CC BY
39
УДК 616.13.002.2-004.6-007.64 -089.166-089.168 [616.132+616.137.83]
КРИТЕРИИ КАЧЕСТВА МИНИИНВАЗИВНЫХ АОРТОБЕДРЕННЫХ РЕКОНСТРУКЦИЙ
Александр Владимирович Максимов1*, Михаил Викторович Плотников2
‘Казанская государственная медицинская академия, 2Республиканская клиническая больница» МЗ РТ,
г. Казань
Реферат
Проведен анализ непосредственных и отдаленных результатов 269 аортобедренных реконструкций, произведенных через минилапаротомию. Показано, что аортобедренные реконструкции, выполненные через минидоступ, соответствуют среднестатистическим критериям качества, обеспечивают соблюдение стандартной технологии операции, отвечают требованиям безопасности.
Ключевые слова: аортобедренные реконструкции, минилапаротомия.
QUALITY CRITERIA OF MINIMALLY INVASIVE AORTA -FEMORAL RECONSTRUCTIONS
A. V. Maksimov1 *, M. V. Plotnikov2 1 Kazan State Medical Academy,2 Republican Clinical Hospital, Kazan
Summary
Conducted was an analysis of the immediate and remote results of 269 aorta-femoral reconstructions performed via minilaparotomy. It was shown that aorta-femoral reconstructions performed via a minimal access, comply with the average statistical criteria of quality, ensure compliance with standard technology of performing operations, meet the safety requirements.
Key words: aorta-femoral reconstruction, minilaparotomy.
В настоящее время минимально инвазивные хирургические технологии используются практически во всех областях хирургии. Интерес к ним обусловлен не только повышенными требованиями, предъявляемыми к косметическому эффекту операции, но и возможностью снижения операционного стресса для больного, экономической эффективностью процедуры. Для реконструкции аортобедренного сегмента минидоступные методики стали применяться с 90-х годов XX века как альтернатива рентгенэндоваску-лярным методам и реконструкциям через широкий лапаротомный доступ. В России минидоступ применяется с 2001—2002 гг. Необходимо учитывать, что любая минимально инвазивная методика является лишь модификацией стандартной операции, т. е. должна сохранять её технологию и патогенетическую сущность. Её результаты должны соответствовать общепринятым критериям качества. Можно выделить общие критерии качества, пригодные для анализа любой мииниин-вазивной операции (количество интра- и
* Автор для переписки: maks.av@mail.ru 64
периоперационных осложнений и летальности, длительность операции, частота конверсий доступа), и специфические критерии, зависящие от конкретного типа операции и нозологической формы, по поводу которой она производится. В отношении аортобедренной реконструкции таковыми являются проходимость шунтов (непосредственная ввиду перио-перационного тромбоза и отдаленная) и сохранение конечности (отсутствие больших ампутаций). Вторая группа критериев качества не столь очевидно связана с размером доступа, но позволяет оценить соблюдение основных технологических принципов операции.
Цель настоящего исследования — оценить непосредственные и отдаленные результаты аортобедренных реконструкций, выполненных с применением минидоступа, и их соответствие среднестатистическим критериям качества.
Проанализированы непосредственные и отдаленные результаты 269 реконструкций аортобедренного сегмента, которые планировалось выполнить через минилапаротомию (срединный разрез длиной 6—10 см). Все операции проводились в
отделении сосудистой хирургии Республиканской клинической больнице МЗ РТ с 2002 по 2007 г. Среди 269 больных подавляющее большинство составляли мужчины (264 чел.) в возрасте от 29 до 83 лет (в среднем 58,2±0,6 года). Причиной циркуляторных нарушений в большинстве случаев (266 чел.) был атеросклероз, в 2 — облитерирующий тромбангиит, в одном — посттравматическая окклюзия. У 20 (7,4%) больных была выявлена аневризма инфраренальной аорты в сочетании с атеросклеротическими изменениями аортобедренного сегмента. Критическая ишемия конечности имелась у 161 (59,9%) больного, причем у 17 из них — обеих нижних конечностей. У остальных пациентов реконструкция была выполнена по поводу хронической артериальной недостаточности нижних конечностей ПБ ст. (по А.В. Покровскому). Билатеральная реконструкция производилась у 235 (87,3%) больных, односторонняя — у 34 (12,7%). Таким образом, была выполнена реваску-ляризация 504 конечностей.
При анализе непосредственных результатов учитывались следующие параметры: количество осложнений (местных и системных), частота конверсий доступа, летальность. Отдаленные результаты удалось установить у 145 (53,9%) больных на сроке от 6 до 84 месяцев (средний срок наблюдения — 30,8±1,4 мес.), при этом обращали внимание на проходимость шунтов, сохранение конечности, выживаемость. Непосредственные и отдаленные результаты оценивали по методологии, рекомендованной Российским консенсусом «Рекомендуемые стандарты для оценки результатов лечения пациентов с хронической ишемией нижних конечностей» (2001).
В 19 (7,1%) случаях мы были вынуждены расширить доступ до 15—20 см. В 13 случаях причинами конверсии были технические сложности (избыточная масса тела — 4, спаечный процесс — 3, большой размер аневризмы — 3, необходимость в расширенной ревизии брюшной полости — 1, периаортальный фиброз — 1, сложности с пережатием аорты из-за кальциноза — 1), в остальных 6 — интраоперационные осложнения (кровотечение — 3, разрыв заднего листка брюшины в малом тазу при проведении протеза — 3). По мере на© 5. «Казанский мед. ж.», № 1.
копления опыта количество конверсий снижалось. В 2002—2004 гг. по сравнению с 2005—2008 гг. количество конверсий уменьшилось с 12,2% (14 из 115 больных) до 3,2% (5 из 154).
Средняя продолжительность операции составляла 192,0±6,0 мин, клампинга аорты — 26,2±1,5 мин. Эти значения также различались в двух последовательных периодах, снизившись соответственно с 203,5±6,8 мин до 157,5±6,7 (p=0,05) и с 27,7±1,6 мин до 20,9±1,2 (p=0,002).
В раннем послеоперационном периоде было зарегистрировано 60 осложнений у 52 (19,3%) больных. Из них отдаленные (системные) осложнения возникли у 21 (7,8%) больного, местные (сосудистые и внесосудистые) — у 39 (14,5%). Тромбоз шунта произошел в 2 случаях (0,4% от числа реваскуляризированных конечностей), из них в одном проходимость шунта была восстановлена. Вторичная послеоперационная проходимость составила 99,8% (503 из 504). Выполнены 4 ампутации бедра (1,5% от числа прооперированных, 0,79% от числа реваскуляризированных конечностей). Умерли 2 (0,7%) человека на 2 и 4-е сутки после операции от острого инфаркта миокарда.
В отдаленном периоде зарегистрировано 26 тромбозов шунтов. В 15 случаях проходимость была восстановлена в результате повторной реконструкции. Первичная проходимость через один год составила 97,0±0,1%, через 5 лет—81,8±3,9, вторичная — соответственно 98,0±0,83% и 91,9±2,8%. За период наблюдения ампутировано 14 конечностей — умер 21 больной. Сохранение конечности через один год — 97,0±0,9%, через 5 лет — 93,6±2,4%, 5-летняя выживаемость — 73,5±6,2%. Инфицирование протеза зарегистрировано в 3 (1,1%) случаях.
Один из первых мета-анализов непосредственных и отдаленных результатов аортобедренных реконструкций принадлежит De Vries S.O. (1997) [10]. Им было проанализировано более 20 литературных источников 1970—1996 гг. Периоперацион-ная летальность колебалась от 0 до 8,8%, составляя в среднем 3,3%, частота системных осложнений — 3,8—21,3%, местных — 6,0—22,0%, пятилетняя проходимость шунтов — 87,5—95,4%. Рекомендации Американской коллегии кардиологии (ACC) и Американской ассоциации сердца
Непосредственные и отдаленные результаты аортобедренных реконструкций
Авторы Кол-во наблю- дений Леталь- ность^ Осложнения, % 5-летние результаты, % Ин- фек- ции проте- за
систем- ные мест- ные тромбо- тичес- кие прохо- димость сохра- нение конеч- ности выжи- вае- мость
De Vries S.O.,1997 6250 0-8,8 3,8-21,3 6,0-22,0 87,5-95,4
Passman M.A., 1996 139 1 19,4 79 72
Jaakkola P., 1996 330 2 74
Zukauskas G., 1998 4074 3,8 94,7
Harris R.A., 1998 285 3 95,9
Galland R.B., 1998 3786 3,4
Fujioka K., 1998 129 90
Lau H., 2000 104 89 81 0,5
Madiba T.E.2000 492 5 2,2 92
Cron J., 2003 720 1,2 21,3 1,3
Back M.R., 2003 107 3,7 34
Reed A.B., 2003 284 1,5 91 92
Dimick J.B., 2003 3073 3,3
Back M.R.., 2003 107 3,7 34
Davidovic L., 2004 283 3,9 2,1 1,7
Hertzer N.R., , 2007 355 2,8 85 64
Giles K.A., 2009 1596 2,8
Chiesa R., 2009 822 0,1 7,1 0,6 97,9 1,1
Larena-Avellaneda A., 2009 913 90 79
Наши данные 269 0,7 7,8 14,5 0,4 91,9 93,6 73,5 1,1
(AHA) по лечению пациентов с заболеваниями периферических артерий («ACC/ AHA 2005 Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease») [2] определяют госпитальную летальность при аортобифеморальном шунтировании/протезировании как 3%, а при односторонних реконструкциях — 1-2%. Пятилетняя проходимость шунтов, согласно «Рекомендациям Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов ...», составляет 87—91% [1].
Мы проанализировали показатели более 100 наблюдений из 18 источников базы Medline за 1996—2009 гг. (см. табл.) [4, 5, 7—9, 11—17, 19—24] и установили, что наши результаты соответствуют среднестатистическим данным, приводимым в литературе и декларируемым в согласительных документах. Отдаленные результаты миниинвазивных операций также 66
соответствовали принятым стандартам.
Вторым принципиальным моментом при анализе миниинвазивных методик является их выполнимость, т. е. возможность завершения операции без расширения доступа. В нашей группе больных средняя частота конверсии составила 7,1%, снизившись до 3,2% по мере освоения методики. С учетом того, что аналогичный показатель при видео-эндоскопическом варианте аортобедренной реконструкции достигает 10—30% [3, 6, 18], такая частота расширения доступа представляется вполне приемлемой. Кроме того, конверсия при минилапаро-томии выполняется технически просто — путем дополнительного рассечения белой линии живота на необходимую длину. Во всех случаях конечный размер доступа не превышал 15—20 см, т.е. не достигал стандартного «мечевидно-лонного» размера.
Таким образом, непосредственные и отдаленные результаты аортобедренных реконструкций, выполненных через минидоступ, соответствуют среднестатистическим показателям качества. Методика является выполнимой и безопасной, нарушений стандартной технологии операции не происходит.
ЛИТЕРАТУРА
1. Диагностика и лечение больных с заболеваниями периферических артерий /Рекоменд. Росс. об-ва ангиологов и сосудистых хирургов.— М. , 2007 — 203 с.
2. ACC/AHA 2005 Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease (Lower Extremity, Renal, Mesenteric, and Abdominal Aortic): Executive Summary // J. Am. Coll. Card. — 2006. —Vol. 47. — №6. — P. 1239—1312.
3. Alimi Y. S., DiMolfetta L, Hartung O. et al. Laparoscopy-assisted abdominal aortic aneurysm endoaneurysmorraphy: Early and mid-term results // J. Vasc. Surg.— 2003 — Vol. 7 — №4 — P. 744—749.
4. Back M.R., Johnson B.L., Shames M.L., Bandyk D.F. Evolving complexity of open aortofemoral reconstruction done for occlusive disease in the endovascular era // Ann. Vasc. Surg. — 2003. — Vol.17. — №6. — P. 596—603.
5. Back M.R., Johnson B.L., Shames M.L., Bandyk D.F. Evolving Complexity of Open Aortofemoral Reconstruction Done for Occlusive Disease in the Endovascular Era // Ann. Vasc. Surg. — Vol. 17. — №6 — 2003. — P. 596—603.
6. Barbera L, Mumme A, Metin S. et al. Operative results and outcome of twenty-four totally laparoscopic vascularprocedures for aortoiliac occlusive disease // J .Vasc. Surg.— 1998 — Vol.28. — №1. — P. 136—142.
7. Chiesa R, Marone E.M., Tshomba Y. et al. Aortobifemoral bypass grafting using expanded polytetrafluoroethylene stretch grafts in patients with occlusive atherosclerotic disease // Ann. Vasc. Surg.—2009. — Vol.23. — №6. —P. 764—769.
8. Cron J., Cron C, Cron J.P. Aortofemoral bypass: goldstandard or outdated? // J. Mal . Vasc. — 2003. — Vol.28. — №5. — P. 258—264.
9. Davidovic L, Vasic D, Maksimovic R. et al. Aortobifemoral grafting: factors influencing long-term results // Vascular. — 2004. — Vol.12. — №3. — P. 171—178.
10. De Vries S.O., Hunink M.G. Results of aortic bifurcation grafts for aortoiliac occlusive disease: a meta-analysis// J. Vasc. Surg. — 1997. — Vol.26 — №4. — P. 558— 569.
11. Dimick J.B., Cowan J.A.Jr, Henke P.K., Wainess R.M., Posner S., Stanley J.C., Upchurch G.R. Hospital volume-related differences in aorto-bifemoral bypass operative
mortality in the United States // J. Vasc. Surg. — 2003. — Vol.37. — №5. — P.970—975.
12. Fujioka K., Esato K., Zempo N. et al. World J Arterial reconstruction: justified for patients with intermittent claudication? // Surg. — 1998. — Vol.22. — №10. — P. 1039— 1042.
13. Galland R.B. Mortality following elective infrarenal aortic reconstruction: a Joint Vascular Research Group study // Br. J. Surg. — 1998. — Vol.85. — №5. — P. 633—636.
14. Giles K.A., Hamdan A.D., Pomposelli F.B. et al. Body mass index: surgical site infections and mortality after lower extremity bypass from the National Surgical Quality Improvement Program 2005—2007 // Ann. Vasc. Surg. — 2010. — Vol.24. — №1. — P. 48—56.
15. Harris R.A., Hardman D.T., Fisher C. et al. Aortic reconstructive surgery for limb ischaemia: immediate and long-term follow-up to provide a standard for endovascular procedures // Cardiovasc. Surg. — 1998. — Vol.6. — №3. — P. 256—261.
16. Hertzer N.R., Bena J.F., Karafa M.T. A personal experience with direct reconstruction and extra—anatomic bypass for aortoiliofemoral occlusive disease // J. Vasc. Surg. — 2007. — Vol.45. — №3. — P. 527—535
17. Jaakkola P., Hippelinen M., Oksala I. Infrarenal aortofemoral bypass surgery: risk factors and mortality in 330 patients with abdominal aortic aneurysm or aortoiliac occlusive disease // Ann. Chir. Gynaecol. — 1996. — Vol.85. — №1. — P. 28—35.
18. Lacroix H., Nevelsteen A, Suy R. Aorto-bi-femoral bypass for aorto-iliac occlusive disease using a videoscopic assisted retroperitoneal approach — a preliminary report // Acta Chir.Belg. — 1999. — Vol.99 — №5. — P. 241—244.
19. Larena-Avellaneda A., Russmann S., Fein M., Debus E.S. Prophylactic use of the silver-acetate-coated graft in arterial occlusive disease: a retrospective, comparative study // J. Vasc. Surg. —2009. — Vol.50. — №4. — P. 790—798.
20. Lau H., Cheng S.W. Long-term outcome of aortofemoral bypass for aortoiliac occlusive disease // Ann. Acad. Med. Singapore. — 2000. — Vol.29. — №4. -P. 434—438.
21. Madiba T.E., Abdool-Carrim A.T., Mars M. et al. Management of graft occlusion following aortobifemoral bypass // Cardiovasc J. S. Afr. — 2000. — Vol.11. — №2. — P. 77—80.
22. Passman M.A., Taylor L.M., Moneta G.L. et al. Comparison of axillofemoral and aortofemoral bypass for aortoiliac occlusive disease // J. Vasc. Surg. — 1996.—Vol.23. — №2. — P. 263—269.
23. Reed A.B., Conte M.S., Donaldson M.C. et al. The impact of patient age and aortic size on the results of aortobifemoral bypass grafting // J. Vasc. Surg. — 2003. — Vol.37. — №6. — P. 1219—1225.
24. Zukauskas G., Ulevicius H., Janusauskas E. An optimal inflow procedure for multi-segmental occlusive arterial disease: ilio-femoral versus aorto-bifemoral bypass // Cardiovasc. Surg. — 1998. — Vol.6. — №3. — P. 250—255.
