CC BY
142
УДК 617.7-007.681
Г.Е. МАНАЕНКОВА
Тамбовский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова МЗ РФ, 392000, г. Тамбов, Рассказовское шоссе, д. 1
Медицинский институт Тамбовского государственного университета имени Г.Р. Державина, 392000, г. Тамбов, ул. Советская, д. 93
Критерии прогрессирования глаукомы c использованием периметра Humphrey Field Analyzer II-i (HFA II), оптического когерентного томографа (ОКТ), гейдельбергского ретинотомографа HRT III
Манаенкова Галина Евгеньевна — кандидат медицинских наук, врач-офтальмолог 1-го офтальмологического отделения, доцент кафедры офтальмологии, тел. (4752) 72-24-78, e-mail: naukatmb@mail.ru
В настоящее время все большее значение в оценке прогрессирования глаукомы приобретают объективные методы — оптическая когерентная томография (ОКТ), конфокальная сканирующая лазерная офтальмоскопия, на практике реализованная как гейдельбергская ретинтомография (HRT III). Для оценки прогрессирования глаукомного процесса используется прибор Humphrey Field Analyzer II-i (HFA II) (Carl Zeiss Meditec, Dublin, CA, USA). Humphrey Field Analyzer (HFA) — один из самых передовых автоматических периметров. HFA II очень удобен для пациентов, а также имеет ряд отличительных черт: эргономичен, легкий в управлении, позволяет проводить высокоточные измерения поля зрения с большой скоростью. Его высококачественный анализ достигается также и благодаря анализу прогресса GPA — статистический анализ прогрессии (ранее Glaucoma Progression Analis).
Ключевые слова: критерии прогрессирования глаукомы, оптическая когерентная томография (ОКТ), периметр Humphrey Field Analyzer II-' (HFA II), гейдельбергский ретинотомограф HRT III.
G.E. MANAENKOVA
The Tambov branch of the S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, 1 Rasskazovskoe shosse, Tambov, Russian Federation, 392000
Tambov State University named after G.R. Derzhavin, Medical Institute, 93 Sovetskaya Str., Tambov, Russian Federation, 392000
Criteria of glaucoma progression determined by Humphrey Field Analyzer II-i (HFA II), optical coherence tomograph (OCT), and Heidelberg retina tomograph HRT III
Manaenkova G.E. — Cand. Med. Sc., ophthalmologist of the Ophthalmology Department №1, Associate Professor of the Ophthalmology Department, tel. (4752) 72-24-78, e-mail: naukatmb@mail.ru
At present the objective methods for assessing glaucoma progression become more and more important, such as optical coherence tomography (OCT), confocal scanning laser ophthalmoscopy, realized in practice as Heidelberg retina tomography (HRT III). To evaluate glaucoma progression, Humphrey Field Analyzer II-i (HFA II) (Carl Zeiss Meditec, Dublin, CA, USA) is used. Nowadays Humphrey Field Analyzer (HFA) is one of the most advanced automatic perimeters. It is very convenient for patients and has a number of distinctive features: ergonomic, easy to operate, allows performing high-speed precision
РТАЛЬМОЛОГ
'6 (98) ноябрь 2016 г. ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА___85
measurements of visual field. Its high quality analysis is achieved through GPA progression analysis — statistical progression analysis (earlier Glaucoma Progression Analysis).
Key words: glaucoma progression criteria, optical coherence tomography (OCT), Humphrey Field Analyzer II-i (HFA II), Heidelberg retina tomograph HRTIII.
Своевременное выявление прогрессирования глаукомы представляет собой весьма сложную проблему, особенно в начальной стадии заболевания, когда изменения развиваются наиболее медленными темпами. В современной офтальмологии субъектные методы оценки динамики прогрессирования глаукомы сменяются объективными. Переход офтальмологов от субъективного «глазомера» к более точной количественной оценке экскавации стало возможным с применением микрометрических измерений деталей, диска зрительного нерва. Для этих целей D. Montgomery, И.Л. Симакова использовали микрометрические измерения деталей ДЗН с помощью видеоизображения ДЗН, другие — монохроматическое фотографирование и фотографирование в бескрасном свете, биомикроофталь-москопию с линзой Гольдмана с обычным светом и со светом спектрального состава [1-4]. Потом стали применять компьютерную обработку и видеографическую технику; появились работы, использовавшие колориметрическую оценку диска зрительного нерва [5-8]. В последнее время методы визуализации, обеспечивающие количественные измерения диска зрительного нерва и слоя нервных волокон сетчатки, приобретают все более важную роль в диагностике и оценке прогрессирования глаукомы. Все большее значение приобретают оптическая когерентная томография (OKT) и гейдельбергский ре-тинотомограф (HRT) [9].
Фирмой «Carl Zeiss Meditec» создан прибор Humphrey Field Analyzer II-i, который является результатом более чем 15-летней работы в области исследования, конструирования разработок. Современные модели продолжают усовершенствоваться с учетом рекомендаций пользователей. Десять американских профессоров офтальмологов — членов Американской академии офтальмологии, изучая эффективность указанного прибора, хотя и высоко оценили его, но все же заключили, что в 11 случаев из 100, их мнение по оценке прогрессирования гла-укомной оптической нейропатии было более точным, чем показатели прибора [10]. Humphrey Field Analyzer II-i помогает достоверно выявить клинически значимое прогрессирование патологических изменений полей зрения у больных с глаукомой. Прибор позволяет выявить все статистически достоверные отклонения от исходного уровня светочувствительности, которые были у пациента при первом периметрическом исследовании. Использование несложных графических символов обеспечивает простую и удобную интерпретацию полученных результатов. На Humphrey Field Analyzer II-i проводится анализ серии последовательных периметрических протоколов (с использованием стимула белого цвета III размера и стратегии полного порогового тестирования — SITA Standard и SITA Fast). Программа анализа корректирует снижение светочувствительности, обусловленное помутнением оптических сред. Это облегчает понимание причины появления дефектов поля зрения — локальные глаукомные изменения или общее снижение уровня светочувствительности за счет снижения
прозрачности оптических сред [11]. Терминология интерпретаций и изложения результатов соответствуют нормативам, принятым в ходе проведения клинического исследования ранних проявлений глаукомы (Early Manifest Glaucoma Trial). Для достаточного обоснования результатов прогрессирования глаукомы, по полям зрения необходимо не менее 3, а лучше 4-5 последовательных измерений (не исключается эффект обучения). Вторым условием для правильного оценивания прогрессирова-ния глаукомы является то, что все исследования должны проводиться на одной и той же программе. Как дальше интерпретируются результаты? Если выявленное снижение светочувствительности сохраняется в трех и более точках на протяжении двух последовательных исследований, программа GPA формулирует заключение «Возможное Про-грессирование» (Possible Progression). Достоверное снижение в трех и более точках на протяжении трех последовательных исследований определяется как «Вероятное Прогрессирование» (Likely Progression). Предоставляется также анализ вероятности прогрессирования; который для удобства восприятия обозначается графически в виде треугольника, с различной степенью наполненности (от пустого до полностью заполненного треугольника) в зависимости от степени ухудшения. Также графически можно проанализировать регрессию глаукомного процесса (VFI) в виде линейного графика и гистограммы.
В Национальном руководстве по глаукоме под редакцией Е.А. Егорова, Ю.С. Астахова, А.Г. Щуко критерием прогрессирования глаукомы считается снижение чувствительности в полуполе на 5 дБ и более; либо в 1 точке более чем на 10 дБ, показатели, на которые нужно акцентировать внимания [12]. Согласно трехкомпонентной классификации откры-тоугольной глаукомы, существует стабилизированная глаукома, при которой допускается возрастная убыль светочувствительности, но она составляет не более 0,05 дБ в год. Медленно прогрессирующей считают глаукому при потере за 1 год 1-1,5 дБ, и наконец, при утрате 2 и более дБ в год — прогрессирование становится угрожающим и требует понятия срочных мер путем изменения способа лечения [13]. Согласно оценке прогрессирования дефектов поля зрения по Hodapp с соавторами [14], прогрессирующее изменение в полях зрения при глаукоме представляет собой либо увеличение глубины дефектов при уже имеющихся скотомах, или расширение существовавших ранее дефектов. Диффузное увеличение глаукомных дефектов встречается редко. В руководстве для врачей Периметрия под редакции В.П. Еричева, автор подробно нам расшифровывает различный характер прогрессирова-ния глаукомы:
• Прогрессирование изменений в полях зрения в результате появления новой скотомы в ранее нормальном участке — это когда происходит снижение чувствительности в 3 или более в центральных точках, в каждой до 5 дБ и более, по сравнению с исходной чувствительностью при неоднократных ис-
фтдльмолоп
следованиях. Или со снижением чувствительности в одной центральной точке до 10 дБ по сравнению с исходной чувствительностью при повторных исследованиях поля зрения.
• Прогрессирование изменений в полях зрения в результате углубления ранее существующего дефекта, можно считать в том случае, если происходит снижение чувствительности в трех центральных точках, со снижением чувствительности в каждой до 10 дБ, по сравнению с исходной чувствительностью в двух последовательных исследованиях. Они могут быть несмежными точками. Или со снижением чувствительности в трех центральных точках, являющихся частью одной скотомы со снижением чувствительности в каждой 5 дБ и более по сравнению с исходной чувствительностью в двух последовательных исследованиях.
• Прогрессирование изменений в полях зрения в результате расширения ранее существовавшей скотомы на смежные точки происходит: если в двух ранее нормальных точках в пределах 15о от центра или в трех дополнительных ранее нормальных точках за пределами 15о от центра снижается чувствительность, в каждой до 10дБ и более, в двух последовательных исследованиях. Или в двух нормальных точках в пределах 15о от центра или в трех дополнительных ранее нормальных точках за пределами 15о от центра со снижением чувствительности в каждой до уровня p<5% по сравнению с чувствительностью в двух последовательных исследованиях.
• Прогрессирование изменений в полях зрения в результате снижения общей чувствительности. Если снижения показателя MD при уровне p<1%, которое не может быть объяснено снижением прозрачности сред или размером зрачка. Изменение CPSD или корректированная вариабельность поражений в пяти последовательных исследованиях. И при снижении чувствительности всех точек на 3 дБ в двух последовательных исследованиях, которое нельзя объяснить снижением прозрачности сред или размером зрачка.
Для оценки прогрессирования глаукомы с помощью HRT III предусмотрены две программы: топографический кластерный анализ (TCA-topographical change analysis), векторный анализ (progressive chart trend). Топографический кластерный анализ — это метод сравнения разрозненных микроучастков изображения, называющихся суперпикселями. Разница локальных высот (в пикселях) двух изображений может быть вычислена без нанесения контурной линии и использования базисной плоскости простым вычитанием одного значения из другого. Этот тип анализа получил название «анализ топографических изменений» (Topographic Change Analysis, ТСА).
Данный анализ определяет вероятность различия значений высот, поверхности структуры. Как правило, наибольшая вариабельность измерений отмечается у края экскавации и по ходу сосудов, это наименьшая плоская часть сетчатки. Не следует пренебрегать, что выявление статистически значимых изменений с показателями вариабельности, наблюдаемой в ходе повторных измерений. B.C. Chauhan [15] с авторотами разработал графический анализ изменений. Все данные отображаются в виде карты вероятностных изменений (кластерный анализ). Зона, в которой при динамическом наблюдении происходит увеличении депрессии, обозначается красным светом, в то время
где область с отмеченной в динамике экспрессии окрашивается в зеленый цвет. Количественные результаты и подсчитываются при выделении одной из зон и отображают объем и площадь изменившихся кластеров. Согласно нескольким модифицированным критериям [16], прогрессирования глаукомы по TCA считали наличие суперпикселей с увеличением глубины более чем на 100 ^м общей площадью, соответственно более 1% и более 2% от площади ДЗН. В работе А.В. Куроедова с соавторами в результате продолжительных практических наблюдений было установлено, что изменения архитектуры ДЗН, характерные для прогрессирования ГОН, провоцируют рост отрицательных кластерных областей в головке зрительного нерва и СНВС более 5 и 10%, что характерно для медленного и быстрого прогрессирования соответственно [17]. При векторном анализе томограф строит график, характеризующий изменения по нескольким мор-фометрическим параметрам в течение промежутка времени. При использовании векторного анализа (Trend) на изображение при первом обследовании наносят исходную контурную линию, которая автоматически переносится на каждое новое изображение. Таким образом, можно сравнивать базовые данные с данными, получаемыми в динамике. Компьютер строит график, характеризующий в течение временного промежутка совокупные морфометри-ческие параметры ДЗН: площадь НРП; объем НРП; объем экскавации; форму экскавации; среднюю толщину СНВС; среднюю высоту контурной линии: средний подъем контурной линии: модуляцию контурной линии с височной стороны; среднюю глубину экскавации; среднюю высоту поверхности сетчатки внутри контурной линии: комбинацию или усреднение вышеуказанных параметров. Абсолютные значения параметров отсутствуют, они заменены на относительные. По шкале Х размещается временной промежуток, по шкале Y+1 (максимальное улучшение) до — 1 (максимальное ухудшение). В основе таких изменений лежит отношение разницы между последними полученными результатами измерений и значениями при первом осмотре пациента [17].
Прогрессирование глаукомы с помощью оптической когерентной томографии ОКТ оценивается с помощью программы GpA (Guided Progression Analysis). С помощью этой программы вычисляют разность толщины между двумя исходными изображениями и последующими изображениями для каждого из 50Х50 суперпикселей. Особенно перспективным следует считать быстро развивающуюся методику спектральной OCT (CoKt), внедрение которой существенно повысило точность и информативность метода. Подобно КП, данная программа определяет значимое изменение параметров в двух или в трех последовательных тестах. Наиболее информативными диагностическими параметрами являются для оптической когерентной томографии — толщина СНВС средняя, в верхнем и нижнем квадрантах. Согласно мнению А.А. Шпак и М.К. Севастьяновой, новый метод COKT демонстрирует очевидные преимущества, так как имеет высокую повторяемость, наименьшую вариабельность и высокую специфичность параметров не только СНВС, но диска зрительного нерва (кроме площади ДЗН) [18].
В качестве критерия прогрессирования глаукомы Wollsstein и др. выбрали уменьшение средней толщины RNFL не менее чем 20 мкм, причем это из-
О
'6 (98) ноябрь 2016 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ^ 87
менение должно быть подтверждено в ходе двух последовательных визитов. Пользуясь такими критериями, они зарегистрировали развитие глаукомы в 22% случаях [19]. При этом периметрия, обычно применяемая при оценке прогрессирования, позволила выявить его только в 9%. По данным ряда авторов, средняя скорость снижения RNFL в глазах с прогрессирующей глаукомой колеблется от 0,67 до 3,72 мкм/год. Помимо изменений RNFL, метод ОКТ позволяет также анализировать изменения в макулярной области и, по данным D. Huang et al., они опережают те, что могут быть выявлены по результатам периметрии. Если в начальных стадиях прогрессирования глаукомы оценивается по уменьшению средней толщины RNFL, то при далекоза-шедших стадиях заболевания преимущество имеет определение истончения макулы [19].
Периметр Humphrey Field Analyzer II (HFA II), оптический когерентный томограф (ОКТ), гейдель-бергский ретинотомограф HRT III позволяют выявить функциональные и структурные изменения, характерные для прогрессирования глаукомы. Указанный комплекс может повысить информативность и надежность диагностических мероприятий; что в перспективе, возможно, будет полезным для стандартизации методов оценки прогрессирования первичной открытоугольной глаукомы.
Заключение
Для того чтобы сохранить высокую остроту зрения у пациентов, необходимо не только своевременно поставить диагноз «глаукома», но и важна грамотная диспансеризация таких пациентов. Последняя возможна благодаря использованию (ОКТ), Гейдельберского ретинотомографа (HRT III). Наибольшая эффективность в оценке прогрессирова-ния глаукомы достигается применением комбинации этих приборов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Мачехин В.А. Ретинотомографические исследования диска зрительного нерва в норме и при глаукоме. — М.: Офтальмология, 2011.
2. Манаенкова Г.Е. Офтальмоскопические и фотографические методы исследования диска зрительного нерва // Вестник Тамбов-
ского университета. Серия: Естественные и технические науки. — 2015. — Т. 20, №3. — С. 634-639.
3. Куроедов А.В., Городничий В.В. Конфокальная лазерная сканирующая офтальмоскопия» (в книге «Глаукома») / под ред. акад. РАМН А.П. Нестерова. — М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2008.
4. Мачехин В.А. HRT и OCT в диагностике первичной откры-тоугольной глаукомы // Вестник Тамбовского Университета. Серия Естественные и технические науки. — 2015. — Т. 20, №4. — С. 771-776.
5. Волков В.В. Глаукома открытоугольная. — М.: Мед. информ. агентство, 2008.
6. Манаенкова Г.Е. Оценка параметров ДЗН по данным лазерного ретинотомографа HRT II в ранней диагностике глаукомы: ав-тореф. дис. ... канд. мед. наук. — Москва, 2006.
7. Мачехин В.А. Анализ ДЗН на уровне современных технологий // РМЖ. — 2011. — №1. — С. 14.
8. Куроедов А.В. Гейдельбергская ретинальная томография (в книге «Национальное руководство по офтальмологии») / под ред. С.Э. Аветисова, Е.А. Егорова, Л.К. Мошетовой, В.В. Нероева и др. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.
9. Шпак А.А., Севостьянова М.К., Усольцева Е.А., Абдусадыкова А.К. Комплексная оценка прогрессирования начальной открыто-угольной глаукомы // Вестник офтальмологии. — 2014. — Т. 130, №4. — С. 14-17.
10. Юрьева Т.Н., Щуко А.Г., Малышев В.В. Периметрические и ОСТ критерии структурно-функционального состояния зрительного нерва в определении стадии глаукомной нейропатии // Федоровские чтения — 2009: Научно-практ. конф. с международным участием, 8-я: сб. тезисов. — М., 2009. — С. 281-282.
11. Чоплин Н., Ланди Д. Глаукома. Иллюстрированное руководство. — М.: Логосфера, 2011.
12. Егоров Е.А., Астахов Ю.С., Щуко А.Г. Национальное руководство по глаукоме. — М.: Гэотар-медиа, 2014.
13. Волков В.В. Не пора ли радикально осовременить отечественную классификацию глаукомы // Глаукома. — 2013. — №4. — С. 7-8.
14. Еричев В.П. Периметрия: пособие для врачей, интернов, клинических ординаторов. — М., 2009.
15. Chauhan B.C. Analysis of changes in the optic nerve head // Encounters in glaucoma research. How to ascertain progression and outcome. — Kugler, 1996. — P. 195-208.
16. Куроедов А.В., Городничий В.В., Александров А.С. Конфокальная офтальмоскопия (пособие для врачей, интернов, клинических ординаторов). — М.: Эй Би Ти Групп, 2009.
17. Куроедов А.В., Городничий В.В. Компьютерная ретиното-мография (HRT): диагностика, динамика, достоверность. — М.: Издательский центр МНТК «Микрохирургия глаза», 2007.
18. Шпак А.А., Севостьянова М.К. Сравнительная ценность гейдельбергской ретинотомографии и спектральной оптической когерентной томографии в диагностике начальной глаукомы // Офтальмохирургия. — 2011. — №4. — С. 40-44.
19. Курышева Н.И. Оптическая когерентная топография в диагностике глаукомы. — М., 2015.
