CC BY
65
УДК 617.7
критерии оценки степени тяжести течения симпатического увеита в зависимости от клинических проявлений
© о. г. леванова, л. и. Попова, а. д. Чупров
КОГБУЗ «Кировская клиническая офтальмологическая больница», г. Киров
G Прогноз развития и исход симпатической офтальмии зависит от многих факторов, в том числе и от адекватного, по объёму и срокам, лечения. При отсутствии или неадекватном лечении происходит полная потеря зрения и инвалидизация. За 12-летний период проанализировано 9 случаев течения симпатического увеита после проникающей травмы глаза. Предложены критерии оценки степени тяжести симпатической офтальмии по клиническому течению заболевания, что позволило систематизировать и классифицировать подходы к лечению.
G ключевые слова: симпатическая офтальмия; аутоиммунный увеит; степень тяжести; сроки лечения; глюкокортикостероиды; циклоспорин.
EvALuATion GRITERiA oF THE sEvERiTY DEGREE oF sYMPATHETiG uUEiTis couRsE
depending on clinical evidence
© O. G. Levanova,, L. I. Popova, A. D. chuprov
Kirov Teaching Ophthalmology Hospital, Kirov, Russia
G The prognosis of development and outcomes of sympathetic ophthalmia depend on many factors including adequate treatment and period of treatment. Absence of treatment or inadequate treatment result in vision loss and disability. 9 cases of sympathetic uveitis after penetrating eyeball trauma were analyzed for the 12-year period. Evaluation criteria of sympathetic ophthalmia severity according to periods of the disease course are suggested. This allowed systematizing and classifying treatment approaches.
G Key words: sympathetic ophthalmia; autoimmune uveitis; severity degree; treatment periods; glu-cocorticosteroids; cyclosporine.
Симпатическая офтальмия (СО) — это аутоиммунное гранулёматозное воспалительное заболевание, развивающееся после проникающего ранения или операции глаза, тяжесть течения которого широко варьирует и зависит от многих факторов. Интенсивность аутоиммунных процессов, обусловленных травмой, сложно прогнозировать в каждом отдельно взятом случае. Прогноз развития и исхода болезни может зависеть как от сроков диагностики, адекватности проводимого лечения, так и от наличия провоцирующих факторов и, возможно, других, неизвестных нам причин. В тоже время, недостаточно интенсивное лечение способствует хронизации и нарастанию прогрессии аутоиммунизации, что, в
свою очередь, способствует ещё большему утяжелению и усложнению картины заболевания.
В связи с тем, что в патологический процесс при этом заболевании вовлекаются оба глаза и часто происходит полная потеря зрения, особое значение приобретает ранняя диагностика и выбор тактики ведения пациентов [1, 2, 3, 4, 5, 6]. Между тем, в законодательной базе нет четких указаний по определению объёмов и сроков лечения, а сведения о порядке назначения кортикостероидной терапии этим пациентам носят чисто рекомендательный характер. Соответственно, в каждом конкретном случае врачу-офтальмологу, столкнувшемуся с этой проблемой, приходится самому определять объём и сроки проведения кортикостероидной те-
рапии. В современных офтальмологических изданиях крайне редко встречаются работы, посвя-щённые этому заболеванию. Поэтому мы решили поделиться собственным опытом диагностики и лечения такого тяжёлого заболевания с использованием наиболее современных теоретических подходов к ведению аутоиммунного симпатического воспаления. СО является редким и сложным заболеванием, поэтому своевременная оценка степени тяжести течения и возможного прогноза развития процесса позволит в большинстве случаев избежать упорного рецидивирования и, как следствие, стойкого значительного снижения зрительных функций и потери трудоспособности у молодых пациентов.
цель работы
На основании собственного опыта и имеющихся достоверных практических наблюдений предложить критерии оценки степени тяжести течения СО в зависимости от вариантов клинического развития симпатического воспаления для определения объёма и предполагаемых сроков лечения.
материалы и методы
Проанализировано 9 случаев течения симпатического увеита у пациентов, обратившихся за помощью в ККОБ за период с 2004 по 2015 гг. Возраст пациентов варьировал от 19 до 49 лет. Распределение по полу: 8 мужчин (86 %) и 1 женщина (14 %). Длительность наблюдения составила от 2 месяцев до 10 лет. Все случаи СО развились после проникающей травмы глаза или операции на травмированном ранее глазу.
результаты и обсуждение
Среди наблюдаемых нами пациентов у двоих СО протекала в виде переднего серозного увеита (22 %), у троих — фибринозного увеита (33 %), у четырех — генерализованного увеита (44 %).
Клиника серозного увеита проявлялась в виде подострого воспалительного процесса переднего отрезка глаза с наличием немногочисленных мелких преципитатов на умеренно инъецированном глазу с жалобами на светобоязнь и слёзотечение. При этом развитие аутоиммунного процесса достаточно быстро купировалось на фоне местного лечения кортикостероидами без последующего рецидивирования. Острота зрения и офтальмотонус оставались без изменений на протяжении всего периода наблюдения.
Течение фибринозного увеита у троих, наблюдающихся в КОКБ пациентов, отличалось большей
тяжестью и упорством. Помимо перикорнеальной инъекции и преципитатов определялось наличие экссудата в передней камере и передних слоях стекловидного тела, а главное — быстрое формирование мощных круговых задних синехий, плохо поддающихся медикаментозному разрыву. Снижение зрения было отмечено во всех трех случаях от 0,7 до 0,3 (с коррекцией), однако, в процессе лечения, острота зрения восстановилась до исходной. Изменений офтальмотонуса зафиксировано не было. У этих пациентов для достижения эффекта потребовался гораздо более длительный курс лечения с подключением длительного системного применения кортикостероидов.
У троих пациентов ККОБ аутоиммунное симпатическое воспаление протекало в виде генерализованного увеита с рецидивирующим течением, что потребовало неоднократного стационарного консервативного лечения с использованием пульс-терапии и значительно более высоких доз кортикостероидов при системном применении, а также хирургического лечения осложненной катаракты. На фоне ярко выраженных экссудативных и про-лиферативных процессов в переднем сегменте и стекловидном теле, появились гранулёматозные очажки, известные как очажки Далена-Фукса, в отёчной сетчатке с последующим развитием экс-судативной отслойки сетчатки и неврита зрительного нерва. В силу того, что воспалительный процесс захватил все структуры и оболочки глаза, снижение зрительных функций было значительным (до 0,01-0,02).
Симпатический увеит отличается высокой скоростью нарастания пролиферативных процессов, приводящих к формированию фиброваскулярной мембраны, перекрывающей зрачок. В одном случае на фоне полной окклюзии зрачка в афакичном глазу мы наблюдали развитие вторичной офтальмоги-пертензии и бомбажа радужки, которые удалось купировать передней лазерной мембранотомией (рис. 1). Упорное рецидивирование воспалительного процесса привело к заращению сформированного отверстия плотной непрозрачной тканью.
Известно, что наиболее тяжело протекает симпатическое воспаление в форме заднего увеита или нейроретинита, для которого характерна триада признаков: гиперемия ДЗН, стушёванность его границ и расширение вен (рис. 2). Эти формы СО, как правило, диагностируются поздно, когда отмечается значительное снижение остроты зрения. Кроме того, наличие мощного спаечного процесса с окклюзией зрачка и нарушение прозрачности сред существенно затрудняют диагностику. В таких случаях состояние
26
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
Рис. 1. Передний отрезок глаза пациента И., 21 год, с генерализованным симпатическим увеитом на афа-кичном глазу: передняя зрачковая мембрана, в центре которой сформировано отверстие
глубоких отделов глаза можно оценить, используя инструментальные методы исследования, такие как ультразвуковое исследование (УЗИ), электрофизиологические исследования (ЭФИ), оптическая когерентная томография (ОКТ) сетчатки и хориои-деи. Однако не всегда данные методы исследования доступны для врача-офтальмолога и пациента, поэтому тщательная оценка клинических признаков заболевания не теряет свою актуальность и в современных условиях.
Очень важным моментом является постоянное динамическое наблюдение пациентов с СО, желательно одним офтальмологом, или наличие преемственности лечения. Как правило, таким больным требуется коррекция лечения, проводимого длительный период времени. В наших условиях своевременность такой коррекции не всегда возможна для пациентов, проживающих в сельской местности.Для облегчения задачи лечения таких пациентов, нам хотелось бы вынести на обсуждение специалистов принципы определения степени тяжести СО в зависимости от клинических признаков, что позволит систематизировать и классифицировать подходы к лечению.
По характеру клинического развития заболевания предлагается условно выделить три степени тяжести течения симпатического увеита: легкую, среднюю и тяжёлую в зависимости от особенностей клинической картины (табл. 1). Это поможет определить начальную дозу кортикосте-роидных препаратов, с которой целесообразно начать лечение, и ориентировочные сроки, в течение
Рис. 2. Глазное дна пациента У., 49 лет, с симпатическим нейроретинитом: ДЗН гиперемирован, границы его стушёваны, вены расширены, сетчатка вокруг диска отёчна
которых будет проводиться терапия. Если при легкой степени тяжести течения процесса мы можем ограничиться местным введением кортикостероид-ных препаратов в течение длительного периода наблюдения, то при средней степени тяжести нам не обойтись без системного применения кортикосте-роидной терапии по длительной схеме не менее — 6 месяцев. В случаях же тяжёлого течения симпатического увеита необходимо начинать лечение с мегадоз кортикостероидных препаратов с первого же часа обращения больного за помощью предпочтительно в виде пульс — терапии с дальнейшим переводом на длительный пероральный приём ме-типреда в больших дозах по схеме, начиная с 1 мг на 1 кг веса больного. Таким образом, предпринята попытка унифицировать и рационализировать подходы к лечению СО.
выводы
В результате исследования предложены опробованные критерии оценки степени тяжести течения СО в зависимости от вариантов клинического развития симпатического воспаления в каждом конкретно взятом случае для определения объёма и предполагаемых сроков лечения, что позволит минимизировать случаи со стойким снижением зрения и развитие инвалидности.
список ЛИТЕРАТУРЫ
1. Архипова Л. Т. Симпатическая офтальмия (патогенез, пато-морфология, клиника, диагностика, лечение, профилактика). М.-Тверь: Триада; 2006.
О ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКИЕ ВЕДОМОСТИ
Том VIII № 3 2015
ISSN 1998-7102
Таблица 1
Критерии степени тяжести течения СО и тактика лечения
Степень тяжести Клинические признаки Лечение
Легкая Немногочисленные мелкие преципитаты на эндотелии роговицы,опалесценция влаги передней камеры Длительное (до 6 мес.) местное применение кортикостероидов (КС)
Средняя Перикорнеальная инъекция, множественные крупные преципитаты, мощные круговые синехии, плохо поддающиеся медикаментозному разрыву, отёк радужки, экссудат в передней камере, флер в стекловидном теле Системная терапия КС (по схеме, начиная с дозы 0,5-1,0 мг/ кг в течение 5-6 мес., с отменой КС под защитой НПВП — це-лебрекс 200 мг 3-4 нед.), местное лечение КС (инстилляции и парабульбарные инъекции), симптоматическое лечение
Тяжёлая Очажки Далена-Фукса на сетчатке, отёк и экссудативная отслойка сетчатки за сосудистыми аркадами, макулярный отёк, субмакулярная неоваскулярная мембрана, гиперемия и стушёванность границ ДЗН, часто в сочетании с признаками переднего фибринозного увеита Пульс терапия КС (500-1000 мг ежедневно № 3-4), затем метипред в таблетках с дозы 1,0 мг/кг по снижающей схеме 5-6 мес., циклоспорин (Цс) внутрь в дозе 2,5-3,5 мг/кг длительно, возможно в течение нескольких лет с постепенным снижением дозы при стойкой ремиссии (при применении Цс начальная доза метипреда снижается до 0,5 мг/кг), местное лечение КС, симптоматическая терапия. При нестойкой ремиссии оставить поддерживающую дозу циклоспорина или метипреда
2. Chan CC, Roberge RG, Whitcup SM, Nussenblatt RB. 32 cases of sympathetic ophthalmia. A retrospective study at the National Eye Institute, Bethesda, Md, from 1982 to 1992. Arch. Ophthalmol. 1995; 113 (5): 597-600.
3. Chu XK, Chan CC. Sympathetic Ophthalmia: to the twenty-first century and beyond. J Ophthalmic Inflamm Infect. 2013; Jun 1; 3 (1): 49
4. Damico F. M., Riss S., Young L. N. Sympathetic ophthalmia. Semin Ophthalmol. 2005; 20 (3): 191-7.
5. Jona MB Sy-Ongkeko, Archimedes LD Agahan, Juan S Lorez, Jacinto U Dy-Liacco. Sympathetic Ophthalmia in an Infected Post-Scleral Buckling Eye. Annals Academy of Medicine. 2011; 40 (3): 147-8.
6. Shen J., Fang W., Jin XH, Yao YF, Li YM. Sympathetic Ophthalmia caused by a severe ocular chemical burn: a case report and literature review. Int J Clin Exp Med. 2015; 8 (2): 2974-8.
references
1. Arkhipova L. T. Simpaticheskaya oftal'miya (patogenez, patomorfologiya, klinika, diagnostika, lechenie, profilaktika)
[Sympathetic ophthalmia (pathogenesis, morbid anatomy, clinical picture, diagnosis, treatment, prevention]. M.: Tver': OOO «Izdatel'stvo «Triada»; 2006 (in Russian).
2. Chan CC, Roberge RG, Whitcup SM, Nussenblatt RB. 32 cases of sympathetic ophthalmia. A retrospective study at the National Eye Institute, Bethesda, Md, from 1982 to 1992. Arch. Ophthalmol. 1995; 113 (5): 597-600.
3. Chu XK, Chan CC. Sympathetic Ophthalmia: to the twenty-first century and be-yond. J Ophthalmic Inflamm Infect. 2013; Jun 1; 3 (1): 49
4. Damico F. M., Riss S., Young L. N. Sympathetic ophthalmia. Semin Ophthalmol. 2005; 20 (3): 191-7.
5. Jona MB Sy-Ongkeko, Archimedes LD Agahan, Juan S Lorez, Jacinto U Dy-Liacco. Sympathetic Ophthalmia in an Infected Post-Scleral Buckling Eye. Annals Academy of Medicine. 2011; 40 (3): 147-8.
6. Shen J., Fang W., Jin XH, Yao YF, Li YM. Sympathetic Ophthalmia caused by a severe ocular chemical burn: a case report and literature review. Int J Clin Exp Med. 2015; 8 (2): 2974-8.
Сведения об авторах:_
Леванова Ольга Геннадьевна — д. м. н., заведующая хирургическим отделением КОГБУЗ ККОБ, доцент кафедры офтальмологии КГМА. 610011 Киров, Октябрьский пр. 10-а. E-mail: masterlev@gmail.com
Попова Лариса Ивановна — врач-офтальмолог КОГБУЗ ККОБ, 610011 Киров, Октябрьский пр. 10-а. E-mail: urickogo51@mail.ru
Чупров Александр Дмитриевич — главный врач КОГБУЗ ККОБ, заведующий кафедрой офтальмологии КГМА, д.м.н. 610011 Киров, Октябрьский пр. 10-а. E-mail: oft_kirov@mail.ru
Levanova Olga Gennadievna — MD, PhD, Doc.Med.Sci., head of surgery department. Kirov Teaching Ophthalmology Hospital. 610011 Kirov, Oktyabrskiy pr., 10-a. E-mail: masterlev@gmail. com
Popova Larisa Ivanovna — MD. Kirov Teaching Ophthalmology Hospital. 610011 Kirov, Oktyabrskiy pr., 10-a. E-mail: uricko-go5l@mail.ru
Chuprov Alexandr Dmitrievich — MD, PhD, Doc.Med.Sci., head physician. Kirov Teaching Ophthalmology Hospital. 610011 Kirov, Oktyabrskiy pr., 10-a. E-mail: oft_kirov@mail.ru
