CC BY
28
ТРАВМАТОЛОГИЯ
Критерии качества лечебно-диагностического процесса у больных травматологического профиля в специализированных центрах
Н.Л.Кузнецова1, И.Л.Шлыков2, Н.В.Кривенко1, А.В.Рыбин1
Центральная городская клиническая больница №23, Екатеринбург (главный врач - к.м.н. П.В.Елфимов);
2Уральский НИИ травматологии и ортопедии им. В.Д.Чаклина, Екатеринбург (директор - к.м.н. ИЛ.Шлыков)
Медицинская составляющая профилактики должна базироваться на обеспечении качества медицинской помощи населению, которая определяется изменениями не только структуры и технологий лечебно-профилактического учреждения, но и коррекцией психологии управления, деятельности руководителей ЛПУ, администрации и медицинских работников. Улучшить качество медицинского обслуживания можно лишь путем объективного выявления проблем в работе, их предотвращения, определения, внедрения и оценки систематических изменений с целью совершенствования всех процессов в ЛПУ и улучшения результатов медицинского обслуживания. Одним из методологических подходов к оценке качества является социологический опрос, позволяющий регистрировать динамику исполнения организационных решений.
Ключевые слова: критерии качества, медико-диагностический процесс, травматологическая больница
Criteria of quality of medical-diagnostic process in patients of a traumatological profile in specialized centers
N.L.Kuznetsova1, I.L.Shlykov2, N.V.Krivenko1, A.V.Rybin1
Central Municipal Clinical Hospital N23, Ekaterinburg (Chief Doctor - PhD P.V.Elfimov);
2V.D.Chaklin Ural Research Institute of Traumatology and Orthopedics, Ekaterinburg (Director - PhD I.L.Shlykov)
The medical component of preventive maintenance should be based on providing of quality of medical aid to the population which is defined by changes not only of structures and technologies of treatment-and-prophylactic establishment, but also in correction of psychology of management, activity of heads of treatment-and-prophylactic establishment, administration and medical workers. To improve the quality of health services is possible only by objective revealing of problems in work, their prevention, definition, introduction and estimation of regular changes with the purpose of perfection of all processes in treatment-and-prophylactic establishment and improvement of results of health services. One of methodological approaches to the estimation of quality is the sociological interrogation, allowing to register dynamics of execution of organizational decisions. Keywords: criteria of quality, medical-diagnostic process, a traumatological hospital
Вопросы качества являются одним из критериев оценки оказания помощи травматологическим больным. Однако, несмотря на очевидную значимость данной проблемы и наличие нормативных документов, предусматривающих совершенствование контроля качества медицинской помощи населению в соответствии с основами законодательства РФ об охране здоровья граждан (закон РФ «О медицинском страховании граждан в Российской
Для корреспонденции:
Кузнецова Наталия Львовна, доктор медицинских наук, профессор,
заместитель главного врача по научной работе Центральной городской
клинической больницы №23 г. Екатеринбурга
Адрес: 620017, Екатеринбург, ул. Старых большевиков, 9
Телефон: (343)3341506, (343)3349713, (343)2127814, +7-91267-67-500
E-mail: katyona@bk.ru
Статья поступила 17.04.2009 г., принята к печати 31.03.2010 г.
Федерации», приказ МЗ и СР РФ от 24.09.2008 г. №513-н «Об утверждении Положения о ВК медицинской организации»), а также региональных приказов (приказ МЗ Свердловской области №565-П-205 от 21.08.2003 г. «О контроле качества и эффективности медицинской помощи», приказ УЗ №498 от 23.09.2003 г. «О совершенствовании системы ККМП в ЛПУ г. Екатеринбурга»), имеются единичные публикации отечественных и зарубежных авторов по данной проблеме. До сегодняшнего дня подход к проблеме остается односторонним. Так, ряд исследователей считают анкетирование пациентов и врачебного персонала одним из инструментов, позволяющих администрации больниц проводить скрининговую оценку качества медицинской помощи и оперативно принимать меры по устранению недостатков [1]. С использованием многомерного анализа возможна оценка
ряда факторов, способствующих развитию осложнений после травм у детей [2]. Ожидаемые результаты летальности от травм в Великобритании можно прогнозировать с учетом ряда специально разработанных критериев математической модели [3]. В единичных работах установлены регистры травмы у жителей Германии, позволяющие прогнозировать качество жизни после перенесенного повреждения, а также анализировать затраты на лечение пациентов [4]. Лечение больного с нарушениями опорно-двигательного аппарата может быть успешным при оценке личностных особенностей больного [5]. На наш взгляд, необходима разработка критериев качества оказания травматологической помощи путем всесторонней оценки, что является актуальной проблемой.
Мы считаем, что вопросы качества лечения равнозначны вопросам профилактики травматизма. От того, как будут решены вопросы, позволяющие улучшить качество травматологической помощи, будут зависеть и качественные показатели профилактики травматизма. При этом профилактика рассматривается с позиций многоуровневого подхода: на индивидуальном, групповом, семейном и популяционном уровнях. В зависимости от состояния здоровья, наличия факторов риска заболевания или выраженной патологии у человека выделяют 3 вида профилактики: первичная, вторичная и третичная. В связи с этим целесообразно рассматривать профилактику травматизма по определенным направлениям (см. рисунок).
Для решения такой медико-социальной проблемы, как травматизм, целесообразно разделять направления, осуществление которых зависит от здравоохранения (профилактика последствий травматизма) и не зависит от него -так называемое межведомственное направление (устранение факторов риска). Что касается медицинской составляющей профилактики, то она напрямую зависит от качества оказания травматологической помощи. Качество лечебного процесса использовано нами как интегральный показатель, от которого зависит эффективность профилактики последствий травматизма. Для оценки качества оказания травматологической помощи нами разработана система, включаю-
Рисунок. Направления профилактики травматизма.
щая внутреннюю и внешнюю экспертизы, для каждой из которых предложены свои критерии. Они предусматривают регламент мониторирования и утверждены приказом главного врача лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ). Исследование выполнено в ЦГКБ №23 г. Екатеринбурга на базе многопрофильного травматологического центра, в состав которого входят: Областной центр травмы глаза, городские центры челюстно-лицевой хирургии, ЛОР-травмы, гнойной остеологии, скелетной травмы, хирургии груди и живота, нейрохирургии, РАО на 350 коек и травмпункт.
Для обеспечения оценки качества нами разработаны информационно-аналитические инструменты: информационно-аналитическая программа «ОСА» для управления качеством медицинской помощи травматологическим больным (Свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ № 2007610696 от 13.02.2007 г.) и программное средство «ЮГА», предназначенное для формирования, обслуживания и аналитического использования электронной базы данных пролеченных больных с различными видами патологии (Свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ № 2008612722 от 30.05.2008 г.)
Экспертная оценка качества оказания травматологической помощи. Были предусмотрены система внутриболь-ничного контроля качества и коррекция медико-экономических стандартов с учетом разных уровней травматологической помощи:
1-й уровень - контроль заведующим отделением и старшей медицинской сестрой подразделения путем заполнения экспертных карт по оценке качества работы медицинского персонала;
2-й уровень - контроль, осуществляемый заместителем главного врача по лечебной части и главной медицинской сестрой учреждения путем заполнения экспертных карт по оценке качества работы руководства отделения после предварительного ознакомления с результатами проведенной экспертизы 1 уровня;
3-й уровень - контроль клинико-экспертной комиссией один раз в квартал, на основании результатов экспертизы 1 и 2 уровней, при сравнении оценок показателей работы по отделениям.
Нами использована схема оценки результатов лечения повреждений и заболеваний опорно-двигательного аппарата, разработанная Российским научно-исследовательским институтом травматологии и ортопедии им. Р.Р.Вредена (1997), дополненная нами моделью конечных результатов лечения:
Амбулаторный этап: соотношение числа первичных и повторных больных в травмпункте 1:2 - 1:2,5; оперативная активность в травмпункте не менее 10%; диспансеризация всех инвалидов; курация на дому.
Стационарный этап: оперативная активность в травматологических отделениях выше 50%; общее число краниопластик из числа трепанаций черепа; оперативная активность при переломах шейки бедра; летальность средняя; летальность послеоперационная; летальность при различных видах повреждений; процент послеоперационных осложнений; процент достижения критерия качества по экспертизе историй болезни; процент незаконченных случаев, исключая объективные: перевод в другие травматологические стационары, самовольные уходы, несвоевременная выписка; штрафные санкции по исто-
Критерии качества лечебно-диагностического процесса у больных травматологического профиля в специализированных центрах
риям болезни; общее число повторных осмотров от числа пролеченных больных в травматологических отделениях.
Реабилитационный этап: снижение инвалидности по закрепленным за ЛПУ территориям - на 3%; снижение обоснованности жалоб населения - на 5%; увеличение числа направленных на реабилитацию (консервативную и оперативную) по скелетной травме - на 10%, по нейрореабилитации - на 30%.
На наш взгляд, оценка ближайших и отдаленных результатов лечения на основании изучения клинико-функциональ-ных, рентгенологических показателей и трудовой характеристики позволяла объективно оценить качество оказания травматологической помощи пациентам данного профиля.
При изучении основных показателей, характеризующих последствия травматизма, особое внимание обращено на обоснование приоритетности развития травматологической помощи населению и методологию расчета возможного социального и экономического эффектов, основанного на количественной оценке социально-экономических потерь общества от травм и их последствий, связанных с неоправданной инвалидностью и преждевременной смертностью. Одним из основных критериев оценки качества лечения пациентов был показатель летальности. Наряду с традиционной оценкой рекомендуемых показателей (посуточная, послеоперационная и др.) учитывался уровень летальности по сравнению с городскими, региональными, российскими показателями аналогичных учреждений.
Вторым по значимости был интенсивный показатель уровней первичной и повторной инвалидности как по данным главного эксперта больницы (внутренняя экспертиза), так и по данным ФГУ «ГБ МСЭ по Свердловской области» (внешняя экспертиза). Для повышения качества восстановительного лечения инвалидов травматологического профиля при нашем участии разработана и внедрена с 1998 г. Городская программа «Инвалид», в которой наряду с экспертной предусмотрена реабилитационная работа. Она включает использование всего арсенала восстановительного (консервативного и оперативного) лечения в течение первого года после травмы, диспансерное наблюдение пациента (стационар - травмпункт - стационар), консультативную помощь с последующей экспертизой. Эти меры направлены на предупреждение первичной инвалидности. Для профилактики повторной инвалидности предусмотрена система активной реабилитации в течение года, позволяющая своевременно выявлять и ликвидировать выявленные мор-фофункциональные нарушения (управление качеством).
Оценка этого этапа профилактики инвалидности проводится ФГУ «ГБ МСЭ по Свердловской области».
Одним из критериев стабильной работы травматологического центра в целом является уровень числа пациентов с гнойными осложнениями, подлежащими переводу в отделение гнойной хирургии, к общему числу пролеченных больных. Для контроля за этим показателем, наряду с начальником медицинской службы, приказом главного врача ЛПУ создана комиссия во главе с заместителями главного врача по хирургии и эпидвопросам.
В условиях финансовой нестабильности работы лечебных учреждений важными условиями соблюдения положительного соотношения «финансы - качество лечебного процесса» являются разработка, внедрение и оценка показателей качества, характеризующих это соотношение. На наш взгляд, адекватную объективную оценку можно получить по трем составляющим: 1. - степень курации больных, 2. -критерий качества (они оба являются показателями внешней экспертизы и предоставляются ТФОМС), 3. - показатель предложен нами и является интегральным экономическим показателем (Кривенко Н.В., 2007):
Кии
Кв|
X Чб
х Ч6
х С
редн. к/д
х К,
нагрузки койки
^интегр. — 1 ^вып.фин.плана х Ккачества х Кстоим. ,
где Кинтегр. - интегральный коэффициент, Квып.фин.плана - коэффициент выполнения финансового плана, Чб. омс - коэффициент выполнения плана по числу пролеченных больных, оплаченных по реестрам, Чб. стат. - коэффициент выполнения плана по числу пролеченных больных, по данным статистики (включая больных, не оплаченных ТФОМС), Средн. к/д - коэффициент выполнения плановой средней длительности лечения - рассчитывается обратным соотношением:
Средн. к/д = Средн. к/д план. / Средн. к/д факт. Кнагрузки койки - показатель отношения фактической ежедневной нагрузки койки к плановой нагрузке, Ккачества - критерий качества, Кстоим. - показатель отношения фактической стоимости 1 больного к плановой стоимости.
Мониторинг показателя осуществляется экономическим отделом лечебного учреждения, доводится до сведения заведующих профильными отделениями и администрации больницы 3 раза в месяц, что позволяет в оперативном режиме оценивать экономическую эффективность работы отделений стационара и управлять этими показателями. Показатель работы, равный и выше единицы, мы считаем оптимальным для обеспечения качества лечебно-экономической деятельности учреждения (табл. 1).
Таблица 1. Оценка качества лечебно-экономической деятельности учреждения
Отделения Интегральные показатели Квып. фин.плана Чб.ОМС Чб стат Средн. койко- К Кнагрузки койки Ккачества к Кстоим. 1 больного К интегр.
день
Хирургия 0,7 0,8 0,9 1,0 0,9 0,7 0,9 0,3
Терапия 1,0 1,0 1,0 0,9 1,1 0,8 1,0 0,6
Травма 0,9 1,1 1,1 1,1 1,0 0,6 0,9 0,7
ГНХО 1,0 1,1 1,1 1,0 1,0 0,8 0,9 0,8
НХО 0,9 1,1 1,2 1,3 0,9 0,7 0,8 0,8
ЛОР 0,9 1,1 1,1 1,3 0,9 0,9 0,8 0,9
Неврология 1,0 1,2 1,2 1,1 1,1 0,8 0,9 1,1
Офтальмология 1,1 1,1 1,1 1,2 1,0 1,0 1,1 1,5
Кардиология 1,2 1,1 1,1 0,9 1,2 0,9 1,1 1,6
ОЧЛХ 1,1 1,3 1,3 1,2 1,1 0,8 0,9 1,6
ДН.стац. ЖК 1,1 1,3 1,3 1,2 1,0 1,0 0,9 2,0
Дневной стационар 1,17 1,33 1,36 1,03 1,25 0,99 0,884 2,4
Помимо финансового состояния учреждения, его организационной структуры, выбора и соблюдения медицинских технологий для достижения результативности деятельности, большое внимание уделялось состоянию и уровню качества деятельности медицинских кадров - их квалификации, добросовестности, соблюдению норм этики и деонтологии. Работа медицинского персонала оценивалась по степени удовлетворенности пациентов оказанной травматологической помощью. При этом использованы метод экспертной оценки и социологический метод, позволившие дать как объективную, так и субъективную оценку качества оказываемыхуслуг. Социологическое исследование проводили по специально разработанной анкете для больных, находившихся на стационарном лечении. Проведенный анонимный опрос пациентов травматологических отделений МУ ЦГКБ №23 г. Екатеринбурга позволил объективно оценить положение дел, касающееся отношения медицинского персонала и качества обслуживания с позиции больного. В связи с тем, что во всех отделениях получены идентичные ответы по качеству питания, расходам на обследование и лечение, не вызывает сомнения факт действительно существующих различий по качественным показателям работы отделений. На основании проведенного анализа полученных данных становится возможным разработать и внедрить мероприятия, направленные на улучшение существующего положения. Медико-социологическое исследование показало, что качество и эффективность лечения в условиях стационара определялись своевременностью назначения и выполнения диагностических исследований и процедур. Деонтологические аспекты поведения медицинского персонала хирургических отделений неизбежно сказывались на качестве лечения и зависели от выполнения ими своих профессиональных обязанностей. Подавляющее большинство опрошенных отмечали вежливое, доброжелательное и отзывчивое отношение врачей и среднего медицинского персонала. Одним из важных вопросов, не только определяющих комфортность пребывания больного в стационаре, но и имеющих терапевтическое значение, является вопрос об удовлетворенности пациентов качеством пищи. На оценку качества стационарной помощи оказывают влияние и бытовые условия. При развитии рыночных отношений, конкуренции медицинских учреждений, свободного выбора пациентом стационара условия пребывания в стационаре и уровень сервисных услуг приобретают если не решающее, то весьма существенное значение для повышения экономической эффективности деятельности клинической больницы.
Таблица 2. Распределение отделений по качеству ского обслуживания в динамике (%) медицин-
Отделение Первое Повторное Динамика
анкетирование анкетирование
Восстановительное 96,0 98,2 +2,3
лечение
Хирургия кисти 79,9 83,3 +4,2
Торакоабдоминальная 79,1 78,4 -0,9
травма
Гнойная хирургия 72,1 76,0 +5,4
Челюстно-лицевая 63,0 66,2 +5,1
хирургия
Нейрохирургическое 65,7 59,9 -8,8
Отделение скелетной 39,9 55,5 +39,1
травмы
В среднем по всем 71,0 73,9 +4,1
отделениям
Установлено, что только соотношение как положительных, так и отрицательных ответов дает возможность всесторонне проанализировать деятельность отделений по качеству медицинской помощи населению с точки зрения пациента. При этом важно не только максимальное количество положительных ответов, но и отсутствие отрицательных. Улучшить качество медицинского обслуживания стало возможно при разборе результатов исследования в коллективах, что было установлено с помощью повторного анкетирования и использования системы экспертных оценок (табл. 2).
С точки зрения респондентов, интегральным показателем качества стационарной помощи является показатель удовлетворенности лечением и уходом в целом, что отражается, прежде всего, в динамике улучшения состояния здоровья.
Таким образом, медицинская составляющая профилактики должна базироваться на обеспечении качества медицинской помощи населению, которая определяется изменениями не только структуры и технологий лечебно-профилактического учреждения, но и коррекцией психологии управления, деятельности руководителей ЛПУ, администрации и медицинских работников. Улучшить качество медицинского обслуживания можно лишь путем объективного выявления проблем в работе, предотвращения их, определения, внедрения и оценки систематических изменений с целью совершенствования всех процессов в ЛПУ и улучшения результатов медицинского обслуживания. Одним из методологических подходов к оценке качества является социологический опрос, позволяющий регистрировать динамику исполнения организационных решений.
Литература
1. Котова Г.Н., Нечаева E.H., Гучек А.П., Карасева Л.Н.. Социологическая оценка качества медицинской помощи // Здравоохр. Российской Федерации. -2001. - №4. - С. 22-24.
2. Parot R. et al. Prognostic factors of secondary complications in pediatric traumatology: a prospective study of 700 patients // Rev. Epidemiol. Sante Publique. - 1999. - №47 (4). - P.343-352.
3. Coats T.J., MacDonald A. Identification of patients to include in trauma audit: a modification of the pre-chart // Injury. - 1999. - №30 (10). - P.677-679.
4. Gestern H. et al. Conclusions and consequences from registries: the Polytrauma Register of the German Society of Trauma Surgery // Kongressbd Dtsch. Ges. Chir. Kongr. - 2001. - V.11S. - P.712-715.
5. Мусаталов X.A., Силин Л.Л., Бровкин С.В. Некоторые особенности оказания травматологической помощи // Мед. помощь. - 1999. - №4. - С.8-10.
Информация об авторах:
Шлыков Игорь Леонидович, кандидат медицинских наук, директор Уральского НИИ травматологии и ортопедии им. В.Д.Чаклина Росмедтехнологий
Адрес: 620000, Екатеринбург, Банковский пер., 3 Е:таН: katyona@bk.ru
Кривенко Наталья Васильевна, кандидат медицинских наук, доцент, заместитель главного врача по экономике Центральной городской клинической больницы №23 г. Екатеринбурга Адрес: 620017, Екатеринбург, ул. Старых большевиков, 9 Телефоны: (343) 334-1506, (343) 267-0037
Рыбин Андрей Викторович, кандидат медицинских наук, заместитель главного врача по оргметодработе Центральной городской клинической больницы №23 г. Екатеринбурга
Адрес: 620017, Екатеринбург, ул. Старых большевиков, 9 Телефон: (343) 334-1506
