CC BY
3УДК 616.717.7/.9-036.865:005.6
КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
ПРИ ТРАВМАХ КИСТИ
ХАМКО КОНСТАНТИН МИХАЙЛОВИЧ
Заведующий отделением реабилитации больных ортопедотравматологического профиля, Республиканская клиническая больница медицинской реабилитации, Минск, Республика Беларусь
ОСИПОВ ЮРИЙ ВИТАЛЬЕВИЧ
К.м.н., заведующий лабораторией медицинской экспертизы и реабилитации при ортопедотравматологической патологии, РНПЦ медицинской экспертизы и реабилитации»,
Минск, Республика Беларусь
ВОРОНЕЦ ОЛЬГА АЛЕКСАНДРОВНА
Научный сотрудник отдела научно-технической информации и организационно-методической работы, РНПЦ медицинской экспертизы и реабилитации»,
Минск, Республика Беларусь
Аннотация. Осуществлен анализ проведения необходимых диагностических и лечебных мероприятий, соответствующих основным положениям стандартов в области оказания медицинской помощи пациентам с травмами кисти, который позволил разработать критерии оценки качества медицинской помощи при последствиях травм кисти в стационарных и амбулаторных условиях у лиц 18 лет и старше.
Ключевые слова: оценка качества, медицинская помощь, травмы кисти
В Республике Беларусь травматизм занимает одно их лидирующих мест в структуре заболеваемости. Повреждения кисти занимают особое место среди прочих травм опорно-двигательного аппарата в связи с важнейшей ролью руки в бытовой и производственной деятельности человека. В структуре повреждений опорно-двигательного аппарата травмы кисти составляют до 1/3 и часто приводят к инвалидности пострадавшего. Инвалидность вследствие травм верхних конечностей составляет от 23,5% до 30% общей инвалидности, обусловленной повреждениями костно-мышечной системы. Около 50% случаев инвалидности, связанной с травмами верхних конечностей, наступает при последствиях травм кисти. Среднегодовой уровень первичной инвалидности вследствие травм кисти среди взрослого населения Республики Беларусь составляет 0,22 на 10 тыс. населения. В среднем за год инвалидность вследствие данной патологии впервые устанавливается у 170 чел.
Большая частота повреждений кисти, приводящих к ограничению трудоспособности и к инвалидности, наличие ряда осложнений и неудовлетворительных результатов лечения и реабилитации, приводят к огромным экономическим потерям, определяют актуальность проблемы и необходимость совершенствования оказания медицинской помощи. Обеспечение качества медицинской помощи и контроль его уровня являются одним из основных элементов совершенствования медицинской помощи населению и усиления эффективности деятельности организаций здравоохранения.
Эффективность травматологической помощи характеризуется адекватностью использованной медицинской технологии. Существует корреляционная связь между характером исходов лечения по данным экспертных оценок (результативностью) и адекватностью использованной медицинской технологии, которая отождествляется с возможностью получения медицинской помощи своевременно, соответствующего характера и объема. В связи с этим адекватность оказания медицинской помощи соответствующей
технологии может быть использована как средство измерения и оценки качества медицинской помощи для повышения ее эффективности.
С учетом высокой частоты осложнений и инвалидизирующих последствий, развивающихся при травмах кисти, проведен анализ проведения необходимых диагностических и лечебных мероприятий, соответствующих основным положениям стандартов в области оказания медицинской помощи пациентам с данной нозологией травм, который показал, что:
при рентгенографии пораженной кости, требующей захвата двух прилежащих суставов, проводится рентгенография только одного из смежных суставов в 15,0 % случаев;
при ортопедическом осмотре не указана функциональная недостаточность суставов в 15% случаев;
указывается улучшение состояния пациента без детализации динамики функционального класса в 40% случаев;
биохимический анализ крови отсутствовал в выписном эпикризе в 5% случаев;
антиалгическая терапия не проведена в 30% случаев;
рекомендации по ориентировочным срокам продления временной нетрудоспособности отсутствовали в эпикризе 20% случаев (таблица 1).
Таблица 1 - Частота проведения необходимых диагностических и лечебных мероприятий пациентам с последствиями травм кисти_
Диагностические и лечебные мероприятия, оценка клинико-функционального состояния Проведено (имеется) Не проведено (не имеется)
A6s. % A6s. %
Хирургическое лечение 12 60 8 40
Антибиотикотерапия 17 85 3 15
Антиалгическая терапия 14 70 6 30
Группа крови, ЯЪ -фактор 12 60 8 40
Биохимический анализ крови 19 95 1 5
Коагулограмма 4 20 16 80
Общий анализ крови 20 100 - -
Общий анализ мочи 20 100 - -
Рентгенография 17 85 3 15
Оценка функциональной недостаточности суставов 11 55 9 45
Оценка функционального класса 12 60 8 40
Клинико-функциональное улучшение 20 100 - -
Осложнения - - 20 100
Указание ориентировочных сроков временной нетрудоспособности 16 80 4 20
Эффективность мероприятий, направленных на улучшение качества, эффективности и доступности медицинской помощи при травмах кисти, ее качества, в значительной степени зависит от разработки и внедрения единой системы информационного обеспечения процесса управления, основу, которой будет составлять система оценочных критериев.
При контроле качества оказания медицинской помощи наиболее предпочтительным следует признать метод экспертных оценок, основанный на анализе всего технологического процесса у отдельного пациента на предмет соответствия полноты, своевременности, обоснованности и последовательности мероприятий, необходимых для достижения конкретного результата. При этом прослеживается вся цепочка, начиная с анамнеза, используемых диагностических исследований при установлении диагноза, проведенных
лечебно-реабилитационных мероприятий, заканчивая получением заключительного результата, то есть динамики изменения состояния здоровья на начальном этапе (при поступлении) и заключительном (перед выпиской).
При осуществлении оценки качества оказания медицинской помощи, а в частности своевременности оказания медицинской помощи, правильности выбора методов диагностики, лечения и реабилитации, профилактики развития осложнений при травмах кисти, степени достижения запланированного результата должны учитываются:
1. обоснованная госпитализация;
2. своевременность, обоснованность и полнота проведенных первичных лабораторных исследований;
3. обоснованность, своевременность и полнота проведенных первичных функциональных исследований;
4. правильная оценка объективного статуса пациента, его соответствие характеру полученной травмы кисти;
5. обоснованность, своевременность и полнота оказанных пациенту консультаций заведующего отделением, сотрудника кафедры травматологии и ортопедии, других врачей-специалистов;
6. обоснованно установленный клинический диагноз;
7. адекватность избранной схемы лечения;
8. применение оптимального метода операции;
9. обоснованность и полнота проведенных контрольных лабораторных и функциональных исследований в динамике лечения;
10. отсутствие необходимости коррекции индивидуальной программы реабилитации.
Реализация первой формы контроля качества оказания медицинской помощи должна
осуществляется заведующими специализированными отделениями путем систематических (как правило, еженедельных) обходов отделений, осмотра пострадавших, экспертизы полноты и правильности ведения истории болезни в процессе лечения пациента и при его завершении (выписке), проведения предоперационного и послеоперационного разборов пациентов. Экспертиза историй болезни может быть сплошная и выборочная (по характеру и локализации повреждений, по видам проведенных оперативных вмешательств или консервативного лечения, и т. д.).
Экспертиза первичной медицинской документации носит самостоятельный характер. При анализе историй болезни наиболее распространенными дефектами являются:
- недостатки в сборе анамнестических данных (не указывается время и обстоятельства получения травмы, ее механизм);
- неполнота формулировки диагноза (не определены характер, уровень, вид и классификационные признаки перелома, степень смещения костных отломков, наличие осложнений);
- дефекты диагностического обследования (не проведен рентген-контроль после репозиции, отсутствуют необходимые консультации невролога, терапевта);
- недостатки в осуществлении лечебной тактики (неправильный выбор хирургической тактики и методики хирургического лечения, операция выполнена с опозданием или преждевременно, неправильный выбор методики стабильного остеосинтеза и конструкций для его выполнения, неправильный выбор общей тактики лечения, недостаточный объем проведенного хирургического вмешательства, недостаточная иммобилизация перелома при хирургическом или консервативном лечении);
- организационные недостатки (госпитализация не по профилю отделения).
При этом анализируются наиболее распространенные нарушения, выявляемые при оценке качества оказания медицинской помощи:
- неполнота формулировки диагноза (не указывается локализация, виды и классификационные признаки повреждений, наличие сопутствующих повреждений или заболеваний);
- дефекты обследования пациентов (не назначаются консультации других специалистов, несвоевременность первичной или контрольной рентгенографии; не назначаются по показаниям вспомогательные высокоинформативные методы обследования - магнитно-резонансная томография, компьютерная томография, радиоизотопное исследование и др.);
- дефекты лечения пациентов (недостаточная или неправильная иммобилизация конечности при переломах, невыполненная или некачественная репозиция отломков при переломах костей; неправильный выбор методов лечения переломов костей и хирургической тактики; интраоперационные ошибки, несвоевременное назначение методов реабилитации);
- качество оформления медицинской документации (неполные сведения о диагностических мероприятиях, лечении в стационаре, не отмечается номер и серия листка нетрудоспособности, не указывается вид травмы);
- качество экспертизы временной утраты трудоспособности (определение сроков временной нетрудоспособности и порядок ее продления, своевременность представления на врачебно-консультативную комиссию учреждения).
С целью совершенствования и соответствия медицинских услуг стандартам в области здравоохранения разработан перечень критериев оценки качества оказания медицинской помощи при последствиях травм кисти в стационарных условиях (таблица 2).
Таблица 2 - Критерии оценки качества медицинской помощи при последствиях травм кисти в стационарных условиях у лиц 18 лет и старше___
№ п\п Наименование критериев оценки качества медицинской помощи при последствиях травм кисти Результаты оценки качества медицинской помощи Примечание
Да Нет
1. Госпитализация пациента в структурное подразделение организации здравоохранения осуществлена по медицинским показаниям
2. Заполнены разделы, предусмотренные медицинской картой стационарного пациента (включая информированное согласие пациента или его законного представителя на проведение медицинских вмешательств)
3. Первичный осмотр пациента врачом-травматологом (врачом-хирургом) проведен своевременно
4. При первичном осмотре указаны жалобы, анамнез, вид и обстоятельства травмы, объективный статус, ортопедотравматологический статус
5. Диагноз при поступлении сформулирован в соответствии с МКБ-10 и (или) клиническими классификациями при травмах кисти и их последствиях
6. План диагностики сформирован в соответствии с клиническими протоколами и (или) методами оказания медицинской помощи при травмах кисти
7. Проведен совместный осмотр с руководителем структурного подразделения
8. Диагностика выполнена в полном объёме в соответствии с составленным планом и клиническими протоколами и (или) методами оказания медицинской помощи при травах кисти
9. Результаты лабораторной диагностики внесены в медицинские документы
10. Протоколы рентгенографии, лучевой диагностики внесены в медицинские документы (при проведении лучевой диагностики
11. Оказаны консультации других специалистов (при наличии показаний)
12. Клинический диагноз сформулирован в соответствии с МКБ-10 с указанием локализации, вида, классификационных признаков травм кисти, сопутствующих повреждений и осложнений, в случае если осложнения имеются
13. План лечения сформирован в соответствии с клиническими протоколами и (или) методами оказания медицинской помощи при травмах кисти
14. Лечение проведено в соответствии с клиническими протоколами и (или) методами оказания медицинской помощи при травах кисти
15 Назначение лекарственных препаратов проведено с учетом показаний и противопоказаний к их применению
16. Оформлен лист назначений с указанием лекарственных препаратов, доз и способа их введения, режима дозирования
17. Указаны медицинские показания к проведению хирургических оперативных вмешательств (при наличии медицинских показаний)
18. Проведены регулярные медицинские осмотры руководителем структурного подразделения
19. Проведены регулярные медицинские осмотры лечащим врачом
20. Проведены повторные контрольные обследования пациента
21. Проведен контроль состояния послеоперационной раны (при проведении хирургических вмешательств)
22. Проведенная иммобилизация адекватна характеру травмы (при наличии показаний)
23. Проведены врачебные консультации и (или) врачебные консилиумы (при наличии медицинских показаний)
24. Проведена медицинская реабилитация (при отсутствии противопоказаний)
25. Положительная динамика восстановления (одного или нескольких из параметров): снижение болевого синдрома, устранение смещения отломков или вывиха, восстановление целостности сухожилия, мышцы, нерва, или сосуда, снижение отечности, заживление раны, улучшение функций, снижение тяжести ограничений жизнедеятельности
26. Ведется электронная медицинская карты пациента (при наличии возможности ведения электронной медицинской карты)
27. Заполнен лист заключительных (уточненных) диагнозов
28. Заполнены разделы, предусмотренные медицинским эпикризом
29. Отсутствие ятрогенных осложнений в лечении
30. Отсутствие обоснованных жалоб пациента при выписке из стационара
Для того чтобы четко оценить качество оказания медицинской помощи необходимо обеспечить сопоставимость данных, полученных на различных этапах лечения. Практическая польза оценки эффективности работы травматологической системы заключается в выявлении участков, на которых система работает недостаточно эффективно, и учете этого при работе по усовершенствованию системы. Говоря о повышении качества оказания медицинской помощи, следует говорить об отслеживании качества оказания травматологической помощи
пострадавшему с травмой кисти, как на стационарном, так и на амбулаторно-поликлиническом этапах. Оценивающий субъект в ходе осуществления оценки руководствуется требованиями, установленными клиническими протоколами и (или) методами оказания медицинской помощи и иными актами законодательства.
Разработанный перечень критериев оценки качества оказания медицинской помощи при последствиях травм кисти в амбулаторных условиях представлен в таблице 3.
Таблица 3 - Критерии оценки качества медицинской помощи при последствиях травм кисти в
амбулаторных условиях у лиц 18 лет и старше
№ п\п Наименование критериев оценки качества медицинской помощи при последствиях травм кисти Результаты оценки качества медицинской помощи Примечание
Да Нет
1. Заполнены все разделы, предусмотренные медицинской картой амбулаторного больного
2. Имеется информированное согласие пациента или его законно представителя на проведение медицинских вмешательств
3. Указан анамнез травмы при первичном осмотре врачом-травматологом-ортопедом или врачом-хирургом (время и обстоятельства получения травмы, вид травмы, оказанная медицинская помощь)
4. Выполнен ортопедический осмотр при патологии костной системы с указанием данных ортопедотравматологического статуса пациента
5. Диагностика проведена в соответствии с протоколами, и (или) методами оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях при травах кисти
5. Диагноз сформулирован в соответствии с МКБ-10 и (или) клиническими классификациями при травмах кисти и их последствиях, указаны сопутствующие повреждения и осложнения при их наличии
7. Своевременное оказание пациенту консультаций руководителем структурного подразделения
8. Соблюдена кратность медицинского наблюдения врачом-травматологом-ортопедом (врачом-хирургом)
9. Лечение проведено в соответствии с клиническими протоколами и (или) методами оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях при травах кисти
10 Наличие медицинских показаний при проведении оперативных методов лечения при травме кисти и их последствиях, согласно перечню хирургических вмешательств в амбулаторных условиях (при проведении хирургических вмешательств)
11 Проведенная иммобилизация адекватна характеру травмы (при наличии показаний)
12. Проведена контрольная лучевая диагностика области переломов (при наличии показаний к проведению)
13. Сформирован план или программа медицинской реабилитации (при отсутствии медицинских противопоказаний)
14. Своевременно оказана медицинская реабилитация (при отсутствии медицинских противопоказаний)
15. Проведены врачебные консультации и (или) врачебные консилиумы (при наличии медицинских показаний)
16. Положительная динамика восстановления (одного или нескольких из параметров): снижение болевого синдрома, устранение смещения отломков или вывиха, консолидация перелома, восстановление целостности сухожилия, мышцы, нерва, или сосуда, снижение отечности, заживление раны,
улучшение функций, снижение тяжести ограничений жизнедеятельности
17. Соблюдена кратность медицинского диспансерного наблюдения (при сохранении стойких ограничений жизнедеятельности и установлении инвалидности)
18. Отсутствие ятрогенных осложнений в лечении
19. Отсутствие обоснованных жалоб пациента
При применении критериев оценка результатов осуществляется путем ответа на поставленные вопросы «Да» или «Нет». Каждый ответ «Да» приравнивается к 1 баллу, ответ «Нет» - 0 баллов. В случае невозможности оценить результат путем ответа на поставленные вопросы «Да» или «Нет», ответ приравнивается к 0,5 баллам. Расчет результатов оценки качества проводится путем определения процентного соотношения числа полученных баллов к максимально возможным для группы критериев, примененных для оценки (от 0% до 100%).
По результатам оценки качества выделяют следующие уровни:
85-100% - удовлетворительный уровень качества оказания медицинской помощи;
75-84,5% - относительно удовлетворительный уровень качества оказания медицинской помощи;
74,5% и менее - неудовлетворительный уровень качества оказания медицинской помощи.
Качество оказания медицинской помощи признается неудовлетворительным в случае установления недостатков в оказании медицинской помощи, оказавших негативное влияние на исход заболевания.
При определении относительно удовлетворительного или неудовлетворительного уровней качества оказания медицинской помощи проводится анализ причин и условий, способствующих возникновению недостатков в оказании медицинской помощи. Принимаются меры по устранению выявленных недостатков и причин их возникновения, составляется план мероприятий по совершенствованию качества оказания медицинской помощи.
Одним из важных показателей качества оказаниям медицинской помощи является удовлетворенность пациента. Удовлетворенность оказанной травматологической помощью пациентом оценивается критериями, характеризующими объективное состояние системы здравоохранения, посредством субъективного осознания индивидом. Существуют параллели между субъективной характеристикой и фактическим состоянием качества медицинских услуг. Установлены следующие критерии, характеризующие удовлетворенность оказанной травматологической помощью:
1. Удовлетворенность пациента первичным осмотром лечащего врача-травматолога.
2. Удовлетворенность консультациями заведующего отделением, сотрудника кафедры травматологии и ортопедии, других врачей-специалистов.
3. Удовлетворенность перечнем и объемом проведенных в стационаре лабораторных и функциональных исследований.
4. Удовлетворенность пациента проведенным лечением.
5. Удовлетворенность качеством медицинского наблюдения в стационаре.
6. Удовлетворенность предложенным планом реабилитации.
7. Согласие пациента вновь лечиться в данном стационаре при наличии возможности выбора места госпитализации из нескольких медицинских учреждений.
8. Отсутствие жалоб пациента при выписке из стационара.
Таким образом, с целью совершенствования и соответствия медицинских услуг стандартам в области здравоохранения разработаны критерии оценки качества медицинской помощи при последствиях травм кисти в стационарных и амбулаторных условиях у лиц 18 лет и старше, утвержденные приказом Министерства здравоохранения Республики Беларусь №1687 от 29.12.2021 «Об оценке качества медицинской помощи при последствиях травм кисти».
