CC BY
127
УДК 613.6:613.12 (211)
САРыЧЕВ Александр Сергеевич, доктор медицинских наук, доцент кафедры гигиены и медицинской экологии Северного государственного медицинского университета. Автор 72 научных публикаций, в т. ч. 3 учебных пособий и одного учебника (в соавт.)
КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ РАБОТОСПОСОБНОСТИ У ВАХТОВИКОВ В ЗАПОЛЯРЬЕ
Представлены результаты динамического, когортного исследования работоспособности у вахтовых рабочих (п=76) Заполярья с помощью УПФТ-1/30 «Психофизиолог» и кистевой динамометрии. Установлено, что независимо от используемого РТО, начиная с середины вахты, развивается прогрессирующее утомление управляющих структур ЦНС, что может вызывать истощение резервных возможностей организма. Используя регрессионный анализ при оценке результатов можно прогнозировать развитие утомления у вахтовиков до его начала на физиологическом уровне.
Ключевые слова: Заполярье, вахтовый труд, оценка работоспособности.
Увеличение добычи нефти в Заполярье (Ненецкий автономный округ, шельф Охотского и Печорского морей) для обеспечения энергетической безопасности России требует огромных капиталовложений, длительного времени на создание новых центров добычи, строительства нефтепроводов и других объектов инфраструктуры в экстремальных природно-климатических условиях. При создании новых производств в труднодоступных районах возникает проблема дефицита трудовых ресурсов необходимого профессионального уровня. Все это является объективной предпосылкой использования при промышленном освоении месторождений вахтовых, экспедиционно-вахтовых и экспедиционных методов организации производства [1, 6, 7, 16, 18].
© Сарычев А.С., 2013
Вахтовая организация труда, несмотря на экономические выгоды, имеет ряд существенных недостатков: интенсивный труд работников во время вахты сопряжен с высоким уровнем нагрузок на основные функциональные системы организма, что приводит к быстрому истощению его резервных и адаптивных возможностей [5, 8, 9, 10, 20].
Каждый из типов вахтовой организации труда (ТВОТ) характеризуется своей формой адаптивной стратегии, которая позволяет сохранять необходимый уровень работоспособности, прежде всего за счет выраженного напряжения механизмов регуляции функций [6, 7, 10].
Известно, что прямые показатели работоспособности менее чувствительны по сравнению с косвенными показателями, которые в ди-
намике трудовой деятельности ухудшаются на две-три недели раньше, чем ее прямые критерии [2, 3, 11, 13]. Этот факт дает основание использовать ряд клинико-физиологических методик для текущего прогнозирования работоспособности у нефтяников.
Материалы и методы. Для оценки показателей работоспособности были проведены динамические, натурные исследования на
о. Колгуев и в п. Варандей. Обследовались рабочие нефтегазодобывающей отрасли, практически здоровые лица мужского пола в возрасте 39,6±3,6 лет. Вахтовики (п=76) обследовались в начале, середине и в конце вахтового периода, как в состоянии покоя, так и после проведения нагрузочных проб и тестов. На месте дислокации производства у нефтяников применялся экспедиционный режим труда и отдыха (РТО): 12-часовые рабочие смены через 12 часов отдыха в течение 52 дней с последующим 52-дневным отдыхом по месту жительства (формула РТО 12'12/52+52) и экспедиционновахтовый метод с использованием формулы РТО (12'12/24+24).
Для характеристики работоспособности управляющих мышцами нервных центров при помощи диагностического устройства психофизиологического тестирования (УПФТ-1/30 -«Психофизиолог») определялось время простой сенсомоторной реакции на световой раздражитель (ПЗМР). В основе оценки функционального состояния ЦНС лежит анализ уровня и стабильности сенсомоторных реакций человека в ответ на световые раздражители. В качестве стимулов в приборе используются световые импульсы (загорание зеленой лампочки) на передней панели прибора. Стимулы предъявляются последовательно. Тест состоит из 35 световых стимулов зеленого цвета, первые пять из которых тренировочные и в расчете параметров не участвуют. В процессе выполнения теста регистрируется время ответной реакции в миллисекундах (ошибка не более 5 мс) и количество ошибочных действий: пропуск сигнала, преждевременное нажатие.
По окончании тестирования рассчитываются: среднее время ответной реакции; среднеквадратичное отклонение; количество ошибок упреждения; количество ошибок запаздывания. Для оценки функционального состояния ЦНС используются два статистических параметра: среднее время ответной реакции и его среднеквадратичное отклонение. Причем уровень функциональных возможностей ЦНС определяется по среднему времени ответной реакции, а церебральный гомеостаз - по среднеквадратичному отклонению [11, 14, 15, 17].
Для определения уровня общего физического развития вахтовиков и в качестве косвенного показателя работоспособности при динамических исследованиях использовался тест кистевой динамометрии [2, 3, 11, 19]. Динамометрия позволяет в том числе производить оценку мышечной выносливости - способности двигательного аппарата длительно поддерживать заданное усилие на постоянном уровне. Причем предполагается, что изменение выносливости мышц кисти и предплечья руки отражает динамику функционального состояния нервной системы. Величина силы мышц тесно связана с объемом мышечной массы и массой тела соответственно. Поэтому при оценке результатов динамометрии важно учитывать как основную абсолютную силу, так и относительную (отнесенную к массе тела и выраженную в процентах). Средние показатели относительной силы у мужчин составляют 60-70 % массы тела. Для оценки индивидуальных параметров физического развития использовался силовой индекс, который рассчитывался по формуле:
Силовой Индекс = сила-ведушей-рук"(кг) х 100%
вес(кг)
Статистический анализ результатов проводился с помощью пакета программ SPSS 13.0. После проверки на правильность распределения (Skewness, Kurtosis, Histogram, Q-Q Plots и по критерию Shapiro-Wilk) сравнение зависимых групп данных (поскольку исследования носили динамический характер), не подчиняющихся
закону нормального распределения, проводилось с использованием непараметрического K-Related-Samples Test (t. Friedman) с последующим попарным сравнением с помощью Two-Related-Samples Test (t. Wilcoxon) и теста Exact. Результаты представлялись в виде медианы (Md), 25-го и 75-го перцентилей. Критический уровень значимости (р) в данной работе принимался равным 0,05 [4].
Результаты и обсуждение. Анализ полученных результатов позволяет утверждать, что начальный этап вахтового периода при использовании нефтедобывающими компаниями экспедиционного режима труда, характеризуется высокой скоростью процессов возбудимости ЦНС, поскольку в этот период регистрировались наименьшие в абсолютном выражении временные показатели ПЗМР и число допущенных ошибок [11, 16, 19] (рис. 1).
После 18-19 дня вахты скорость реакции снижается, а число допускаемых ошибочных выборов у нефтяников возрастает, достигая максимальных значений к 27-32 суткам. На достигнутом уровне показатели ПЗМР находятся практически до конца вахты. Исходя из полученных данных, можно предполагать, что, начиная с 30-35 суток и до окончания вахты, деятельность нефтяников сопряжена с быстрой утомляемостью и ухудшением концентрации внимания. Ослабление функциональных возможностей нервной системы в этот период предрасполагает ее к большей чувствительности по отношению к неблагоприятному воздействию стрессовых ситуаций экспедиционного режима труда нефтяников в Заполярье.
Динамика параметров ПЗМР при использовании экспедиционно-вахтового режима труда (формула РТО 12x12/24+24) была несколько иной, чем при использовании экспедиционного режима труда (рис. 2).
Рис. 1. Динамика показателей ПЗМР у нефтяников Заполярья при экспедиционном ТВОТ с формулой РТО 12x12/52+52, где *** - в сравнении с началом вахты (р < 0,001)
Рис. 2. Динамика показателей ПЗМР у нефтяников Заполярья на протяжении экспедиционновахтового ТВОТ с формулой РТО 12x12/24+24
Только на начальном этапе вахты у нефтяников регистрировались показатели близкие к средним значениям нормы по скорости ответной реакции на предъявляемый стимул и стабильности ответных реакций, которая в этот период оценивалась как «выше средней». С окончания первой недели вахты у нефтяников произошло увеличение времени латентной реакции на предъявляемый стимул (р1-5= 0,011) в пользу высокой точности реакции (р = 0,015). Эти изменения с незначительными колебаниями сохранялись до завершения вахтового периода. Поддержание стабильности реакции на высоком уровне реализуется за счет избыточного напряжения регуляторных механизмов, что может при длительной и напряженной работе вызывать повышенную истощаемость функциональных возможностей ЦНС.
Уровень быстродействия, характеризующий скорость проведения нервных импульсов
к исполнительным структурам, изменялся в динамике вахты разнонаправленно. Количество нефтяников с высоким уровнем быстродействия в динамике вахты прогрессивно (у5 = -0,8056х + 19,989; = 0,8016) снижалось
с одновременным ростом числа лиц, имевших уровень быстродействия «ниже среднего» (у2 = 0,2542х + 8,2762; = 0,0568) и «средний»
(у3 = 1,2864х + 30,477; Б22 = 0,7204). К завершению вахты 92,8 % численного состава вахтовой смены имели сниженные скоростные характеристики.
Обращает на себя внимание динамика числа рабочих с низким уровнем быстродействия. На начало вахты он регистрировался у 17,9±6,9 % нефтяников, к 11-13 суткам вахты у 35,7±8,7 %, с последующим снижением числа рабочих с низкими скоростными показателями к завершению вахты. Можно предполагать, что начиная с 11-12 суток вахты, развивается
прогрессирующее утомление управляющих структур ЦНС, для компенсации которого организм задействует функциональные резервы, что подтверждает динамика уровня активации ЦНС. Организм как саморегулирующаяся система выбирает наиболее экономичный режим использования энергетических ресурсов, поскольку переход на средний уровень активации ЦНС регистрируемый на 15-16 сутки вахты у 60,7±8,9 % нефтяников предполагает при среднем быстродействии и стабильности реакции, устойчивый уровень регуляторных механизмов.
В динамике вахтового периода при использовании нефтегазодобытчиками экспедиционного ТВОТ и формулы РТО (12x12/52+52) регистрировалось статистически значимое снижение силы обеих рук, наиболее выражен-но е к 30-35 суткам работы. Дальнейшее удержание необходимого мышечного усилия, хотя и на менее высоком уровне, по всей видимости, связано с напряжением физиологических систем организма нефтяников и, следовательно, повышенным расходованием функциональных резервов (рис. 3).
Было установлено, что величины относительной силы как правой, так и левой руки на всем протяжении вахты не соответствовали средневозрастной норме. «Низкий» силовой индекс регистрировался в начале вахты у 56,1 % нефтяников, к середине вахты их число достигало максимальных значений 73,2 % и незначительно снижалось до 65,9 % к завершению вахты. Одновременно происходило снижение числа нефтяников, у которых силовой индекс оценивался как «высокий» с 7,3 до 4,9 % и «выше среднего» с 22 % в начале вахты до 7,3 % к ее завершению, что может указывать на то, что нефтяники изначально имели невысокие показатели силового индекса, обусловленные меньшим объемом мышечной массы, а следовательно, низким уровнем физической подготовки к работе в экстремальных условиях Заполярья.
Поскольку мышечная сила изменяется в зависимости от трудности и продолжительности профессиональной деятельности, то прогрессирующее снижение числа нефтяников, силовой индекс которых оценивался как «высокий» и «выше среднего», может расцениваться как свидетельство нарастающего в динамике вах-
-I сипа ведущей правок руки
" силовой индехс%
------Л гаекный (сила ведущей правой руки)
Рис. 3. Динамика силовых параметров у нефтяников Заполярья при использовании экспедиционного ТВОТ и формулы РТО 12x12/52+52
ты утомления и невозможность поддерживать заданное усилие на постоянном уровне.
При реализации трудовой деятельности с использованием экспедиционно-вахтового режима труда (формула РТО = 12x12/24 + 24) было установлено, что сила правой и левой руки имели слабо выраженную тенденцию к снижению, причем эти изменения были синхронизированы с статистически значимым снижением времени удержания нагрузки и выносливости после 16-18 суток вахты (рис. 4).
Среди нефтяников, работавших в п. Варан-дей в динамике вахтового периода, преоблада-
гетических функций организма человека, позволяющих длительно противостоять утомлению при механической работе [2, 3, 12, 16]. Выносливость характеризуется совокупностью физических способностей, обеспечивающих поддержание работы в зоне максимальной и субмаксимальной нагрузки. Соответственно, значимое снижение выносливости по истечению 16-18 суток на вахте может служить своеобразным маркером длительности периода устойчивой работоспособности, а следовательно и нахождения нефтяников на вахте.
Рис. 4. Динамика силовых параметров и выносливости у нефтяников на протяжении экспедиционновахтового ТВОТ с формулой РТО 12x12/24+24
ли лица с «низким» силовым индексом, число которых составляло 75 % в начале, 71,4 % в середине и 78,6 % к его завершению. Отсутствовала категория рабочих, силовой индекс которых оценивался как «высокий», а оценка «выше среднего» регистрировалась у 3,6 % вахтовиков в начале смены, до 10,7 % в середине, снижаясь до 7,1 % к ее окончанию.
Под выносливостью понимается единство проявления психофизиологических и биоэнер-
Выводы:
1. Начиная с 11-12 суток вахты развивается прогрессирующее утомление управляющих структур ЦНС, для компенсации которого организм задействует функциональные резервы, в частности, выбирает наиболее экономичный режим использования энергетических ресурсов.
2. Критической точкой, определяющей начало развития утомления, а следовательно, и снижения работоспособности у вахто-
вых рабочих, можно считать 30-35 сутки при экс-педиционном ТВОТ с формулой РТО 12x12/52+52 и 16-18 сутки при использовании экспедиционно-вахтового ТВОТ и РТО 12x12/24+24.
3. Используя регрессионный анализ при оценке результатов кистевой динамометрии (выносливость), можно прогнозировать развитие утомления у вахтовиков, до его начала на физиологическом уровне.
Список литературы
1. Агаджанян Н.А. Экологическая физиология: проблема адаптации и стратегия выживания // Экологические проблемы адаптации: материалы X междунар. симп. М., 2001. С. 5-10.
2. Актуальные проблемы физиологии военного труда / под ред. В. И. Шостака. СПб., 1992.
3. Апанасенко Г.Л. Физическое здоровье и максимальная аэробная способность индивида // Теория и практика физ. культуры. 1988. № 4. С. 29-31.
4. Гланц С. Медико-биологическая статистика. М., 1998.
5. ГрибановА.В., Данилова Р.И. Общая характеристика климато-географических условий Русского Севера и адаптивных реакций человека в холодной климатической зоне // Север. Дети. Школа: сб. науч. тр. Архангельск, 1994. Вып. 1. С. 3-27.
6. Гудков А.Б., Теддер Ю.Р., Пацевич Ю.Л. Физиологическая характеристика нетрадиционных режимов организации труда в Заполярье / Архангельск, 1998.
7. Кривощеков С.Г. Охотников С.В. Производственные миграции и здоровье человека на Севере. Новосибирск, 2000.
8.МаксимовА.Л. Комплексный экологический подход в оценке тяжести и напряженности труда горнорабочих // Проблемы медицины труда: сб. докл. Новокузнецк, 1996. С. 46-47.
9. Марачев А.Г. Морфофункциональные основы адаптации и патологии легких, сердца и красной крови человека в условиях Крайнего Севера: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М., 1980.
10. Матюхин В.А., Кривощеков С.Г., Дёмин Д.В. Физиология перемещений человека и вахтовый труд / Новосибирск, 1986. 200 с.
11. Методы исследования в физиологии военного труда: руководство / под ред. В.С. Новикова. М., 1993.
12. Мызников И.Л., Щербина Ф.А. Влияние вахтовой организации труда на параметры центральной гемодинамики и постоянный потенциал головного мозга // Физиология человека. 2005. Т. 31. № 2. С. 58-68.
13. Павлова Л.П. Доминантные механизмы работоспособности // Нервная система. Л., 1988. Вып. 26. С. 203-218.
14. Практикум по общей, экспериментальной и прикладной психологии / В.Д. Балин, В.К. Гайда, В.К. Горбачевский и др. СПб., 2001.
15. Русалов В.М. Биологические основы индивидуально-психологических различий. М., 1979.
16. Сарычев А.С. Характеристика адаптивных реакций организма вахтовых рабочих в условиях Заполярья: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Архангельск, 2011.
17. Симонова Н.Н., Михайлюкова К.Ю. Особенности психоэмоциональных состояний у работников нефтегазодобывающей отрасли в динамике экспедиционно-вахтового труда в Заполярье // Тез. докладов V Сибирского физиол. съезда. Томск, 2005. С. 148.
18. Соломатина Т.В. Капилевич Л.В., Чернова Н.А. Характеристика здоровья работающих по вахтовому методу в северных районах Томской области // Проблемы соц. гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2005. № 6. С. 23-26.
19. Судаков К. В. Системная оценка физиологических функций человека на рабочем месте // Вестн. АМН СССР. 1997. № 4. С. 18-24.
20. Фатеева Н.М. Колпаков В.В. Компенсация физиологических функций при челночных меридиональных перелетах (средние широты - Заполярье // Тезисы докладов V Сибирского физиологического съезда. Томск, 2005. С. 132.
References
1. Agadzhanyan N.A. Ekologicheskaya fiziologiya: problema adaptatsii i strategiya vyzhivaniya [Environmental Physiology: The Problem of Adaptation and Survival Strategies]. Ekologicheskie problemy adaptatsii: materialy Xmezhdunar. simp. [Ecological Problems of Adaptation: Proc. 10th Int. Symp.]. Moscow, 2001, pp. 5-10.
2. Aktual’nyeproblemyfiziologii voennogo truda [Topical Problems of Military Work Physiology]. Ed. by Shostak VI. St. Petersburg, VMA im. S.M. Kirova Publ., 1992. 238 p.
3. Apanasenko G.L. Fizicheskoe zdorov’e i maksimal’naya aerobnaya sposobnost’ individa [Physical Health and Maximal Aerobic Capacity of an Individual]. Teoriya ipraktikafiz. kul’tury, 1988, no. 4, pp. 29-31.
4. Glantz S. Primer of Biostatistics. The McGraw-Hill Companies, Inc. 1997 (Russ. ed.: Glants S. Mediko-biologicheskaya statistika. Moscow, Praktika Publ., 1998. 459 p.
5. Gribanov A.V, Danilova R.I. Obshchaya kharakteristika klimato-geograficheskikh usloviy Russkogo Severa i adaptivnykh reaktsiy cheloveka v kholodnoy klimaticheskoy zone [General Characteristics of Climatic and Geographical Conditions of the Russian North and Human Adaptive Responses in the Cold Climatic Zone]. Sever. Deti. Shkola: sb. nauch. tr. [North. Children. School: Collected Sci. Papers]. Arkhangelsk, 1994, iss. 1, pp. 3-27.
6. Gudkov A.B., Tedder R., Patsevich Yu.L. Fiziologicheskaya kharakteristika netraditsionnykh rezhimov organizatsii truda v Zapolyar ’e [Physiological Characteristics of Nontraditional Methods of Labour Management in the Arctic]. Arkhangelsk, 1998. 208 p.
7. Krivoshchekov S.G., Okhotnikov S.V. Proizvodstvennye migratsii izdorov’e chelovekanaSevere [Work-Related Migration and Human Health in the North]. Novosibirsk, Izd-vo SO RAMN Publ., 2000. 118 p.
8. Maksimov A. L. Kompleksnyy ekologicheskiy podkhod v otsenke tyazhesti i napryazhennosti truda gornorabochikh [Integrated Environmental Approach in Assessing the Severity and Intensity of Miners’ Work]. Problemy meditsiny truda : sb. dokl. [Problems of Occupational Medicine: Collected Reports]. Novokuznetsk, 1996, pp. 46-47.
9. Marachev A.G. Morfofunktsional’nye osnovy adaptatsii i patologii legkikh, serdtsa i krasnoy krovi cheloveka v usloviyakh Kraynego Severa: avtoref. dis. ... d-ra med. nauk [Morpho-Functional Basis of Adaptation and Lung, Heart and Red Blood Diseases in the Far North]. Moscow, 1980. 60 p.
10. Matyukhin V.A., Krivoshchekov S.G., Demin D.V Fiziologiya peremeshcheniy cheloveka i vakhtovyy trud [Physiology of Human Relocation and Shift Work]. Novosibirsk, Nauka Publ., 1986. 200 p.
11. Metody issledovaniya v fiziologii voennogo truda: rukovodstvo [Research Methods Within Military Work Physiology: A Guide]. Ed. by Novikova VS. Moscow, Voen. izd-vo Publ, 1993. 231 p.
12. Myznikov I.L., Shcherbina F.A. Vliyanie vakhtovoy organizatsii truda na parametry tsentral’noy gemodinamiki i postoyannyy potentsial golovnogo mozga [Effects of the Watch System of Job Management on Central Hemodynamic Parameters and the Constant Potential of the Brain]. Fiziologiya cheloveka, 2005, vol. 31, no. 2, pp. 58-68.
13. Pavlova L.P. Dominantnye mekhanizmy rabotosposobnosti [Dominant Mechanisms of Working Capacity]. Nervnaya sistema. Leningrad, 1988, iss. 26, pp. 203-218.
14. Balin V.D., et al. Praktikum po obshchey, eksperimental’noy i prikladnoy psikhologii [Workshop on General, Experimental, and Applied Psychology]. St. Petersburg, Piter Publ., 2001. 560 p.
15. Rusalov VM. Biologicheskie osnovy individual’no-psikhologicheskikh razlichiy [Biological Basis of Individual Psychological Differences]. Moscow, 1979. 352 p.
16. Sarychev A.S. Kharakteristika adaptivnykh reaktsiy organizma vakhtovykh rabochikh v usloviyakh Zapolyar ’ya: avtoref. dis. ... d-ra med. nauk [Characteristics of Adaptive Reactions of the Shift Workers’ Bodies in the Arctic: Dr. Med. Sci. Diss. Abs.]. Arkhangelsk, 2011. 34 p.
17. Simonova N.N., Mikhaylyukova K.Yu. Osobennosti psikhoemotsional’nykh sostoyaniy u rabotnikov neftegazodobyvayushchey otrasli v dinamike ekspeditsionno-vakhtovogo truda v Zapolyar’e [Features of Psycho-Emotional Conditions in Oil and Gas Industry Workers in the Dynamics of Rotational Shift Work in the Arctic]. Tezisy dokladov VSibirskogo fiziologicheskogo s”ezda [Outline Reports of the 5th Siberian Congress on Physiology]. Tomsk, 2005, p. 148.
18. Solomatina T.V., Kapilevich L.V., Chernova N.A. Kharakteristika zdorov’ya rabotayushchikh po vakhtovomu metodu v severnykh rayonakh Tomskoy oblasti [Characteristics of Health of Shift Workers in the Northern Parts of the Tomsk Region]. Problemy sots. gigieny, zdravookhraneniya i istorii meditsiny, 2005, no. 6, pp. 23-26.
19. Sudakov K. V. Sistemnaya otsenka fiziologicheskikh funktsiy cheloveka na rabochem meste [Systemic Evaluation of Human Physiological Functions in the Workplace]. Vestn. AMNSSSR, 1997, no. 4, pp. 18-24.
20. Fateeva N. M., Kolpakov V.V Kompensatsiya fiziologicheskikh funktsiy pri chelnochnykh meridional’nykh pereletakh (srednie shiroty - Zapolyar’e) [Compensation of Physiological Functions During Meridional Shuttle Flights (Mid-Latitudes - Polar Region)]. Tezisy dokladov VSibirskogo fiziologicheskogo s”ezda [Outline Reports of the 5th Siberian Congress on Physiology]. Tomsk, 2005, p. 132.
Sarychev Aleksandr Sergeevich
Department of Hygiene and Medical Ecology, Northern State Medical University (Arkhangelsk, Russia)
EVALUATION CRITERIA FOR WORKING CAPACITY OF SHIFT WORKERS
IN THE POLAR REGION
The paper present the results of the dynamic cohort study of working capacity of shift workers (n=76) in the polar region using the testing device UPFT-1/30 “Psychophysiologist” and hand dynamometry. It was found that regardless of the work-rest schedule, starting from the middle of the shift, there develops progressive fatigue of the control structures of CNS, which can bring about depletion of the body’s reserves. Using regression analysis in assessing the results, one can predict the development of fatigue among rotational shift workers before it starts on the physiological level.
Keywords: polar region, rotational shift work, evaluation of working capacity.
Контактная информация: Сарычев Александр Сергеевич адрес: г. Архангельск, просп. Троицкий, д. 51;
e-mail: [email protected]
Рецензент - Чащин В.П., доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой гигиены труда и профзаболеваний Северо-Западного государственного медицинского университета имени И.И. Мечникова (г. Санкт-Петербург)
