CC BY
42
^ Апрель - Июнь 2014
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2014 УДК 615.37+616.006
5 Критерии эффективности неоадъювантной
<« иммуномодулирующей терапии
£ полиоксидонием у больных раком молочной
железы (Предварительные результаты)
•а
^ И.К. Воротников1, Ф.А. Шамилов1, В.А. Шевцов3, Г.А. Ельшина3, Д.А. Буров2, Я.В. Вишневская1,
5 Н.В. Чхиквадзе1, Д.И. Зернов1, В.В. Тимошенко1, В.Ю. Сельчук2, М.В. Родионова1, Н.Н. Тупицын1
5 Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский онкологический научный
^ центр имени Н.Н. Блохина» РАМН, Москва, Россия
^ 2Московский Государственный медицинский стоматологический университет, кафедра
О онкологии, Москва, Россия
3Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научный центр экспертизы средств медицинского применения» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Москва, Россия
Polyoxidonium in neoadjuvant immunotherapy of early breast cancer. Criteria of efficiency (preliminary results)
I.K. Vorotnikov1, F.A. Shamilov1, V.A. Shevtsov3, G.A. Elshina3, D.A. Burov2, Ya.V. Vishnevskaya1, N.V. Сhikvadze1, D.I. Zernov1, V.V. Timoshenko1, V.Yu. Selchuk2, M.V. Rodionova1, N.N. Tupitsyn1
1N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center, Moscow, Russia
2Postgraduate Department of Oncology, Moscow State University of Medicine and Dentistry, Moscow, Russia 3Federal State Budgetary Institution "Scientific Center on Expertise of Medical Application Products" of the Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow, Russia
Э
f->
В представленной работе приведены предварительные результаты по оценке разрешенного для применения в онкологической практике препарата полиоксидония на количественное содержание интратуморальных лимфоцитов у больных раком молочной железы. Исследование выявило разнонаправленную динамику уровней лимфоцитов в зависимости от исходного (до иммунотерапии) процента содержания этих клеток. Снижение уровней наблюдается при их исходном уровне выше медианы, а повышение - при исходном уровне ниже медианы (медиана для CD8+ клеток составляет 41%, CD4+ клеток - 47%). Обобщение предварительных данных позволило установить, что у 30% больных после применения полиоксидония в неоадъювантном режиме отмечали признаки патоморфоза в ткани удаленной опухоли. Результаты выполненных исследований свидетельствуют о безопасности применения полиоксидония, а предварительные результаты эффективности неоадъювантной иммунотерапии с полиоксидонием указывают на перспективность дальнейших исследований с привлечением большего количества пациентов с ранними стадиями заболевания раком молочной железы. Дальнейшие исследования также позволят установить, могут ли служить показатели содержания интратуморальных лимфоцитов дополнительными критериями для назначения полиоксидония. Ключевые слова: полиоксидоний; неоадъювантная иммунотерапия; рак молочной железы; количественное содержание интратуморальных лимфоцитов.
Библиографическое описание: Воротников ИК, Шамилов ФА, Шевцов ВА, Ельшина ГА, Буров ДА, Вишневская ЯВ, Чхиквадзе НВ, Зернов ДИ, Тимошенко ВВ, Сельчук ВЮ, Родионова МВ, Тупицын НН. Критерии эффективности неоадъювантной иммуномодулирующей терапии полиоксидонием у больных раком молочной железы (Предварительные результаты) Биопрепараты 2014; 2(50): 42-48.
The study was done to access the influence of neoadjuvant treatment with polyoxidonium on the subpopulations of the tumor-infiltrating lymphocytes in early breast cancer patients. The effect of Polyoxidonium depended on the initial (before neoadjuvant immunotherapy) levels of intratumoral lymphocytes. The decrease in percentage of cells was mainly observed when initial percentage of cell was higher than median level (median for CD8 - 41%, CD4 - 47%), and increasing in percentage took place when percentage was lower than median level. In 30% of patients some features of tumor pathomorphosis were noted. We did not observe any side effects associated with polyoxidonium application So, this immunomodulator may be used in neoadjuvant immunotherapy of breast cancer, additional indications for its prescription may be based on initial levels of intratumoral lymphocytes.
Key words: polyoxidonium; neoadjuvant immunotherapy; breast cancer; quantitative content of intratumoral lymphocytes. Bibliographic description: Vorotnikov IK, Shamilov FA, Shevtsov VA, Elshina GA, Burov DA, Vishnevskaya YaV, Chikvadze NV, Zernov DI, Timoshenko VV, Selchuk VYu, Rodionova MV, Tupitsyn NN. Polyoxidonium in neoadjuvant immunotherapy of early breast cancer. Criteria of efficiency (preliminary results). Biopreparation (Biopharmaceuticals) 2014; 2(50): 42-48. \____>
ПРЕПАРАТЫ
Роль иммунной системы в прогнозе рака молочной железы длительное время недооценивалась. Внимание исследователей и врачей было сосредоточено на клинически значимых биологических особенностях опухолевых клеток - наличии рецепторов эстрогенов и прогестерона, пролиферативном индексе опухолевых клеток, гиперэкспрессии белка HER2/neu [1]. Важное значение в прогнозе операбельного рака молочной железы имеют циркулирующие в крови и диссеминированные в костном мозге опухолевые клетки [2, 3], однако этот признак пока не используется повсеместно в клинике из-за отсутствия селективных методов эрадикации микрометастазов.
Интратуморальные лимфоциты или тумор-инфиль-трирующие лимфоциты (ТИЛ) - это клетки иммунной системы, находящиеся в опухоли и непосредственно контактирующие с раковыми клетками. В ФГБУ «РОНЦ имени Н.Н. Блохина» РАМН исследования этих клеток проводятся более 20 лет [4, 5]. Охарактеризованы уровни инфильтрации рака молочной железы различными субпопуляциями лимфоцитов и макрофагов, установлена взаимосвязь уровней местной (вну-триопухолевой) иммунной реакции с иммунофенотипи-ческими особенностями раковых клеток [4]. Детальный иммуноморфологический анализ на тканевом уровне позволил выделить 2 основных типа интратуморальных лимфоцитов - тумор-пенетрирующие лимфоциты, т.е. клетки, проникающие непосредственно в зоны сплошного опухолевого роста, и лимфоциты, находящиеся в стромальных прослойках опухоли [6]. Предложены методы количественной характеристики и оценки активации этих клеток.
При длительном наблюдении (7-15 лет) за больными после радикального хирургического лечения показано, что высокие уровни инфильтрации опухоли цитоток-сическими Т-лимфоцитами (CD8+) являются важным фактором благоприятного прогноза, в особенности, у пациенток, не имеющих метастазов в регионарные лимфатические узлы - N0 [7]. Данные относительно благоприятной прогностической роли выраженной CD8+ лимфоцитарной инфильтрации ткани рака молочной железы были недавно подтверждены американскими авторами [8, 9].
Таким образом, существует единство мнений относительно благоприятной роли в прогнозе заболевания инфильтрации рака молочной железы цитотоксическими лимфоцитами (CD8+), однако возможность влиять на уровни интратуморальной иммунной реакции до настоящего времени практически не изучалась. А.А. Субботиной с соавторами [10] иммуногистохимическим методом изучены уровни интратуморальных лимфоцитов в ткани рака молочной железы в процессе неоадъювантной химиотерапии. Показано, что ответ на неоадъювантную химиотерапию (степень патоморфоза) во многом зависит от иммунофенотипиче-ских особенностей опухоли и выраженности Т-клеточной инфильтрации. По данным Ruffel B. et al. [9] большинство интратуморальных лимфоцитов рака молочной железы у не леченых больных представлены активированными Т-клетками. Напротив, неоадъювантная химиотерапия приводит к усилению инфильтрации опухоли миелоидны-ми клетками и снижает уровни Т1"|2-лимфоцитов.
Поскольку выраженная CD8+ реакция интратуморальных лимфоцитов ассоциируется с благоприятным прогнозом, логично искать пути коррекции субпопуля-ционного состава этих клеток путем примения иммуно-модуляторов в неоадъювантном режиме.
В представленной работе нами оценено влияние на субпопуляции интратуморальных лимфоцитов разрешенного к клиническому использованию в онкологии иммуномодулятора полиоксидония. Препарат применяли в неоадъювантном режиме.
Материалы и методы
20 больным в возрасте от 32 до 78 лет (медиана - 53,5) проводили кор-биопсию опухоли, последующее лечение полиоксидонием, радикальную операцию. Полиоксидо-ний применяли внутримышечно в дозе 12 мг в 1-й, 2-й, 3-й, 5-й, 7-й дни (1-й день - день кор-биопсии). Операцию осуществляли на следующий день после последнего введения полиоксидония. Препарат был предоставлен в рамках протокола совместных исследований ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН и НПО «Петровакс».
Гистологический диагноз и рецепторный статус. Ин-фильтративный протоковый рак установлен у 14 пациенток (70,0%), инфильтративный дольковый - 4 (20%), тубулярный - 1 (5%), медуллярный - 1 (5%). Рецепторы эстрогенов были положительны в 16 случаях из 20 (80%), рецепторы прогестерона - в 14 из 20 (70%). Статус по Her2/neu: 0 - 9 (45%), 1+ - 7 (35,0%), 2+ - 3 (15,0%), 3+ - 1 (5,0%). В одном из 3 случаев, расцененных как 2+, экспрессия рецептора расценена как положительная на основании результатов FISH-реакции. Таким образом, положительный статус по Her2/neu имел место у 2 больных (10%). Пролиферативный индекс (Ki-67) находился в диапазоне от 7 до 75% (среднее 33,9±17,4%). У 12 больных установлена 2-ая степень злокачественности (60%), у 5 - 3-я (25%).
Распределение больных по стадиям заболевания. Размеры опухоли в основном (95,0%, 19 больных) соответствовали индексу рТ2, лишь в одном случае (5,0%) - рТ1. Метастазы в регионарные лимфатические узлы установлены у 14 (70,0%) больных (N1 - 7 /35%/, N2 - 7 /35%/), у 6 больных (30%) метастазы отсутствовали. Отдаленных метастазов у больных анализируемой группы не было. В соответствии с клиническими стадиями заболевания больные распределились следующим образом:
1 стадия - 1 (5%), 2а - 5 (25%), 2б - 7 (35%), 3а - 7 (35%).
Иммунологические исследования материала кор-биопсии и удаленной опухолевой ткани проводили методом 4-цветной проточной цитометрии с использованием следующих комбинаций антител: 1-ая проба - CD4/CD3/CD25/CD45, 2-ая проба - CD8/CD3/ CD56/CD45. Анализ данных проводили с использованием программы WinMDI или (в случаях, требующих дополнительной компенсации параметров флуоресценции) - программы FCS, версия 3.
Статистическую обработку проводили с использованием программы SPSS: сравнение средних с использованием t-критерия Стьюдента, анализ по таблицам сопряженности признаков с использованием критерия
G
Таблица 1. Частота и выраженность патоморфоза после неоадъювантной иммунотерапии полиоксидонием у больных раком молочной железы
Степень патоморфоза Морфологические критерии* Количество больных Всего больных Частота, %
I Структура опухоли сохранена. Выявляется полиморфизм и дистрофия части клеток 3 20 15
II Очаговое исчезновение паренхимы опухоли 2 20 10
IV Полное исчезновение клеток паренхимы опухоли 1 20 5
Всего Наличие патоморфоза б 20 30
*Критерии Г.А. Лавниковой [11].
Хи-квадрат. Использовали параметрические и непараметрические критерии. Различия между средними считали достоверными при 95% уровне значимости, р<0,05.
Результаты
Все больные хорошо переносили введение поли-оксидония. Осложнений и побочных эффектов нами не отмечено. Ни у кого из больных во время проведения иммуномодулирующей терапии и в послеоперационном периоде (от операции до выписки) не было инфекционных заболеваний.
По результатам гистологического исследования хирургически удаленной опухоли после проведения иммунотерапии полиоксидонием у 6 из 20 больных (30%) отмечен лечебный патоморфоз (табл. 1).
Таким образом, у 30% больных, получавших полиок-сидоний в неоадъювантном режиме, морфологические признаки свидетельствовали о наличии лечебного патоморфоза, т.е. повреждающем действии на опухоль, разрушении части и в 1 случае всех опухолевых клеток.
Приводим описание случая с наличием патоморфоза опухоли IV степени.
У больной 32 лет при маммографическом исследовании с УЗИ в нижне-наружном квадранте левой молочной железы обнаружено образование размером 3,0 х 3,4 см. В обеих аксиллярных зонах - гиперплазиро-ванные лимфатические узлы размерами до 1,0-1,5 см. При кор-биопсии опухолевой ткани получено гистологическое заключение: «небольшие фрагменты ткани молочной железы с разрастаниями инфильтративного протокового рака 2-й степени злокачественности».
Больная имела трипл-негативный рак (отсутствие рецепторов эстрогенов, прогестерона и HER2/neu) и очень высокий уровень пролиферативного индекса (67%). Поставлен диагноз «рак левой молочной железы Т2ЖМ0, 11б стадия». Больная получала курс лечения полиоксидонием по описанной выше схеме (1-3, 5, 7 дни по 12 мг внутримышечно). На следующий день после последнего введения полиоксидония выполнена операция в объеме радикальной мастэктомии.
Макроописание удаленной опухоли. Молочная железа 25*21*6 см с регионарной клетчаткой. Кожа и сосок без видимых изменений. На разрезе в ткани молочной железы, в нижнем наружном квадранте участок уплотнения 6*5, 5*5 см с нечеткими границами, представленный участками распадающейся серовато-желтой ткани, очагами темно-красного цвета с разрастаниями
белесоватой ткани. На остальном протяжении ткань молочной железы представлена широкими прослойками белесоватой ткани и дольками жира. В регионарной клетчатке 16 лимфоузлов 0,5-1 см по длиннику, с жировым перерождением. Микроскопическое описание: в молочной железе в области макроскопически описанных изменений обширные очаги выраженной полиморфноклеточ-ной воспалительной инфильтрации с многоядерными клетками типа рассасывания инородных тел, гистицито-зом, формированием неспецифических гранулем. Достоверных признаков опухолевого роста не обнаружено. С учетом результатов гистологического исследования № 23127/12, вышеописанные изменения можно трактовать как признаки полного лечебного патоморфоза опухоли. В ткани молочной железы на остальном протяжении эктазия протоков. Сосок и кожа обычного строения. Во всех лимфатических узлах регионарной клетчатки - признаки реактивной гиперплазии, липоматоз.
Этот пример уникален и достаточно доказателен, поскольку диагноз рака, морфологический вариант опухоли, рецепторный статус, степень злокачественности и пролиферативный индекс были установлены по материалу кор-биопсии до проведения лечения полиоксидонием.
Нами оценен общий уровень лимфоидной инфильтрации (CD45) у 20 больных и процентное содержание интра-туморальных лимфоцитов различных субпопуляций у 19 больных на фоне лечения полиоксидонием. Исследование проведено на материале кор-биопсии, а затем (после применения полиоксидония) - на материале хирургически удаленной опухоли. После иммунотерапии процентное содержание лимфоцитов следующих субпопуляций не различалось (р>0,05): зрелые Т-лимфоциты (CD3+), CD4+CD3+ Т-лимфоциты, Т-цитотоксические лимфоциты CD3+CD8+, соотношение CD8/CD4, активированные (ре-гуляторные) CD4+CD25+ клетки, NKТ клетки - CD3+CD56+. Процент NK-клеток (CD3-CD56+) был более низким после иммунотерапии: 1,16±0,26% и 1,68±0,33%, р=0,029.
Помимо оценки средних значений процентного содержания антигенпозитивных клеток в пуле тумор-инфильтрирующих лимфоцитов у больных раком молочной железы мы оценили динамику различных субпопуляций лимфоцитов. Если разница процента антиген-позитивных лимфоцитов в материале удаленной опухоли и материале кор-биопсии не превышала 5%, то это расценивалось как отсутствие изменений в уровнях экспрессии маркера. Если разница в процентах антиген-позитивных клеток в материале кор-биопсии и удаленной опухоли превышала 5%, то это расценивалось как снижение уровней
ПРЕПАРАТЫ
Таблица 2. Взаимосвязь динамики CD8+ интратуморальных лимфоцитов под действием полиоксидония с исходными уровнями CD8+ клеток в материале кор-биопсии
Маркер Исходный уровень маркера Динамика CD8
снижение без изменений повышение
в абс. % в абс. % в абс. %
CD8 более медианы 6 67% 1 11 2 22
менее/равно медиане 1 10 2 20 7 70
соответствующих антиген-позитивных клеток (более высокий процент в кор-биоптате) или их повышение (более высокий процент в материале удаленной опухоли).
При анализе динамики CD8-позитивных клеток у 19 больных отсутствие изменений в проценте CD8+ лимфоцитов установлено в 3 случаях (15,8%), снижение - в 7 случаях (36,8%) и повышение - в 9 случаях (47,4%).
При этом уровни снижения процента CD8+ лимфоцитов были, как правило, незначительными - от 5,9 до 10,79%. Уровни повышения CD8+ клеток были более высокими - от 6,1 до 22,28%. В двух случаях отмечено повышение CD8+ клеток на 19,93 и 22,28%.
Аналогичным образом оценили динамику содержания CD4+ лимфоцитов. Следует отметить, что изменения были разнонаправленными: снижение процента CD4+ клеток отмечено в 5 случаях (26,3%), в 8 случаях (42,1%) процент CD4 клеток практически не изменялся, в 6 наблюдениях отмечено повышение процентного содержания CD4+ лимфоцитов (31,6%). В случаях снижения процента CD4 клеток диапазон изменений был от 10,37% до 20,57%, причем в 2 случаях отмечены высокие проценты отличий - 19,85 и 20,57%.
Мы применили непараметрические критерии для 3 независимых выборок для оценки действия препарата поли-оксидоний. По каждой изученной субпопуляции интратуморальных лимфоцитов сравнение проведено в трех группах больных: отсутствие изменений, возрастание процента соответствующих клеток, снижение процента этих клеток.
В качестве исходного уровня процентного содержания лимфоцитов различных субпопуляций использовали данные, полученные при анализе материала кор-биопсии опухоли до проведения иммунотерапии.
Интратуморальные CD8+ лимфоциты. Согласно всем трем критериям (Н Крускала-Уоллеса, медианному и Джонкхира-Терпстры), исходные значения уровней интратуморальных CD8+ лимфоцитов в трех сравниваемых группах достоверно различались, р= 0,02, 0,036 и 0,004 соответственно.
Рассмотрим полученные данные на примере медианного критерия (табл. 2).
Как видно, препарат, действительно, характеризовался иммуномодулирующим действием. Полиоксидоний снижал уровни (процент) CD8+ клеток в 67% случаев при исходных значениях выше медианы (медиана - 40,78%) Таблица 3. Взаимосвязь динамики интратуморальных CD8+ лимфоцитов с индукцией иммунологически опосредованного патоморфоза
и лишь в 10% случаев - при исходных значениях ниже или равняющихся медиане. Напротив, повышение процента CD8+ лимфоцитов отмечено в 70% случаев при их исходном значении не более медианы и лишь в 22% (2 из 9) при исходном значении выше медианы.
Исходя из существующих представлений о прогностической роли CD8+ лимфоцитов при раке молочной железы, можно предполагать, что назначение препарата с целью иммунокоррекции противоопухолевого иммунитета показано пациенткам с количеством CD8+ интратуморальных лимфоцитов менее 41%. В этих случаях у 70% больных уровни CD8+ возрастают, что с точки зрения долгосрочного прогноза является благоприятным признаком [7-9].
Мы оценили, насколько динамика CD8+ лимфоцитов под действием полиоксидония ассоциируется с непосредственным эффектом иммунотерапии, то есть индукцией патоморфоза опухолевой ткани (табл. 3).
Как видно из данных таблицы 3, достоверной связи динамики интратуморальных CD8+ лимфоцитов с индукцией патоморфоза опухолевой ткани под действием полиоксидония не наблюдалось, р=0,68. Более того, у половины больных с наличием патоморфоза (3 из 6) данный феномен наблюдался на фоне снижения уровней интратуморальных CD8+ лимфоцитов.
Интратуморальные CD4+ лимфоциты. Согласно всем трем критериям (Н Крускала-Уоллеса, медианному и Джонкхира-Терпстры), исходные значения уровней CD4+ лимфоцитов в трех сравниваемых группах достоверно различались, р= 0,022, 0,016 и 0,004 соответственно.
Рассмотрим полученные данные на примере медианного критерия (табл. 4).
Как следует из представленных в таблице 4 данных, препарат, действительно, характеризовался иммуномодулирующим действием на уровни интратуморальных CD4+ клеток. Полиоксидоний снижал уровни (процент) CD4+ клеток в 44% случаев при исходных значениях выше медианы (медиана - 47,06%) и лишь в 10% случаев - при исходных значениях ниже или равняющихся медиане. Напротив, повышение процента CD4+ лимфоцитов отмечено в 60% случаев при их исходном значении ниже медианы и не наблюдалось в 0% (0 из 9) при исходном значении выше медианы.
Динамика CD8
Признак Наличие признака снижение без изменений повышение
в абс. % в абс. % в абс. %
Патоморфоз нет 4 31 2 11 7 54
есть 3 50 1 17 2 33
Таблица 4. Взаимосвязь динамики CD4+ интратуморальных лимфоцитов под действием
полиоксидония с исходными уровнями CD4+ клеток в материале кор-биопсии
Исходный уровень маркера Динамика CD8
Маркер снижение без изменений повышение
в абс. % в абс. % в абс. %
CD4 более медианы 4 44 5 56 0 0
менее/равно медиане 1 10 3 30 6 60
Исходя из существующих представлений о прогностической роли CD4+ лимфоцитов при раке молочной железы, можно было бы предполагать, что назначение препарата с целью иммунокоррекции противоопухолевого иммунитета показано пациенткам с количеством CD4+ интратуморальных лимфоцитов более 47%. Однако с этим не согласуются непосредственные результаты иммунотерапии полиоксидонием.
Мы оценили, насколько динамика CD4+ лимфоцитов под действием полиоксидония ассоциируется с непосредственным эффектом иммунотерапии, т.е. индукцией патоморфоза опухолевой ткани (табл. 5).
Как видно из данных таблицы 5, достоверной связи динамики интратуморальных CD4+ лимфоцитов с индукцией патоморфоза опухолевой ткани под действием полиоксидония не наблюдалось, р=0,17. Более того, ни у одной из больных с наличием патоморфоза (0 из 6) данный феномен не наблюдался на фоне снижения уровней интратуморальных CD4+ лимфоцитов в процессе иммунотерапии.
Обсуждение
Роль субпопуляционного состава интратуморальных лимфоцитов при раке молочной железы достаточно хорошо изучена. При однофакторном анализе главенствующая прогностическая роль принадлежит CD8+ лимфоцитам [7]. В отсутствие выраженной инфильтрации рака молочной железы CD8+ клетками CD4+ лимфоциты способствуют опухолевой инвазии и развитию отдаленных метастазов рака молочной железы путем влияния на протуморальную активность опухолеассоциированных макрофагов [12]. Совокупность этих данных позволила предположить, что три клеточных типа - CD4+ и CD8+ лимфоциты, а также CD68+ макрофаги - могут играть главную роль в прогнозе рака молочной железы. При анализе общей выживаемости 179 больных раком молочной железы высокие уровни CD4+ лимфоцитов ухудшали прогноз (р=0,032), так же как и низкие уровни CD8+ клеток (р=0,012). При этом плотность макрофагов в опухолевых срезах не влияла на прогноз [8]. Следует отметить,
однако, что выраженная макрофагальная инфильтрация опухоли, как правило, ассоциировалась с низким уровнем содержания CD8+ лимфоцитов. На основании этих данных предложена трехмаркерная иммунная сигнатура для более точной оценки прогноза у больных раком молочной железы [8]. Иммунный профиль CD-68LowCD4LowCD8High характерен для первичного рака молочной железы, который даже в случаях только хирургического лечения, характеризуется высокими показателями общей и безрецидивной выживаемости. Напротив, иммунные ответы CD68HighCD4HighCD8Low соответствуют группе больных с риском развития отдаленных метастазов и сниженной выживаемостью.
В нашей работе при количественной оценке методом 4-цветной проточной цитометрии показано, что среди интратуморальных лимфоцитов рака молочной железы преобладают зрелые Т-клетки (CD3+), их субпопуляции CD4 и CD8 находятся в примерно равных количествах. Выявлены низкие уровни NK-клеточной инфильтрации рака молочной железы, что соответствовало данным зарубежных авторов [9].
Мы изучили влияние полиоксидония, применяемого в неоадъювантном режиме, на состав интратуморальных лимфоцитов при раке молочной железы. Полиоксидоний является синтетическим иммуномодулятором, влияющим преимущественно на клетки врожденного иммунитета. Иммуномодулирующие свойства полиок-сидония являются основанием для его применения без предварительной оценки иммунного статуса. Вместе с тем, изучение субпопуляционного состава интрату-моральных лимфоцитов в процессе лечения полиокси-донием может способствовать отбору групп больных, у которых применение препарата наиболее обоснованно.
Режим введений полиоксидония был разработан совместно с НПО «Петровакс». Внутримышечное введение препарата в дозе 12 мг хорошо переносилось больными. Интересно отметить, что у 30% больных после применения полиоксидония в неоадъювантном режиме отмечены признаки патоморфоза в ткани удаленной опухоли. Подобные проявления не наблюдаются у пациенток, не получавших неоадъювантную полихимиотерапию, однако эти данные нуждаются в дальнейшем изучении.
Таблица 5. Взаимосвязь динамики интратуморальных CD4+ лимфоцитов с индукцией иммунологически опосредованного патоморфоза
Признак Наличие признака Динамика CD4
снижение без изменений повышение
в абс. % в абс. % в абс. %
Патоморфоз нет 5 38 4 31 4 31
есть 0 0 4 67 2 33
g)
ПРЕПАРАТЫ
Сравнение уровней интратуморальных лимфоцитов различных субпопуляций на основании среднего процента этих клеток до и после применения полиоксидония является мало информативным. Это обусловлено иммуномоду-лирующими свойствами препарата и разнонаправленной динамикой уровней лимфоцитов в зависимости от исходного (до иммунотерапии) процента этих клеток. Препарат ведет к снижению или повышению процента CD4+ и CD8+ лимфоцитов в зависимости от того был ли он ниже или выше медианы до проведения иммунотерапии.
Таким образом, полиоксидоний характеризуется им-муномодулирующим действием на уровни интратуморальных CD4+ клеток и Т-цитотоксических лимфоцитов (CD8+): снижение уровней наблюдается при их исходном уровне выше медианы, а повышение - при исходном уровне ниже медианы (медиана для CD8+ клеток составляет 41%, CD4+ клеток - 47%). Учитывая тот факт, что предложенная схема неоадъювантной иммунотерапии с полиоксидонием приводит к развитию патоморфоза опухолевой ткани у отдельных больных (в 30% случаев), актуальным являются дальнейшие углубленные клинико-лабораторные исследования на расширенном контингенте для дальнейшей оценки как безопасности, так и эффективности использования полиоксидония у больных раком молочной железы. Дополнительными критериями для назначения препарата могут служить уровни интратуморальных лимфоцитов. С целью повышения уровней интратуморальных CD8+ лимфоцитов, можно назначать полиоксидоний больным с исходными уровнями этих клеток ниже 41%, однако данный вопрос нуждается в дальнейшем изучении. Для оценки динамики содержания CD4+ лимфоцитов в прогнозе рака молочной железы требуется достаточно длительное наблюдение на большом числе больных.
Литература:
1. Семиглазов ВФ, Манихас АГ, Семиглазова ТЮ, Бессонов АА, Семиглазов ВВ. Неоадъювантная системная терапия рака молочной железы. Санкт-Петербург: Аграф; 2012.
2. Braun S, Vogl FD, Naume B, Janni W, Osborne MP, Coombes RC, Schlimok G, Diel IJ, Gerber B, Gebauer G, Pierga JY, Marth C, Oruzio D, Wiedswang G, Solomayer EF, Kundt G, Strobl B, Fehm T, Wong GY, Bliss J, Vincent-Salomon A, Pantel K. A pooled analysis of bone marrow micrometastasis in breast cancer. N Ehgl J Med 2005; 353(8): 793-802.
3. Molloy TJ, Bosma AJ, Baumbusch LO, Synnestvedt M, Borgen E, Russnes HG, Schlichting E, van't Veer LJ, Naume B. The prognostic significance of tumour cell detection in the peripheral blood versus bone marrow in 733 early-stage breast cancer patients. Breast Cancer Res 2011; 13(3): R61.
4. Артамонова ЕВ, Огнерубов НА, Тупицын НН, Летягин ВП. Рак молочной железы: иммунологические факторы прогноза. Воронеж: Издательство Воронежского государственного университета; 2005.
5. Тупицын НН. Иммунофенотип рака молочной железы. В кн.: Кушлинский НЕ, Портной СМ, Лактионова КП, ред. Рак молочной железы. М.: Издательство РАМН; 2005. С. 174-97.
6. Tupitsyn NN, Kadagidze ZG, Tuichiev IK et al. Relationships between semiquantitative and quantitative parameters of local immune response in gastric cancer. Experimental oncology 1995; 17: 31-36.
7. Артамонова ЕВ. Роль иммунофенотипирования опухоле-
вых клеток в диагностике и прогнозе рака молочной железы. Иммунология гемопоэза 2009; 6(1): 8-51.
8. DeNardo DG, Drennan DJ, Rexhepaj E et al. Leucocyte complexity predicts breast cancer survival and functionally regulates response to chemotherapy. Cancer Discovery 2011; 1: 54-67.
9. Ruffell B, Au A, Rugo HS, Esserman LJ, Hwang ES, Coussens LM. Leucocyte composition in human breast cancer. Proc Natl Acad Sci USA 2012; 109(8): 2796-801.
10. Субботина АА, Летягин ВП, Тупицын НН, Ермилова ВД, Высоцкая ИВ. Роль иммунофенотипирования рака молочной железы в процессе неоадъювантной химиотерапии. Иммунология гемопоэза 2009; 6(1): 52-78.
11. Лавникова ГА. Некоторые закономерности лучевого патоморфоза опухолей человека и их практическое использование. Вестник АМН СССР 1976; 5: 13-19
12. DeNardo DG, Barreto JB, Andreu P, Vasquez L, Tawfik D, Kol-hatkar N, Coussens LM. CD4(+) T cells regulate pulmonary metastasis of mammary carcinomas by enchancing protumor properties of macrophages. Cancer Cell 2009; 16(2): 91-102.
13. Lang PA, Lang KS, Xu HC et al. Natural killer cell activation enhances immune pathology and promotes chronic infection by limiting CD8+ T-cell immunity. Proc Natl Acad Sci USA 2012; 109(4): 1210-5.
References:
1. Semiglazov VF, Manihas AG, Semiglazova TYu, Bessonov AA, Semiglazov VV. Neoadjuvant systemic therapy for breast cancer. St. Petersburg: Agraf; 2012 (in Russian).
2. Braun S, Vogl FD, Naume B, Janni W, Osborne MP, Coombes RC, Schlimok G, Diel IJ, Gerber B, Gebauer G, Pierga JY, Marth C, Oruzio D, Wiedswang G, Solomayer EF, Kundt G, Strobl B, Fehm T, Wong GY, Bliss J, Vincent-Salomon A, Pantel K. A pooled analysis of bone marrow micrometastasis in breast cancer. N Ehgl J Med 2005; 353(8): 793-802.
3. Molloy TJ, Bosma AJ, Baumbusch LO, Synnestvedt M, Borgen E, Russnes HG, Schlichting E, van't Veer LJ, Naume B. The prognostic significance of tumour cell detection in the peripheral blood versus bone marrow in 733 early-stage breast cancer patients. Breast Cancer Res 2011; 13(3): R61.
4. Artamonova EV, Ognerubov NA, Tupitsyn NN, Letyagin VP. Breast cancer: immunological prognostic factors. Voronezh: Izdatelstvo Voronezhskogo gosudarstvennogo universiteta; 2005(in Russian).
5. Tupitsyn NN. Immunophenotype of breast cancer. In: Kushlinsky NE, Portnoy SM, Laktionova KP, ed. Moscow: Izdatelstvo RAMN; 2005. P. 174-97 (in Russian).
6. Tupitsyn NN, Kadagidze ZG, Tuichiev IK et al. Relationships between semiquantitative and quantitative parameters of local immune response in gastric cancer. Experimental oncology 1995; 17:31-36.
7. Artamonova EV. Role of tumor cells immunophenotyping in the diagnosis and prognosis of breast cancer. Immunologiya gemopoeza 2009; 6(1): 8-51 (in Russian).
8. DeNardo DG, Drennan DJ, Rexhepaj E et al. Leucocyte complexity predicts breast cancer survival and functionally regulates response to chemotherapy. Cancer Discovery 2011; 1:54-67.
9. Ruffell B, Au A, Rugo HS, Esserman LJ, Hwang ES, Coussens LM. Leucocyte composition in human breast cancer. Proc Natl Acad Sci USA 2012; 109(8): 2796-801.
10. Subbotina AA, Letyagin VP, Tupitsyn NN, Ermilova VD, Vysotskaya IV. Role of breast cancer immunophenotyping
G
during neoadjuvant chemotherapy. Immunologiya gemopoeza 2009; 6(1): 52-78 (in Russian).
11. Lavnikova GA. Some regularities of radiation pathomorphism of human tumors and their practical use. Vestnik AMN SSSR 1976; 5: 13-19 (in Russian).
12. DeNardo DG, Barreto JB, Andreu P, Vasquez L, Tawfik D, Kolhatkar N, Coussens LM. CD4(+) T cells regulate pulmonary metastasis of mammary carcinomas by enchancing protumor properties of macrophages. Cancer Cell 2009; 16(2): 91-102.
13. Lang PA, Lang KS, Xu HC et al. Natural killer cell activation enhances immune pathology and promotes chronic infection by limiting CD8+ T-cell immunity. Proc Natl Acad Sci USA 2012; 109(4): 1210-5.
Authors:
Federal State Budgetary Institution «N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center» of Russian Academy of Medical Sciences, 23 Kashirskoe highway, Moscow, 115478, Russian Federation.
VorotnikovIK. Head of Surgical department № 5. Doctor of Medical Sciences, professor.
ShamilovFA. Breast surgeon of Surgical department № 5. Vishnevskaya YV. Leading researcher of the Department of pathological anatomy of tumors. Candidate of Medical Sciences.
Chkhikvadze NV. Physician of Surgical department № 5. Candidate of Medical Sciences.
Zernov DI. Radiologist of Department of beam diagnostics. Candidate of Medical Sciences.
Timoshenko VV. Research Assistant of Surgical department № 5.
Rodionova MV. Post-graduate student of Surgical department № 5.
Tupitsyn NN. Head of Laboratory of Haematopoiesis Immunology. Doctor of Medical Sciences, professor.
Moscow State University of Medicine and Dentistry named after A.I. Evdokimov, 20/1 Delegatskaya street, Moscow, 127473, Russian Federation.
Burov DA. Senior laboratory assistant of Department of oncology.
Sel'chuk VY. Head of Department of oncology. Doctor of Medical Sciences, professor.
Federal State Budgetary Institution «Scientific Centre on Expert Evaluation of Medicinal Products» of the Ministry of Health of the Russian Federation, 8 Petrovsky Boulevard, Moscow, 127051, Russian Federation.
Shevtsov VA. Head of Office of expertise of antiviral médical immunobiological preparations. Candidate of Medical Sciences.
Elshina GA. Leading expert of Test Center of Quality Expertise of medical immunobiological preparations. Candidate of Medical Sciences.
Об авторах:
Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский онкологический научный центр имени Н.Н. Блохина» РАМН. Российская Федерация, 115478, Москва, Каширское шоссе, 23.
Воротников Игорь Константинович. Заведующий хирургическим отделением № 5, д-р мед. наук, профессор.
Шамилов Фархад Азерович. Хирург-маммолог хирургического отделения № 5.
Вишневская Яна Александровна. Ведущий научный сотрудник отделения патологической анатомии опухолей, канд. мед. наук.
Чхиквадзе Нино Валерьевна. Врач хирургического отделения № 5, канд. мед. наук.
Зернов Дмитрий Игоревич. Врач-рентгенолог отделения лучевой диагностики, канд. мед. наук.
Тимошенко Валентин Владимирович. Лаборант-исследователь лаборатории иммунологии гемопоэза.
Родионова Мария Валерьевна. Аспирант хирургического отделения № 5.
Тупицын Николай Николаевич. Заведующий лабораторией иммунологии гемопоэза, д-р мед. наук, профессор.
Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова. Российская Федерация, 127473, Москва, ул. Делегатская, 20, стр. 1.
Буров Дмитрий Александрович. Старший лаборант кафедры онкологии.
СельчукВладимир Юрьевич. Заведующий кафедрой онкологии, д-р мед. наук, профессор.
Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научный центр экспертизы средств медицинского применения» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Российская Федерация, 127051, Москва, Петровский бульвар, 8.
Шевцов Владимир Александрович. Начальник управления экспертизы противовирусных МИБП Центра экспертизы и контроля МИБП, канд. мед. наук.
Ельшина Галина Адамовна. Ведущий эксперт Испытательного Центра экспертизы качества МИБП Центра экспертизы и контроля МИБП, канд. мед. наук.
Адрес для переписки: Ельшина Галина Адамовна; Elshina@expmed.ru.
Поступила 13.12.201 г.
Принята 30.05.2014 г.
