CC BY
68УДК 616.992.282:611.24
КРИПТОКОККОЗ ЛЕГКИХ У ПАЦИЕНТКИ БЕЗ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ. ОПИСАНИЕ СЛУЧАЯ И ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
^остелиди С.Н. (ассистент кафедры)*, Сорокина М.М. (клинический ординатор), 2Борзова Ю.В. (зав. микологической клиникой), 2Чернопятова P.M. (зав. отд.), Богомолова Т.С. (зав. лаб.), 2Игнатьева С.М. (в.н.с.), 2Фролова Е.В. зав. лабораторией), 2Филиппова Л.В. (н.с.), 2Авдеенко Ю.Л. (в.н.с.), 2Босак И.А. (врач - лабораторный миколог), 3Цинзерлинг В.А (зав. лаб.), 2Шурпицкая О.А. (зав. лаб.), 2Васильева Н.В. (директор института), ^лимко Н.Н. (зав. кафедрой)
ГБОУ ВПО Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова: 'Кафедра клинической микологии, аллергологии и иммунологии и 2НИИ медицинской микологии им. П.Н. Кашкина; 3НИИ фтизиопульмонологии, Санкт-Петербург, Россия
© Коллектив авторов, 2013
Криптококкоз - агрессивно протекающая микотическая инфекция, преимущественно развивающаяся у больных СПИД. Летальность больных криптококкозом на фоне лечения СПИД -40-70%. Основной клинический вариант - менингит. Поражение легких отмечают у 20-30% больных. В статье представлен случай успешного лечения криптококкоза легких у больной на фоне длительной терапии глюкокортикостероидами.
Ключевые слова: ВИЧ-негативный, криптококкоз легких, флуконазол
CRYPTOCOCCOSIS OF LUNGS IN A PATIENT WITHOUT HIV -INFECTION. CASE REPORT AND REVIEW OF LITERATURE
^hostelidi S.N. (assistant of the chair), Sorokina M.M. (clinical physician), 2Borzova Y.V. (head of mycological clinic), 2Chernopyatova R.M. (head of the department), 2Bogomolova T.S. (head of the laboratory), 2lgnateva S.M. (leading scientific collaborator), 2Frolova E.V. (head of the laboratory), 2Filippova L.V.
* Контактное лицо: Хостелиди Софья Николаевна,
Тел.: (812) 303-51-46
(scientific collaborator), 2Avdeenko U.L.
(leading scientific collaborator), 2Bosak I.A. (physician-laboratory mycologist), 2Zynzerling V.A. (head of the laboratory), 2Shurpitskaya O.A. (head of the laboratory), 2Vasileva N.V. (director of institute), ^limko N.N. (head of the chair)
North-Western State Medical University named after l.l. Mechnikov: 'Chair of Clinical Mycology, Allergology and Immunology and 2Kashkin Research Institute of Medical Mycology;3 Research Institute of Physiopulmonology,
St. Petersburg, Russia
© Collective of authors, 2013
Cryptococcosis - an actively leaking opportunistic infection. Most often the risk factor is AIDS. Mortality of patients with cryptococcosis and AIDS -40-70% with treatment. The most common site is the central nervous system. Lung involvement was observed in 20-30% of patients. The article presents a case of successful treatment of pulmonary cryptococcosis in a patient - women receving prolong corticosteroide therapy.
Key words: fluconazole, pulmonary cryptococcosis, HIV-negative
ВВЕДЕНИЕ
Криптококкоз - оппортунистический микоз, вызываемый Сгур1ососсин ярр., который возникает преимущественно у больных с Т-клеточным иммунодефицитом и обычно проявляется в виде подострого менингоэнцефалита. Частота криптококкоза в последние десятилетия значительно возросла в связи с пандемией ВИЧ-инфекции. В экономически развитых странах частота криптококкоза составляет 30-66 случаев на 1 миллион населения в год [1].
Основные факторы риска - выраженные нарушения клеточного иммунитета, обусловленные СПИД, лимфомой, хроническим лимфолейкозом, Т-клеточным лейкозом, реакция «трансплантат против хозяина» (РТПХ) при трансплантации органов и тканей; реже заболевание может развиваться при длительном применении глюкокортикостероидов (ГКС) и иммуносупрессоров [2]. Клинические проявления криптококкоза зависят от характера и выраженности иммунодефицита. У больных СПИД наиболее часто поражаются ЦНС, легкие, кожа и развиваются диссеминированные варианты инфекции с вовлечением костей, почек, надпочечников и т.д [2, 3]. Летальность среди таких пациентов очень высока (40-70%) на фоне лечения и зависит от степени выраженности иммунодефицита [3]. У других категорий пациентов, как правило, выявляют криптококковый менингоэнцефалит, иные клинические варианты менее характерны [3, 4].
В статье описан случай успешного лечения криптококкоза легких у больной без типичных факторов риска на фоне длительной терапии глюкокортикостероидами.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
I [редставлен клинический случай криптокко-за лёгких у пациентки с ЛНЦЛ — ассоциированным системным васкулитом на фоне длительного применения глюкокортикостероидов и иммуносупрессоров. Для постановки диагноза инвазивного микоза (криптококкоза) использовали клинические и лабораторные критерии, предлагаемые Европейской организацией по изучению и лечению рака (EORTC) и группой, исследующей микозы (MSG) Национального института аллергологии и инфекционных заболеваний (NIAID) NIH США [5]. Также авторы провели анализ данных из научной литературы в базах PubMed (январь 2013 г.), Wiley Interscience (январь 2013 г.) и Cochrane Library (январь 2013 г.). 11ри поиске информации использовали следующие ключевые слова: pulmonary cryptococcosis, lung, non - AIDS, without HIV, fluconazole.
Описание клинического случая
Больная К., 61 год, была госпитализирована в НИИ медицинской микологии им. П.Н. Кашкина в феврале 2013 г.
При поступлении предъявляла жалобы на выраженную слабость, сухой кашель и снижение массы тела на 5 кг на протяжении более трёх месяцев.
Из анамнеза заболевания: в 2008 г. у пациентки впервые появились боли в нижних конечностях и периодическое повышение температуры тела. В результате обследования 31.01.2009 г. был диагностирован системный ва-скулит с поражением почек (ЛИЦА — ассоциированный, быстропрогрессирующий гломерулонефрит), который осложнился острой почечной недостаточностью. Больную госпитализировали в нефрологическое отделение для проведения перитонеального диализа. Было выполнено две процедуры.
С января 2009 т. пациентка получала лечение преднизо-лоном в дозе 35 мг/сутки в течение 8 недель, с последующим снижением дозы по 'Л таблетке в 2 дня до 15 мг/сутки. Поддерживающую терапию нреднизолоном продолжали до марта 2010 г., когда препарат был заменен на цикло-фосфамид (50 мт 2 раза в неделю). В феврале 2010 т. при плановом обследовании на флюорограмме впервые были выявлены изменения в лёгких: в S3 слева определяли дополнительную тень размером 2,5x1,8x2,5 см, неоднородной структуры, без чётких контуров. Терапевтом по месту жительства была рекомендована консультация фтизиатра, онколога. В мае 2011 т. циклофосфамид был заменен на азатиоприн (50 мг в сутки), который пациентка принимала до 2012 т. С января 2012 т. больная иммуносунрессивную терапию не получала.
15.12.11 т. была проведена повторная флюорография — изменения в легких без динамики. В дальнейшем пациентка была консультирована в НИИ фтизиопульмонологии т. Санкт-Петербурга. В результате проведенного обследования данных в пользу активного туберкулёза получено не было. Рекомендовано проведение дополнительных исследований для исключения онкологического процесса в легких (компьютерная томограмма, биопсия легкого).
09.02.12 г. была выполнена компьютерная томограмма (КТ) органов грудной клетки: в верхней доле левого лёгкого — множественные образования, самое большое из кото-
рых расположено паракостально у боковой стенки грудной клетки, нижним краем прилетая к косой междолевой плевре, 19x15x18 мм; контуры образования довольно чёткие, не вполне ровные, с дорожкой к корню и усиками лимфангита; прочие образования верхней доли обладают подобными свойствами, но меньших размеров, от 2 до 13х 10 мм; в правом лёгком, в 55, единичный кальцифицированный очаг диаметром 3,5 мм, без перифокальной реакции. Заключение: КТ-признаки периферического новообразования левого лёгкого с вторичными изменениями в пределах одной доли и во внутригрудных лимфоузлах. Пневмосклероз. Единичный очаг Гона справа (Рис. 1).
Рис. 1. Пациентка К., 61 год. КТ органов грудной клетки от 9.02.12 г.
В связи с этим, больная обратилась в НИИ онкологии имени Н.Н. Петрова, где ей с лечебно-диагностической целью была предложена операция (лобэктомия). 19.11.12 т. была выполнена расширенная верхняя лобэктомия слева. При анализе гистологического материала, полученного в ходе оперативного вмешательства, выявили, что в образцах тканей признаков опухолевого поражения нет. 28.12.12 г. материал был направлен в НИИ фтизиопульмонологии, где заподозрили микотический процесс. Гистологическое заключение: данных за туберкулёз в исследуемых микропрепаратах нет, криптококкоз лёгких? (Рис. 2).
Рис. 2. Пациентка К., 61 год. Гистологический препарат ткани легкого (19.11.12 г.). Обилие дрожжевфых почкующихся клеток. Окраска альциановым синим.
Ув. X 400. | - клетки криптококка Пациентка обратилась в НИИ медицинской микологии им. П.Н. Кашкина и была госпитализирована на II отделение микологической клиники СЗГМУ им. И.И. Мечникова для уточнения диагноза и лечения.
Анамнез жизни. Из перенесенных заболеваний пациентка отмечает хронический синусит (ремиссия), язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (ремиссия), ишемическую болезнь сердца, атеросклеротический кардиосклероз, артериальную гипертензию 2 степени, хроническую сердечную недостаточность 2 степени.
Жилищно-бытовые условия, со слов больной благоприятные, квартира сухая, без признаков плесневого поражения. До 2008 года в квартире жил кот, в настоящий момент домашних животных нет, контакты с птицами отрицает, однако в квартире находится большое количество домашних растений, которые пациентка пересаживает один раз в год весной. Наследственность не отягощена. Аллергологический анамнез без особенностей.
При объективном осмотре общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные. Над лёгочными полями дыхание ослабленное, везикулярное, с обеих сторон, хрипов пег. Частота дыхательных движений — 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, шумов нет. Частота сердечных сокращений — 92 в минуту. Артериальное давление
- 130 и 90 мм рт. ст. Язык чистый, влажный. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Симптом поколачивания по поясничной области - отрицательный с обеих сторон. Отёков нижних конечностей нет. Дизурические явления по типу никту-рии. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Менингеальные симптомы - отрицательные. Температура тела — 36,7 °С. Конституция астеническая, рост — 154 см, вес - 40 кг.
При обследовании в клиническом анализе крови: НЬ. — 89 г/л, эр. - 3,510'/л,л. - 6,8-109/л, п. - 3%, с. - 75%, э. - 1%, б. - 0, лимф. - 18%, мои. - 3%, тр. - 295-104/л, СОЭ - 50 мм/ час. В клиническом анализе мочи - без патологии. В биохимическом анализе обнаружили высокий уровень мочевины - 11,5 ммоль/л и креатинина - 163 мкмоль/л, а также снижение уровня железа сыворотки крови — 6,72 мкмоль/ (с.л). Уровень электролитов крови - в пределах нормы. При двукратных исследованиях антител к ВИЧ результаты были отрицательными. Консультация невролога - общей
мозговой и очаговой симптоматики нет.
21.02.13 г. было проведено иммунологическое исследование крови (табл.).
Таблица
Иммунологическое исследование крови
Формула крови (%) абс. (х107л) норма% норма абс. (xW/n)
лейкоциты 5,1 4-9
лимфоциты 24 1,221 20-39 1,27-3,26
моноциты 4 3-11
базофилы 1 0-1
эозинофилы 6 0-5
с/я нейтрофилы 62 47-72
л/я нейтрофилы 3 1-6
субпопуляционный состав крови (%) абс(х107л) норма(%) норма абс(х10ч/л)
CD3 (Т—лимфоциты) 51 0,6241 50-76 0,800-2,000
CD4 (Т-хелперы) 37 0,4531 32-44 0,680-1,100
CD8 (Т - цитотоксиче-ские) 23 0,282 18-30 0,280-0,700
CD20 (В-лимфоциты) 24 0,294 11-20 0,230-0,350
CD25 [рецептор к ИЛ-2) 13 0,1591 13-24 0,220-0,400
CD16 (естеств. киллеры) 14 0,1711 11-23 0,200-0,400
ИРИ (СД4/СД8) 1,6 1,5-2,0
функциональная активность нейтрофилов % норма (%)
НСТ спонтанный 6 11-18
НСТ активированный 69 f 40-60
иммуноглобулины норма (т/л)
IgA 2,46 0,7-4,0
IgM 1,02 0,4-2,6
IgG 14,50 7,0-15,0
По результатам иммунологического исследования установлено снижение абсолютного числа лимфоцитов — 1,22-109/л (норма - до 1,27-10ч/л), снижение абсолютного числа Т-хелнеров (CD4) — 0,453-10’/л (норма - 1,1(Ю-10‘7л) и естественных киллеров (CD16) - 0,171-10,/л (норма —0,4-00-10‘‘/л); микробоцидная активность нейтрофилов умеренно повышена, уровни иммуноглобулинов в пределах возрастной нормы.
По результатам функции внешнего дыхания выявили лёгкие нарушения бронхиальной проходимости. 14.02.13 г. выполнена фибробронхоскопия: культя верхнего долевого бронха слева, атрофический эндобронхит. При посеве бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ) роста грибов не обнаружили.
Тест на антиген Cryptococcus («Pastorex Crypto Plus») в БАЛ — положительный, в сыворотке крови от 12.02., 13.02., 14.02. и 19.02.13 г. - отрицательные.
14.02.13 г. гистологические материалы были повторно просмотрены в НИИ медицинской микологии им. П.Н. Кашкина. Заключение: в микропрепаратах фрагмент ткани лёгкого с хроническим воспалением, фиброзом, наличием крупных инкапсулированных очагов некроза, где среди некротических масс определяется скопление клеток округлой формы с капсулой, сходных с кринтококками, при окраске альциановым синим хорошо окрашивается капсула, что позволяет поставить диагноз «криптококкоз лёгких» (Рис. 3).
Рис. 3. Пациентка К.,61 год. Гистологическое исследование послеоперационного материала от 14.02.13 г. | - почкующиеся криптококки в ткани легкого. Окраска альциановым синим. Ув. XI ООО Были выполнены посевы крови и мочи на дрожжеподобные грибы. Результат от 04.03.13 г. - роста дрожжевых грибов нет. Признаков наличия других инвазивных микозов нет.
На КТ органов грудной клетки в динамике: состояние после резекции верхней доли левого лёгкого; в Б5 правого лёгкого — кальцинат 2,5 мм; в 83 правого лёгкого — суб-плевральный очаг 1,5 мм; в 86,8 - очаги 2 мм и 1 мм, в 81 нлевроапикальные спайки; в 86 левого лёгкого — очаг
1,5 мм, прилежащая лёгочная ткань не изменена. Заключение: кальцинат в 85 правого лёгкого; очаговые изменения правого лёгкого; единичный очаг левого лёгкого, плевродиафрагмальные спайки с обеих сторон (Рис. 4).
Рис. 4. Пациентка К., 61 год. КТ органов грудной клетки от 29.01.13 г.
Учитывая наличие у пациентки факторов риска (длительное применение глюкокортикостероидов и иммуно-супрессивных препаратов), клинической симптоматики, изменений на КТ органов грудной клетки, наличие положительного теста «Pastorex Crypto Plus» из БАЛ, а также заключение гистологического исследования послеоперационного материала, был поставлен диагноз: криптокок-коз легких от 2010 года; состояние после лобэкгомии от 19.11.2012 года.
Была назначена антимикотическая терапия флуконазо-лом в дозе 400 мг в сутки в течение трёх месяцев под контролем лабораторных показателей, с последующим контрольным выполнением КТ органов грудной клетки через один месяц.
ОБСУЖДЕНИЕ И ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
Криптококкоз - тяжелая оппортунистическая инфекция, распространенность которой все более возрастает в последние десятилетия.
Возбудителем заболевания более чем у 95% больных являются С. neoformans var. neoformans и С. neoformans var. grubii (варианты A, D), которые распространены повсеместно, сапрофитируют в почве, в испражнениях птиц, на некоторых растениях [1,6].
Заражение обычно происходит ингаляционным путем [7].
Основные факторы риска развития крипгокок-коза: CI1ИД, длительное применение глюкокортикостероидов и иммуносупрессоров, трансплантация органов и тканей, некоторые гемобластозы (острый лимфобластный лейкоз, лимфома, хронический лимфолейкоз), декомпенсированный сахарный диабет, печеночная и почечная недостаточности, сарко-идоз, коллагенозы [1,6].
Вероятность развития криптококкоза зависят от степени выраженности иммунодефицита [8, 9]. Отметим, что криптококки могут проникать в дыхательные пути здоровых людей, но у иммунокомпе-тентных пациентов происходит элиминация микроорганизма или возникает бессимптомная колонизация [10]. При развитии иммунодефицитного состояния криптококки вызывают патологический процесс. Эти данные были подтверждены недавними исследованиями. Так, среди пациентов с ВИЧ-инфекцией с низким уровнем CD4 (до 50-100 клеток / мкл), число заболевших криптококкозом резко возрастало - до 90% [11]. У больных 01ИД, без проведения ВААРТ, частота криптококкоза в разных регионах варьирует от 4% до 30% и значительно снижается при эффективной антиретровирусной терапии [8,9].
Кроме ВИЧ-инфекции, факторами риска криптококкоза являются ятрогенная иммуносупрессия: применение высоких доз кортикостероидов, препаратов моноклональных антител (этанерцепт, инфликсимаб, алемтузумаб) [12]. Использование глюкокортикостероидов необходимо при целом ряде заболеваний (коллагенозы), состояниях после трансплантации органов и тканей и т.д. Доказано, что длительное, более трех недель, применение глюкокортикостероидов в высоких дозах (преднизоло-на > 20 мг/сутки) приводит к снижению активности лимфоцитов [13]. Наша пациентка длительно принимала преднизолон в высоких дозах, затем — имму-носупрессивные препараты, что явилось фактором риска криптококкоза. При исследовании иммунного статуса отмечали значительное снижение уровня
Т-хелперов и естественных киллеров.
Заражение обычно происходит ингаляционным путем, значительно реже - при травматической имплантации возбудителя. После инкубационного периода (от нескольких дней до нескольких месяцев) возникает поражение легких, затем - гематогенная диссеминация с поражением головного мозга и других органов [1, 9,11].
Основным клиническим вариантом криптокок-коза является криптококковый менинго энцефалит (70-90% случаев криптококкоза) [2]. Обычно клинические признаки появляются постепенно, но при резко выраженном иммунодефиците, например, СПИД, возможно острое начало заболевания, которое проявляется головной болью, тошнотой и рвотой, фотофобией и нарушением зрения, очаговыми неврологическими симптомами и нарушением психики и сознания [8, 14]. Характерный признак крип-тококового менингоэнцефалита - высокое внутричерепное давление. Например, у больных СПИД повышение давления спинномозговой жидкости (СМЖ) более 250 мм вод. ст. выявляют в 75% случаев. Высокое внутричерепное давление является основной причиной ранней летальности и сопровождается отеком зрительного нерва, нарушением зрения, нарушением слуха, сильной головной болью, нарушением сознания и патологическими рефлексами [8]. При обследовании наблюдаемой нами больной неврологической симптоматики не наблюдали.
Криптококкоз легких у ВИЧ-инфицированных больных встречается гораздо реже. В то же время, согласно последним исследованиям, частота поражений легких грибами рода СгурШсоссш у не ВИЧ-инфицированных пациентов многопрофильных стационаров составляет 0,7-3% на 10000 госпитализаций. По данным других исследователей, поражение легких отмечали в 0,5-7% на 10000 госпитализаций, с колебанием < 3% на 10000 госпитализаций за 7 лет [15]. При анализе клинических вариантов криптококкоза выявили, что поражение легких имели до 86% всех больных криптококкозом без ВИЧ.
Криптококкоз легких может протекать без клинической симптоматики. Так, в ретроспективном анализе случаев криптококкового менингита 78% больных имели легочную симптоматику в течение 4 месяцев до постановки диагноза [16]. Таким образом, несмотря на то, что входными воротами инфекции являются дыхательные пути, поражение легких у многих пациентов протекает субклинически. Наиболее частые симптомы у больных СПИД: лихорадка (8085%), кашель (60-70%), одышка (45-55%), снижение массы тела (40-50%); реже - боли в грудной клетке и кровохарканье [1, 6, 8, 16]. У иммунскомпрометированных больных без СПИД фебрильную температуру тела отмечают реже (60-70%), также имеют место общее недомогание (60-65%), боли в грудной клетке (40-50%), снижение массы тела (35-40%), одышка (2530%), кашель (15-20%) и кровохарканье (5-10%). У иммунокомпетентных пациентов выявляют: кашель
(50-60%), боли в грудной клетке (40-50%), снижение массы тела (20-30%), фебрильная температура тела (20-30%) и кровохарканье (15-20%) [1,15-17].
У наблюдаемой нами больной заболевание протекало бессимптомно. Сухой кашель впервые появился после оперативного вмешательства. В этот же период в динамике, при проведении КТ органов грудной клетки, наблюдали появление новых очагов. При обследовании данных за поражение ЦНС не было.
Основные критерии диагностики криптококкоза легких - выявление поражений на КТ и обнаружение возбудителя в любых респираторных субстратах или биоптате легкого. Преимущественно на КТ легких отмечают интерстициальную инфильтрацию и лимфоаденопатию, у иммунокомпрометированных больных без СПИД - зоны инфильтрации однородного характера, субплевральные очаги с нечеткими контурами, шаровидные образования в субплев-ральных отделах верхних долей и образование полостей; у иммунокомпетентных - одиночные или множественные округлые образования, реже - плеврит и формирование полостей [16-19].
Ранняя диагностика - важное условие успешного лечения криптококкоза. Основным методом диагностики является выявление С. neoformans при микроскопии и посеве СМЖ, крови, БАЛ, в биоптатах легких, а также определение криптококкового антигена в СМЖ, БАЛ, крови.
Диагностическая чувствительность микроскопии биоматериала с окраской тушью составляет 40-70%, у больных СПИД вероятность выявления криптококка при микроскопии СМЖ выше, чем у пациентов без ВИЧ-инфекции [6, 8, 16, 20]. На стандартных микологических средах колонии С. neoformans обычно обнаруживают через 3-10 дней. Диагностическая чувствительность посева СМЖ - 50-70%, но этот метод диагностики требует дополнительного времени. В отличие от Aspergillus spp., возбудитель криптококкоза не столь широко распространен в окружающей среде, а в отличие от Candida spp., он не является естественным обитателем организма человека. Поэтому выявление С. neoformans в любом клиническом биосубстрате, с высокой вероятностью, свидетельствует о наличии инфекции [21]. Определение криптококкового антигена в СМЖ, БАЛ и сыворотке крови имеет важное значение в ранней диагностике криптококкоза. Показатели специфичности и чувствительности стандартных тестов для определения криптококкового антигена (например, Pastorex Crypto-Plus, Bio-Rad) превышают 90% [8, 20, 21].
У больной К. криптококковый антиген был положительным в БАЛ, но неоднократно результат исследования сыворотки крови был отрицательным. Ложно-положительные результаты определения криптококкового антигена бывают редко, они возможны при злокачественном новообразовании, а также при инфекциях, обусловленных Trichosporon spp., Сарпо-cytophaga canimorsus и Stomatococcus mucilaginosis. Ложно-отрицательные результаты могут быть свя-
заны с малым количеством антигена, присутствием иммунных комплексов и отсутствием капсулы у возбудителя.
Выбор и продолжительность применения анти-микотиков при криптококкозе зависят от степени тяжести состояния больного и локализации процесса, а также фармакокинетики и фармакодинамики препарата. При криптококковом менингоэнцефалите в начале лечения назначают фунгицидный амфотери-цин В в виде монотерапии или в сочетании с флуци-тозином. После стабилизации состояния больного, которое обычно наступает через 2 недели, назначают флуконазол. Применение липидного амфотерицина В способствует быстрой эрадикации возбудителя из СМЖ, а также менее нефротоксично по сравнению со стандартным амфотерицином В [22].
Флуконазол в качестве начальной терапии используют только при невозможности применения стандартного или липидного амфотерицина В, поскольку при использовании флуконазола эрадика-ция возбудителя из СМЖ наступает медленнее. В связи с этим, в начале лечения применяют высокие дозы (600-800 мг/сут.) флуконазола. Вориконазол назначают при неэффективности или токсичности других препаратов. При использовании азолов следует учитывать возможность лекарственных взаимодействий, в том числе - снижения эффективности азолов на фоне применения рифампицина, а также повышение токсичности некоторых антиретровирусных препаратов. Антифунгальную терапию продолжают до стойкого купирования клинических признаков инфекции, устранения или стабилизации радиологических признаков, эрадикации возбудителя из СМЖ, БАЛ, крови и очагов поражения, а также завершения периода выраженной иммуносупрессии. При криптококковой пневмонии или неменингеаль-ном криптококкозе другой локализации препаратом выбора является флуконазол. Амфотерицин В, итра-
коназол или вориконазол назначают при неэффективности или невозможности применения флуконазола [1, 6, 20, 22].
Наряду с антимикотической терапией, при лечении криптококкоза легких используют хирургические методы лечения - резекцию доли легкого, ло-бэктомию, в зависимости от объема поражения [23].
У наблюдаемой нами больной было проведено хирургическое лечение (лобэктомия), и, с учетом появления новых очагов на контрольной компьютерной томограмме, начата терапия флуконазолом в стандартных дозах. Применение амфотерицина В не было показано в виду его нефротоксичности, в то же время, пациентка уже имела признаки почечной недостаточности в течение всего времени наблюдения (повышенный уровень креатинина и мочевины в сыворотке крови).
Прогноз. Без лечения летальность при криптококковом менингоэнцефалите у больных СПИД достигает 100%, в период начального лечения умирает 10-25% больных, еще 30-60% - в течение первых 12 месяцев после лечения. У больных без ВИЧ-инфекции летальность при криптококкозе составляет 30%; ухудшают прогноз продолжение использования стероидов и иммуносупрессоров, прогрессирование гемобластозов, онкологических процессов, почечная или печеночная недостаточность [1, 24-26].
ВЫВОДЫ
1. Применение глюкокортикостероидов и имму-носупрессивных препаратов является фактором риска криптококкоза.
2. Критококкоз легких - одна из наиболее часто встречающихся клинических форм криптококкоза у не-ВИЧ инфицированных больных.
3. Антифунгальная терапия и хирургическое лечение помогают сохранить жизнь иммунокомпроме-тированным пациентам.
ЦИТИРОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА
Климко Н.Н. Микозы: диагностика и лечение. 2-е изд. перераб и доп. - М.: Ви Джи Групп, 2008. - 336 с.
Nguyen М.Н., Husain S., Clancy C.J, et al. Outcomes of central nervous system cryptococcosis vary with host immune function: results from a multi-center, prospective study //J. Infect. - 2010. - Vol. 61, №5. - P. 419-26 Ramos-e-Silva М., Lima C.M., Schechtman R.C., et al. Systemic mycoses in immunodepressed patients (AIDS) // Clin. Dermatol. - 2012. - Vol. 30, №6. - P. 616-27.
Филиппова A.B. Фролова E.B. Cryptococcus neoformans и врожденный иммунитет// Проблемы медицинской микологии. - 2011. - Т. 13, №2. - С. 10-19.
De Pauw В., Walsh T.J., Donnelly J.P. at al. Revised definitions of invasive fungal disease from the European Organization for Research and Treatment of Cancer/Invasive Fungal Infections Cooperative Group and the National Institute of Allergy and Infectious Diseases Mycoses Study Group (EORTC/MSG) Consensus Group // CID. - 2008. - Vol. 46. - P. 1813-1821. Li S.S., Mody C.H. Cryptococcus // Proc. Am. Thorac. Soc. - 2010. - Vol. 7, №3. - P. 186-96.
Lu S.H., Hou Y.Y., Tan Y.S., et al. Clinico-pathological analysis of primary pulmonary cryptococcosis // Zhonghua Jie He He Hu Xi Za Zhi. - 2009. - Vol. 32, №6. - P. 430-3.
Chayakulkeeree М., Perfect JR. Cryptococcosis // Infect. Dis. Clin. North. Am. - 2006. - Vol. 203. - P. 507-544.
Heitman J., Kozel Т., Kwon-Chung K.J, Perfect JR. Cryptococcus neoformans: from Human pathogen to Model Yeast // Am. Soc. of Microbiol. - 2011. - P. 1-620.
10. Alvarez М., Casadevall A. Phagosome extrusion and host-cell survival after Cryptococcus neoformans phagocytosis by macrophages // Curr. Biol. - 2010. - Vol. 21 . - P. 2161-2165.
11. Lin T.Y., Yeh K.M., Lin J.C., etal. Cryptococcal disease in patients with or without human immunodeficiency virus: clinical presentation and monitoring of serum cryptococcal antigen titers // J. Microbiol. Immunol. Infect. - 2009. - Vol. 42, №3.
- P. 220-6.
3.
4.
5.
12. Tsiodras S., Samonis G., Boumpas D.T., Kontoyiannis D.P. Fungal infections complicating tumor necrosis factor alpha blockade therapy // Mayo Clin. Proc. - 2008. - Vol. 832. - P. 181-194.
13. Singh N, Alexander B.D., Lortholary O., et al. Pulmonary cryptococcosis in solid organ transplant recipients: clinical relevance of serum cryptococcal antigen// Clin. Infect. Dis. - 2008. - Vol. 46, №2. - P. el2-el8.
14. Zhu L.P., Wu J.Q., Xu B., et al. Cryptococcal meningitis in non-HIV-infected patients in a Chinese tertiary care hospital, 1997-2007 // Med. Mycol. - 2010. - Vol. 48, №4. - P. 570-9.
15. Yu J.Q., TangK.J, Xu B.L., et al. Pulmonary cryptococcosis in non-AIDS patients // Braz. J. Infect. Dis. - 2012. - Vol. 16, №6. - P. 531-9.
16. AbergJA., Powderly W.G. Cryptococcosis and HIV 2006 http://hivinsite.ucsf.edu/InSite?page=kb-05-02-05
17. Sakurai H., Kaji М., Seumasu K. Clinico-pathological characteristics of pulmonary cryptococcosis // Kyobu Geka. - 2009.
- Vol. 62, №10. - P. 863-7
18. Choe Y.H., Moon H., Park S.J., et al. Pulmonary cryptococcosis in asymptomatic immunocompetent hosts // Scand. J. Infect. Dis. - 2009. - Vol. 41, №8. - P. 602-7
19. Qu Y.,Liu G., GhimireP., etal. Primary pulmonary cryptococcosis: evaluation of CT characteristics in 26 immunocompetent Chinese patients // Acta Radiol. - 2012. - Vol. 53, №6. - P. 668-74.
20. Xie D., Chen X.F., Jiang G.N., et al. Clinical analysis of 81 cases of pulmonary cryptococcosis // Zhonghua Wai Ke Za Zhi.
- 2012. - Vol. 50, №5. - P. 430-3.
21. Аравийский P.A., Климко H.H, Васильева Н.В. Диагностика микозов. - СПб.: Изд.дом СПб МАПО, 2004.
22. Perfect JR., Dismukes W.E., Pappas P.G., et al. 2010 IDSA Cryptococcal Treatment Guidelines / / Clin. Infect. Dis. - 2010.
23. Liu М., Jiang G.N. Surgical treatment of pulmonary cryptococcosis // Zhonghua J. - 2006. - Vol. 29, N5. - P. 307-9.
24. Jongwutiwes U., Sungkanuparph S., Kiertiburanakul S. Comparison of clinical features and survival between cryptococcosis in human immunodeficiency virus (HlV)-positive and HIV-negative patients //Jpn. J. Infect. Dis. - 2008. - Vol. 61, №2. - P. 111-5.
25. Xie S., Sao R., Braun A., Bottone E.J. Difference in Cryptococcus neoformans cellular and capsule size in sequential pulmonary and meningeal infection: a postmortem study // Diagn. Microbiol. Infect. Dis. - 2012. - Vol. 73, №1. - P. 49-52.
26. Васильева H.B., Климко H.H., Цинзерлинг B.A. Диагностика и лечение инвазивных микозов: современные рекомендации //Вестник СПБ МАПО. - 2010. - Т. 2, №4. - С. 5-18.
Поступила в редакцию журнала 10.04.13 Рецензент: А.К. Мирзабалева
