше вероятность успеха терапии. Значимым показателем здоровья новорожденного, доступным для измерения сразу после рождения, является степень его физического развития. Традиционно оцениваются масса тела, длина тела, окружности головы и груди. Изучению диагностической и прогностической значимости этих показателей посвящено множество исследований [1-3]. Однако для правильной оценки любой величины ее необходимо сравнить с каким-либо эталоном. Что касается стандартов для показателей неонатальной антропометрии, то в мире исторически сложилось два подхода. Первый основывается на создании универсальных стандартов, применимых для использования в любой группе населения страны или даже всего мира. На основе этого принципа построены таблицы Б. Н. Ильина (1975) [4], Г. М. Дементьевой и Е. В. Короткой (1981) [5], пер-центильные кривые Т. Я. БепШп [6]. Оксфордским университетом предпринята попытка создания глобального общемирового стандарта неонатальной антропометрии через организацию исследования INTERGROWTH-21st, в котором приняли участие 60 тыс. родильниц из восьми стран с пяти континентов. Первый этап исследования завершен, однако результатов его в открытом доступе пока обнаружить не удалось. В то же время критические отзывы, свидетельствующие о неточной интерпретации данных неонатальной антропометрии при использовании критериев, полученных в результате исследования INTERGROWTH-21st, уже появились [7].
В основе второго подхода лежит представление о том, что развитие эмбриона и плода идет в условиях взаимодействия организма беременной женщины и окружающей среды. В этой связи на процессы внутриутробного роста воздействуют различные внешние факторы: климат, степень и характер антропогенных загрязнений места проживания, характер питания, доступность медицинской помощи и другие, часто трудно поддающиеся учету. Поэтому для правильной интерпретации степени физического развития новорожденных какого-либо региона в качестве эталона сравнения предлагается
использовать усредненные данные неонатальной антропометрии, полученные в том же регионе. При этом возникает вопрос о том, для каких территорий следует создавать стандарты сравнения: для каждого города, для каждого субъекта страны или для каждого федерального округа? Как было показано ранее [8], антропометрические данные доношенных новорожденных в Пензенской области отличались от аналогичных показателей по Центральному федеральному округу России (Москва и Воронежская область). Доступных работ, посвященных изучению физического развития новорожденных в Поволжском регионе, за последние 20 лет обнаружить не удалось, кроме одной [9]. Однако особенности организации данного исследования (были исключены новорожденные с массой тела менее 2500 г) не позволяют использовать его результаты для целей сравнения антропометрических данных новорожденных и диагностики отклонений. Таким образом, разработка критериев для оценки физического состояния новорожденных в Пензенской области является на текущий момент актуальной задачей.
Следует обратить внимание еще на один важный момент: подавляющее большинство выборочных исследований, посвященных изучению антропометрических данных новорожденных, не является рандомизированным. Этот факт в значительной мере ограничивает применение полученных таким способом результатов в клинической практике, поскольку предполагает высокую вероятность систематической ошибки при проведении статистических расчетов.
Цель исследования: разработать региональный стандарт оценки антропометрических показателей доношенных новорожденных Пензенской области.
2. Материалы и методы исследования
Был проведен анализ антропометрических данных новорожденных детей по данным историй родов в ГБУЗ «Пензенский городской родильный дом» и ГБУЗ «Пензенская областная детская клиническая больница им. Н. Ф. Филатова» за 2012 г. Оценивались следующие показатели: длина тела, масса тела, окружность головы, окружность груди. Все показатели были измерены по стандартной методике в течение первого часа жизни. Срок беременности на момент родов определялся как количество полных недель, прошедших с первого дня последней нормальной менструации до дня родов. Доношенным считали срок беременности с 37 полных до 42 полных недель.
Критериями включения в исследование были:
- выписка из родильного дома в 2012 г.;
- доношенный срок беременности;
- постоянное проживание матери на территории пензенского региона.
Критериями исключения были:
- мертворожденность;
- наличие пороков развития у новорожденного;
- отсутствие обменной карты беременной в истории родов;
- несоответствие даты последней менструации у матери предполагаемому сроку беременности на момент родов;
- нерегулярность менструального цикла у матери;
- многоплодная беременность.
Дизайн исследования: выборочное рандомизированное одномоментное обсервационное исследование.
Определение необходимого объема выборки. Всего за 2012 г. в двух указанных лечебно-профилактических учреждениях произошло 10458 родов. После применения критериев включения и исключения для дальнейшего анализа были отобраны 7213 историй родов. Для определения объема выборки для каждого срока беременности необходимо знать частоту встречаемости изучаемого признака в исследуемой группе. В доступной литературе таких данных найти не удалось, в этой связи было выполнено пилотное исследование, целью которого было установить частоту встречаемости родов при сроке беременности от 37 до 42 недель. Было проанализировано 3000 историй родов методом сплошной выборки. В результате были получены следующие данные: частота родов в 37 полных недель составила 7 % (данные округлены до целых), в 38 недель - 18 %, в 39 недель - 33 %, в 40 недель - 29 %, в 41 неделю - 8 % и в 42 недели - 1 %. Таким образом, частота срочных родов по Пензенской области составила в 2012 г. (с учетом округления) 96 %, что примерно соответствует данным литературы [10]. При помощи Кохрей-новской формулы для расчета объема выборки были получены следующие величины: для 37 полных недель необходимо проанализировать 100 историй родов, для 38 недель - 227, для 39 недель - 340, для 40 недель - 316, для 41 недели - 113 и для 42 недель - 18 историй родов. Таким образом, из 10458 историй родов, произошедших за 2012 г., для адекватного описания антропометрических показателей доношенных новорожденных необходимо было проанализировать 1114.
Описание процедуры рандомизации. Рандомизация была выполнена при помощи генератора случайных чисел в программе MS Excel. Сначала все истории родов, удовлетворяющие критериям отбора, были рассортированы на шесть групп в соответствии со сроком беременности на момент родов. Данные каждой истории родов были внесены в электронную таблицу в виде отдельной записи. Затем внутри каждой группы записи были перемешаны при помощи генератора случайных чисел. Далее было выделено необходимое количество записей в соответствии с приведенными выше расчетами, начиная с первой строки электронной таблицы. Наконец, были отобраны соответствующие выделенным записям истории родов и подвергнуты анализу.
Описание клинического материала. Возраст родильниц колебался от 17 до 41 года и составил в среднем 26,5 года. Первобеременных было 535 человек (48 %), повторнобеременных, соответственно, 579 человек (52 %), из них первородящих было 161 (27,8 % от всех повторнобеременных). Распределение новорожденных по полу было следующим: мальчики - 57,4 %, девочки - 42,6 %.
Статистическая обработка материала выполнена с использованием компьютерной программы IBM SPSS Statistics v. 20.0. Исследуемые признаки стратифицированы по полу новорожденных и значению гестационного возраста на момент родов. В процессе создания перцентильных таблиц для показателей неонатальной антропометрии использовались методы дескриптивной статистики. Для определения достоверности различий в величинах показателей между группами использовался непараметрический U-критерий Манна-Уитни. Различия считались достоверными при вероятности ошибки отклонения нулевой гипотезы менее 5 % (р < 0,05).
3. Результаты и обсуждение
Полученные данные антропометрических показателей доношенных новорожденных Пензенской области представлены в табл. 1-8.
Таблица 1
Масса тела мальчиков, г
Гестационный возраст (нед.) Перцентили
5 10 25 50 75 90 95
37 2500 2680 2837 3075 3500 3945 4037
38 2455 2920 3225 3500 3750 3980 4065
39 2850 3070 3250 3500 3850 4050 4190
40 2975 3125 3475 3700 3900 4150 4337
41 2800 3020 3300 3600 3980 4440 4680
42 2800 2860 3250 3550 3700 4300 4450
Таблица 2
Масса тела девочек, г
Гестационный возраст (нед.) Перцентили
5 10 25 50 75 90 95
37 2150 2450 2600 2650 3075 3505 3530
38 2572 2645 3012 3200 3437 4025 4277
39 2600 2690 2925 3250 3450 3830 4100
40 2700 2860 3200 3450 3750 3950 4115
41 2862 2905 3162 3475 3662 4000 4047
42 3200 3200 3287 3750 4050 4075 4120
Таблица 3
Длина тела мальчиков, см
Гестационный возраст (нед.) Перцентили
5 10 25 50 75 90 95
37 47,0 47,9 48,8 51,5 52,0 54,2 54,5
38 47,4 49,0 51,0 52,0 53,0 54,6 55,0
39 49,2 50,0 52,0 53,0 54,0 55,0 56,0
40 50,0 52,0 52,0 53,0 55,0 56,0 57,0
41 49,0 50,2 52,0 54,0 55,0 56,0 59,4
42 49,0 49,6 52,0 53,0 54,0 56,6 57,4
Таблица 4
Длина тела девочек, см
Гестационный возраст (нед.) Перцентили
5 10 25 50 75 90 95
37 44,0 45,0 47,0 49,0 50,0 51,7 52,0
38 48,5 49,0 50,0 51,0 53,0 55,1 56,0
39 48,9 49,0 50,0 51,0 52,5 54,0 54,2
40 48,0 49,0 51,0 52,0 53,0 54,6 55,3
41 49,0 49,2 51,0 52,0 53,8 55,0 56,0
42 51,0 51,0 52,3 53,0 53,8 54,3 54,8
Таблица 5
Окружность головы мальчиков, см
Гестационный возраст (нед.) Перцентили
5 10 25 50 75 90 95
37 31,0 32,8 33,0 34,0 35,0 35,1 35,7
38 32,0 32,0 33,5 35,0 36,0 36,6 37,0
39 32,2 33,0 34,0 35,0 36,0 37,0 37,0
40 33,0 33,0 34,0 35,0 36,0 37,0 37,3
41 33,0 34,0 35,0 35,0 36,0 36,8 37,8
42 33,0 33,0 34,0 35,0 35,0 36,4 37,2
Таблица 6
Окружность головы девочек, см
Гестационный возраст (нед.) Перцентили
5 10 25 50 75 90 95
37 29,0 29,0 32,0 33,0 33,0 34,0 34,5
38 31,0 31,0 34,0 34,0 35,0 36,0 36,0
39 32,0 33,0 33,5 34,0 35,0 35,0 35,1
40 31,7 32,4 34,0 35,0 35,0 36,0 36,0
41 32,1 33,0 34,0 35,0 35,8 36,0 36,0
42 32,0 32,0 33,3 35,0 35,8 35,8 36,0
Таблица 7
Окружность грудной клетки мальчиков, см
Гестационный возраст (нед.) Перцентили
5 10 25 50 75 90 95
37 29,0 29,9 32,0 33,0 34,0 36,0 36,0
38 31,0 32,0 32,5 34,0 35,0 36,0 36,0
39 32,0 32,0 33,0 35,0 35,0 36,0 37,0
40 32,8 33,0 34,0 35,0 35,3 36,0 37,0
41 33,0 33,0 34,0 35,0 35,0 36,0 37,4
42 33,0 33,0 33,0 34,0 35,0 36,4 36,8
Таблица 8
Окружность грудной клетки девочек, см
Гестационный возраст (нед.) Перцентили
5 10 25 50 75 90 95
37 27,0 27,6 29,3 31,5 33,0 33,0 33,0
38 30,5 31,9 32,3 33,5 34,0 35,1 36,6
39 30,0 31,8 32,5 33,0 34,0 35,0 35,0
40 30,0 31,0 34,0 34,0 35,0 35,0 35,3
41 32,0 32,0 33,0 34,0 35,0 35,0 36,9
42 32,0 32,0 33,0 34,5 36,0 36,0 36,3
При сравнении полученных результатов с данными литературы можно отметить следующее. Во-первых, корректно сравнить полученные данные оказалось возможно лишь с результатами неонатальной антропометрии, представленными зарубежными авторами, например [6], поскольку в таких
исследованиях используется стратификация каждого изучаемого показателя по полу и гестационному возрасту новорожденных. В отечественной литературе итоги исследований, посвященных изучению физического состояния новорожденных, приведены в виде отношения массы тела к длине тела без учета срока беременности к моменту родов [5, 11].
Однако гестационный возраст новорожденных является независимым и значимым фактором, влияющим на показатели антропометрии при рождении, в этой связи отказ от его учета представляется нецелесообразным. Кроме того, на наш взгляд, раздельная оценка параметров физического развития предпочтительна по сравнению с расчетом индекса Кетле, поскольку позволяет диагностировать симметричные формы как задержку внутриутробного роста, так и избыточного физического развития новорожденных, что при использовании массо-ростового коэффициента затруднительно. При сравнении с данными Fenton and Kim оказалось, что длина тела и масса тела новорожденных мальчиков, а также длина тела новорожденных девочек Пензенской области были выше аналогичных показателей новорожденных, усредненных для шести развитых западных стран при соответствующих сроках гестации, в среднем на 5-7 %.
Во-вторых, 10-й перцентиль массы тела у новорожденных девочек в Пензенском регионе в 37 полных недель гестации составил 2450 г, что ниже, чем рекомендованная ВОЗ на сегодня граница для диагностики малого веса при рождении, равная 2500 г.
Таким образом, следует признать, что использование критериев для оценки физического развития новорожденных, разработанных в регионе, где они будут применяться, более корректно, чем употребление глобальных стандартов.
Кроме того, при анализе полученных данных обращает на себя внимание нелинейность увеличения показателей неонатальной антропометрии с ростом гестационного возраста внутри перцентильных групп, особенно хорошо заметная в показателях массы тела у новорожденных мальчиков: максимальная масса отмечается при родоразрешении в 40 полных недель беременности, а в 41-42 она ниже. Хотя различия не достигают статистически значимой величины (для срока беременности 40 и 41 неделя р = 0,622, для срока 40 и 42 недели р = 0,139), такая картина противоречит данным литературы [6]. Одним из возможных объяснений такой нелинейности повышения показателей физического развития с увеличением гестационного возраста могут быть индивидуальные особенности развития некоторых плодов, требующие большего времени для реализации потенциала внутриутробного роста. При этом следует учитывать, что усредненные перцентильные кривые Fenton and Kim, отражающие почти линейное увеличение массы тела новорожденных с ростом гестационно-го возраста, построены до срока гестации 50 полных недель. Это возможно лишь при отсутствии акушерского вмешательства в течение беременности до указанного срока. В Российской Федерации, в том числе и в Пензенской области, со срока беременности в 41 полную неделю применяется индукция родов с целью профилактики перенашивания беременности. При таком подходе меньшая масса детей, рожденных в сроке 41-42 недели гестации, становится объяснимой. Однако окончательно причины нелинейного увеличения показателей физического развития новорожденных с увеличением гестационного возраста свыше 40 недель к моменту родов требуют уточнения.
Заключение
Представлены региональные данные неонатальной антропометрии, которые могут быть использованы в качестве стандарта при оценке физического развития новорожденных Пензенского региона.
Применение региональных стандартов более корректно для оценки антропометрических показателей новорожденных по сравнению с общегосударственными или глобальными стандартами.
Список литературы
1. Хурасева, А. Б. Репродуктивное здоровье женщин, родившихся с полярными значениями массы тела : автореф. дис. ... д-ра мед. наук / Хурасева А. Б. - Волгоград, 2010. - 46 с.
2. Карпенко, Ю. Д. Физиологическая значимость массы тела при рождении для последующих возрастных периодов жизни / Ю. Д. Карпенко // Казанский медицинский журнал. - 2012. - Т. 93, № 2. - С. 330-334.
3. Трухина, С. И. Влияние массы тела при рождении на физическое развитие и успешность обучения детей и подростков / С. И. Трухина, В. И. Циркин, А. Н. Трухин, С. В. Хлыбова // Вятский медицинский вестник. - 2012. - № 1. -С. 39-49.
4. Ильин, Б. Н. О физическом развитии новорожденных мальчиков и девочек (к методике составления оценочных таблиц) / Б. Н. Ильин // Советское здравоохранение. - 1975. - № 2. - С. 20-23.
5. Дементьева, Г. М. Дифференцированная оценка детей с низкой массой при рождении / Г. М. Дементьева, Е. В. Короткая // Вопросы охраны материнства и детства. - 1981. - № 2. - С. 15-20.
6. Fenton and Kim: A systematic review and metaanalysis to revise the Fenton growth chart for preterm infants // BMC Pediatrics. - 2013. - Vol. 13. - P. 59.
7. Anderson, N. H. INTERGROWTH-21st vs customized birthweight standards for identification of perinatal mortality and morbidity / N. H. Anderson, L. C. Sadler, C. J. McKinlay, L. M. McCowan // Am J Obstet Gynecol. - 2016. - Vol. 214, Issue 4. -P. 509.e1-509.e7.
8. Штах, А. Ф. Сравнительная характеристика физического развития доношенных новорожденных Пензенского региона / А. Ф. Штах, О. А. Шишкина // Актуальные проблемы медицинской науки и образования (АПМНО-2015) : сб. ст. V Междунар. науч. конф. (г. Пенза, 4-5 июня 2015 г.). - Пенза, 2015. - С. 122-124.
9. Оценочные таблицы физического развития доношенных новорожденных детей г. Нижнего Новгорода / Ю. Г. Кузмичев, М. И. Орлова, О. Н. Бурова, С. П. Гурен-ко, Е. П. Лазарева // Врач-аспирант. - 2013. - № 4.3 (59). - С. 494-499.
10. Скрипниченко, Ю. П. Статистика преждевременных родов / Ю. П. Скрип-ниченко, И. И. Баранов, З. З. Токова // Проблемы репродукции. - 2014. - № 4. -С. 11-14.
11. Ипполитова, Л. И. Оценка физического развития новорожденных детей Воронежской области / Л. И. Ипполитова, О. Н. Оводкова, Н. О. Лосева, К. А. Скляднева // Вестник новых медицинских технологий. - 2011. - Т. 18, № 2. - С. 440-442.
References
1. Khuraseva A. B. Reproduktivnoe zdorov'e zhenshchin, rodivshikhsya s polyarnymi znacheniyami massy tela: avtoref. dis. d-ra med. nauk [Reproductive health of women, born with polar values of body mass: author's abstract of dissertation to apply for the degree of the doctor of medical sciences]. Volgograd, 2010, 46 p.
2. Karpenko Yu. D. Kazanskiy meditsinskiy zhurnal [Kazan medical journal]. 2012, vol. 93, no. 2, pp. 330-334.
3. Trukhina S. I., Tsirkin V. I., Trukhin A. N., Khlybova S. V. Vyatskiy meditsinskiy vest-nik [Vyatka medical journal]. 2012, no. 1, pp. 39-49.
4. Il'in B. N. Sovetskoe zdravookhranenie [Soviet healthcare]. 1975, no. 2, pp. 20-23.
5. Dement'eva G. M., Korotkaya E. V. Voprosy okhrany materinstva i detstva [Maternity and childhood protection issues]. 1981, no. 2, pp. 15-20.
6. BMC Pediatrics. 2013, vol. 13, p. 59.
7. Anderson N. H., Sadler L. C., McKinlay C. J., McCowan L. M. Am J Obstet Gynecol. 2016, vol. 214, issue 4, pp. 509.e1-509.e7.
8. Shtakh A. F., Shishkina O. A. Aktual'nye problemy meditsinskoy nauki i obrazovaniya (APMNO-2015): sb. st. V Mezhdunar. nauch. konf. (g. Penza, 4-5 iyunya 2015 g.) [Topical problems of medical science and education (APMN0-2015): proceedings of V International scientific conference (Penza, 4th-5th June 2015)]. Penza, 2015, pp. 122124.
9. Kuzmichev Yu. G., Orlova M. I., Burova O. N., Gurenko S. P., Lazareva E. P. Vrach-aspirant [A physician-postgraduate student]. 2013, no. 4.3 (59), pp. 494-499.
10. Skripnichenko Yu. P., Baranov I. I., Tokova Z. Z. Problemy reproduktsii [Reproduction problems]. 2014, no. 4, pp. 11-14.
11. Ippolitova L. I., Ovodkova O. N., Loseva N. O., Sklyadneva K. A. Vestnik novykh meditsinskikh tekhnologiy [Bulletin of new medical technologies]. 2011, vol. 18, no. 2, pp. 440-442.
Штах Александр Филиппович
кандидат медицинских наук, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии, Медицинский институт, Пензенский государственный университет (Россия, г. Пенза, ул. Красная, 40)
E-mail: alexstach@mail.ru
Shtakh Aleksandr Filippovich
Candidate of medical sciences, head of sub-department of obstetrics and gynecology, Medical Institute, Penza State University (40 Krasnaya street, Penza, Russia)
УДК 616-007-053.31-071.3 Штах, А. Ф.
Критерии степени физического развития доношенных новорожденных Пензенского региона / А. Ф. Штах // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. - 2016. - № 4 (40). -С. 21-29. БО! 10.21685/2072-3032-2016-4-3
